Universitetssykehuset Nord-Norge Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Non-Hodgkin lymfom Revidert 03/ 14 Ark nr: 1 av 12 FASTE ORDINASJONER Medisiner under kur: Dexametason iht kurbeskrivelsen + Somac 20 mg vesp (begge dag 1-5). Spersadex øyendråper 1 dr x 3 i begge øyne (dag 4-6) Pyridoxin (vit. B6) tbl 300 mg (dag 4-6). Medisiner under hele behandlingsperioden: Valtrex 500 mg x 1. Mycostatin 4 ml x 2 NaCl munnskyll 10 ml x 4 Fluor 10 ml vesp Trimetoprim sulfa (Bactrim) 2 tbl x 2 (torsdag + fredag). Trimetoprim Sulfa skal ikke gis 48 timer før MTX, ikke under høydose MTX, eller før MTX-kons. er under 0,15 mikromol/l. Neulasta inj. 6 mg dag 7. Væskebalanse: Måle inntak/diurese dersom problemer med væskeregnskap ved tidlilgere kurer. For øvrig er vektmåling x 2 tilstrekkelig. (se videre på arbeidsskjemaet vedr. ph, Furix osv.) Ikke nødvendig å måle ph når MTX-kons. er under 0,15 mikromol/l. Blodprøver: Rutineprøver + fosfat + Mg + Klor tas dag 1-6. Bivirkninger ved høydose Cytarabin (Cytosar): Forventede: Kvalme, utslett, feber, diaré, conjunktivitt. Sjeldne: Tachyarytmier, cerebrale symptomer, utfall i leverfunksjonsprøver. Cerebrale symptomer: Talevansker, ataksi, nystagmus da skal Cytarabininfusjonen stanses, og lege kontaktes. Annet: Før HD-MTX gis, skal det ikke være vesentlige mengder pleuravæske eller ascites og det skal være normal tarmperistaltikk 1
Universitetssykehuset Nord-Norge Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Revidert 03/ 14 Ark nr: 2 av 12 Non-Hodgkin lymfom Se alltid forsiden for utfyllende informasjon om kuren. Dato dag 1: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0,9 % 100 ml - Natr.hydr.karbonat 125 mmol 1 time - Kaliumklorid 40 mmol 5 timer - Furosemid 20 mg Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol 6 timer - Furosemid 10 mg - Kaliumklorid 40 mmol 6 timer - Furosemid 10 mg Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol - Furosemid 10 mg 6 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått ca 1 time. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl 8 mg Po - Vindesin i 100 ml NaCl 3 mg/m 2 iv 15 min Metotrexat i 100 ml NaCl 150 mg/m 2 iv 30 min. Metotrexat i 1000 ml NaCl 1350 mg/m 2 iv 23,5 timer Forts. dag 1 på neste side.. 2
Forts. dag 1 Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 20 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. Furix gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 3
Universitetssykehuset Nord-Norge GMALL-B-ALL/NHL 2002 Kreftavdelingen Non-Hodgkin lymfom Revidert 03/ 14 Ark nr: 4 av 12 DAG 2, dato: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. - Kaliumklorid 40 mmol 5 timer - Furosemid 10 mg Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol 6 timer - Kaliumklorid 40 mmol 6 timer Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol 6 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 20 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 4
DAG 3, dato: Universitetssykehuset Nord-Norge GMALL-B-ALL/NHL 2002 Kreftavdelingen NB! Husk Leukovorin se eget skjema bakerst! Non-Hodgkin lymfom Revidert 03/ 14 Ark nr: 5 av 12 Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. - Kaliumklorid 40 mmol 7 timer - Furosemid 10 mg Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol 8 timer - Kaliumklorid 40 mmol 8 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått ca 1 time. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl. 8 mg Po - Rituximab 375 mg/m 2 iv Se eget skjema Forts. dag 3 på neste side.. 5
Forts. dag 3 Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 Vekt x 2 Vekt nr: 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 6
DAG 4, dato Universitetssykehuset Nord-Norge GMALL-B-ALL/NHL 2002 Kreftavdelingen NB! Husk Leukovorin se eget skjema bakerst! Non-Hodgkin lymfom Revidert 03/ 14 Ark nr: 7 av 12 Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. - Kaliumklorid 50 mmol 7 timer - Furosemid 10 mg - Kaliumklorid 50 mmol 8 timer Glukose 5 % 1000 ml - Natr.hydr.karbonat 60 mmol - Kaliumklorid 40 mmol 8 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått ca 1 time. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl. 8 mg Po - Etoposide i 1500 ml NaCl 250 mg/m 2 iv 1 time/1000 ml Pose 1: 30 min/500 ml Pose 2: Forts. dag 4 på neste side.. 7
