Vilkår for. Næringslivsforsikring

Transkript

1 for Næringslivsforsikring

2 Side 2 av 10 Sykdomsforsikring VILKÅR NR. PG670 av Avløser vilkår av Hvilke vilkår skal benyttes ved skadeoppgjør Ved krav om utbetaling av erstatning under Sykdomsforsikringen benyttes de vilkår som gjaldt på forsikredes første dag i siste sammenhengende sykemeldingsperiode som ledet frem til forsikringstilfellet. 1. Hvem forsikringen omfatter Forsikringen omfatter arbeidstakere som er - ansatt hos forsikringstakeren, og - medlem av norsk folketrygd, med mindre annet er særskilt avtalt mellom forsikringstaker og selskapet, og - angitt i forsikringstakers forsikringsbevis Innehaver av enkeltmannsforetak er omfattet av forsikringen, dersom det er angitt i forsikringsbeviset Forsikringen opphører når forsikrede fyller 67 år hvis ikke lavere alder er angitt i forsikringsbeviset Forsikrede trer ut av forsikringen den dag vedkommende ikke lenger er ansatt hos forsikringstakeren Øvrige bestemmelser om hvem som er omfattet av den kollektive forsikringen og når selskapets ansvar begynner å løpe for de forsikrede, fremgår av forsikringsvilkårene for den enkelte dekning. 2. Hvor forsikringen gjelder. Forsikringen gjelder i hele verden. 3. Hvilke typer sykdommer forsikringen omfatter. 3.1 Forsikringen omfatter sykdom som nevnt i Lov om folketrygd 12-6, 2.ledd med følgende unntak: Sykdom som omfattes av Lov om yrkesskadeforsikring av 16.juni l Sykdom som skyldes ulykkesskade. Med ulykkesskade menes skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet - ulykkestilfelle Sykdom som er en følge av misbruk av alkohol, narkotiske stoffer, andre berusende midler eller medikamenter som selges mot resept. 3.2 Sammensatt årsak til men eller ervervsuførhet. Dersom skadelidtes men eller ervervsuførhet dels skyldes sykdommer som omfattes av

3 Side 3 av 10 forsikringen og dels skyldes sykdommer som er unntatt etter pkt 3.1 eller som det er gjort reservasjon for, er det bare den del av men eller ervervsuførhet som skyldes sykdom som omfattes av forsikringen, som er grunnlag for erstatningsberegningen. 4. Hvilke dekninger forsikringen omfatter. Forsikringen kan omfatte: - tap i fremtidig erverv og/eller - menerstatning Hvilke(t) alternativ til dekning som er tegnet og som dermed omfattes av forsikringen, er angitt i forsikringstakers forsikringsbevis. 5. Alminnelige ansvarsbegrensende forutsetninger for forsikringen Fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig. Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling, jfr. FAL Andre bestemmelser for forsikringen Foreldelse. Den som har rett til erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen 3 år etter at den berettigede fikk nødvendig kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jfr. FAL Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør. Den som fremsetter krav mot selskapet skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne og som selskapet trenger for å ta stilling til kravet, jfr. FAL Regress. Kan arbeidstakeren forlange at tredjemann erstatter skaden, inntrer selskapet i arbeidstakerens rett mot tredjemann ved utbetaling av erstatning, jfr. erstatningslovens 3-7 nr 3. Skadelidte og forsikringstakeren har plikt til å gi selskapet alle opplysninger som er tilgjengelige for dem og som er av betydning for gjennomføringen av selskapets regress Overgangsregel ved flytting av forsikring. Dersom forsikringen er flyttet fra annet selskap, har forsikrede intet krav under denne forsikringen såfremt vedkommende kan kreve dekning av det avgivende selskapet Endring av premie og vilkår. Selskapet har rett til å endre premie og vilkår for forsikringen For forsikringen gjelder ellers: - Generelle vilkår - vilkår nr

4 Side 4 av 10 Ervervsuførhetsdekning - aldersavhengig antall VILKÅR NR. PG672 av Avløser vilkår av Innledende bestemmelser. Disse vilkår gjelder i tillegg til vilkår PG For arbeidstaker som er ansatt når forsikringsavtalen trer i kraft begynner selskapets ansvar å løpe ved avtalens ikrafttredelse, under forutsetning av at forsikringstaker skriftlig erklærer at den ansatte på det tidspunkt var helt arbeidsdyktig. 0.2 For ny arbeidstaker begynner selskapets ansvar å løpe den dag vedkommende tiltrer sin stilling, under forutsetning av at forsikringstakeren avgir skriftlig erklæring om at arbeidstakeren ved tiltredelsen er helt arbeidsdyktig. 0.3 For arbeidstaker som ikke er helt arbeidsdyktig begynner selskapets ansvar å løpe fra den dag forsikringstaker overfor selskapet skriftlig har erklært vedkommende for helt arbeidsdyktig. 0.4 Ved forhøyelse av forsikringssummen trer forhøyelsen i kraft fra den dato forhøyelse er avtalt for vedkommende, under forutsetning av at forsikringstakeren avgir ny skriftlig erklæring om at arbeidstakeren ved forhøyelse er helt arbeidsdyktig. 0.5 De forsikrede arbeidstakere er i forsikringsbeviset angitt i grupper fordelt på alder og kjønn. Ved forsikringsårets slutt innsender forsikringstakeren oppgave til selskapet over antall ansatte fordelt på kjønn og alder for regulering av avtalen. 1. Sykdommer på tegningstidspunktet. Selskapet svarer ikke for ervervsuførhet som inntrer innen 2 år etter at selskapets ansvar begynte å løpe og som skyldes sykdom, lyte eller men som forsikrede hadde på det tidspunkt og som det må antas at vedkommende kjente til, jfr. FAL Ervervsuførheten anses inntrådt første sykedag i den sammenhengende sykemeldingsperiode som leder frem til varig ervervsuførhet. 2. Hva forsikringen omfatter. 2.1 Ervervsuførhetserstatning ved vedtak om varig uførepensjon Forsikringen gir rett til ervervsuførhetserstatning dersom alle de følgende betingelser er oppfylt: - forsikrede har, innen utløpet av forsikringstiden, blitt rammet av en sykdom som omfattes av forsikringen, - sykdommen har medført ervervsuførhet på minst 50%, - Folketrygden har innvilget forsikrede minst 50% varig uførepensjon, - forsikringen var i kraft for forsikrede første dag i siste sammenhengende sykemeldingsperiode som ledet frem til vedtaket om varig uførepensjon. Forsikringstilfellet inntreffer den dag Folketrygden fatter vedtaket om varig uførepensjon.

