Trygg inn- og utskrivning av pasienter
KomUT Prosjekt i Norsk Helsnett Kompetansenettverk for kommunene Elektronisk meldingsutveksling Velferdsteknologi Legemidler og kjernejournal til PLO Digitale innbyggertjenester Oppfølging av kommuner- support og veiledning Innføring av nasjonale standarder i e-helse mot kommune Kontaktpersoner i hver kommune Nettverksmøter Nyhetsbrev
Samhandlingsavdelingen Samhandling mellom UNN og primærhelsetjenesten Riktig oppgave- og ansvarsfordeling og et godt samarbeid mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten, er avgjørende for at pasientene skal få et helhetlig og godt behandlingstilbud. Målet med samhandling er at pasientene skal oppleve å bli ivaretatt på en helhetlig måte. Det betyr at tjenestetilbudet skal være sammenhengende og koordinert mellom alle ledd i behandlingskjeden fra kommune til spesialisthelsetjenesten. https://unn.no/fag-og-forskning/samhandling
Samhandling mellom helseforetak og kommunene Helhetlige, likeverdige helsetjenester med fokus på gode pasientforløp og pasientens beste Sykehuset er et (vanligvis)kortvarig oppholdssted Pasientene bor i kommunen Hva trenger kommunene av opplysninger? Hva trenger sykehuset av opplysninger? PASIENT I FOKUS Samhandling til beste for pasient
Rammebetingelser som regulerer samhandlingen UNN HF og kommunene har inngått gjensidige samhandlingsavtaler https://unn.no/fag-og-forskning/samhandling#overordnetsamarbeidsavtale-og-tjenesteavtaler Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2011-11-18-1115
Tilgang på helseopplysninger
Alle relevante opplysninger av betydning for omsorg, kartlegging/utredning og behandling skal følge pasienten Vanlige avvik: Innleggelsesrapport blir sendt til UNN i ca. 50% av tilfellene, men UNN etterlyser ikke opplysninger skriftlig og skriver svært sjeldent avvik på manglende opplysninger IPLOS-score er vanskelig å tolke for UNN-ansatte Legemiddellister er ikke samstemte/oppdaterte Pasientene skrives i noen tilfeller ut uten at samhandling er iverksatt Epikrise er ikke ferdig/avglemmes å sende til kommunen elektronisk Manglende plan/mål for pasientens behandling- videre oppfølging Feilsendte meldinger
Case: Olga, 82 år Bor hjemme med mannen sin Mottar hjelp til medisindosering og praktisk bistand. Har også trygghetsalarm. Falt når hun skulle gå på badet Trykker på trygghetsalarm, og hjemmesykepleier kommer hjem til Olga. Vurderer behov for legetilsyn, og ringer legevakt. Olga blir hentet av ambulanse. Hjemmesykepleien har observert økende grad av forvirring og ustødig siste par dager. Legevakt sender Olga til sykehuset med spørsmål om infeksjon ukjent fokus.
Kommune Sykehus Melding om innlagt pasient
Innleggelsesrapport Sende innleggelsesrapport når vi vet at pasienten skal innlegges, eller når vi mottar Melding om innlagt pasient fra sykehus (innen 1 døgn!) IR inneholder informasjon hentet ut fra profil. Hentes automatisk og legges ved i meldingen + skrive fritekst. Kvalitetssikre at opplysninger er riktige. NB! Klikk på Vis melding før du sender
Kommune Sykehus Innleggelsesrapport Skal inneholde alle relevante opplysninger av betydning for innleggelsen, inkludert oppdatert legemiddeloversikt
Tidligmelding/helseopplysninger Sendes innen 24 timer; på de som allerede har hjelp fra kommunen ved oppdaget nyoppstått behov for kommunal pleie- og omsorgstjeneste Tidligmeldingen skal alltid inneholde: Pasientens status Antatt forløp Planlagt utskrevet dato (ca.) Forventer helseinstitusjonen at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivningen skal varselet opplyse om dette.
