23.10.18 Praktisk samfunnsmedisin - bekymringsmeldinger, psykiatri, samtykkekompetanse Introduksjonskurs samfunnsmedisin (kurs A) Anne Kristine Nitter, kommuneoverlege, Fredrikstad kommune
Bekymringsmeldinger (1) Helsepersonelloven 32 2
Bekymringsmeldinger (2) Pårørende Naboer Ambulanse / brannvesen / politi Andre (f.eks. optiker) 3
Bekymringsmeldinger (3) Dårlige boforhold Forvirring / demens Psykisk sykdom Rus (omfattende og ukritisk bruk /overdosefare, graviditet) Vold og overgrep 4
Bekymringsmeldinger (4) Kommuneoverlegen mottar ofte bekymringsmeldinger, men er sjelden den som følger opp saken Rutine for håndtering av bekymringsmeldinger må etableres i hver enkelt kommune Personer som allerede har tjenester i kommunen vs. personer som er ukjente for oss 5
Bekymringsmeldinger (5) Avklar alvorlighetsgrad (hvem skal du tro på, ofte stort sprik i historiene, subjektiv vs objektv vurdering) Hvem kan du kontakte? o Krevende hvis melderen ønsker å være anonym (åpenhet er utrolig mye lettere!) o Taushetsplikt: kommuneoverlegen er i utgangspunktet ikke helsepersonell men hvis man tar en aktiv rolle i oppfølgingen, hva da? 6
Bekymringsmeldinger (6) Forvaltningsloven 7
Bekymringsmeldinger (7) Helsepersonelloven 8
9 Bekymringsmeldinger (8)
Bekymringsmeldinger (9) Fortsettelse på «Hvem kan du kontakte?» (etter at taushetspliktspørsmålet er avklart ) Fastlegen? Andre kommunale tjenesteytere innen helse? NAV? Barnehage/skole? Hvor skal bekymringsmeldinger dokumenteres? SÅ: veldig ofte helt sentralt å avklare personens samtykkekompetanse 10
11 Psykisk helsevernloven 3-1
Når er det aktuelt å vurdere en persons samtykkekompetanse? Det grunnleggende prinsippet er FRIVILLIGHET, og dette prinsippet skal tøyes langt i Norge Premisset for at vi skal kunne forholde oss til pasienter og brukeres valg, er imidlertid at de er samtykkekompetente (mye fokus på sykehjemsbeboere til nå) Når pasienter og brukere foretar valg som kan få alvorlige konsekvenser for dem, må vi ta stilling til om samtykkekompetansen er tilstede for dette valget (eks hyttebeboer) 12
Spesielt viktige forhold å være oppmerksom på Hensyn til pårørende, tjenesteytere, hva som føles riktig/etisk urimelig er ikke relevant i vurderingen av samtykkekompetanse Det er sjelden vi gjør en vurdering av generell samtykkekompetanse vi foretar vurderingen i forhold til det helsehjelpen skal rette seg mot (personlig hygiene, medisinering, omsorgsnivå/ bosted) (eks. hjemmeboende mann med stort hjelpebehov) 13
forts. viktige forhold Det skal være «åpenbart» at samtykkekompetanse ikke foreligger hvis man skal konkludere med det, altså: ved tvil blir konklusjonen at pasienten/brukeren har samtykkekompetanse Samtykkekompetanse tilstede: avtaler man måtte inngå i «fredstid», gjelder ikke når pasient/bruker ombestemmer seg (eks. beboer i bofellesskap) Samtykkekompetanse ikke tilstede: et «ja» fra pasient/bruker er like ugyldig som et «nei» 14
Hva er samtykkekompetanse? Urovekkende ullent begrep 15
16 Forts.hva er samtykkekompetanse?
Hvordan vurdere samtykkekompetanse? Den som yter helsehjelpen skal vurdere samtykkekompetansen I tilfeller der det er vanskelig å bestemme seg, kan man samle relevante tjenesteytere og drøfte dette sammen ALL informasjon man legger til grunn for beslutningen, skal være dokumentert (obs! planer man har lagt, avtaler som er gjort med pasient/bruker, adferd som griper inn i det aktuelle spørsmålet, samtaler man har hatt osv., forts. hyttebeboeren) 17
18
Viktig forutsetning for å kunne samtykke frivillig er forståelse Forutsetning for å velge mellom ulike handlingsalternativer er at man er informert Om helsetilstanden sin Om mulige årsaker og prognoser Om formål, innhold, effekt og bivirkning/risiko ved helsehjelpen Informasjonen må tilpasses den enkeltes forutsetninger, gis på en hensynsfull måte og helsepersonellet må så langt som mulig sikre seg at pasienten har forståelse (pbrl. 3-5)
Forutsetning for å kunne samtykke må ha samtykkekompetanse Pasrl. 4-3: «Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.» Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.
