AVTALE OM RISIKOOVERGANG VED OVERFØRING AV KOLLEKTIVE PERSONFORSIKRINGER MELLOM FORSIKRINGSSELSKAPER. Avtaletekst 2015 Kommentarer til avtaletekst 2015 1. INNLEDENDE BESTEMMELSER 1.1 Formålet med avtalen er å unngå at den som har krav på erstatning mister retten til erstatning fordi avgivende og mottakende selskap har ulike vilkår, definisjoner eller forståelse av når et forsikringstilfelle inntreffer. Avtalen begrenser ikke forsikredes rettigheter etter forsikringsvilkårene. Arbeidsgruppen som har arbeidet med avtalerevisjonen 2015: Marianne Brinch van Meenen (Codan), Axel Peterson (Gjensidige), Morten Strønstad (Tryg), Grethe Holltrø (SB1), Ingvar Pedersen (DNB), Truls Nygaard (If), Øyvind Flatner (FNO). Formålsbeskrivelsen innebærer at hvis forsikrede mister retten til erstatning av andre grunner enn ulik definisjon av når forsikringstilfellet inntreffer, så regulerer avtalen ikke dette. Hvis arbeidsgiver flytter forsikringen og samtidig går fra en forsikring som dekker fritidsulykke til kun å dekke annen sykdom, så vil avtalen ikke være anvendelig. På den annen side skal avtalen også regulere tilfelle der det er uenighet om når forsikringstilfellet inntreffer selv om definisjonen kan være lik. Formålsbeskrivelsen er justert i hht. det. Ingen realitetsendring kun presisering. 1.2 Avtalen regulerer hvilket selskap som har ansvar for utbetaling ved et forsikringstilfelle, og forutsetter at alle personene som er omfattet av ordningen overføres sammen med ordningen, uten ny helsevurdering. Avgivende selskap har ansvar for å foreta helsevurdering på personer som er opptatt i avtalen i selskapets ansvarsperiode. Gruppen fremhevet at det var greit å ta med regler om hvem som skal sluttføre risikovurderingen. Dette gjelder dog få saker. For forsikrede er det beste at avgivende selskap sluttfører risikovurderingen. Dette må antas å være raskere og man unngår ny fullmakt og innhenting av helseopplysninger. Dette er også i tråd med hva som antas å være gjeldende praksis i dag. Gruppen legger til grunn at selskapene uansett foretar en samvittighetsfull helsevurdering. Ingen realitetsendring kun presisering av hva de fleste selskapene praktiserer. Avtalen forutsetter at det ikke skal skje noen overføring av midler mellom selskapene. 1.3 Yrkesskadeforsikring er ikke omfattet av avtalen. Utvidede yrkesskadeytelser (ved medisinsk invaliditet, ervervserstatning og dødsfall) skal i overføringssammenheng behandles etter reglene i lov om yrkesskadeforsikring. Avtalen gjelder ikke kollektiv pensjonsforsikring. Avtalen gjelder heller ikke kollektive personforsikringer med individuell og frivillig tilslutning. Avtalen gjelder bare ettårige risikoprodukter. Risikopensjon er derfor unntatt. Tillegget vedr kollektiv forsikring med frivillig, individuell tilslutning f.eks. foreningsavtaler er kun en presisering av dagens praktisering av avtalen. Arbeidsgruppen er enig i ikke å utvide avtalen på dette punkt. Det har vært vurdert om Kritisk Sykdom, Sykelønn og Sykeavbrudd skulle inntas i avtalen. Arbeidsgruppen har konkludert med å ikke gjøre det. Ingen realitetsendring kun presisering av hva de fleste selskapene praktiserer. 2. RISIKOOVERGANG VED OVERFØRING AV PERSONFORSIKRINGER HOVEDREGLER 2.1. Ervervs og uføreerstatninger for varig uførhet ved sykdoms og livsforsikring. Overskriften er omformulert for å synliggjøre at dette er en sammenslåing av tidligere avtales kap.1, 2 og 3.
