Vlda kmmune Telefn: 70 05 87 00 E-pst: pstmttak@vlda.kmmune.n Hjemmeside: http://www.vlda.kmmune.n Søknad m utsleppsløyve Utslepps- g byggjesøknad Innsendar: Frnamn g ev. mellmnamn Mbil E-pstadresse Type søknad Søknad m utsleppsløyve i medhald av frurensingsfrskriften kapittel 12. Søknad m utsleppsløyve i medhald av frurensingsfrskriften kapittel 12, samt løyve til tiltak i medhald av plan- g bygningslven 20-1a Eigedm/byggjestad Byggjestad, adresse Pstnr. Pststad Gnr. Bnr. Festenr. Seksjnsnr. Hyttenr. Planstatus Arealdel av kmmuneplan Kmmunedelplan Reguleringsplan Annan Namn på plan Søknaden gjeld Type arbeid Nytt utslepp Vesentleg auke i utslepp Rehabilitering av eksisterande anlegg Type bygning Heilårsbustad Fritidsbustad/hytte Næringsbygning Anna Tal på brukseiningar Spesifiser: Vasskjelde Brebrønn Lausmassebrønn Gravd/steinsett brønn Innvendig sisterne Utvendig sisterne Offentleg vassfrsyning Anna Spesifiser Blir det installert/er det installert vassklsett? Ja Nei 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 5
Søknad m utsleppsløyve Er avløpsanlegget eit fellesanlegg? Ja Nei Fellesanlegg Spesifiser eigedmane sm skal kplast til Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Gnr. Bnr. Frnamn Adresse Bruksein. Pe Reinsekrav Det søkjast m unntak frå gjeldande krav til reinsing i kmmunen. Nei Ja Omtale i eige vedlegg Rensekrav Anleggstype Val av type avløpsanlegg skal baserast på vurdering g tilråding av kmpetent fagkunnig persn/fretak, eller sm mtalt i gjeldande rammeplan fr mrådet. Størrelse på anlegget (pe) Utsleppsmengde (pe) Type anlegg Anna Dersm det blir søkt m eit anna anlegg enn det sm er pplista vanfr, kan det spesifiserast i dette feltet. Spesifikasjnar av anlegget Utsleppsstad 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 5
Søknad m utsleppsløyve Utsleppsstad Jrdbruksdrenering Bekk/elv Sjø Innsjø Lausmasser på staden Tett tank Anna Spesifiser Mttakar av avløpsvatn (resipient) Utslepp til sjø g ferskvatn skal lkaliserast minst 2 meter under lågaste vasstand Utsleppsdjupn Utsleppsinnretning Er anlegget sin plassering nær drikkevasskjelde sikra mt vesentleg ulempe? Ja Nei Avstand frå utslepp til drikkevasskjelda Kryssar avløp ein annan sin grunn? Ja Nei Tinglysing av rett bør vurderast Tiltakshavar Tiltakshavar er persn rganisasjn/føretak/verksemd Org.nr Namn Frnamn g ev. mellmnamn Adresse Pstnr. Pststad Mbilnr. Telefn E-pstadresse E-pstadresse Kntaktpersn: Frnamn g ev. mellmnamn Tiltakshavar tek på seg ansvaret fr å følgje føresegna i frurensingslven g frurensningsfrskriften kap 12. Ansvarleg søkjar Org.nr Føretaket sitt namn Pststad Adresse Pstnr. Telefn E-pstadresse Kvalifikasjnane til søkjaren Har sentral gdkjenning Dkumentasjn er innsend tidlegare Dkumentasjn blir ettersend Saknr. Utførande handverkar tek på seg ansvaret fr at arbeidet nemnt vanfr, blir utført i samsvar med gjeldande lver, frskrifter g retningslinjer. Ansvaret gjeld g plikt til å følgje rettleiingane frå frureiningsstyresmaktene, g ikkje gjere endringar i arbeidet utan at gdkjenning frå frureiningsstyresmaktene er innhenta. per pst 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 5
Søknad m utsleppsløyve per pst per pst Faglege medhjelparar Org.nr Faglig medhjelper/fretak 1 Val av avløpsanlegg Utfrming g plassering av reinseanlegg Dkumentasjn av reinsegrad Vurdering av brukarinteresser, berørte partar sv. Installasjn av reinseanlegg Anna Org.nr Faglig medhjelper/fretak 2 Val av avløpsanlegg Utfrming g plassering av reinseanlegg Dkumentasjn av reinsegrad Vurdering av brukarinteresser, berørte partar sv. Installasjn av reinseanlegg Anna Fleire faglege medhjelparar? Ja Faglege medhjelparar Org.nr Faglig medhjelper/fretak 3 Val av avløpsanlegg Utfrming g plassering av reinseanlegg Dkumentasjn av reinsegrad Vurdering av brukarinteresser, berørte partar sv. Installasjn av reinseanlegg Anna Org.nr Faglig medhjelper/fretak 4 Val av avløpsanlegg Utfrming g plassering av reinseanlegg Dkumentasjn av reinsegrad Vurdering av brukarinteresser, berørte partar sv. Installasjn av reinseanlegg Anna Vedleggsversikt utsleppsøknad Vedlegg sm skal følgje søknaden 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 5
Søknad m utsleppsløyve Vedleggsversikt utslepp- g byggsøknad Vedlegg sm skal følgje søknaden Last pp vedlegg Underskrift Sted g dat Underskrift 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 5