HELSETILSYflET I HORDALAND

Helsetilsynet Pb 7310 Tel.: 55 57 23 00 Besøk sadresse/street address: i Hordaland NO-5020 Bergen Faks: 55 57 23 01 Kaiga*.en 9 Norwegian Board of Norway E-poste-mail: HELSETILSYflET I HORDALAND S ak, nr_: HEI_;- = r. ^PIGEN IF,21)1 C,'^Q Il Dok. nr.: i^;> A rkiv nr.: :^92 Dato: SaksUeh. Helse Bergen HF v/adm. direktør Postboks 1 5021 BERGEN DYKKAR REF.: VAR REF. (TA MED VED SVAR): 2010/2053 734.1 11.05.2010 Oversending av rapport - tilsyn med Helse Bergen HF, divisjon, Psykiatrisk klinikk 22. - 23. mars 2010 Psykiatrisk Vi viser til brev av 30. april 2010 vedlagt utkast til rapport. Rapporten frå tilsynet 22. -23. mars 2010 følgjer som vedlegg. Skrivefeil i namn er retta opp. Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader. Helse Vest RHF får etter avtale tilsendt rapportar frå tilsyn med helseføretak.a. Rapporten blir også sendt til Statens helsetilsyn til orientering. Tilsynsrapportar blir publiserte på www.helsetilsynet.no og www.fylkesmarnen.no - gå til tilsynsrapportar på nettsida til Fylkesmannen i Hordaland. Dette tilsynet er avslutta. Takk for godt samarbeid. Med helsing Helga Arianson fylkeslege u` ØØ Qk& (e -r ii f Anne Grete ]3ob ale seniorrådgj evar Vedlegg : Rapport frå tilsyn 22.-23. mars 2010 Kopi med vedlegg: Helse Vest RHF v/adm.direktør Postboks 303 Forus 4066 STAVANGER Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep 0032 OSLO

HELSETILSYIIET I HORDALAND Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Psykiatrisk klinikk, Avdeling Psykiatrisk akuttmottak og Avdeling for stemningslidingar Adressa til verksemda: Postboks 1, 5021 Bergen Tidsrom for tilsynet: 22.-23. april 2010 Kontaktperson i verksemda: Klinikkdirektør Kristin Jordheim Bovim Samandrag Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk; divisjon, Psykiatrisk klinikk, Avdeling psykiatrisk akuttmottak (PAM), seksjon PAM 1, og; Avdeling for stemningslidingar, seksjon S 6, den 22.-23. april 2010. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta. Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse l.os tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader. Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i kartlegging og vurdering; av sjølvmordsrisiko. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskrivi ig av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Avdelingane har ordningar for å følgje med på at etablerte rutinar blir følgde. Dato : 11. mai 2010 e rete RoYS øle` Signe Marir t Tørressen revisjonsleiar revisor 1

Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 3 2. Omtale av verksemda... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Kva tilsynet omfatta... 4 5. Funn... 4 6. Regelverk... 4 7. Dokumentunderlag... 4 8. Deltakarar ved tilsynet... 8 2

1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved/med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Psykiatrisk klinikk, Avdeling PAM, seksjon PAM 1, og Avdeling for stemningslidingar, seksjon S6, den 22.-23. april 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig til syn med helsetjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i trakid med k v eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspo lens ial 2. Omtale av verksemda Psykiatrisk klinikk har tre avdelingar, Avdeling for psykoselidingar, Avdeling PAM (psykiatrisk akuttmottak) og Avdeling for stemningslidingar. PAM har tre seksjonar, Psykiatrisk ambulanse, PAM 1 og PAM 2 som er lulla postar, kvar av dei har 10 sengeplassar. Gjennomsnittleg liggetid var 2,9 døgn i PAM 1 og.3 døgn i PAM 2 i tidsrommet 1. september 2009-1. februar 2010. Avdeling for stemningslidingar har fire seksjonar, tre av dei er lokaliserte på Sandviken og ein på Haukeland Universitetssjukehus. Seksjon S6 har ei lukka side med åtte plassar og ooi open side med seks plassar. Seksjonen har også dagpasientar. I tidsrommet 1. september :'009-1. februar 2010 var gjennomsnittleg liggetid 23,1 døgn. 3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 11. februar 2010 Opningsmøte blei halde 22. april 2010. Intervju: 16 personar blei intervjua. Synfaring i psykiatrisk akuttmottak 22. april 2010 Sluttmøte blei halde 23. april 2010. 3

