Gastronet Årsrapport for 2017 med plan for forbedringstiltak Gert Huppertz-Hauss Sykehuset Telemark 19. september 2018
Innhold Del I Årsrapport... 3 1. Sammendrag... 3 Summary in English... 4 2. Registerbeskrivelse... 5 2.1 Bakgrunn og formål... 5 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag... 6 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar... 6 3. Resultater... 7 4. Metoder for fangst av data... 16 5. Metodisk kvalitet... 17 5.1 Antall registreringer... 17 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad... 17 5.3 Tilslutning... 18 5.4 Dekningsgrad... 18 5.5 Prosedyrer for intern sikring av datakvalitet... 20 5.6 Metode for validering av data i registeret... 20 5.7 Vurdering av datakvalitet... 21 6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring... 21 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret... 22 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsindikatorer... 22 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM)... 23 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse... 23 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l.... 24 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer... 24 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder... 25 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret... 25 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis)... 26 6.10 Pasientsikkerhet... 26 7. Formidling av resultater... 27 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø... 27 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse... 28 7.3 Resultater til pasienter... 28 7.4 Publisering av resultater på institusjonsnivå... 28 8. Samarbeid og forskning... 29 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre... 29 8.2 Vitenskapelige arbeider... 29 Del II Plan for forbedringstiltak... 30 9. Forbedringstiltak... 30 Del III Stadievurdering... 33 10. Referanser til vurdering av stadium... 33 - Side 2 -
Del I Årsrapport 1. Sammendrag I 2017 ble det rapportert inn 23.715 koloskopier fra 35 sentre hvorav to screeningsentre (Moss og Bærum), og to private sentre (Aleris Helse og Ringvoll Klinikken). Det ble rapportert inn 1833 ERCP-undersøkelser fra 20 sentre. Tidligere ble det til dels også innrapportert fra sentre i utlandet, denne rapporten inneholder utelukkende tall fra sentra i Norge. 1. I løpet av 2016 og 2017 har antallet endoskopisentre som rapporterer til Gastronet økt. Men dekningsgraden varierer fortsatt i stor grad fra senter til senter. Det foreligger i øyeblikket ikke NPR-data for 2017, men utgående fra NPR-data fra 2016 har dekningsgraden for koloskopi og for ERCP stagnert på hhv. 38% og 42,5%. Tall fra første halvåret i 2018 viser en økning av rapporterte koloskopier om 40% (16505 vs. 11881) sammenliknet med første halvåret i 2017. Dette forventes å gi økning i dekningsgraden fra og med 2018-data når de foreligger. 2. For å øke dekningsgraden og for å redusere arbeidet med registrering av papir-rapporter ville det være ønskelig å ha et integrert journalsystem slik at kvalitetsindikatorer kan trekkes ut direkte av sykehusenes journalsystem. En slik løsning ligger dog langt fram i tiden. Sekretariatets arbeid med papirbaserte endoskopi- og pasientrapporter er svært ressurskrevende. I 2017 måtte ca. 50.000 papirsvarskjema scannes inn og informasjonen overføres til en database. 3. Fra 2019 skal et screeningprogram for tykk- og endetarmskreft rulles ut. I denne sammenhengen tilfaller Gastronet en viktig rolle i sertifiseringen av endoskopører. Det forventes at dette er en ytterligere driver for økning av rapporterte koloskopier fordi endoskopører uten rapporterte kvalitetsdata ikke vil bli sertifisert som screeningendoskopør. Dette vil også påvirke dekningsgraden 4. Reformen av spesialistutdanningen og det nasjonal screeningprogrammet har ført til etablering av en endoskopiskole med spesielt tanke på landsomfattende sikring og utvikling av kvaliteten på koloskopitilbudet. Gastronet er tiltenkt å ha en nøkkelrolle i monitorering av resultatene av denne satsingen. Det er tenkt å bruke Gastronet data som resultatkontroll av disse endoskopørkursene. Igjen vil dette føre til en økning av dekningsgraden. - Side 3 -
5. Lege Volker Moritz har disputert i 2017 med tema: Improving colonoscopy services. Ten years of quality assurance in the Norwegian Gastronet quality improvement intitiative. Utover det bled et publisert to nye forskningsartikler I 2017. Summary in English skrive event. nytt In 2016, 23,669 colonoscopies from 33 endoscopy centres were reported to Gastronet 30 from Norwegian and one Swedish clinical centres and from two screening centres (Moss and Bærum). Two of the Norwegian clinical centres are private centres (Aleris Helse and the Ringvoll Clinic). The 32 Norwegian clinical and screening centres reported altogether 22,593 colonoscopies. 1823 ERCPs were reported from 16 centres all in Norway. 1. During 2016 and first half of 2017 there has been a tremendous flow of endoscopy centres joining Gastronet 12 new centres for the colonoscopyand 10 for the ERCP-register. This is expected to boost register completeness when results emerge for 2017 onwards. 2. A joint initiative with DIPS was launced in 2013 to integrate Gastronet in the next generation of a structured electronic medical record (EMR DIPS Arena). A prototype solution is ready to be piloted, but delays are due to slow roll-out of DISP Arena and a process related to archetypes. The total annual volume of colonoscopies has increased from 20,000 at the millennium to 97,111 in 2016. Handling paper-based forms is resource demanding and increasing. Conversion to an integrated EMR solution remains a number one priority for Gastronet. 3. There is now a political decision with funding in the national budget for 2018 to launch a national programme for colorectal cancer screening on the condition that services and particularly the colonoscopy service will be subject to continuous quality control. Gastronet is expected to play a key role in this. 4. A national programme for endoscopy training has been launched with particular focus on quality of colonoscopy services in Norway. Gastronet will be used to monitor the results. 5. Research: In 2016, we have had one PhD candidate in Gastronet. Accumulated since Gastronet started, we have had 39 original scientific papers published (19 in level 2 journals) and seven PhD theses based on Gastronet data and/or the use of Gastronet infrastructure and questionnaires. - Side 4 -
