l Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter - Fosenkommunene Søknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig økning av eksisterende utslipp av sanitært avløpsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av 1.6.2004 (forurensningsforskriften) kapittel 12. Søknadskjemaet gjelder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Søknadsskjemaet gjelder også for utslipp av sanitært avløpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og 10 000 pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informasjon: Utslippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskrifien kapittel 12. Søknad med alle nødvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker, mens søknad om unntak fra standardkravene i kapittel 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn 6 uker. Skjemaet benyttes samtidig som søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningslovens 93. For prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningsloven herunder kravet til godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. 1. Tiltakshaver*: N (a j EMM. l Eåoflåaomaoqmilcow 'Tiltakshaver tilsvarer eier i plan- og byggesaker P dg aiwoqfiflf Telefon (dagtid): OSIDT» POSISlC _ fl Iz. I Enkeltperson Selskap/lag /sameie. Oppgi Organisasjonsnr: 2. Søknaden 'elderz Nytt utslipp l Vesentlig økning av utslipp I:I Rehabilitering av eksisterende anlegg E] Helårsbolig, antall:..... D Fritidsbolig, antall:..... El Annen bygning, antall:.....spesif1ser: Installeres /er det vannklosett? ja E] nei 3. Eiendom /blggestedz Gnr Bnr: Fnr: Adresse: 23 ig Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: D ja D nei Hvis nei, foreligger det samtykke fra kommunens planmyndighet: E] ja, dato:..... 1 PDF created with pdffactory trial version \*.'»w..dd7'fac».0r. gunw
3 4. Utsli ssted: Type: Innsjø ü Bekk /Elvü Elvemunning l l Sjøm Stedegne løsmasser E] Annet..... Navn på lokalitet: Koordinater på utslippssted (kartdatum: EUREF89): Utslippsdyp under laveste vannstand:..... m. E ikke relevant Utslippets størrelse i antall personekvivalenter:.....pe 5. Rensegrad: E] Utslippssted i følsomt/normalt omrâde (rensegrad jf. l2-8): Rensekrav for sanitæn avløpsvann, utslippssted med brukerinteresser: a) El 90 % reduksjon av fosfor, 90 % reduksjon av BOF5 Rensckrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: b) D 90 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanjtært avløpsvann, utslippssted uten fare for eutrofiering/overgjødsling: c) E] 60 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: E] stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesifiser:..... I:] Utslippssted i mindre følsomt område (rensegrad jf. l2-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: a) E] 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) [I] 180 mg suspendert stoff/liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, U urenset utslipp til sjø: [I] Det søkes unntak fra 12-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg nr: 6k). 2 PDF created with pdffactory trial version wvwv.gdf1'actorv.c0m