Oversikt over dokument som Psykiatrisk klinikk har sendt over og dokumentasjon som blei gjennomgått, er gjeven i kapittel 7 4. Kva tilsynet omfatta Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre at tilsette har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. 5. Funn Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader. Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskriving av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Avdelingane har ordningar for å følgje med på at etablerte rutinar blir følgde. 6. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven 7. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå Psykiatrisk klinikk knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet. Brev av 10. mars 2010 med vedlegg: Organisasjonskart for Psykiatrisk klinikk Informasjon om stillingsomtaler, instruksar og fullmakter Informasjon om journal-, pasient-, informasjons- og behandlingsansvarleg HMS-handbok for Psykiatrisk klinikk Stillingsomtale for assisterande seksjonsleiar Stillingsomtale for mottakskoordinator 4

Stillingsinstruks for assistentstilling ved PAM 1 Arbeidsprosedyre for postansvarleg/brannansvarleg - seksjon S2 Arbeidsoppgåver for ansvarshavande sjukepleiar/vernepleiar kveld/helg Vaktkoordinator H3 Arbeidsoppgåver for gruppeleiar dag Kontaktperson i miljøet Informasjon om seksjonane i Avdeling stemningslidingar og avdeling PAM Oversikt over bemanning i avdeling PAM og avdeling for stemingslidingar Informasjon om vaktordning for legar, inkl. bakvaktsordning og oversikt ovt,r legar på vakt Rutinar knytt til innleggingar Informasjon til LIS og studentar Informasjon til bakvakter, oppdatert mars 2010 Oversikt forvakter og bakvakter 22.-23. april Vaktliste uke 13-17 Informasjon om opplæringsplan/-program Kurs for ekstravakt/vikarar 3. mars 2010 Oversikt over obligatorisk internundervisning for legar og psykologar våren 2010 Program for opplæring i kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko, gyldig frå 8. mars 2010 Nye LIS og LIS vikarar i Psykiatrisk klinikk - program for introduksjonskurs 1. oktober 2009 Tverrfagleg undervisningstilbod Sandviken (program) Internundervisning for behandlarar Psykiatrisk klinikk lokaliserte på Haukel and Internundervisning for avdeling stemningslidingar (Sandviken) program Oversikt over gjennomført og planlagt internundervisning 2010 -H 3 Internundervisning for Psykiatrisk akuttmottak, PAM 1 og PAM 2, 2010 Program for nytilsett sjukepleiar i PAM Program for undervisningsdag for sommarvikarar ved PAM 1 Sjekkliste for nytilsette ved seksjonane S 1, S 2, S 6, H 3, PAM 1 OG PAM 2 Informasjon om skriftlege rutinar for utgreiing og oppfølging av pasientar med sjølvmordsrisiko Retningsliner for utgreiing og daignostikk i sengepost, gyldig frå 18. desember 2006 Prosedyre ved suicid/alvorleg suicidal forsøk, gyldig frå 7. desember 2007 Selvmordsforbygging. Prosedyre ved innlegging, utskriving og overføring, gyldig frå 8. mars 2010 Prosedyre - observasjon av pasientar i samband med sjølvmordsrisiko, gyldig frå 27. mai 2009 Prosedyre - vurdering av sjølvmordsrisiko, gyldig frå 8. mars 2010 Prosedyre - sjølvmordsførebygging. Oppfølging av pasientar som ikkje møter til innlegging/avtale, gyldig frå 8. mars 2010 5