2. Registerbeskrivelse 2.1 Bakgrunn og formål 2.1.1 Bakgrunn for registeret Gastronet ble opprettet av gastroenterologer i 2003 som et verktøy for utvikling av kvalitet i det gastroenterologiske endoskopitilbudet med særlig vekt på pasienttilbakemeldinger. Konseptet er en videreutvikling av kvalitetssikringsprogrammet i Norwegian Colorectal Cancer Prevention- (NORCCAP-) prosjektet et screeningprosjekt for kolorektal cancer i Oslo og Telemark 1999-2001 forankret ved Kreftregisteret, Oslo (http://www.kreftregisteret.no/norccap). Sykehuset Telemark HF er databehandlingsansvarlig og vertssykehus for sekretariatet. Hovedfokus har ligget på koloskopier som er sterkt økende, og de senere årene også ERCP (ca. 4000 per år). I løpet av 2017 har en gruppe gastroenterologer tatt initiativ for å starte med registrering av kvalitetsindikatorer for endoskopisk ultralyd. Forberedende arbeid til dette er i gang. Det utføres i Norge ca. 3000 endoskopiske ultralydundersøkelser per år. Gastronet fikk status som nasjonalt kvalitetsregister i oktober 2012. Fra 2007 har driften vært finansiert hovedsakelig av Helse Sør-Øst RHF. Tidligere var det basert på et lappeteppe av kortsiktige finansieringsløsninger og gratis entusiasme. Forskningsaktiviteten har vært finansiert med egne tildelte forskningsmidler etter søknad til forskjellige kilder. Innregistreringen er papirbasert med et endoskopiskjema og et pasientsvarskjema som scannes til elektronisk lagring og databearbeiding. På sekretariatsiden er dette svært ressurskrevende. Det arbeides med utvikling av elektronisk innregistrering integrert i EPJ (dvs. unngå dobbeltregistreringer). En slik løsning ligger dog langt fram i tiden. 2.1.2 Registerets formål Det overordnede formålet er å kartlegge og å forbedre endoskopikvaliteten for pasienter som endoskoperes i forbindelse med utredning og behandling av fordøyelsessykdommer og i screeningsammenheng. Foreløpig er målet å registrere alle polikliniske koloskopier (høyt antall og stor variasjon i kvalitet med stort forbedringspotensiale) og alle ERCPer (lavt antall, men med høy risiko for alvorlige komplikasjoner) ved offentlige sykehus, private sentre eller screeningsentre. Utover det skal Gastronet bidra med forskning for å fremme endoskopikvaliteten. Data registreres per endoskopisenter, dvs. at f.eks. Sykehuset Telemark er representert ved endoskopisenter Skien, Notodden og Kragerø. Målsettingen er at hvert endoskopisenter og hver endoskopør skal kunne holde oversikt over egne resultater og bruke denne informasjonen til eget forbedringsarbeid. I tillegg oppfordres alle avdelinger til å bruke Gastronet-data aktivt i kvalitetsarbeidet. Ansvaret for kvalitetsforbedring ligger fortsatt hos den lokale (sykehus-)ledelsen. Gastronet er: Et verktøy til lokal kvalitetsutvikling (ERCP og koloskopi) hjelp til selvhjelp - Side 5 -
En plattform for forskning En plattform for sertifisering for endoskopører En plattform for evaluering av undervisning 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag Gastronet drives med konsesjon fra Datatilsynet og Helsedirektoratets dispensasjon fra taushetsplikten. Datatilsynets konsesjon søkes fornyet hvert annet år. Det er gjort et arbeid med tilpasning til GPDR reguleringen. 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Sykehuset Telemark har databehandleransvaret. Faglig leder er overlege PhD Gert Huppertz-Hauss, Gastromedisinsk avdeling, Sykehuset Telemark i Skien. 2.3.1 Aktivitet i fagråd/referansegruppe Fagrådet har hatt to møter i 2017, inkludert ett sammen med representanter for deltagende endoskopisentre i Gastronets årsmøte. I tillegg har det vært en aktiv e- mail basert kommunikasjon i forbindelse med planleggingsarbeid for nasjonal screeningprogram for tykk- og endetarmskreft. Fagrådet består av 13 medlemmer hvorav 12 er oppnevnt etter forslag fra samtlige deltakende endoskopisentre i alle RHF-ene. En brukerrepresentant er oppnevnt av det regionale brukerutvalget i Helse Sør-Øst etter forslag fra de regionale brukerutvalgene. Medlemmer i fagrådet oppnevnes for 2 år av gangen. Det er et ønske at fagrådet med 13 medlemmer skal representere sykehus fordelt over hele landet. Dessverre er det fortsatt slikt at medlemmer fra Helse Sør-øst er overrepresentert. Viktige saker: 1. Underbudsjettert i forhold til drift med papirbaserte løsninger. Dette problemet er uforandret fra tidligere år (se årsmelding for 2016) og øker på med økende antall innrapporterte prosedyrer. Dette kommer til å bli spesielt merkbar i løpet av 2018. Driftsmidler fra budsjett for de nasjonale kvalitetsregistrene dekker ikke de reelle driftsutgiftene for et papirbasert register. Løsningen ligger i snarest mulig å konvertere Gastronet fra papirbaserte til EPJ-integrerte, elektroniske løsninger (se nedenfor). En slik løsning er foreløpig ikke realistisk. Etablering av en SMS basert tilbakemeldingsmulighet for pasienter vurderes, dette ville halvere antall papirskjemaer. En teknisk løsning for slike SMS baserte pasienttilbakemeldinger er ikke etablert enda og finansiering av en slik etablering er ikke sikret. 2. Alt for langsom progresjon i utvikling av integrerte IKT-løsninger. I 2013 inngikk Gastronet samarbeid med DIPS for utvikling av en integrert - Side 6 -
løsning i neste generasjon strukturert DIPS-journal (DIPS Arena). Dette forutsetter å definere standardbegrep, såkalte arketyper for å kunne registrere standardisert informasjon som kan trekkes ut av en rapport i digitalisert form. Dette arbeid er ikke prioritert av DIPS eller offentlige etater. Gastronet har ikke ressurser til å starte et slikt arbeid. 3. Gastronet og innføring av nasjonalt screeningprogram for tarmkreft. I september 2017 forelå det politisk vedtak om å starte et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft i 2019 med finansiering for planlegging i statsbudsjettet for 2018. Allerede ved andre halvåret 2017 og nå i 2018 er Gastronet tungt involvert i planlegging og kvalitetssikring av koloskopivirksomheten i forbindelse med screeningprosjektet. I denne sammenhengen har Gastronet fått en vesentlig rolle i formulering av sertifiseringskrav for både endoskopisentre og endoskopører. Samtidig er det lagt planer om å bidra med sertifisering av screeningendoskopører. 