Type renseanlegg: Tillegg for minirenseanlegg: U Urenset CE-merke (ENl2566-3): U ja U nei Slamavskiller Infiltrasjonsanlegg U Sandfilteranlegg U Biologisk renseanlegg U Kjemisk renseanlegg U Kjemisk/biologisk renseanlegg U Tett tank (for alt avløpsvann) U Tett tank for svartvann U Biologisk toalett U Konstruert våtmark U Tett tank for svanvann, gråvannsfilter U Biologisk toalett, gråvannsfilter U Annen løsning, spesifiser:..... Anleggets dimensjonerte størrelse i antall personekvivalenter:... ye 6. Vedlegtil søknaden: Vedlgggsom SKAL fsilge søknaden: a) Plassering av avløpsanlegg, utslippssted, eiendomsgrenser og veg-adkomst på kart i målestokk 115000 eller større b) Dokumentasjon av rensegrad jf. 12-10 og beskrivelse av anlegg /utredning c) Søknad om ansvarsrett evt. søknad om lokal godkjenning av foretak d) Kontrollerklæring e) Oversikt over hvem som er varslet, herunder gjenpart av nabovarsel (evt. kommenter i feltet dersom berørte er varslet i forbindelse med byggesak) EIUÉIÉlUCI Vedlegg som skal @ge søknaden avhengig av situasjon f) Mottatte merknader/klager med tiltakshavers kommentar g) Resultat med konklusjon av kornfordelingsanalyse med kornfordelingskurve (gjelder både sandfilter- og infiltragjonsanlegg) h) Serviceavtale (gjelder alle anleggstyper unntatt utslgvp til sjø) i) Liste/oversikt over eiendommer tilknyttet avløpsanlegget med gnr/bnr j) Erklæring om stedvarig rett til avløpsanlegg med tilhørende rett til vedlikehold (Legges bare ved dersom anlegget ligger på annen manns eiendom) k) Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 til 12-13 og relevant dokumentasjon U Hmmm 7. Eventuelle merknader: 3 PDF created with pdffactory trial version i *df. ac1ur~,:
8. Underskrift og erklæring: Ansvarlig eier (ofte den samme som tiltakshaver) Jeg forplikter meg til å følge bestemmelsene i forurensningsforskriñen og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriflen. Som ansvarlig eier er jeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dato: IT Undetskriftozal Gjæflimfií bloliczogs/i121/eeil;ao Ansvarlig søker (SØK jffi pbl 23 b) / Foretak (M ms* fjflim an r JJ Zf/ Postnr., poststed Æ :0 @ (MM Organisasjonsnr. q "90 Q Kontaktperson '"- Dato, underskrift 712:7 S =I«0_lY - 930 /Z H? 4 PDF created with pdffactory trial version www,gdffact0ry.com
SITUASJONSKART Gnr: 28 Bnr: 23 Fnr: 0 Snr: 0 Eiendom:, Adresse: A UN ANVE! EN Hj.haver/Fester: OLA JTLEN :51] p ÅFJORD Dato: 31/7-2015 Sign: Målestokk KOMMUNE 1: 1000 VA -PLAN o~(. 0 8 ig «jimmy I-Rum? lrewd/hwo qa *g 25 m To-L?L+raS3oI1S6 \ kg, \ "lm~3 513./n;v$)(, t1-pa \ F0 rgléu n<3.s UMN N i N: x \\ TbU 0bLe.5 L wasmxdc lam. Det tas forbehold om at det kan forekomme feil på kartet, bla. gjelder dette eiendomsgrenser, ledninger] kabler, kummer m.m. som i forbindelse med prosjektering/anleggsarbeid må undersøkes næmiere. http://kart.fosen.net/webinnsyn/content/printdynaleg.asp?lefi=570767.0903961323... 31.07.2015
Søknad om tilknytning til kommunalt vannlavløpsnett Kryss av i rutene, gi nødvendige opplysninger og skriv tydelig. Mangler ved søknad vil forlenge behandlingstiden» Tiltakshaver, byggeplass ogjnsvarlig rørlgegger ola rmáiqals G mo BAQCML mellom Tiltakshavers navn Adresse I Telefon :'.. *.!".. Byggeplassjadresse.nr.nr F.nr Parsell nr. 2:10 Aciau), AUfflnzwJ-Bvyt, 2.8 13 Ansvarlig mrlc-! gerfinna _ g Adresse Telefon I 0n(o4uNe f7'/lgi<5fi\fst/ \1CN AS.Séfwfi Vada, HZ 57/.55 fl $45 Utførende rørlegger " Adresse f Telefon â rs l/ /1 4»9{on_ag 7//o Aged, mm m? Søknaden gjelder Vann Kloakk Leilighet/hus over 60 m* (BRA). Leilighet/hus mindre enn 60 m* (BRA). Driftsbygning på gårdsbruk. Annen bebyggelse. Golvareal Hytte/fritidshus (Kryss også av under) m* (BRA) Vann tenkes innlagt i bygning. (Det må foreligge godkjent utslippstillatelse) Ny utvendig vannpost. (Utslippstillatelse ikke nødvendig) Bruk av eksisterende vannpost. (Utslippstillatelse ikke nødvendig) Nødvendige vedlegg (ved arbeide på Iedninggsnettet) Alle dokumenter skal kunne kopieres oggscannes ~ Vann-/avløpsplan på kartutsnitt (påført dimensjoner, målestokk 1:500 eller. 