Kommune Sykehus Helseopplysninger (tidligmelding) Sendes innen 24 timer * - Status - Forløp - Forventet utskrivningstidspunkt
Kommune Sykehus Dialogmeldinger (forespørsel/svar på forespørsel)
Kommune Sykehus Forespørsel Tilleggsinfo fra kommunen til sykehuset
Helseopplysning ved søknad sendes før pasienten kan meldes utskrivningsklar. Skal inneholde; Diagnose Tidligere sykdommer Avklaring av problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege og øvrige problemstillinger som har fremkommet Samlet vurdering av funksjonsnivå Videre plan for oppfølging og eventuelle henvisninger som er sendt. Tenk praktisk kommunen er opptatt av pasientens samlede behov og funksjonsnivå
Kommune Sykehus Helseopplysning (før utskrivelse) Vurdering av kriterier for utskrivningsklar pasient
Pasienten meldes utskrivningsklar til kommunen - Behandler avgjør når pasienten er utskrivningsklar - Helseopplysninger skal alltid være oversendt før pas meldes utskrivningsklar - Ha fokus på pasientens samlede funksjonsnivå - Beskriv pasientens samlede behov så godt det lar seg gjøre- tenk praktisk! Ved endringer i pasientens behandling som vil få konsekvenser for utskrivelse/oppfølging- send nye helseopplysninger med relevant informasjon
Kommune Sykehus Melding om utskrivningsklar pasient
Kommune Sykehus Forespørsel- svar på utskrivingsklar pasient Når og hvor kan man ta i mot pasient
Kommune Sykehus Epikrise
Kommune Sykehus Melding om utskrevet pasient
Kortversjon meldingsutveksling ved heldøgns opphold 1) Melding om innlagt pasient (Kun når pasient mottar tjenester fra plo i kommunen ved innleggelse) 2) Innleggelsesrapport 3) Tidligmelding a) aktuell problemstilling b) planlagt forløp c) antatt ut-dato 2) Helseopplysninger ved søknad 3) Melding om utskrivningsklar pasient (skal besvares av kommunen) 4) Epikrise 5) Melding om utskrevet pasient Dialogmeldinger: forespørsel/svar på forespørsel
Dag-/poliklinisk behandling Krav til oversending av opplysninger (epikriseformat) Ikke mulig med toveis dialog (foreløpig) PASIENTSIKKERHET
Psykisk helse og rus For pasienter i psykisk helsevern skal tvangstiltak og bruk av tvangsmidler som ikke kan videreføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten være avsluttet før pasienten er utskrivningsklar. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning, skal helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven ved behov, og før pasienten er utskrivningsklar, også kalle inn relevante samarbeidspartnere for å starte arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten skal det før pasienten er utskrivningsklar også etableres kontakt med ansvarlig enhet eller behandler i spesialisthelsetjenesten. Endring i forskrift https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2011-11-18-1115 fra 22.12.2016
Gode råd på veien.. Skap ikke forventninger hos pasient/pårørende om hva kommunen kan tildele av ressurser. Ressurstildelingen vurderes først etter at sykehuset har kartlagt pasientens behov. Kommunen bestemmer omsorgsnivå, antall besøk etc. etter utskrivning- på bakgrunn av de opplysninger vi oversender. God dokumentasjon i journal www.helsenorge.no Start arbeidet med overføring mellom primær-/spesialisthelsetjenesten så tidlig som mulig Lag gode interne rutiner i forhold til PLO-meldinger Viktig at samhandling er tema både ved innkomst, underveis i behandlingen og ved utskrivning hos de pasientene som har kommunale tjenester fra før, eller som vil trenge det etter utskrivning Meldingsovervåking
Tjenestebasert adressering Ved tjenestebasert adressering skal meldinger adresseres til en kommunikasjonpart som representerer en tjeneste eller fagområde, ikke til den enkelte ansatte eller administrative enhet. Under utrulling mellom kommune og helseforetak. Til sykehus: Somatikk PLO meldingsmottak Psykiatri PLO meldingsmottak Til kommune: Sykepleietjenesten, pleie og omsorg Saksbehandler pleie, omsorg, rehab Legetjeneste i sykehjem mv.
Avvik Usikkerhet- ulike typer avvik? Avviksmelding fra fagsystemet (Dialogmelding) Ex. Etterspørre manglende opplysninger mens pasient er innlagt Direkte relatert til pasientbehandling. HUSK! Kommer i journal til pasient. Samhandlingsavvik Uønskede hendelser knyttet til pasientforløp Avvik som meldes etter at pasient er skrevet ut Ved behov for rask avklaring- bruk telefon. Dokumenter at man har meldt avvik.
Spørsmål?
Kontaktopplysninger Marit Bergh, Samhandlingsavdeling UNN Epost: marit.bergh@unn.no Telefon: 922 82 471 /Lenvik kommune Epost: mona.pedersen@lenvik.kommune.no Telefon: 97124016