4. Gastronet og skole for endoskopi. Det er startet opp en endoskopiskole spesielt med tanke på landsomfattende sikring og utvikling av kvaliteten på koloskopitilbudet. Dette arbeid har blitt intensivert i forbindelse med reformeringen av spesialitetsutdanningen og med planlegging av screeningprogrammet. Gastronet er tiltenkt å ha en nøkkelrolle i monitorering av resultatene kursing av endoskopører, både for nybegynnere og for erfarne endoskopører. Erfarne endoskopører som ikke møter kvalitetskravene i gastronetmålinger skal få tilbud om såkalte «upskillkurs» for å forbedre endoskopikvaliteten. Resultatet av disse kursene skal monitoreres av Gastronet. 3. Resultater Ved rapportskriving foreligger ikke NPR data for koloskopier og ERCPer for 2017. Gastronet data settes derfor i forhold til NPR data fra 2016. I 2016 ble det utført i alt 97.111 koloskopier (71.365 ved offentlige og private sykehus og 25.746 hos avtalespesialister). Av 71.365 utført ved sykehus, var 61.841(87%) utført poliklinisk. Med unntak av OUS Rikshospitalet registreres kun polikliniske koloskopier i Gastronet. Denne begrensningen er valgt pga stor vektlegging av pasienttilbakemeldinger i Gastronet. For inneliggende pasienter vil disse ofte påvirkes av inntrykk fra andre prosedyrer og andre opplevelser samme dag som koloskopien for inneliggende pasienter. Dette er mindre sannsynlig for polikliniske pasienter. Det ble utført i alt 4260 ERCP-er i 2016 alle er ment å skulle rapporteres til Gastronet enten de er utført poliklinisk eller for innlagte pasienter. ERCP kvalitetsutvikling: Til tross for en økende antall ERCP-rapporterende sentra er rapporteringkvaliteten meget varierende. P.g.a. betydelige muligheter for rapporteringsbias har sentra som - Side 7 -
rapporterer under 30 ERCP per år ikke blitt tatt med i rapporten. Dette resulterer i at kun 1751 av de innrapporterte 1811 ERCP undersøkelser er tatt med i datagrunnlaget for å vise kvalitetsutviklingen. Hovedindikasjonen for ERCP er fortsatt fjerning av steiner i gallegangene (tabell 3.1). Det er blitt god angivelse av måloppnåelse (under 2% «ikke angitt»). Hel eller delvis måloppnåelse ligger på over 90% og andel ikke oppnådd målsetting er rimelig konstant (7,7% i 2017). Andelen komplikasjoner under og etter ERCP er i tråd med erfaringer fra andre land. Blødninger under en ERCP og pancreatitt og cholangitt i de dagene etter en ERCP er de hyppigste rapportete komplikasjoner. Heldigvis er de fleste av disse komplikasjonene lettgradig og krever ingen stor medikamentell eller kirurgisk behandling. Kun i 16 tilfeller (0,9%) var komplikasjonene av en alvorlig grad som krevde langvarig sykehusbehandling, blodtransfusjon eller operasjon. Dette er i tråd med internasjonale tall. Det er fortsatt en stor utfordring å motivere alle endoskopører å registrere alle ERCP er i Gastronet til tross for at det foreligger en lovmessig forpliktelse til kvalitetsarbeid. Derfor er datagrunnlaget meget tynt. Registreringer av kvalitetsdata utenom Gastronetsystemet er ikke kjent. Som hovedargumentet for manglende registrering blir det angitt av endoskopørene for stor arbeidsbelastning. Tabell 3.1 ERCP 2017 2016 2015 2014 Indikasjon Gallestein 56 52 54 44 Ikke angitt 4,3 3,2 3,5 7,4 Målsetting Helt oppnådd 78,6 80 81 78 Delvis 11,8 oppnådd Ikke nådd 7,7 6,8 7,4 12 Ikke angitt 1,8 2,9 2 15 Komplikasjon Under u.s. Blødning 1,9 1,5 1,7 1,4 Perforasjon 0,5 0,4 0,4 0,6 Kardiovask. 0,1 0,1 0,1 0 Repir. 0,2 0,2 0,4 0,2 Annet 0,5 0,2 0,4 0 Ikke angitt 8,9 8,7 7,9 2,7 Ingen komplik. 88,5 88,7 89,1 95,2 Etter u.s. Pankreatitt 4,4 5,5 3,7 3,8 Kolangitt 3,1 2,3 2,5 2,5 Blødning 0,5 0,7 0,8 1,6 Perforasjon 0 0,3 0,3 0 Kardiovask. 0,5 0 0,5 1 Repir. 0,2 0,2 0,2 0,3 - Side 8 -
Annet 0,1 0,9 0 1 Ikke angitt 13,1 5,4 13 5,8 Ingen komplik. 76,8 84,8 78,2 83,6 Koloskopi kvalitetsutvikling: Andel av koloskopier med tilfredsstillende tømmingsgrad Tarmen må være godt rengjort i forkant av koloskopien for å få god oversikt. P.g.a. det gjennomgår pasienter en tømmingsprosedyre før endoskopien. Dersom tykktarmen ikke er godt nok tømt, overser man viktige forandringer som for eksempel polypper som kan utvikle seg videre til kreft. Boston Bowel Preparation Score (BBPS) er et skåringssystem som tillater å gradere renheten av tykktarmen. Man kan skylle tarmen i en viss grad også under koloskopien, skåringen blir foretatt etter det. BBPS deler tykktarmen inn i 3 deler. Hver av disse får en renhetsskår mellom 0 og 3, jo høyere jo renere. En skår på minst 2 i alle tarmdeler, altså minst 6 totalt, er tilfredsstillende. Man har påvist redusert evne til å oppdage viktige forandringer dersom tømmingen er dårligere. European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) krever en minimumstandard på 90% koloskopier med tilfredsstillende tømt tarm. Er andelen lavere er det behov for gjennomgang av rengjøringsprosedyrer og informasjonen om dette til pasientene. Figur 1 viser at andelen av tarmundersøkelser med tilfredsstillende tømming varierer betydelig og er gjennomsnittlig for alle sentre ikke helt tilfredsstillende. Endoskopienheter med resultater under 90% ble oppfordret å evaluere pasientinformasjonen for tarmtømming. Noen av de utilfredsstillende resultatene kan skyldes at skåringer mangler. Denne andelen var spesielt høy ved sykehusene i Molde, Sandnessjøen, Kongsberg og Bærum. Resultater av sykehus med meget lave antall innrapporterte undersøkelser (<100) må tolkes meget tilbakeholdende. Figur 1. Andel av koloskopier (%) med tilfredsstillende tømmingsgrad Tall i parentes bak sykehuset viser antallet innrapporterte koloskopier. Målet er at minst 90% av alle undersøkelser foregår med tilfredstillende tømt tarm. OBS: resultater fra screeningsentre i Moss og Bærum er oppført adskilt fra sykehusene på samme stedene. - Side 9 -
Gjennomsnitt Volda Sykehus (n=16) Ålesund Sykehus (n=1137) Rikshospitalet (n=686) Gjøvik Sykehus (n=151) Flekkefjord Sykehus (n=329) Larvik Sykehus (n=384) Ringvoll klinikken (n=164) Aleris Oslo (n=21) Screening Bærum Arendal Sykehus (n=1147) Skien Sykehus (n=790) Tønsberg Sykehus (n=1390) Notodden Sykehus (n=842) Harstad Sykehus (n=681) Stavanger Universitetssykehus (n=1126) Screening Moss Drammen Sykehus (n=240) Kristiansand Sykehus (n=1364) Tromsø Universitetssykehus (n=766) Kristiansund Sykehus (n=760) Kragerø Sykehus (n=1123) Bærum Sykehus (n=1503) Vesterålen Sykehus (n=213) Hamar Sykehus (n=107) Moss Sykehus (n=520) Mosjøen Sykehus (n=402) Kongsberg Sykehus (n=525) Diakonhjemmet Sykehus (n=195) Akershus Universitetssykehus (n=1211) Kalnes Sykehus (n=2254) Sandnessjøen Sykehus (n=449) Hammerfest Sykehus (n=458) Stord Sykehus (n=246) Molde Sykehus (n=1054) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel av komplette tykktarmsundersøkelser cøkumintubasjonsrate En komplett inspeksjon av hele tynntarmen krever at man har inspisert den innerste delen, cøkum, etter at man har påassert ileo-cøkalklaffen med tuppen av endoskopet. En ufullstendig undersøkelse er assosiert med en redusert sannsynlighet for å oppdage adenomer, altså polypper som kan viderutvikle seg til kreft. Dersom man ikke oppdager og behandler polyppene i tykktarmen øker risikoen for tarmkreft hos den undersøkte. Det har blitt vist i studier at en lav andel fullstendige koloskopier (cøkumintubasjonsrate under 80 %) er assosiert med en - Side 10 -
