KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: ped ALL 018a Offisiell kode: Skriv ut Navn: Senint. 1 IR dag 127/syklo etc. (NOPHO-ALL 2008) Info til apotek: Start 6-thioguanin (Lanvis) 60 mg/m2 daglig som Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 1 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 1 (Godkjent 04-10-2018 11:50) (2 e godkjenning 19-10-2018 12:46) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise (6) 1 007684 METOTREKSAT 1 Kat. alder IT cyt N N 2 084174 PEGASPARGASE 1 1000 IE/m² IM N N 3 050903 SYKLOFOSFAMID 1 1000 mg/m² IV cyt N N 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml 4 056545 MESNA 3 200 mg/m² IV post J N 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: For nivå 3: Blodprøver før: 1 _ Antiemetika må doseres individuelt hos barn P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør:
Informasjon: Diagnose (2) Akutt lymfatisk leukemi Ikke angitt
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: ped ALL 018a Senint. 1 IR dag 127/syklo etc. (NOPHO-ALL 2008) Kode: ped ALL 018a Emetogent potensiale: 3 Navn: Senint. 1 IR dag 127/syklo etc. (NOPHO-ALL 2008) Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1; 1 METOTREKSAT 1 Cat. leeftijd IT cyt N N 1; 2 PEGASPARGASE 1 1000 IE/m² IM N N 1; 3 SYKLOFOSFAMID 1 1000 mg/m² IV cyt N N 1; 4 MESNA 3 200 mg/m² IV post J N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 19-10-2018 09:43) (2 e godkjenning 19-10-2018 15:45) Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 1 Alle Se støtteinfo for tablettbehandling med 6-thioguanin (Lanvis) 0:00 J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Se støtteinfo for tablettbehandling med 6-thioguanin (Lanvis) Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:02 Forutsetning for kur: Urin stix (kontakt lege ved blod +2 eller mer) 00:03 OBS! Pegaspargase skal ikke være i samme rom hvor it medisin gis 00:05 Skann kuren METOTREKSAT Kat. alder IT cyt mg 00:06 Settes intratekalt av lege 00:07 Bør ligge flatt i minst 30 minutter 00:09 Anafylaksiberedskap tilgjengelig 00:10 Skann kuren PEGASPARGASE 1000 IE/m2 IM 00:11 Observasjonstid: minst 2 timer etter injeksjonen
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:12 Brukes som skyll før og etter 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:13 Kontroll av intravenøs tilgang 00:14 Kontroll av intravenøse tilsetninger 00:15 Parallellhydrering, tilsett KALIUMKLORID 10 mmol per 500 ml 00:16 Individuell infusjonshastighet: 125 ml/m2/time 500 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml 008:00 t 008:00 t 00:17 Kontroll av infusjonshastighet 008:00 t 00:29 Dosekontroll av mesna iv 00:30 Produseres på post. Gis iv umiddelbart før syklofosfamid MESNA 200 mg/m2 00:45 Skann kuren. Startes etter SYKLOFOSFAMID 1000 mg/m2 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t minst 30 min hydrering 00:46 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 05:44 Dosekontroll av mesna iv 05:45 Produseres på post. Gis iv 4 MESNA 200 mg/m2 timer etter avsluttet syklofosfamid 09:44 Dosekontroll av mesna iv 09:45 Produseres på post. Gis iv 8 MESNA 200 mg/m2 timer etter avsluttet syklofosfamid 09:50 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..