Pasientens søknad om behandlingsreise til utlandet for voksne med psoriasis Side 1 og 2 fylles ut av søker, side 3 og 4 fylles ut av søkers lege. For at et eventuelt behandlingsopphold for søker skal kunne vurderes best mulig, ber vi om at alle spørsmål besvares så godt som mulig. Alle felt må fylles ut for at søknaden skal bli behandlet. Søkers navn: Postadresse: Fødselsnr (11 siffer): Søkers E-postadresse: Postnummer Poststed Telefon (privat / mobil / jobb): Pårørende som kan treffes under oppholdet (navn): Telefon pårørende: E-postadresse til pårørende: NAV trygd kontor: Røyker Fastlege: Leges adresse: Leges telefonnummer: Ikke røyker Uførepensjon/stønad Student Er du i arbeid? Yrke: Pensjonist Attføring Har du søkt behandlingsreise i psoriasisprogrammet tidligere? Når hadde du evt. din siste behandlingsreise i psoriasisprogrammet? Når hadde du evt. din siste behandlingsreise i revmaprogrammet? Hvilket årstall fikk du psoriasis? Har du noen tilleggssykdommer? Hvilke? Hvilke medisiner og salver bruker du regelmessig i dag? Tillater du at det innhentes ytterligere medisinske opplysninger hvis dette er nødvendig ved behandling av søknaden din? Behandlingsoppholdet innebærer tre uker med daglig solbehandling, fysisk aktivitet, undervisning og ulike diskusjonsgrupper. Dette vil gi deg muligheter for å lære mer om psoriasis og mulighet for å ta vare på og utvikle bedre helse generelt. Hva vil du fokusere på når det gjelder din egen helse disse ukene? Kryss av: Yoga Innarbeide regelmessige mosjonsvaner Lære mer om psoriasis Forbedre mitt kosthold Stressmestring Praktisk bruk av kremer og salver Annet? Beskriv: Side 1 av 5
Søknadsskjema side 2 EGENSØKNAD - Behandlingsreiser psoriasis Fødselsnr (11 siffer): Hvis du har vært på behandlingsreise de siste 3 årene, ber vi deg om å beskrive hvordan oppholdet eventuelt innvirket på din håndtering av sykdommen i hverdagen. Vi ønsker å vite hvor du har psoriasis, og hvor rødt, tykt og skjellaktig utslettet er. Dette for å ha best mulig mål på sykdomsaktiviteten ved søknad. Eksempel på tegning: 1. Marker / skyggelegg (ikke kryss eller sirkler) på kroppstegningen med svart tusj /penn eksakt hvor du har psoriasis utslett i dag. 2. Hvor rødt er et av dine typiske psoriasisområder? Ikke rødt i det hele tatt 3. Hvor tykt er et av dine typiske psoriasisområder? Svært rødt Ikke tykt i det hele tatt 4. Hvor skjellaktig er et av dine typiske psoriasisområder? Svært tykt Ikke skjellaktig i det hele tatt Svært skjellaktig Høyde: Vekt: Vi gjør oppmerksom på at søknaden gjelder for tre måneder etter at søknaden er registrert ved Seksjon for behandlingsreiser og at det kun gis ett tilbud per kalenderår. Mulighet for endring av avreisetidspunkt er kun aktuelt ved medisinske indikasjoner, spesifisert i legeattest. Det er ikke anledning til å medbringe ledsager eller barn på behandlingsreise. Er du inneforstått med at du deler leilighet (2 soverom) med en medpasient JA Dato:.. /.. 20. --------------------------------------------- Søkers underskrift Side 2 av 5
DLQI: Formålet med dette spørreskjemaet er å vurdere i hvilken grad hudproblemene dine har påvirket din livssituasjon I LØPET AV DEN SISTE UKEN. Vennligst sett en hake i en av boksene for hvert spørsmål. 1. I hvilken grad har du hatt kløe, sårhet, smerte eller sviing i huden den siste 3. I hvilken grad har huden din hindret deg i å gå i butikker eller gjøre hus- eller hage arbeide den siste 5. I hvilken grad har huden din hatt innvirkning på ditt sosiale liv eller dine fritidsaktiviteter den siste 7. Har huden din forhindret deg i å arbeide eller å studere den siste Hvis, hvor mye problemer har du hatt pga huden når du har arbeidet eller studert den siste 9. I hvilken grad har huden din ført til seksuelle problemer for deg den siste 2. I hvilken grad har du følt deg brydd eller forlegen p.g.a. huden din den siste 4. I hvilken grad har huden din påvirket klesvalget ditt den siste 6. I hvilken grad har huden din gjort det vanskelig for deg å utføre sportslige aktiviteter den siste 8. I hvilken grad har huden din skapt problemer i forhold til partneren din eller noen av dine nærmeste venner eller slektninger den siste 10. I hvilken grad har behandlingen av huden din vært et problem for deg den siste f. eks. ved å tilgrise hjemmet ditt, eller ved at det har tatt mye av din tid? Side 3 av 5
Legeerklæring ved søknad om behandlingsreise for pasienter med psoriasis Fødselsnummer: Tilleggssykdommer: Hvis ja spesifiser (diagnose, årstall og behandling): Hjertesykdom Cancerdiagnose Diabetes mellitus Smittsom sykdom Psoriasisartritt (verifisert av revmatolog) Nedsatt bevegelighet Psykiske lidelser Hudkreft (basalcelle -, plateepitelcancer, malignt melanom) Allergier Pågående medikamentell behandling: Pågående psoriasis behandling: Tidligere psoriasisbehandling: UVB PUVA Neotig./Tigason Sandimmun Methotrexat TNF-α hemmere Har søker et kjent alkohol-, medikamenteller narkotikamisbruk? Hvis ja, spesifiser: Hudtype: 1 Alltid brent, aldri brun Andre biologiske preparater. 2 Alltid brent, pigmenterer noe 3 Av og til brent, god pigmentering 4 sjelden brent, blir lett brun Behandlingsoppholdet innebærer tre uker med daglig solbehandling (opptil 7 timer), obligatorisk trening og gruppeundervisning. Vurderer du at søker har fysiske/ psykiske forutsetninger og motivasjon for å delta i dette behandlingsopplegget? Legens vurdering av indikasjon for klimabehandling: Lav/Tvilsom Middels Høy Ev. kommentarer: Side 4 av 5
HUDSKJEMA (fylles ut av henvisende lege) Fødselsnummer: HØ VE VE HØ Send gjerne med bilder av søkers utslett som beskriver best mulig utbredelse og utseende. Bildene må være oversiktsbilder, tatt forfra og bakfra + eventuelt nærbilder. Marker / skyggelegg (ikke kryss eller sirkler) på kroppstegningen med svart tusj /penn eksakt hvor søker har psoriasis utslett i dag. Eksempel: PA (Ring rundt grad) Hode Grad av erythem Tykkelse av utslett Skjelling Trunkus Overekstremiteter. Underekstremiteter Legens navn og adresse (bruk blokkbokstaver): Postnr og sted: Legens telefonnummer: Dato:.. /.. 20. -------------------------------------- Legens signatur og stempel For Behandlingsreiser: Innvilget: Avslag: Dato: Kommentarer:.. Vurderingsansvarlige leges sign:.. Egensøknad, legens søknadsskjema og hudskjema sendes samlet til: Oslo Universitetssykehus HF, Rikshospitalet, Seksjon for Behandlingsreiser, Postboks 4950 Nydalen 0424 Oslo. Konvolutten merkes Psoriasis Side 5 av 5