signifikant økt risiko for senere kreft, sammenliknet med en høyere intubasjonsrate. I store populasjonsbaserte studier ligger gjennomsnittlig cøkumintubasjonsrate over 90 % og ofte over 95 %. Cøkumintubasjonsraten for alle koloskopisentre i Norge skal ligge over 90 %. Figur 2 viser cøkumintubasjonsraten for endoskopienheter som rapporterer til Gastronet. Gjennomsnittlig cøkumintubasjonsrate i alle sentre ligger knapt under 90%, er altså ikke helt tilfredstillende. Samtidig varierer resultatene i endoskopisentrene betydelig. De sykehusene med de svakeste resultatene har en spesiell høy andel av undersøkelser hvor det ikke er rapportert om cøkum er undersøkt eller ikke (dette gjelder i særdeleshet for sykehusene i Molde, Sandnessjøen, Kongsberg og Bærum). De enhetene som ikke oppnådde målet er oppfordret til å arbeide målrettet med en forbedring av resultatet. Resultater av sykehus med meget lave antall innrapporterte undersøkelser (<100) må tolkes meget tilbakeholdende. Fig. 2. Andel komplette tarmundersøkelser cøkumintubasjonsrate Tall i parentes bak sykehuset viser antallet innrapporterte koloskopier. Målet er en cøkumintubasjonsrate på minst 90% av alle undersøkelser. OBS: resultater fra screeningsentre i Moss og Bærum er oppført adskilt fra sykehusene på samme stedene. - Side 11 -
cøkumintubasjonsrate (%) Gjennomsnitt Screening Moss Gjøvik Sykehus (n=151) Kalnes Sykehus (n=2254) Flekkefjord Sykehus (n=329) Larvik Sykehus (n=384) Tønsberg Sykehus (n=1390) Ålesund Sykehus (n=1137) Hamar Sykehus (n=107) Moss Sykehus (n=520) Skien Sykehus (n=790) Drammen Sykehus (n=240) Arendal Sykehus (n=1147) Stavanger Universitetssykehus (n=1126) Ringvoll klinikken (n=164) Kragerø Sykehus (n=1123) Kristiansand Sykehus (n=1364) Rikshospitalet (n=686) Screening Bærum Tromsø Universitetssykehus (n=766) Notodden Sykehus (n=842) Diakonhjemmet Sykehus (n=195) Kongsberg Sykehus (n=525) Kristiansund Sykehus (n=760) Mosjøen Sykehus (n=402) Aleris Oslo (n=21) Hammerfest Sykehus (n=458) Harstad Sykehus (n=681) Bærum Sykehus (n=1503) Sandnessjøen Sykehus (n=449) Akershus Universitetssykehus (n=1211) Volda Sykehus (n=16) Vesterålen Sykehus (n=213) Stord Sykehus (n=246) Molde Sykehus (n=1054) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel koloskopier med sterke smerter En koloskopi kan oppleves som smertefull og ubehagelig, og denne opplevelsen kan påvirke oppmøte til screeningundersøkelser eller undersøkelser i forbindelse med utredning av relevante symptomer. Sedering og smertebehandling kan redusere, men ikke eliminere ubehaget og kan i tillegg øke komplikasjonsfaren. Derfor skal alle som utfører koloskopier beherske en skånsom måte å utføre undersøkelsen på. Utvikling og forbedring av koloskopiteknikken må derfor stå i fokus hos alle endoskopører under utdanning og hos erfarne endoskopører som ikke tilfredsstiller krav til å beherske en skånsom endoskopiteknikk. Til tross for dette, er det ikke i alle - Side 12 -
tilfeller mulig å utføre prosedyren helt smertefritt. For eksempel kan tidligere operasjoner i magen eller i underlivet ha ført til sammenvoksinger som kan gjøre en koloskopi mer ubehagelig. Totalt ga 67,9% av alle pasienter med innrapportert koloskopi en tilbakemelding. Denne tilbakemeldingsprosenten må anses som god. Det tilstrebes at minst 90 % av koloskopiundersøkelser skal foregå uten sterke smerter. Figur 3 viser andelen av undersøkelser hvor pasienten dagen etter har angitt at koloskopien forårsaket sterke smerter. Gjennomsnittlig ble det rapportert inn sterke smerter i 10,4 % av koloskopiene. Denne andelen varierer dog sterk mellom endoskopisentrene. Alle endoskopisentre er oppfordret å gjøre en permanent innsats for forbedring av koloskopiteknikken av sine endoskopører, dette gjelder i spesielt stor grad når andelen overskrider 10%. Resultater av sykehus med meget lave antall innrapporterte undersøkelser (<100) må tolkes meget tilbakeholdende. Fig. 3. Pasientrapporterte smerter ved koloskopi Tall i parentes bak sykehuset viser antallet innrapporterte koloskopier. Søylene viser andelen med koloskopier som forårsaket sterke smerter i %. Det er et mål at denne andelen ikke skal overskride 10%. OBS: resultater fra screeningsentre i Moss og Bærum er oppført adskilt fra sykehusene på samme stedene. - Side 13 -
Gjennomsnitt Gjøvik Sykehus (n=151) Ringvoll klinikken (n=164) Flekkefjord Sykehus (n=329) Ålesund Sykehus (n=1137) Drammen Sykehus (n=240) Rikshospitalet (n=686) Stord Sykehus (n=246) Aleris Oslo (n=21) Larvik Sykehus (n=384) Tønsberg Sykehus (n=1390) Arendal Sykehus (n=1147) Moss Sykehus (n=520) Notodden Sykehus (n=842) Tromsø Universitetssykehus (n=766) Kalnes Sykehus (n=2254) Kristiansand Sykehus (n=1364) Harstad Sykehus (n=681) Mosjøen Sykehus (n=402) Skien Sykehus (n=790) Bærum Sykehus (n=1503) Kongsberg Sykehus (n=525) Stavanger Universitetssykehus (n=1126) Sandnessjøen Sykehus (n=449) Akershus Universitetssykehus (n=1211) Kragerø Sykehus (n=1123) Hamar Sykehus (n=107) Molde Sykehus (n=1054) Kristiansund Sykehus (n=760) Vesterålen Sykehus (n=213) Hammerfest Sykehus (n=458) Volda Sykehus (n=16) Diakonhjemmet Sykehus (n=195) 0 5 10 15 20 25 30 Andel koloskopier hvor det ble oppdaget en polypp med en diameter > 5 mm Adenomer er polypper i tykktarmen som har blitt identifisert til å være mulige forstadier til tarmkreft. Det er ikke mulig for en endoskopør å identifisere om en polypp er et adenom, derfor fjernes alle polypper som blir oppdaget under en koloskopi. En internasjonalt godkjent kvalitetsindikator for koloskopi er adenomdeteksjonsraten som representerer andelen av koloskopier med oppdaget - Side 14 -