Omstruktureringen er ikke i seg selv ment å gi noen realitetsendring. Et forsikringstilfelle anses å være inntruffet når forsikrede har vært minst 50 % ufør i et sammenhengende tidsrom av to år, og uførheten vurderes å være varig. Begrepene ervervsufør og arbeidsufør kan skape noen problemer og er brukt litt forskjellig i ulike produkter og innen skade og liv. Ufør-begrepet er derfor valgt og omfatter også uførhet ved sykmelding det første året. Det ble vurdert å endre avtalen til 40 %, men det er ikke kriteriet i markedet i dag og arbeidsgruppen mener at avtalen ikke bør endres før selskapene foretar en slik endring. Avtalen opprettholder derfor 50 % og må eventuelt revideres når markedet er endret. Arbeidsgruppen legger til grunn at en slik endring kan begrenses til en endring fra 50 % til 40 %. Ansvaret for utbetaling av erstatning skal bero hos det selskap som er forsikringsgiver på første dag i siste sammenhengende sykmeldingsperiode med en uføregrad på minst 50 % forut for at et forsikringstilfelle inntreffer. Bestemmelsen er motsatt av hva tvisteløsningsgruppen har konkludert med i flere saker før avtalerevisjonen. Det har vært en ulik oppfatning av tolkningen og etterlevelsen av den tidligere avtalen på dette punkt. Ny avtaletekst forventes å få en konsistent forståelse og praksis. Realitetsendring i forhold til tvisteløsningsgruppens tolkning av tidligere avtaletekst. Ved vurdering av uførheten skal det ses bort fra eventuelle kortvarige perioder med lavere uføregrad enn 50 %. Med kortvarige perioder menes maksimalt 2 måneder sammenhengende. Det er en forutsetning at uførheten før og etter avbruddet skyldes samme årsak. Endringsforslaget er kun en presisering av hva som regnes som kortvarig periode og er ikke en endring av avtalens innhold som sådan. Der forsikrede ikke er i arbeid og ikke har mulighet for sykmelding, tilpasses prinsippene i avtalen her så godt det lar seg gjøre. Endringene er en nyansering og forbedring av eksisterende tekst. Bestemmelsen vil primært gjelde hjemmeværende og personer med fødselspermisjon. 2.2 Ervervs og uføreerstatninger ved forsikringsprodukter som ikke krever varig uførhet. Forslaget regulerer produkter som ikke krever varig uførhet, men som gir utbetalinger i kvalifiserte uføreperioder. Eksempler på slike forsikringer er erstatning ved uførhet etter x antall måneder eller forskudd på engangserstatning ved uførhet. Bestemmelsen gjelder også forskudd på produkter som gir erstatning for varig uførhet. Realitetsendring ny regulering på grunn av nye produkter. Ansvaret for utbetaling av erstatning skal bero hos det selskap som er forsikringsgiver på første dag i siste sammenhengende sykmeldingsperiode med en uføregrad på minst 50 % forut for at et forsikringstilfelle inntreffer. Se kommentarer i pkt. 2.1. Der forsikrede ikke er i arbeid og ikke har mulighet for sykmelding, tilpasses prinsippene i avtalen her så godt det lar seg gjøre.
