Clos-O-Mat NAV Målskjema Fra 20.06.2018 Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger Puls: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: Avklaringspunkter Ja Nei Er det kostnader bruker må dekke selv? Er det behov for snekker/elektriker? Er monteringstidspunkt avklart? Skal andre produkter monteres samtidig? Er andre behov avklart? NB! Alle endringer som har betydning for Puls må meldes fra straks NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra 20.06.2018 Side 1 av 8
Sjekkliste for montering av Clos-O-Mat Skal toalettet monteres på vegg eller gulv? Er det varmekabler i gulvet i sonen toalettet skal monteres? Er det tilgang til strøm der toalettet skal monteres? Hvis ikke hvor skal strømtilførsel føres fra? Er det klargjort med korrekt vanntilkobling? Kontroller om oppgitte tilkoplingsmål stemmer med de virkelige mål. Er det minimum 8 liter/min trykk i vanntilførselen? Obs: må ikke være over 8 Bar. Ved bruk av hev/senk-løsning må avløpet være i gulv. Husk: Avløpsslangen på rammen må sentreres over avløpet (for å unngå knekk på slangen). Kontroller at eventuelt avløp i vegg er ikke er høyere enn 22 cm fra gulv. (Palma Vita m/veggavløp) (Kan eventuelt løses med forhøyningssokler) Husk at tilbehør tilpasset barn og ungdom kun kan festes på gulvmodell (Palma Vita) med påmonterte armlener (PVA-009-000). Kan toalettet boltes i gulv eller må det silikoneres med festeplate? (Palma Vita) Ved vegghengt toalett (Lima Vita): Er det tilstrekkelig bæring i vegg? Kontroller at eventuelt avløp i vegg er høyere enn 22 cm fra gulv. (Lima Vita) Gyldig fra 20.06.2018 Side 2 av 8
Tegn inn hvor toalettet skal stå Tegn inn strømkontaktens plassering og husk å ta med alle nødvendige mål. Gyldig fra 20.06.2018 Side 3 av 8
I hvilket rom skal toalettet monteres? Baderom Toalettrom Annet Hvilken etasje? Montering av toalettet Montert på gulv Montert på vegg Kan toalettet boltes i gulv? Ja Nei Skal toalettet limes på gulv med montasjeplate? Ja Nei Er avløp i vegg maks 22 cm fra gulv (Palma Vita/Lima Vita)? Ja Nei Veggkonstruksjon (Lima Vita) Tre Betong Gips Er det tilstrekkelig bæring i vegg (Lima Vita)? Ja Nei Er strøm ført frem? Ja Nei Skal 3. part brukes på føring/tilkobling av strøm? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Skal 3. part brukes på rørleggertjenester? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Skal 3. part gjennomføre hele montasjen? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Spesialtilpasning/annet NB! NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Signatur fra bruker: Gyldig fra 20.06.2018 Side 4 av 8
Dusj og føntoalett 1 Palma Vita, gulvmontert dusj og føntoalett Art.nr. HMS art.nr. Ant. Palma Vita PV-230-000 242907 Palma Vita 2 Lima Vita, vegghengt dusj og føntoalett Art.nr. HMS art.nr. Ant. Lima Vita LV-230-000 242906 Støtte til Closomat Lima Vita. Øker brukervekt til 200 kg. CPF-023-000 242926 Lima Vita Tilbehør Pneumatisk bryter Fotocellestyring 3 Betjeningsalternativer Art.nr. HMS art.nr. Ant. IR-styring trådløs fjernkontroll PVA-004-201 242914 Luftstyring pneumatisk bryter PVA-004-301 242913 Fotocellestyring PVA-004-101 242915 Trådløs fjernkontroll Myksete åpen front Myksete Junior 4 Seteringer Art.nr. HMS art.nr. Ant. Myksete junior SSS-015-000 242910 Myksete voksen SSS-014-000 242909 Myksete åpen front voksen SSS-016-000 242911 Toalettlokk til mykseter CS-107-065 242912 Bariatricsete Big John 362 kg brukervekt OBS: Passer ikke i kombinasjon med TCL armstøtte std. (40-40205) SSS-018-000 242908 Armstøtte TCL integrert Armstøtte integrert Palma 5 Armstøtter og tilbehør til armstøtter Art.nr. HMS art.nr. Ant. Armstøtte standard, integrert (utv. mål 59 cm påmontert) OBS: Passer ikke i kombinasjon med bariatricsete SSS-018-000 40-40205 242929 Toalettrullholder til armstøtte std. (40-40205) 40-40910 242931 Oppreisningsstøtte til armstøtte std. (40-40205) 40-40925 242930 Armstøtte kun til Palma Vita integrert (utv. mål 67,5 cm påmontert) TBC-bracket feste for tilbehør/barnetilbehør passer kun til denne PVA-009-000 242928 Feste for tilbehør/barnetilbehør passer kun til PVA-009-000 TBC-Bracket 161912 Polster til armstøtte spesial (PVA-009-000) CSA-109-030 242916 Gyldig fra 20.06.2018 Side 5 av 8
