KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: felles 052 Offisiell kode: Skriv ut Navn: Bendamustin/rituksimab iv, dag 1-2 Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 28 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 2 (Godkjent 16-05-2018 09:40) (2 e godkjenning 16-05-2018 09:41) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 090220 BENDAMUSTIN 1 90 mg/m² 2 075191 RITUKSIMAB 1 375 mg/m² Total emetogenisitet: 3 N IV cyt N N 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml N IV N N Natriumklorid 9 mg/ml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 1: 1 Ved behov Kvalmebehandling dersom behov For nivå 3: 3 Moderat Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon:
Diagnose (4) Ikke angitt Kronisk lymfatisk leukemi Myelomatose og ondartede plasmacellesykdommer Non-Hodgkin lymfom
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: felles 052 Bendamustin/rituksimab iv, dag 1-2 Kode: felles 052 Emetogent potensiale: 3 Navn: Bendamustin/rituksimab iv, dag 1-2 Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1;2; 1 BENDAMUSTIN 1 90 mg/m² IV cyt N N 1; 2 RITUKSIMAB 1 375 mg/m² IV N N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 16-05-2018 09:37) (2 e godkjenning 16-05-2018 09:41) Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 1 Alle Premedikasjon tas minst 1 time før kur. 0:00 J 2 Alle 0:00 N J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:01 Antihistamin, f.eks cetirizin 10 mg po 00:02 Paracetamol 1 g po 00:03 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:04 Kontroll av intravenøs tilgang 00:06 Skann kuren BENDAMUSTIN 90 mg /m2 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 000:30 t 00:31 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:36 1. kur: Puls og BT hvert 15 min 1. time, deretter hver time 00:37 2. kur: Puls og BT før start 00:38 Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig ved 1. kur 00:40 Skann kuren RITUKSIMAB 375 mg /m2 Natriumklorid 9 mg/ml IV
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:41 1. kur: 25 ml/t i 1 time, øk med 25 ml/t hver 30 min til 200 ml/t 00:42 2. kur og senere: 50 ml/t i 15 min, 100 ml/t i 15 min, deretter 300 ml/t 00:43 Kontroll av infusjonshastighet 03:00 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.1..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:02 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:04 Kontroll av intravenøs tilgang 00:10 Skann kuren BENDAMUSTIN 90 mg/m2 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.1..