2.3 Ménerstatning for varig medisinsk invaliditet ved personskadeforsikring ved sykdom Som ledd i restruktureringen og på grunn av produktendringer er medisinsk invaliditet skilt ut i eget punkt. Ansvaret for utbetaling av erstatning skal bero hos det selskap som er forsikringsgiver på første dag i siste sammenhengende sykmeldingsperiode med en uføregrad på minst 50 % forut for det tidspunkt varig medisinsk invaliditet er minst 50 %. Pkt. 2.1, 3. og 4. ledd gjelder tilsvarende. I tilfeller der det ikke samtidig foreligger minst 50 % uførhet, skal ansvaret for utbetaling av erstatning bero hos det selskap som er forsikringsgiver på det tidspunkt varig medisinsk invaliditet er minst 50 %. I tilfeller der det er åpenbart at den medisinske invaliditetsgraden passerer 50 % etter flyttingen, skal ansvaret for utbetaling bero hos det overtakende selskapet. Det er utfordrende å finne en regel som klart henviser ansvaret til det ene eller andre selskapet og som samtidig er kundevennlig og forretningsmessig grei. Det anses å være mest hensiktsmessig å plassere ansvaret så tett opp til tidspunktet for passering av 50 % med.inv. som mulig. Utfordringen er å finne en måte å fastsette en slik «passering» på. Skal dette bero på legeuttalelse, selskapsintern vurdering eller andre kriterier? En løsning bør ikke invitere til å undervurdere invaliditeten for å unngå ansvar. Videre må det tilstrebes en ordning som gjør at forsikrede ikke blir en «kasteball» mellom ulike selskap. Et alternativ var å sette skjæringstidspunktet til første legebesøk for aktuelle sykdom, jfr. Yskl. 5. Ved en del sykdommer kan utviklingen skje svært sakte og over veldig mange år (MS?). I så fall blir det vanskelig og upraktisk å legge ansvaret på første legebesøk, både fordi det kan være problematisk å finne tilbake til aktuelle selskap og fordi det kan medføre store utfordringer bl.a. mht. reservering. Et annet alternativ var å legge ansvaret til det selskapet som har ansvaret for arbeidsuførheten. Også dette kan ved sakte utvikling av sykdom være problematisk. Dessuten kan det være tilfeller der sykdomsutviklingen går foran ervervsutviklingen slik at det ikke foreligger noe ansvar for ervervsuførheten ennå. For å unngå problemer der det er usikkerhet knyttet til den medisinske invaliditetsgraden ved flytting er det valgt en løsning der hovedregelen er at skjæringstidspunktet knyttes til ervervsuførheten. Det er lagt inn en sikkerhetsventil for tilfelle der invaliditeten i tid går foran uførheten. (Se 2. ledd) Uføre og men kan ses som to dekninger og ved sen sykdomsutvikling kan det virke urimelig at ansvaret skal ligge i det selskapet som hadde ansvaret for uførheten. Avtalen har derfor også en tilleggsbestemmelse som sier at i de tilfeller det er åpenbart at den medisinske invaliditeten passerer 50 % etter flyttingen, skal ansvaret ligge i det overtakende selskapet. På denne måten unngås utfordringene ved å «finvurdere» medisinsk invaliditetsgrad ved flyttingen. Med åpenbart menes at det ikke er forstandig medisinsk faglig tvil. (Se 3. ledd.) Flere selskap har vilkårsfestet krav om 2 års varighet. Mange selskap har ennå ikke et slikt krav og dette kravet er derfor ikke tatt inn i avtalen. Hovedregelen i 1.ledd ingen realitetsendring. 2. og 3. ledd realitetsendring. 2.4 Mén, ervervs og uføreerstatninger ved ulykke Ansvaret for utbetaling av erstatning ved forsikringstilfeller som skyldes ulykkeshendelse skal bero hos det selskap som var forsikringsgiver på tidspunktet for ulykkeshendelsen. Ingen endring 2.5 Erstatning ved dødsfall
