KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: lymfom 003 Offisiell kode: Skriv ut Navn: CHOEP -14/rituksimab subcutan Produksjonsbeskrivelse: Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall sykluser: 1 Dager pr syklus: 14 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom sykluser: 3 Versjon: 1 (Godkjent 10-11-2017 11:06) (2 e godkjenning 14-11-2017 13:28) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Virkestoff x pr dag Gr.dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 enhet Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Konsult. Lab Matrise (8) 1 075191 RITUKSIMAB 1 1400 mg N SC post J N Natriumklorid 9 2 050903 SYKLOFOSFAMID 1 750 N IV cyt N N 100 ml Natriumklorid 9 mg/m² 3 040053 DOKSORUBICIN 1 50 mg/m² N IV cyt N N 100 ml Natriumklorid 9 4 049700 VINKRISTIN 1 1.4 mg/m² N 2 mg IV cyt N N 50 ml Natriumklorid 9 5 021296 ETOPOSID 1 100 N IV cyt N N 1000 mg/m² ml Natriumklorid 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
T Nr SNC Virkestoff x pr dag Gr.dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 enhet Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Konsult. Lab Matrise (8) 6 004170 PREDNISOLON 2 50 mg N PO ut J N Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 1: 1 Ved behov Kvalmebehandling dersom behov 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 For nivå 2: 2 Ved behov Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling For nivå 3: 3 Moderat Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Ja Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurder allmentilstand før kur: Nei Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon:
Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Diagnose (2) Ikke angitt Non-Hodgkin lymfom
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: lymfom 003 CHOEP -14/rituksimab subcutan Kode: lymfom 003 Emetogent potensiale: 3 Navn: CHOEP -14/rituksimab subcutan Dager Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 enhet Adm-tid 1; 1 RITUKSIMAB 1 1400 mg SC post J N 1; 2 SYKLOFOSFAMID 1 750 mg/m² IV cyt N N 1; 3 DOKSORUBICIN 1 50 mg/m² IV cyt N N 1; 4 VINKRISTIN 1 1.4 mg/m² IV cyt N N 1;2;3; 5 ETOPOSID 1 100 mg/m² IV cyt N N 1;2;3;4;5; 6 PREDNISOLON 2 50 mg PO ut J N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 28-11-2017 10:10) (2 e godkjenning 28-11-2017 14:51) Administrasjonsdager Dager Syklus Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Timer Avsluttende beh.dag Adm-linjer 1 Alle Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 dag 1-5 0:00 J 2 Alle Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 po dag 1-5 0:00 N J
Dager Syklus Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Timer Avsluttende beh.dag Adm-linjer 3 Alle Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 dag 1-5 0:00 N J
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 dag 1-5 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:01 Antihistamin, f.eks cetirizin 10 mg po 00:02 Paracetamol 1 g po 00:03 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 IV hvert medikament 00:04 Kontroll av intravenøs tilgang 00:05 Puls og BT før start 00:06 Dosekontroll av rituksimab 00:10 Produseres på post, settes subcutant i magen RITUKSIMAB 1400 mg 11,7 ml SC post 000:05 t 00:15 Skann kuren SYKLOFOSFAMID 750 mg /m2 100 ml Natriumklorid 9 IV cyt 000:05 t 00:20 Skann kuren DOKSORUBICIN 50 mg /m2 100 ml Natriumklorid 9 IV cyt 000:20 t 00:21 Ikke infusjonspumpe dersom perifer kanyle 00:40 Skann kuren VINKRISTIN 1.4 mg /m2 50 ml Natriumklorid 9 IV cyt 000:05 t
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:41 Ikke infusjonspumpe dersom perifer kanyle 00:45 Skann kuren ETOPOSID 100 mg/m2 1000 ml Natriumklorid 9 IV cyt 001:00 t 00:46 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:45 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 po dag 1-5 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:01 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 IV hvert medikament 00:02 Kontroll av intravenøs tilgang 00:10 Skann kuren ETOPOSID 100 mg/m2 1000 ml Natriumklorid 9 IV cyt 001:00 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:10 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 3 Skal i tillegg ha prednisolon 50 mg x 2 dag 1-5 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:01 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 IV hvert medikament 00:02 Kontroll av intravenøs tilgang 00:10 Skann kuren ETOPOSID 100 mg/m2 1000 ml Natriumklorid 9 IV cyt 001:00 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:10 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..