KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: blod 079 Offisiell kode: Skriv ut Navn: Daratumumab 1. og 2. infusjon Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 14 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 3 (Godkjent 29-05-2018 10:03) (2 e godkjenning 29-05-2018 10:05) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise (4) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 110003 DARATUMUMAB 1 16 mg/kg 2 110003 DARATUMUMAB 1 16 mg/kg Total emetogenisitet: 2 N IV N N 500 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV N N 500 Natriumklorid 9 ml mg/ml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: 2 Ved behov Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Nei P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Nei Kreatinin-clearance: Nei Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon:
Diagnose (2) Ikke angitt Myelomatose og ondartede plasmacellesykdommer
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: blod 079 Daratumumab 1. og 2. infusjon Kode: blod 079 Emetogent potensiale: 2 Navn: Daratumumab 1. og 2. infusjon Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1; 1 DARATUMUMAB 1 16 mg/kg IV N N 8; 2 DARATUMUMAB 1 16 mg/kg IV N N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 29-05-2018 09:59) (2 e godkjenning 29-05-2018 10:06) Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag 1 Alle Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha deksametason 4 mg x 1 po dag 2 og 3. 8 Alle Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha deksametason 4 mg x 1 po dag 2 og 3. Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 0:00 J 0:00 N J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha deksametason 4 mg x 1 po dag 2 og 3. Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Antihistamin, f.eks cetirizin 10 mg po 00:01 Paracetamol 1 g po 00:02 Steroider, f.eks. deksametason 20 mg po 00:04 Bruk infusjonssett med 0,2 µm filter 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:07 Kontroll av intravenøs tilgang 00:08 Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig 00:10 Skann kuren DARATUMUMAB 16 mg/kg 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 00:11 25 ml/t i 1 time, øk med 25 ml/t hver time til 100 ml/t 00:12 Kontroll av infusjonshastighet 00:15 Infusjonstiden skal være maks 15 timer pga holdbarheten
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 08:00 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 8 Premedikasjon tas minst 1 time før kur. Skal i tillegg ha deksametason 4 mg x 1 po dag 2 og 3. Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Antihistamin, f.eks cetirizin 10 mg po 00:01 Paracetamol 1 g po 00:02 Steroider, f.eks. deksametason 20 mg po 00:04 Bruk infusjonssett med 0,2 µm filter 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:07 Kontroll av intravenøs tilgang 00:08 Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig 00:10 Skann kuren DARATUMUMAB 16 mg /kg 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 00:11 50 ml/t i 1 time, øk med 50 ml/t hver time til 200 ml/t. 00:12 Infusjonstiden skal være maks 15 timer pga holdbarheten 00:15 Kontroll av infusjonshastighet
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 05:00 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..