adenom. Kraver er at den ligger på minst 25%. Det er vist at en lavere andel enn 20% øker sannsynligheten for senere tarmkreft med en faktor 10. Å registrere denne kvalitetsindikatoren krever at man etterregistrerer resultater av histologiske undersøkelser når de kommer flere uker etter koloskopien. Dette er ikke mulig i Gastronet p.g.a. utilstrekkelige ressurser. Vi registrerer derfor andelen av koloskopier hvor det ble oppdaget polypper med en diameter > 5mm fordi sannsynligheten for at polypper av denne er adenomer er stor. Vi bruker altså polyppdeteksjonsraten > 5mm som en surrogatmarkør for adenomdeteksjonsraten. Vi har satt en grenseverdi med 20% av alle koloskopier som minstekrav. Figur 4 viser av koloskopier hvor polypper med en diameter > 5 mm ble oppdaget. Gjennomsnittet for alle sentre ligger ved 28% og dette er meget tilfredsstillende. Likevel variererer resultatene ved sentrene betydelig. Sentre med en prosentverdi under 20 har et sterkt behov for forbedring av resultatene. Resultatene fra screeningsentrene Moss og Bærum må ses særskilt fra de andre sentre. Pasientgruppen i screeningsentre er selektert fordi kun pasienter med blod i avføringen eller hvor man har funnet adenomer i en sigmoidoskopi blir koloskopert. Dette øker sannsynligheten for forekomst av større polypper i resten av tykktarmen. Resultater av sykehus med meget lave antall innrapporterte undersøkelser (<100) må tolkes meget tilbakeholdende. Figur 4. Andel koloskopier med polypper > 5mm Tall i parentes bak sykehuset viser antallet innrapporterte koloskopier. Søylene viser andelen av koloskopier hvor polypper med en diameter > 5mm ble oppdaget (polyppdeteksjonsrate (PDR) > 5mm). Denne andelen skal ligge på minst 20%. Resultater for Screeningsentrene i Bærum og Moss må ses adskilt fra de andre sentrene. - Side 15 -
Total (n=25065) Screen Moss(n=742) Screen Bærum(n=719) Tønsberg (n=1390) Volda (n=16) VVHF Drammen(n=240) Skien (n=790) Flekkefjord(n=329) Notodden (n=842) Kristiansund(n=760) Stavanger (n=1126) Ålesund (n=1137) Moss (n=520) Kristiansand(n=1364) Gjøvik (n=151) OUS Rh (n=686) Arendal (n=1147) Diakonhj.(n=195) Kalnes (n=2254) Bærum (n=1503) Ahus (n=1211) Harstad (n=681) Mosjøen (n=402) Larvik (n=384) Tromsø (n=766) Kongsberg (n=525) Stord (n=246) Molde (n=1054) Sandnessjøen(n=449) Hamar (n=107) Kragerø (n=1123) Vesterålen(n=213) Hammerfest(n=458) Ringvoll klin.(n=164) Aleris (n=21) 0 10 20 30 40 50 60 70 4. Metoder for fangst av data Innrapportering er på papirskjema. For koloskopi dekkes hver undersøkelse av to skjema et endoskopiskjema som fylles ut av endoskopør/sykepleier i tilslutning til undersøkelsen og et pasientsvarskjema som pasienten fyller ut hjemme dagen etter undersøkelsen (ferdig frankert svarkonvolutt til Gastronet sekretariat). I 2013 ble det besluttet å sløyfe pasientsvarskjema ved ERCP, men det ble beholdt for koloskopi. Dette ble gjort fordi svarprosenten var under 50% for ERCP-pasientene og de fleste - Side 16 -
var medisinert i en slik grad at hukommelsen rundt undersøkelsen er begrenset. For ERCP blir endoskopiskjemaet beholdt ved sykehuset i 30 dager for å sjekke ut mulige komplikasjoner mot sykehusets EPJ. Hvert skjema er begrenset til én A4-side med normale fonter for scanning. Endoskopiskjema med 11-sifret pasient-i.d. fylles ut av endoskopør og/eller sykepleier og sendes til Gastronet sekretariat. Med unntak av OUS Rikshospitalet er målsettingen for alle endoskopisentre å registrere kun polikliniske koloskopier, men alle ERCP-undersøkelsene (både polikliniske og inneliggende). OUS Rikshospitalet rapporterer koloskopi både på innlagte og polikliniske pasienter. Hvert endoskopisenter får tilsendt bunker med scanbare skjema hvert skjemapar er påført et unikt skjemaparnummer for hver undersøkelse. Ved mottak av utfylte skjema ved Gastronet sekretariat blir skjema sortert parvis (endoskopi og pasientsvarskjema) og scannet. Pasientsvarskjema med opplysninger om ting som det bør reageres på ved det enkelte senter, blir umiddelbart kopiert og sendt til ansvarlig endoskopør. 5. Metodisk kvalitet 5.1 Antall registreringer I 2017 ble det rapportert inn 23715 koloskopier fra 34 sentre (22613/33 i 2016) og 1811 ERCP-er fra 20 sentre (1823/14 i 2016)). Antall per senter og per regionalt helseforetak framkommer i tabell under 5.4. 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad Antall utførte endoskopier som er registrert i NPR for driftsåret 2016 er sammenlignet med antall endoskopier per sykehus/endoskopisenter som er rapportert inn til Gastronet i 2017. NPR data foreligger ikke når rapporten skrives, derfor legges NPR data for 2016 til grunn. Dette utgjør en mulig feilkilde for beregning av dekningsgraden i 2017. Dekningsgraden har i flere år ligget på ca 30% av antall endoskopier utført i Norge både for ERCP og koloskopi. Mange sykehus sitter på gjerdet og venter på en elektronisk innrapporteringsløsning som er integrert mot sykehusenes EPJ. Utviklingen av dette har pågått i fire år, men har ikke kommet i mål så langt. Etablering av et slikt system krever en stor økonomisk og arbeidsmessig innsats som ligger langt unna Gastronets muligheter. Vi er avhengig av en overordnet innsats for det, noe som ligger sannsynligvis langt fram i tiden. - Side 17 -
5.3 Tilslutning Gastronet samler data fra alle de regionale helseforetakene. I denne oversikten er flere endoskopisentrene som er organisert under et helseforetak slått sammen fordi det kun foreligger samlede NPR-data for helseforetakene. Av 59 sykehussentre som utfører koloskopi rapporterte 34 (58%) til Gastronet i 2016. For ERCP var oppslutningen 65% (20 av 31 sykehus). 5.4 Dekningsgrad Gastronet dekker nå 38,3% av polikliniske koloskopier og 42,5% av alle ERCP-er med god økning i dekningsgrad fra 2014, men lite endringer fra 2016 (tabell 5.4.1 og 5.4.2 nedenfor). Vi har sett på data fra første halvåret 2018 hvor store sentre (Haukeland, Ullevål, Kanalspesialistene Bergen) og flere mindre har begynt med innrapportering av koloskopier fra 1.1.18. dette utgjør en økning av 40% sammenliknet med innrapportering fra første halvåret 2017. Det regnes derfor med at dekningsgraden i alle fall for 2018 kommer til å øke betydelig. Til tross for intensiv rekruteringarbeid, påminnelser om nødvendighet for komplett registrering og selv om kvalitetsarbeid er lovpålagt, er det åpenbart at sykehusledere kvier seg for å pålegge hardt pressede enheter et ekstra registreringsarbeid (dobbeltregistrering registreringer i tillegg til EPJ-registrering) særlig når unnlatelse ikke får noen følger. Følgende faktorer taler for at dekningsgraden likevel vil øke i nærmeste framtid: 1. Kolorektal kreftscreening skal rulles ut over hele landet med planlagt oppstart i 2019. For å sikre en god screeningkvalitet må endoskopører sertifiseres. Det finnes for tiden ingen andre systemer til kvalitetsundersøkelser for endoskopi enn Gastronet. Derfor vil Gastronet få en viktig rolle i dette sertifiseringsarbeidet. 