Tilbehør Bariatric-stativ Sidestøtter Dusj og toalettstol Palima 6 Tilbehør Art.nr. HMS art.nr. Ant. Heldekkende bakplate, Palma Vita/Lima Vita, hvit J134 161923 Hoftebelte, Palma Vita SSS-021-000 242917 Sidestøtter til Palma Vita, monteres på armstøtter med fester for tilbehør CLS-109-600 242918 Veggutfyllingspanel Palma Vita 25 mm PVA-008-101 242923 Veggutfyllingspanel Palma Vita 50 mm PVA-008-101 242924 Veggutfyllingspanel Palma Vita 75 mm PVA-008-201 242925 Monteringsplate mot gulv, Palma Vita 80449-1 240927 Monteringsplate v/bruk av forhøyningssokkel, Palma Vita 80448 240308 Dusj og toalettstol Palima* OBS: Husk å oppgi mål den skal klarere ved bestilling Dusj og toalettstol Palima med drivhjul* OBS: Husk å oppgi mål den skal klarere ved bestilling * ved bruk av Palima bør 50 mm sokkel (PVA-003-401) benyttes og alternativ betjenning. TBC-Palima 158496 TBC-Palima-drive 199466 Tilbehør barn og ungdom Passer kun på Palma Vita med PVA- 003-801 armstøtter og TBC-Bracket fester påmontert. 7 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Ryggstøtte Columbia lav PVA-004-001 161933 Sidestøtter CLS-109-600 242918 Myksete Junior SSS-015-000 242910 Columbia hi Sidestøtter Columbia lo Sokkel 8 Sokkel Art.nr. HMS art.nr. Ant. Sokkel 25 mm PVA-006-001 242919 Sokkel 50 mm PVA-006-101 242920 Sokkel 75 mm PVA-006-201 242921 Sokkel 100 mm PVA-006-301 242922 9 Hev og senkstativ til Lima Vita Art.nr. HMS art.nr. Ant. Nordic Nivå, hev og senk stativ (44cm-74cm) J2301 161907 Hev og senk stativ Gyldig fra 20.06.2018 Side 6 av 8
Arbeid/tjenester Varebeskrivelse Art.nr. HMS art.nr. Prosjektering Clos-O-Mat enhetspris selger 911922SALG 243165 Prosjektering Clos-O-Mat enhetspris ekstern tekniker 911922EKS 243165 Montering Clos-O-Mat enhetspris ekstern tekniker 911920EKS 243166 Demontering Clos-O-Mat enhetspris ekstern tekniker 911921EKS 243167 Gjenbruk Clos-O-Mat enhetspris ekstern tekniker 911923EKS 243168 Reparasjon hygieneh. timepris ekstern tekniker 911924EKS 243164 Reise Reise, transport, kjøregodtgjørelse Reisetid/transport Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 911935SALG 243163 Ekstern tekniker timer 911935EKS 243163 Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900955SALG - Ekstern tekniker km 900955EKS - Tillegg for passasjer Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900956SALG - Ekstern tekniker km 900956EKS - Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900957SALG - Ekstern tekniker km 900957EKS - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900926SALG - Ekstern tekniker kr 900926EKS - NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra 20.06.2018 Side 7 av 8
Reise forts. Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900925SALG - Ekstern tekniker kr 900925EKS - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900928SALG - Ekstern tekniker kr 900928EKS - Reise og oppholdsutgifter er ikke inkludert i enhetspris prosjektering, montering og resirkulering. Disse kostnadene faktureres NAV Hjelpemiddelsentral iht. Statens satser, uten påslag. Reisetid skal faktureres med samme timepris som for reparasjoner. Timepris for reparasjoner skal også benyttes for reisetid ved reparasjoner og demontering, herunder reparasjoner ifm. resirkulering. Gyldig fra 20.06.2018 Side 8 av 8