Nærmere om vurdering av samtykkekompetanse Det finnes ulike tester og veiledninger til hjelp, som er utviklet gjennom forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Essensen i alle er å få avklart: Evnen til å uttrykke et valg Evnen til å forstå informasjonen som er relevant for beslutningen om helsehjelp Evnen til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og de mulige konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene Evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene Forutsetter samtidig også grunnleggende kjennskap til prinsippet om respekt for retten til å bestemme selv
Hovedspørsmål FARV Ja/nei Forstå: Har pasienten evne til å forstå informasjon om helsehjelpen? Kan du gjenfortelle med dine egne ord det viktigste i det jeg har snakket om? Anerkjenne: Har pasienten evne til å knytte denne informasjonen til sin egen situasjon? Hva betyr dette for ditt problem din situasjon for deg og dine? Resonnere: Har pasienten evne til å resonnere med informasjonen som er gitt for å foreta valg? Hvilke andre muligheter eller valg har du hva er fordelene og ulempene? Velge: Har pasienten evne til å utrykke et valg - som er konsistent? Hva ønsker du - Kan du begrunne ditt valg? 22
Samtykkekompetanse og lovverk Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A Psykisk helsevernloven; etablering og opprettholdelse av tvang forutsetter manglende samtykkekompetanse: o «Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Og pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Denne retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling, og selv om konsekvensene er at pasienten igjen blir så dårlig at vilkårene for etablering av tvang på nytt kan bli oppfylt», kommentarer til loven. 23
Case 1: Ung mann, bipolar Du får melding fra pårørende og kontaktpersonen i kommunen om at pasienten har sagt at han har sluttet å ta medisiner hva gjør du? Ukene går, du får stadig oftere bekymringsmelding fra de pårørende. DPS er involvert i saken. Det er åpenbart at pasienten blir mer og mer preget av mani hva gjør du? Pasienten utsetter seg for alvorlig helsefare og blir liggende på sykehus en periode, blir under sykehusoppholdet vurdert flere ganger av psykiater. Når han kommer til kommunen er han fortsatt svært preget, du kontaktes stadig av fortvilede pårørende 24
Case 2: Rusavhengig med diabetes Jente i begynnelsen av 20-årene, tungt rusavhengig og diabetes 1. Ivaretar sin diabetes svært dårlig, har en rekke sykehusinnleggelser. I epikrisen står det alltid: videre oppfølging hos egen lege hva gjør du? Pasienten møter ikke til konsultasjoner hos fastlegen selv om denne får kontakt med henne og ber henne komme på kontoret hva gjør du? To ting å lære: o du må alltid vite at du faktisk har vurdert samtykkekompetansen før du sier at det er pasientens valg å ikke møte o Hjemmebesøk er muligens påkrevet i en del slike situasjoner 25
Case 3: Eldre mann som bor i hytte Det kommer en bekymringsmelding (fra en nabo) på en mann i slutten av 70-årene som bor i en hytte uten innlagt vann, uten strøm. Naboene mener at mannen har tapt se de siste månedene, at han virker paranoid, skjeller ut naboene, de er usikre på hvordan han skaffer seg mat fordi han ikke lenger kjører bil. Ingen pårørende hva gjør du? Han har ikke vært hos fastlegen på noen år, han synes å være frisk. Fastlegen er vanskelig å få på banen fordi han ikke kjenner pasienten. Hva tenker du? 26
forts. case 3: Hytteboer Du drar på besøk. Pasienten har bodd i hytta i 16 år. Han er i ok hold, sier han føler seg frisk. Han henger fint med i samtalen, svarer greit på spørsmål. Forteller dog at han har tyver i hytta om natten, at disse kommer inn selv om han har fått kodelås på døren. Har ikke strøm, fyrer med ved. Har ikke kjøleskap, oppbevarer mat i en plastikkbakke. Han tar buss til matbutikken. Har utedo + en stor tønne utenfor døren som er full av sannsynligvis regnvann og urin. Har ikke tilgang på rennende vann, men han har noe i en kanne samt at han vet om et sted han kan hente vann. Han har ikke telefon. På spørsmål om hva han tenker hvis han blir liggende skadet/syk i hytta og ikke kan tilkalle hjelp, sier han «dauer jeg, så dauer jeg» Når du spør om han er helt sikker på at han ikke vil ha tilbud om et annet sted og bo, sier han «Jeg er fri!» Er han samtykkekompetent?? 27