2. Spesialistutdanningsreformen stiller store krav til endoskopiferdigheter. Endoskopiskoler innføres og effekten av disse må evalueres. Igjen, Gastronet er for tiden eneste mulige evalueringssystem og for derfor en viktig rolle i denne oppgaven. 3. Helsedirektoratet utreder muligheter for økonomiske insentiver for stimulering for deltakelse i nasjonale kvalitetsregistre, for eksempel gjennom økning eller avkorting av DRG utbytte for endoskopier for endoskopienheter som rapporterer/ikke rapporterer til kvalitetsregistret. Etter oppfordring fra Helsedirektoratet har Helse Sør-Øst foreslått Gastronet som et av registrene som bør delta i et pilotprosjekt. Dekningsgradsanalysene er basert på data utlevert fra Norsk Pasientregister (NPR) per august 2017. Tabell 5.4.1. *Koloskopi ERCP Reg. Reg. i Dekn. Reg. Reg. i Dekn. - Side 18 -
Region **Behandlingssted i NPR 2016 Sør-Øst - Side 19 - Gastronet 2017 grad i NPR 2016 Gastronet 2017 Grad (%) Vestre Viken (Drammen/ 5694 2987 52,4 232 80 34,5 Bærum/Kongsb/Ringerike) Lovisenberg diakonale sykehus 868 0 0 0 Diakonhjemmet sykehus 1519 195 12,8 39 1 2,5 Akershus universitetssykehus 3228 1211 37,5 220 19 8,6 Sykehuset Innlandet (Gjøvik/ 4637 258 5,6 233 182 78,1 Hamar/Lilleh./Elverum/Kongsv.) Sykehuset Østfold 3407 3516 103 272 306 112,5 Sørlandet sykehus 2983 2840 95,2 179 198 110,6 (Arendal/K sand/flekkefjord) Sykehuset i Vestfold 3109 1774 57,1 141 52 36,9 (Tønsberg/Larvik) Sykehuset Telemark 4044 2755 68,1 107 135 126,2 (Skien/Notodden/Kragerø) OUS HF (Rikshospital/Ullevål) 3951 686 17,4 1100 373 33,9 Sum, Helse Sør-Øst 33440 16222 48,5 2523 1345 53,3 Vest Stavanger universitetssjukehus 2722 1126 41,4 266 246 92,5 Helse Fonna (Haugesund/Stord) 1670 246 14,7 107 108 100 Helse Bergen HF Haukeland 1920 0 0 329 0 0 Helse Førde 1502 0 0 60 0 0 Haraldsplass diakonale sykehus 856 0 0 46 0 0 AS Sum, Helse Vest 8670 1372 13 808 354 43,8 Midt St. Olavs Hospital 4763 0 0 306 0 0 Helse Nord-Trøndelag - 471 0 0 Namsos Helse Nord-Trøndelag - 1342 0 0 81 0 0 Levanger Helse Møre og Romsdal - Molde 1064 1054 99,1 30 0 0 Helse Møre og Romsdal - 753 760 101 34 0 0 Kristiansund Helse Møre og Romsdal - 1209 1137 94 74 0 0 Ålesund Helse Møre og Romsdal - Volda 611 16 2,6 20 2 10 Sum, Helse Midt 10213 2967 29,1 545 2 0,4 Nord Finnmarkssykehuset HF 1160 458 39,5 33 45 140 (Hammerf./Kirkenes) UNN Tromsø/Harstad 2522 1447 57,4 240 59 24,6 Nordlandssykehuset HF 1933 213 11 96 0 0,0 % (Vesterålen/Lofoten/Bodø) Helgelandssykehuset HF 1448 851 58,8 15 5 33,3 % (Sandnessj.) Sum Helse Nord 7063 2969 42 384 109 28,4 % Private Kalbakkenklinikken AS 710 0 0 0 Aleris Helse AS Oslo 1096 21 1,9 0 Ringvoll klinikken AS 649 164 25,3 0 Sum, private sykehus 2455 185 7,5 0
Sum, alle sykehus 61841 23715 38,3 4260 1811 42,5 % *Koloskopier på inneliggende pas. og dagbehandling er ikke tatt med i beregningene - unntatt for OUS Rh hvor de fleste koloskopier er for inneliggende pasienter. **Pga feil i DIPS er rapporter for 2016 gitt per HF unntatt for H Midt som kan rapportere per behandlingssted. Kun private sykehus. Koloskopier (n=25746) utført hos private avtalespesialister er ikke inkludert. Tabell 5.4.2 Dekningsgrad 2014 2015 2016 2017 Koloskopi H Sør-Øst 41,4 40,9 48,9 48,5 H Vest 9,5 18,4 14,6 13 H Midt 20,6 21,4 22,3 29,1 H Nord 10,0 8,3 34,0 42 Private s.h. 10,8 4,5 12,1 7,5 Total 28,5 29,2 36,5 38,3 ERCP H Sør-Øst 27,8 34,5 54,2 53,3 H Vest 45,6 38,4 41,1 43,8 H Midt 3,5 4,6 2,8 0,4 H Nord 0,0 0,0 28,4 28,4 Total 25,8 28,6 42,8 42,5 5.5 Prosedyrer for intern sikring av datakvalitet Ved endoskopisentrene kan det i farten skje at de nummererte skjemaparene (henholdsvis pasientsvar- og endoskopi-skjema) ikke alltid følger samme undersøkelse og pasient. Påført klistrelapp med 11-sifret pasient- i.d. benyttes som kvalitetssikring for å fange opp slike feil ved mottak av skjema i Gastronet sekretariat. Etter scanning følger sekretariatet en prosedyre for å fange opp ekstremverdier og ulogiske verdier. Dispensasjonen fra taushetsplikten har en klausul som ikke gir tillatelse til tilbakekobling mellom registeret og endoskopisentre for kvalitetssikring av data. 5.6 Metode for validering av data i registeret Pasientsvarskjema gjaldt som samtykkeskjema i Gastronet fram til 2013. Manglende samtykke (dvs ikke mottatt pasientsvarskjema ved sekretariatet) krevde - Side 20 -
anonymisering av endoskopidata innen 30 dager. Med statistiske metoder kunne vi dermed påvise og kvantifisere seleksjons-bias for innmeldte endoskopier med og uten samtykke. Etter at vi har fått dispensasjon fra taushetsplikten, er det mulig å koble mot NPR på personnivå for overvåking av seleksjonsmekanismer ikke bare for innmeldte endoskopier, men også for dem som ikke meldes inn til Gastronet. 5.7 Vurdering av datakvalitet En studie i Gastronet viste at manglende pasientsvarskjema (=manglende samtykke fram til 2013) oftere var assosiert med ufullstendige undersøkelser og bruk av smertestillende/beroligende midler, dvs. de vanskeligste undersøkelsene med størst fare for komplikasjoner (ref.: B Seip et al. Sustaining the vitality of colonoscopy quality improvement programmes over time. Scand J Gastroenterol 2010;45:362-9). Denne dokumenterte «seleksjons-bias» ved samtykkebasert registrering med underrapportering av de vanskeligste undersøkelsene var en hovedårsak til at Helsedirektoratet innvilget dispensasjon fra taushetsplikten i 2013. Det er ikke usannsynlig at de samme mekanismene slår inn ved dårlig dekningsgrad ved endoskopisentre med lav dekningsgrad kan de vanskeligste undersøkelsene glippe fra registrering. Dette kan gi store og uriktige utslag ved sammenligning mellom endoskopisentre på sjeldne hendelser (f.eks. komplikasjoner). Det er en utfordring å løse dette problemet uten integrert, automatisk innrapportering i endoskopisentrenes EPJ. Dekningsgraden har dog allerede økt i 2018. Det er rimelig å anta at de ovenfor anførte insentivene (sertifiseringskrav, økonomiske insentiver) vil stimulere en betydelig økning av dekningsgraden framover. En dekningsgrad på 100%, som er absolutt ønskelig er neppe å oppnå uten integrert EPJ med mulighet for ekstrahering av kvalitetsdata. 6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring Over flere år er andelen smertefulle koloskopier redusert. 1. I sin doktorgradsavhandling fra 2017 har Volker Moritz vist at mangeårig deltakelse i Gastronet er i stand til å forbedre polyppdeteksjonsraten > 5 mm og andelen av smertefulle koloskopier i en endoskopienhet. 2. Sykepleiernes betydning for god kvalitet på koloskopitilbudet er nå dokumentert fra Gastronet i en originalartikkel. Holme Ø et al. Endoscopy 2018;50:871-877 3. Flere land har retningslinjer som setter et lavere krav til komplette undersøkelser i rutine klinikk (90% intubasjonsrate) enn ved screening (95%). En publikasjon fra Gastronet viser at dette er et kunstig og uønsket skille (Hoff G et al. Endoscopy Internat Open 2017;05:E489-E495) 4. Selv om komplikasjoner og uønskede hendelser ved koloskopi viser seg først - Side 21 -