121000). Oversiktskart kopi av ADK-1 sertifikat for utførende rørlegger. Erklæringer ved legging av rør over annenmanns grunn,ved tilkobling til privat stikkledning eller bruk av vannpost. Kopi av søknad om tiltak. Underskrift av tiltakshaver, ansvarlig finna og utførende rørlggger Vi er kjent med: De kommunale forskriftene for vann- og kloakkavgifter, vedtatt av kommunestyret 16.12.97. - samt skriv av oktober 1997, reglement for sanitæranlegg, som presiserer ogutfyller forskrifter av 19.01.1984. 4.; f oh, Fifmt//L om F16/IKIAD Dato Tiltakshavers lflfderskrifg gj _ A Gjentas med blokkbokstaver _ lr0nol4o-mo a;,lz,(.4. A an Å ll o-l.i. ~,(J, f4'c;\,_a. 1-4NFI'A.Laurie Dato Underskrift for ansvartig foretak Gjentas med blokkbokstaver O, I f' "l * - '4 ")0/I fa/3 Jim (Le/Ims sk / /.,4./9/(r.,'t > Dato Utførende rørlegger sin underskrift Gjentas med blokkbokstaver Det gis melding om at De er opptatt som abonnent på de vanlige vilkår. Event. spesielle vilkår: Kommunens behandling av søknaden. Tilknytningsavgift er i henhold til vedtatte satser fastsatt til Kr. + Mva. Kr. Sum Kr. De vil få tilsendt særskilt regning på avgiftsbeløpet. Sted Dato Saksbehandler Forfallsdato: Krav på tilknytningsavgift er tvangsgrunnlag for utlegg og kan innkreves etter reglene for innfordring av skatt. For beløp som ikke blir betalt ved forfall vil det bli beregnet forsinkelsesrenter etter gjeldende satser. Normalt skal avgiften betales ved forfall. Ved utsatt byggestart kan det imidlertid søkes om rentefri utsettelse med betaling i inntil 6 måneder fra forfall. Ved utsettelse kan søker bli pålagt å betale en høyere avgift såfremt nye satser i mellomtiden er gjort gjeldene.
WE "T T QT T ERKL/ERING 5 C-é-"4; } ÅFofqltø z«;;':v.;v1ljne Undertegnede grunneier erklærer herved at eier av gnrfbnr.. = (heretter kalt rettighetshaver) har rett til å legge vannledning E] avløpsledning El over min eiendom (Kryss a\ det som passer). Herunder nedsette nødvendig kummer på ledningene. --1 Det gis uhindret rett til å foreta nødvendig graving for reparasjon av ledninger. Det samme gjelder nødvendig transport m.v. over eiendommen i forbindelse med anleggsarbeid og vedlikeholdsarbeid. Ved reparasjonsarbeid og vedlikehold som krever terrenginngrep, skal grunneier varsles før arbeidene oppstartes. Ferdsel over eiendommen skal foregå på et så lite område som mulig, og i samråd med grunneier. Ledningene legges som vist på kartutsnitt datert Z0 _ Rettighetshaver er ansvarlig overfor grunneier at lednigstraseen blir reetablert til den stand den var før anleggsarbeidet ble oppstartet. Evt. økonomiske tap, avlingstap og lignende må erstattes. Grunneier skal ta hensyn til ledningene ved disponering av grunnen, bl.a. slik at ledninger ikke utsettes for frost, trykk forskyvninger eller lignende. Denne erklæring blir å tinglyse som heftelse på eiendom, og kan ikke avlyses uten samtykke fra rettighetshaver. Utgifter med tinglysing skal dekkes av rettighetshaver. Denne erklæring skal vedlegges søknad om tilknytning til kommunalt varin- og/eller avløpsledning Underskrift grunnei : I Eiendommens /åíz /I. få / navn r..ii/bull we AL #Z/WZ/ ÃZ/ 7" Sted Dato Grunneier Underskrift rettighetshaver: LS}./2/j. Eiendommens navn Gnr. f' Bnr. 11QTm lasse. «Lo/3;. - - Sted D ato Rettighetshaver