Forts. dag 4 Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 Vekt x 2 Vekt nr: 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 8
Universitetssykehuset Nord-Norge Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Revideres 03/ 14 Ark nr: 9 av 12 Non-Hodgkin lymfom DAG 5, dato Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0.9% 1000 ml - Kaliumklorid 50 mmol - Furosemid 10 mg 7 timer NaCl 0.9% 1000 ml - Kaliumklorid 50 mmol - evt Furix 8 timer Glukose 5 % 1000 ml - Kaliumklorid 50 mmol - evt Furix 8 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått ca 1 time. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl 8 mg po - Cytarabin* i 500 ml Glukose 2000 mg/m 2 iv 3 timer Cytarabin i 500 ml Glukose 2000 mg/m 2 iv 3 timer * Cytarabin gis med 12 timers mellomrom. * Måle BT/p ved Cytarabin-infusjon - se eget skjema neste side. Etoposide i 1500 ml NaCl 250 mg/m 2 iv 1 time/1000 ml Pose 1: 30 min/500 ml Pose 2: Forts. dag 5 på neste side.. 9
Forts. dag 5 Måle BT/p før start av hver Cytarabin-infusjon og hvert 30 min. under infusjonen + ved avslutning, etter 30 min., 2 timer, 4 timer og 6 timer. 1. Cytarabin-infusjon 2. Cytarabin-infusjon Intervall Kl.slett BT/p Sign Intervall Kl.slett BT/p Sign Før start Før start Etter 30 min. Etter 30 min. Etter 60 min. Etter 60 min. Etter 90 min Etter 90 min Etter 2 timer Etter 2 timer Etter 2,5 timer Etter 2,5 timer Ved avslutning Ved avslutning 30 min e. avslutning 30 min e. avslutning 2 timer e. avslutning 2 timer e. avslutning 4 timer e. avslutning 4 timer e. avslutning 6 timer e. avslutning 6 timer e. avslutning Forts. dag 5 på neste side.. 10
Forts. dag 5 Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 11
Universitetssykehuset Nord-Norge Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Leukovorin skjema Revidert 03/ 14 Ark nr: 12 av 12 42 timer etter start av MTX-infusjon skal pasienten starte med: Leukovorin (Kalsiumfolinat) 80 mg iv hver 6. time x 3. Videre dosering hver 6. time etter MTX-serum nivå. Fra og med 4. dose kan pasienten få Leukovorin peroralt hvis ikke oppkast eller diaré. Se skjema under. Leukovorin munnskyll 1 mg/ml hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann. Leukovorin øyendråper gis kun dersom symptomer. Første MTX-konsentrasjon skal tas 24 timer etter start av MTX-infusjon, deretter etter 36 timer, 48 timer, 60 timer. Videre hver 24. time til serum nivå < 80 mmol/l. Timer etter start av Dato Kl.slett Medikament Sign Munnskyll Sign MTX-konsentr. Sign MTX 24 timer 36 timer 42 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 48 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 54 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 60 timer Leukovorin..mg po/evt iv * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 66 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 72 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 78 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 84 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 90 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 96 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 102 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 108 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml Leukovorin iv: Vi gir Kalsiumfolinat som iv. medikament. * Leukovorindose: De 3 første doser er alltid: 80 mg iv. Deretter: > 4 µmol/l: 75 mg/m 2 3 4 µmol/l: 60 mg/m 2 2 3 µmol/l: 45 mg/m 2 1 2 µmol/l: 30 mg/m 2 0,15-1 µmol/l: 15 mg/m 2 < 0,15 µmol/l : 15 mg/m 2, seponeres etter 11 Leukovorindoser totalt Leukovorindosen rundes av til 22,5, 30, 37,5, 45 mg etc (hele og halve tbl). NB! Infusjonstid av Leukovorin: 1 time når leukovorindosen er > 20 mg/m 2. 12