etter at pasientene har forlatt endoskopisenteret, blir det stort sett bare registrert komplikasjoner som oppstår før pasienten forlater sykehus/skopisenter. For å fange opp hele panoramaet av uønskede hendelser og kunne gjøre noe med det, må en spørre pasientene. Dette er vist i en originalpublikasjon fra Gastronet (Hoff G et al. Endoscopy 2017;49:745-53) med ledsagende lederartikkel (Werlang ME et al. Endoscopy 2017;49:729-31). 5. I en originalartikkel ble det vist at akseptansen for screening i form av okkult blodtesting er høyere enn for sigmoidoskopi. Årsaken er hovedsakelig smerter som sigmoidoskopien utløser. Derfor er en god ensokopiteknikk viktig. Kirkøen B et al., Endoscopy 2017;49:1075-1086 6. Resultatene fra Gastronet har bidratt til forståelse av et behov for mer systematisk opplæring av koloskopører. Det er startet opp en endoskopiskole spesielt med tanke på landsomfattende sikring og utvikling av kvaliteten på koloskopitilbudet. Gastronet er tiltenkt å ha en nøkkelrolle i monitorering av resultatene av denne satsingen. 7. Et nasjonal screeningprogram for tykk- og endetarmskreft i løpet av 2019. Resultater fra Gastronet har bidratt til at det er stilt en forutsetning om kvalitetssikring av koloskopivirksomheten i et slikt program og Gastronet er tiltenkt å ha en slik rolle. 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret Registeret omfatter personer fra 18 års alder som møter til ERCP- eller koloskopiundersøkelse. For koloskopi er registreringene ytterligere begrenset til polikliniske undersøkelser med unntak av OUS Rikshospitalet som også registrerer inneliggende pasienter. Pasienter som reserverer seg, vil ikke bli registrert. 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsindikatorer Justering av endepunkter (fokus) for registreringene i Gastronet modifiseres i årsmøtet hvert år. Noen kjerneendepunkter har vi holdt fast ved i alle år som egnet til nasjonale kvalitetsindikatorer - forutsatt valide data (komplett registrering uten seleksjonsbias). I denne rapporten er fokus lagt på disse. ERCP: Egnet som nasjonal kvalitetsindikator Komplikasjoner (Teller: Antall undersøkelser med per- og postoperative komplikasjoner Nevner: alle undersøkelser) Kanyleringsrate gallegang (Teller. Antall ERCP der gallegangen ble kanylert Nevner: alle ERCP der intensjonen var å undersøke gallegangen) Andre: Klinisk suksess (Teller: Undersøkelser der målet er helt eller delvis oppnådd - Side 22 -
Nevner: alle undersøkelser) Koloskopi: Egnet som nasjonal kvalitetsindikator: Caecum intubasjonsrate (komplett undersøkelse: Teller: antall kompletter undersøkelser Nevner: alle undersøkelser) Smerter ved undersøkelsen (Teller: Antall undersøkelser med sterke smerter Nevner: alle undersøkelser) Andel undersøkelser med tilfredsstillende tarmtømming (Teller: Andel undersøkelser med tilfredsstillende tarmtømming Nevner: alle undersøkelser) Andre Polyppdeteksjonsrate (>5mm) (Teller: antall undersøkelser med polypper > 5mm Nevner: alle undersøkelser) Tilbaketrekkingstid (Tid for inspeksjon av tykktarmen på veien ut fra cøkum til anus. Teller summen av tiden for koloskopier uten inngrep Nevner: antall koloskopier uten inngrep) Komplikasjonsrate (Teller: antall undersøkelser med komplikasjoner Nevner: alle undersøkelser) Pasientrespons (Teller: antall undersøkelser der pasienter svarer på spøreskjemaet Nevner alle undersøkelser) I tillegg vil intervallcancer (oversett cancer) være et særdeles sterkt kvalitetsmål for koloskopivirksomhet, dvs. cancer-pasienter som har hatt en normal koloskopi 6-36 måneder før diagnosedato. Dette betinger rasjonelle rutiner for kobling av registre noe som er avklart i Gastronets dispensasjon fra taushetsplikten og nylig (august 2017) i justert konsesjon fra Datatilsynet (se punkt 5.6 ovenfor). 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) For pasienter til koloskopi bruker vi et enkelt, egenutviklet spørreskjema som inneholder spørsmål om tilfredshet med behandlingstilbudet, med informasjonen som ble gitt om undersøkelsen, opplevelse av smerter og ubehag under og etter undersøkelsen og eventuelle ufrivillige lekkasjeproblemer etter undersøkelsen. Spørreskjemaet har variert noe over år etter som hva vi ønsker å belyse mest i en gitt periode. I guidelines for Europeisk selskap for gastrointestinal endoskopi (ESGE) for kvalitetssikring av koloskopi er undersøkelser av pasientens opplevelse av undersøkelsen krevd og Gastronets pasientsvarskjema nevnt som et av de to mest brukte (Kaminski et al. Endoscopy 2017;49:378-397). 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse Alder, kjønn, tidligere operasjoner og indikasjonsstilling for undersøkelsen - Side 23 -