Prosedyre - fysisk sikring av døgneiningar for førebygging av sjølvmord, gyldig frå 8. mars 2010 Prosedyre - melding av sjølvmord eller alvorleg sjølvmordsforsøk, gyldig frå 8. mars 2010 Prosedyre - oppfølging av etterlatne etter sjølvmord, gyldig frå 8. mars 2010 Mal for journalopptak Psykiatrisk akuttmottak - rutine for visitering, ikkje datert Psykiatrisk akuttmottak - rutine for skjerpa mottak, ikkje datert Lysark - presentasjon av tilgjenge til prosedyrar om sjølvmord, sjølvmordsforsøk og førebygging av sjølvmord på intranettsidene til Psykiatrisk klinikk Flytdiagram. Hovudprosess PAM Flytdiagram. Delprosess for suicidale pasientar Seksjon H 3. Rutine ved overflytting av pasient til H 3 etter klokka 20.00 Sjekkliste over faktorar som er viktige å observere hos pasientar som har suicidaltankar, suicidalplanar m.v., godkjent 12. mai 2006 Suicide Intent Scale DIPS -mal for innkomsjournal DIPS -mal for utnotat utskriving DIPS -mal for utnotat overføring DIPS -mal for epikrise Informasjon om diverse rutinar DIPS -mal - behandlingsplan Prosedyre - utarbeiding av behandlingsplan, ikkje datert Informasjon om rutine ved overføring av pasient til annan seksjon ved Psykiatrisk klinikk Informasjon om rutine ved overføring av pasient til allmennpsykiatrisk sengepost, DPS (Knappentunet og Cl ved Bjørgvin DPS) Sjekkliste ved utskriving av pasient Rettleiande pleieplan ved risiko for suicid Informasjon om å lage sjukepleieplan Statusanalyse Psykiatrisk divisjon Helse Bergen 2009 Oppdragsdokument 2009 Psykiatrisk divisjon Oppdragsdokument 2010 Psykiatrisk divisjon Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: 37 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overflytting og utskriving. Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 11. februar 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland Opplysningar frå Psykiatrisk klinikk, brev av 10. mars 2010 med vedlegg frå Psykiatrisk klinikk Program for tilsynet, brev av 29. mars 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland Informasjon om journalsystem, e-post av 12. april 2010 frå Psykiatrisk klinikk 6

Behov for endringar i program, e-post av 14. april 2010 frå Psykiatrisk klinikk Oversending korrigert program, e-post av 15. april 2010 frå Helsetilsynet i flordalanc Behov for endringar i program, e-post av 15. april 2010 frå Psykiatrisk klinikk Oversending korrigert program, e-post av 15. april 2010 frå Helsetilsynet i f[ordalanc 7

8. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon I stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Ole-Jacob Vindedal Fagutviklingssjukepleiar X Åge Johannes Hetlevik Mottakskoordinator X Brede Aasen Seksjonsleiar PAM 1 X X X Irene Kalvik Ass. seksjonsleiar PAM 1 X Anny Berge Seksjonsleiar PAM 2 X Lars Hansen Lege i spesialisering X X Anne Synnøve Dahl Thomassen Psykiatrisk sjukepleiar PAM 1 X X Hans F. Hitland Overlege PAM 2 X X X Vigdis Elin Giæver Syrstad Avdelingssjef PAM X X X Frøydis Haugan Lege i spesialisering Rita Wenche Nyland Psykiatrisk sjukepleiar X Øystein Krøvel Assistent S6 X X X Solfrid Irene Kårstad Psykologspesialist X Kjersti Straume Sjukepleiar S6 X X Farivar Fathian Lege i spesialisering X X Andreas Landsnes Behandlingsansvarleg overlege S6 Jarle Brækhus Kst. seksjonsleiar S6 X X Anne Gunn Hellås Ass. avdelingssjef, Avd. for stemningslidingar Marit Kristine Hisdal Rådgjevar X Margaretha Dramsdahl Anne Seim Grønningsæther Ketil Ødegaard Kristin Jordheim Bovim Kvalitetsoverlege Psykiatrisk divisjon Avdelingssjef Avd. psykose Avdelingssjef, Avd. for stemningslidingar Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok: Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege Jan Fredrik Andresen, psykiater, fagrevisor Karen Reimers, rådgjevar Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar Klinikkdirektør X X 8