Unntatt off jf Offl 13, Forvl 13 HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE Søknaden behandles konfidensielt. Når du har fylt ut skjema skal det sendes i lukket konvolutt til: PPT Tysvær, postboks 94, 5575 Aksdal Opplysninger om henviser Henviser: Kontaktperson: Telefon.: E-post adresse: På grunn av at PPT sender utgående korrespondanse via KS SvarUt (digitalt) blir elev og foresatte registrert med personnummer Opplysninger om ELEV: Etternavn: Fornavn: Personnr. (11 siffer): Adresse: Gutt Jente Eleven bor i fosterhjem Postnr. og poststed: Nasjonalitet: Fosterhjem, ansvarlig kommune: Hørsel og syn. Hørsel og syn skal alltid være kontrollert av helsesøster før henvisning. Fastlege: Helsesøster: Når ble hørsel sjekket, dato: Når ble syn sjekket, dato: Navn: Andre instanser Er det kontakt med andre instanser? Barnevern Skolehelsetjenesten/psykisk helse Habiliteringstjenesten BUP Andre: 1
Opplysninger om elevens familie: Mors navn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Botid i Norge: Fars navn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Botid i Norge: Behov for tolk: Ja Nei Eleven har fast bosted hos: Sett X Hvem har foreldreansvaret: Sett X Mor og far Mor og far Mor Mor Far Far Andre, ev hvem: Andre, ev hvem: Dersom delt samvær, hvordan er ordningen: SKOLE: Navn på skole: Klassetrinn: E-post kontaktlærer: GRUNN FOR HENVISNING: Lese og skrivevansker Kommunikasjonsvansker/språkvansker Syn Hørsel Sosiale og emosjonelle vansker Konsentrasjon og oppmerksomhet Medisinsk sykdom/skade Prematur Lærevansker Spesifikke fagvansker Høyt skolefravær Annet, beskriv: Hva er hovedproblemstillingen? 2
Hva kan PPT bistå med for at læringsutbytte kan blir tilfredsstillende for eleven? Veiledning til pedagog Utredning/veiledning Veiledning fra skolefraværsteamet Annet (eks mobbing) PEDAGOGISK RAPPORT Pedagogisk rapport for grunnskole etter kartlegging og utprøving av tiltak Vurdering av kompetansemål i fag Kan følge kompetansemålene Har avvik i kompetansemålene Norsk Matematikk Engelsk Naturfag Samfunnsfag Kroppsøving Krle Mat og Helse Musikk Kunst og håndverk Hvor lenge har eleven bodd i Norge og hvor lenge har eleven snakket norsk? Flerspråklige elever Har eleven enkeltvedtak, jf. Opplæringsloven 2-8? Beskrivelse av denne opplæringen: Antall timer i uken, samordning av trinnets plan? Materiell, hvordan mestrer eleven dette faget? 3
Elevens vurdering av utbytte av de iverksatte tiltakene? Elevens vurdering Elevens vurdering av egen trivsel? Stikkord: tanker om trivsel i trivsel i friminutt og i timene. Elevens vurdering av hva som skal til for å øke faglig progresjon og trivsel? Vedlagte resultater fra kartlegging (sett kryss og dater) Legg ved relevante kartlegginger fra VOKAL. Alle resultater må være ferdig skåret. Kartleggingsprøve Dato Re-test dato ( der dette er aktuelt) Språk 6-16 Carlsten Orddiktat Ordkjedetest LOGOS Nasjonale prøver (lesing) Friskrivingarbeid Nasjonale prøver engelsk Nasjonale prøver regning Udir kartleggingsprøver Annen kartlegging 4
OBLIGATORISKE VEDLEGG: Oversikt over kompetansemålene i fagene hvor en har avvik. Bruk fargekoder: GRØNT for kan FØLGE kompetansemål og RØDT har avvik i kompetansemålene. Utskrift av stafettlogg med evaluerte tiltak Referat fra Tverrfaglig Oppvekst-Team, dersom dette foreligger Logopedrapport, dersom dette foreligger Karakterutskrift for ungdomsskolen UTFYLT AV: Navn: Funksjon: Underskrift REKTOR: Underskrift: Foresatte har etter forvaltningsloven innsynsrett i elevens mappe hos PPT. Personopplysninger blir oppbevart i PPT sitt arkiv. Foresatte kan på eget initiativ henvise til PPT. Underskrift av foreldre/foresatte og eleven selv v/fylte 15 år Dersom foreldrene bor hver for seg og begge har foreldreansvar, må begge skrive under før PPT kan starte opp saken. Ektefeller med felles foreldreansvar kan skrive under på vegne av hverandre. Fra eleven er 15 år er det tilstrekkelig med elevens samtykke til spesialundervisning Underskrift mor Underskrift far Elevens underskrift v/fylte 15 år Underskrift ansvarlig barneverntjeneste dersom barnet bor i fosterhjem 5