NE 5 W?! / ERKL/BRING,5\F%,=;;HL; :<egrmm-we: Undertegnede grunneier erklærer herved at eier av gnrfbnr \ _ Å),, (heretter kalt rettighetshaver) har rett til å legge vannledning El avløpsledning D over min eiendom (Kryss ax det som passer). Herunder nedsette nødvendig kummer på ledningene. Det gis uhindret rett til å foreta nødvendig graving for reparasjon av ledninger. Det samme gjelder nødvendig transport m.v. over eiendommen i forbindelse med anleggsarbeid og vedlikeholdsarbeid. Ved reparasjonsarbeid og vedlikehold som krever terrenginngrep, skal grunneier varsles før arbeidene oppstartes. Ferdsel over eiendommen skal foregå på et så lite område som mulig, og i samråd med grunneier. Ledningene legges som vist på kartutsnitt daten - í Z Rettighetshaver er ansvarlig overfor grunneier at lednigstraseen blir reetablert til den stand den var før anleggsarbeidet ble oppstartet. Evt. økonomiske tap, avlingstap og lignende må erstattes. Grunneier skal ta hensyn til ledningene ved disponering av grunnen, bl.a. slik at ledninger ikke utsettes for frost, trykk forskyvninger eller lignende. Denne erklæring blir å tinglyse som heftelse på eiendom, og kan ikke avlyses uten samtykke fra rettighetshaver. Utgifter med tinglysing skal dekkes av rettighetshaver. Denne erklæring skal vedlegges søknad om tilknytning til kommunalt vann- og/eller avløpsledning Underskrift grunneier:.ísæ/kg/íalr 2? - /J Eiendommehs navn Gnr. / Bnr.,_ Sted Dato Ørunneier Underskrift _ rettighetshaver: 29/2% Eiendommens navn Gnr. / Bnr. [f lama, (QÅ f -a_ Sted Dato Rettighetshaver l
I f»-» - ERKLÆRING e. _ Undertegnede grunneier erklærer herved at eier av gnr/bnr. g nl 'å, (heretter kalt rettighetshaver) har rett til å legge vannledning E avløpsledning E] over min eiendom (Kryss av det som passer). Herunder nedsette nødvendig kummer på ledningene. Det gis uhindret rett til å foreta nødvendig graving for reparasjon av ledninger. Det samme gjelder nødvendig transport m.v. over eiendommen i forbindelse med anleggsarbeid og vedlikeholdsarbeid. Ved reparasjonsarbeid og vedlikehold som krever terrenginngrep, skal grunneier varsles før arbeidene oppstartes. Ferdsel over eiendommen skal foregå på et så lite område som mulig, og i samråd med grunneier. _... =-/,.,,- Ledningene legges som vist pa kartutsnitt datert "flu 1,0 j Rettighetshaver er ansvarlig overfor grunneier at lednigstraseen blir reetablert til den stand den var før anleggsarbeidet ble oppstartet. Evt. økonomiske tap, avlingstap og lignende må erstattes. Grunneier skal ta hensyn til ledningene ved disponering av grunnen, bl.a. slik at ledninger ikke utsettes for frost, trykk forskyvninger eller lignende. Denne erklæring blir å tinglyse som heftelse på eiendom, og kan ikke avlyses uten samtykke fra rettighetshaver. Utgifter med tinglysing skal dekkes av rettighetshaver. Denne erklæring skal vedlegges søknad om tilknytning til kommunalt varm- og/eller avløpsledning K Underskrift grunneier: 'lit/ag w 7- Eiendommens navn Gnr.,/ Bnr. f. _ /C ~ - AHA /X ~20/S 145l.L0 0~u-»m Sted Dato l Grunneier Underskrift rettighetshaver:. fl Uma/uroen; lsl3 Eiendommens navn Gnr. /Bnr. fllwa/n/ mig I5 Sted Dato Rettighetshaver
_.n-.gl t. v _f_. ',g SITUASJONSKART Eiendom: Gnr: 28 Bnr: 23 Fnr: 0 Snr: 0 Adresse: Hj.haver/Fester: ÅFJono Dato: 5/8-2015 Sign: Målestokk KOMMUNE 1:2000 Y 7 (av 9% _ \ b Det tas forbehold om at det kan forekomme feil på kartet, bla. gjelder dette eiendomsgrenser, ledninger/kabler, kummer m.m. som i forbindelse med prosjektering/anleggsarbeid må undersøkes næmrere. http://kart.fosen.net/webinnsyn/content/printdynaleg.asp?lefi=570685.09081 12365... 05.08.2015