Ansvaret for utbetaling av erstatning ved død påhviler det selskapet som er forsikringsgiver når dødsfallet inntreffer, uavhengig av årsaken til dødsfallet. Hvis den aktuelle forsikringen er en skadeforsikring og dødsfallet skyldes en ulykkeshendelse, påhviler ansvaret for utbetalingen likevel det selskapet som var forsikringsgiver på tidspunktet for ulykkeshendelsen. Fordi tidligere avtales kap. 1 og 2. er slått sammen må dette punktet skille mellom skadeforsikring og livsforsikring. Innen livsforsikring kan ansvaret ikke knyttes til et ulykkestidspunkt. 2.6 Erstatning ved tap av lisens Ingen realitetsendringer. Ansvaret for utbetaling av lisensforsikring (loss of license) påhviler det selskap som er forsikringsgiver på det tidspunkt lege utferdiger varig arbeidsudyktighetserklæring som medfører inndragelse av lisens. Dersom en helseattest er utløpt i forsikringsåret før flytting, og det er på det rene at lege hadde utferdiget arbeidsudyktighetserklæring dersom lege hadde vært konsultert, skal forsikringsgiver i dette forsikringsåret ha ansvaret for utbetaling av lisensforsikring. 2.7 Erstatning ved overføring av andre produkter som er ment å dekke tilsvarende risikoer. Ved flytting av forsikringer som ikke faller inn under pkt. 2.1 til 2.6, anvendes avtalens prinsipper så langt det passer. Bestemmelsen er ny og innfører en sikkerhetsventil for eksisterende og fremtidige produkter der reglene i pkt 2.1 og 2.6 ikke er direkte anvendelige. Disse produktene kan være av så forskjellig karakter at det kan være tvil om det er en overføring eller bør anses som opphør/nytegning. For tilfeller der produktlikheten er forholdsvis stor, legges avtalen til grunn så langt det lar seg gjøre. Eksempel på slike produkter er terminvise engangsutbetalinger over nærmere avtalt tidsrom (f.eks. ved sykmelding i 18, 24, 36 mndr.) Ny regel. 3. SÆRREGLER FOR ØKNING I VARIG UFØREGRAD. Økning i varig uføregrad før oppgjør av et forsikringstilfelle har funnet sted, skal hensyntas i dette oppgjøret. Økning i varig uføregrad etter at oppgjør av et forsikringstilfelle har funnet sted, anses som nytt forsikringstilfelle uansett årsak. Ved slik økning stilles ikke krav til størrelsen av økningen i uføregraden. Oppgjøret er et praktisk skjæringstidspunkt og gir en kundevennlig regel. Det er en helt klar forutsetning at forsikringstilfellet har inntruffet før oppgjøret finner sted. Tvisteløsningsutvalget har avgitt en uttalelse som er lagt til grunn i avtalen, men slik at oppgjørstidspunktet trer inn i stedet for forsikringstilfellets inntreden: Når det gjelder tolkningen av avtalens pkt. 4, må denne forstås slik at den kun gjelder forverringer som oppstår etter at det har inntruffet et forsikringstilfelle. Gruppen legger derfor til grunn at den forverring som måtte oppstå frem til et forsikringstilfelle inntreffer må erstattes under det aktuelle forsikringstilfelle. Hvis en forsikret blir 50 % sykmeldt og
Dette gjelder likevel ikke forsikrede som har fått utbetalt 100 % uføreerstatning i avgivende selskap. På flyttetidspunktet er den forsikrede som følge av oppgjøret ute av uføredekningen, og uføredekningen for forsikrede flyttes da ikke over til mottagende selskap. Ved overføring fra et forsikringsprodukt som krever varig uførhet til forsikringsprodukter som ikke krever varig uførhet, benyttes reglene ovenfor. denne uføregraden gradvis øker til 80 % på 2-årsdagen, må selskapet yte erstatning etter 80 % uførhet. Ny tekst er i hht. tvisteløsningsutvalgets tidligere presisering. (Tidligere avtale pkt. 4.2-4.4 om endring i forsikringssummer er fjernet da det ikke anses relevant for flytteavtalen og til dels også i strid med FAL. ) 4. SAKSBEHANDLINGEN 4.1 Hovedregel: Saksbehandlingen foregår i det selskap som har ansvar for eventuell erstatningsutbetaling. 4.2 Unntaksregel: Dersom et annet selskap enn det som etter denne avtalen skal betale ut, har påbegynt saksbehandlingen, skal selskapene avklare seg imellom hvem som bør sluttføre denne, samt forsikre seg om at det er betalende selskaps vilkår som legges til grunn for beregning av utbetalingsbeløpet. 5. IKRAFTTREDELSE Denne avtalen gjelder betalingsplikt ved overføringer mellom selskap der tidspunktet for overføring av ordninger fra ett selskap til et annet er 1.1.2016 eller senere. For tidligere overføringer gjelder tidligere avtaler. 6. TVISTELØSNING Ved tvist om tolkning og praktisering av avtalen i enkeltsaker, kan partene i fellesskap bringe saken inn for et tvisteløsningsutvalg i regi av Finans Norge. Utvalget kan avgi veiledende uttalelser. Oversendte dokumenter skal være anonymiserte bortsett fra forsikringsselskap. 7. OPPSIGELSE
Hvert enkelt selskap kan si opp sin tilslutning til avtalen med virkning fra og med 1. januar. Oppsigelsen skal inngis senest 1. oktober.