registreres bl.a. for å kunne justere for forskjeller i pasientsammensetning ved de forskjellige endoskopisentrene. Dette har avdekket at kvinner er spesielt utsatt for å oppleve smertefull koloskopi. Algoritmer er utviklet for bedre å predikere hvem som er disponert for smertefulle endoskopier. Gastronet registrerer ingen andre variabler som kan beskrive evnt. sosiale ulikheter (f.eks. sivilstatus, utdanning, inntekt, etnisitet). 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l. Forskning i regi av Gastronet har vært avgjørende for at insufflering med CO2 i stedet for luft er tatt med i de europeiske retningslinjene for kolorektalcancer screening og diagnostikk. Resultater fra Gastronet har bidratt til kvalitetsikringpremisser for et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft og synliggjøring av et behov for mer systematisk opplæring av koloskopører. Gastronet har avdekket at det ikke finnes et sammenheng mellom bruken av sedasjon/smertebehandling og pasientopplevde smerter under en koloskopi. Det har ført til en økt fokus på endoskopiteknikk for å unngå koloskopirelaterte smerter. Gastronet har også avdekket at kvinner, spesielt etter tidligere operasjoner er utsatt økt risiko for smertefulle koloskopier. Derfor er dette en gruppe som fortjener en liberal behandling med sedasjon/smertebehandling under en koloskopi. 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer Gastronets tema er kvalitetsutvikling av en undersøkelses-/utredningsmetode (endoskopi) ved mistanke/påvisning av en rekke forskjellige kliniske tilstander som hver har sine retningslinjer for behandling. Bruk av CO2 insufflering er utforsket vitenskapelig i regi av Gastronet og innført i norske og europeiske retningslinjer. CO2 insufflering benyttes nå ved mer enn 90% av koloskopier i Norge i henhold til data i Gastronet (bare 20% for få år siden). For bruk av CO2 insufflering får deltakerne i Gastronet tilbakemelding på i hvilken grad de følger gjeldende retningslinjer. Når det gjelder kontroll etter påvisning/fjerning av svulster/polypper ved koloskopi, er det utviklet en EPJ gastrojournal (ColoReg) hvor retningslinjene er integrert. Hvis disse ikke blir fulgt, fanger programvaren opp det og endoskopøren må redegjøre for grunnen til avvik før han/hun kan komme videre (Ref.: Hoff G, et al. Quality assurance as an integrated part of electronic medical record a prototype applied for colonoscopy. Scand J Gastroenterol 2009;4:1259-65). Denne EPJ-en brukes bare av screeningsentrene i Gastronet, ikke ved de kliniske sentrene. En - Side 24 -
videreutviklet versjon av Coloreg er planlagt å bli brukt i nasjonal colorectal cancerscreening. Dessverre er DIPS ikke egnet for å implementere dette programmet. 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder Trass i noe forbedring over tid, er det fortsatt for mange som opplever at koloskopiundersøkelsen er smertefull. Vi prøver nå å forbedre tilbudet med bruk av bedre egnede smertestillende medikamenter enn standard hittil og forbedre den tekniske utførelsen ved mer supervisjon lokalt i tillegg til opprettelse av Helse Sør- Østs endoskopiskole. Utover det må polyppdeteksjonsraten/adenomdeteksjonsraten forbedres i en del av endoskopisentre siden studier har vist at en utilstrekkelig behandling av adenomer øker risikoen for senere tarmkreft. Også her spiller endoskopiskolen, men også tilbakemelding på egne resultater fra Gastronet en viktig rolle. 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret 1. CO2 insufflering ved koloskopi. Dette er i stor grad et produkt av Gastronets arbeid også internasjonalt (ref. Bretthauer M et al. Who is for CO2? Slow adoption of carbon dioxide insufflation in colonoscopy. Ann Intern Med 2016, 10 May). 2. Gastronet har bidratt til sterkere fokus på smertefrie undersøkelser. Over tid er det oppnådd noe reduksjon i andel smertefulle koloskopier, men relativt beskjedent og det har tatt uforholdsmessig lang tid før vi har sett noen effekt (ref. artikkel fra Gastronet: Moritz V, et al. Time trends in quality indicators of colonoscopy. United European Gastroenterology Journal 2016;4:110-20). 3. Vi bidrar med skriftlig og muntlig veiledning til endoskopisentre ved oppstart i Gastronet. I noen tilfeller har vi tilbudt møte ved oppstart, men lokalt ansvarlige har sjelden funnet det nødvendig. Konseptet er veldig enkelt. Skjemaene er utformet for å gjøre det hele minst mulig belastende og mest mulig akseptabelt også for ikkeentusiastene blant endoskopører og sykepleiere. 4. Med utgangspunkt i egne data har Gastronet bidratt til å sensibilisere endoskopører i forhold til komplikasjonsrisiko ved ERCP og betydningen av å sette inn risikoforebyggende tiltak som pankreatitt profylakse med NSAID rektalt, optimalisering av sedasjon og ikke minst forbedre utvelgelsen av pasienter til prosedyren. Flere foredrag og diskusjoner på nasjonale og regionale møter og publikasjoner i fagmiljøenes tidsskrifter har vært del av dette kvalitetsarbeidet. 5. Volker Moritz viste i sin doktorgradsavhandling (Improving colonoscopyservices. Ten years of quality assurance in the Norwegian Gastronet quality improvement - Side 25 -
initiative, UIO 2017) at bevisstgjøring av den egne polyppdeteksjonsraten gir over tid en forbedring av den. Dette kan ha effekt på antall nye tarmkrefttilfeller. Det ville dog kreve store undersøkelsestall og lang observasjonstid å påvise det. En slik undersøkelse vil kunne gjøres med hjelp av data fra nasjonalt screeningprosjektet for tarmkreft og kreftregisteret. 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis) Bruk av CO2 insufflering ved koloskopi har økt fra 20 til 90% i løpet av få år i stor grad som følge av dokumentasjon framskaffet gjennom forskning i Gastronet. Dette har et sikkerhetsmessig aspekt ved at en liten risiko for eksplosjon ved bruk av diatermi blir eliminert. I tillegg reduseres smerter etter koloskopi (90% smertefrie én time etter skopi med CO2 mot 55% ved bruk av luft) og problemer med ufrivillig lekkasje i timene etter koloskopi reduseres tilsvarende fra 5,5% til 2,1% ved bruk av CO2. Algoritmer er utviklet for bedre å fange opp hvilke pasienter som er mer disponert enn andre for å oppleve smerter ved koloskopi. Polyppdeteksjonsraten i sentra som har deltatt over lang tid i Gastronet har økt. 6.10 Pasientsikkerhet For ERCP beholdes endoskopiskjemaene ved sentrene i 30 dager etter undersøkelsen for å fange opp 30-dagers komplikasjoner registrert i sykehusets EPJ før skjemaet sendes til Gastronet sekretariat. For koloskopier er antall undersøkelser for stort til en slik 30-dagers gjennomgang og registreringen begrenses derfor til komplikasjoner som skjer mens pasienten er til undersøkelse og eventuelle innrapporteringer fra pasientene etter 24 timer i pasientsvarskjemaet. Følgende rapporteres: ERCP: Peroperative komplikasjoner (i løpet av undersøkelsen): Blødning, perforasjon, fastkiling, kardiovaskulære komplikasjoner, respiratoriske komplikasjoner Postoperative komplikasjoner (etter undersøkelsen og innen 30 dager): Pankreatitt, kolangitt, blødning, kardiovaskulære komplikasjoner, respiratoriske komplikasjoner, stentokklusjon, stentperforasjon Alvorlighetsgrad av komplikasjon: Ingen konsekvens, direkte (peroperativ) endoskopisk intervensjon, (forlenget) innleggelse, kirurgisk behandling, ERCP-relatert død, død 30 dager post-ercp (uansett vurdert ERCP-relatert - Side 26 -