5 Side 5 av For forsikrede som ikke er medlem av Norsk Folketrygd, inntreffer forsikringtilfellet den dag forsikrede har blitt minst 50% varig ervervsufør som følge av sykdom inntruffet i forsikringstiden. Vurderingen av om forsikrede anses minst 50% varig ervervsufør skal foretas på grunnlag av dokumentasjon fra lege/sykehus eller fra tilsvarende utenlandsk offentlig etat/instans som trygdeetaten. Forsikringstilfellet inntreffer på det tidspunkt ervervsuførheten anses å være varig. 2.2 Delutbetaling av ervervsuførhetserstatning ved vedtak om tidsbegrenset uførestønad (gjelder kun for personer som er medlem av norsk folketrygd) Forsikringen gir rett til delutbetaling av ervervsuførhetserstatningen dersom alle de følgende betingelser er oppfylt: - forsikrede er, innen utløpet av forsikringstiden, blitt rammet av en sykdom som omfattes av forsikringen, - sykdommen har medført ervervsuførhet på minst 50%, - Folketrygden har innvilget forsikrede minst 50% tidsbegrenset uførestønad i et eller flere vedtak som tilsammen er av minst 3 års sammenhengende varighet, - forsikringen var i kraft for forsikrede første dag i siste sammenhengende sykemeldingsperiode som ledet frem til vedtaket om tidsbegrenset uførestønad Forsikringstilfellet inntreffer den dag Folketrygden fatter det vedtaket som medfører at perioden sammenhengende utgjør minst 3 år Retten til delutbetaling gjelder kun for personer som er medlem av Norsk Folketrygd. 3. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling Beregningsgrunnlag. Grunnlaget for beregningen av ervervsuførhetserstatningen er den pensjonsgivende inntekt, jfr. folketrygdloven 3-15, i kalenderåret før 1.dag av siste sammenhengende sykemeldingsperiode. Sykemeldingsperioden anses som sammenhengende selv om forsikrede har vært undergitt aktiv sykemelding, jfr folketrygdlovens 8-6 eller delvis sykemelding, jfr. folketrygdlovens Grunnerstatning og beregning av erstatning Ved 100% ervervsmessig uførhet fastsettes grunnerstatningen slik: Inntektsgrunnlag for beregningen: Grunnerstatning i % av forsikringssummen: Til og med 7G 100,00% Over 7G til og med 8G 109,09% Over 8G til og med 9G 118,18% Over 9G til og med 10G 127,27% Over 10G 136,36% Fastsettelsen av inntektsgrunnlaget for beregningen skjer i forhold til G den 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent. Ervervsuførhetserstatningen, jf pkt beregnes på grunnlag av forsikredes alder og G på det tidspunkt forsikringstilfellet er inntruffet iht. pkt.

6 2.1.2 ovenfor. Side 6 av Ervervsuførhetserstatningen ved 100% ervervsmessig uførhet beregnes i samsvar med reglene i pkt til med utgangspunkt i grunnerstatningen Er forsikrede 45 eller 46 år svarer erstatningen til grunnerstatningen For hvert år forsikrede er over 46 år gjøres fradrag som utgjør 5% av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 10% av grunnerstatningen Er forsikrede år, forhøyes erstatningen for hvert år han/hun er yngre enn 45 år med 3,5% av grunnerstatningen Er forsikrede 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år han/hun er yngre enn 35 år med 2,5% av grunnerstatningen. I tillegg forhøyes erstatningen med 35% av grunnerstatningen Hvis forsikredes varige ervervsmessige uførhet er lavere enn 100%, reduseres ervervsuførhetserstatningen tilsvarende Delutbetalingen, jf pkt utgjør 20% av ervervsuførhetserstatningen beregnet i samsvar med reglene i pkt. 3.1 og pkt til og med pkt , likevel slik at delutbetalingen beregnes på grunnlag av forsikredes alder og G på tidspunktet for forsikringstilfellets inntreden etter reglene i pkt I de tilfeller forsikrede har fått delutbetaling ihht. pkt 2.2, utgjør erstatningen ved en senere innvilgelse av varig uførepensjon 80% av ervervsuførhetserstatningen beregnet i samsvar med reglene i pkt. 3.1 og pkt til og med pkt Forsikringen gir kun rett til én delutbetaling Utbetaling. Erstatningen forfaller til betaling når selskapet har hatt rimelig tid til å klarlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar, jfr. FAL Renter av erstatningskravet. Forsikrede har krav på renter 2 måneder etter at: - forsikringstilfellet er inntrådt iht. pkt eller. pkt ovenfor, og - melding om forsikringstilfellet er blitt sendt til selskapet. Jfr. FAL Overføring av erstatningskravet ved skadelidtes død. Dersom forsikringstilfellet er inntruffet iht. pkt. 2 ovenfor før dødsfalltidspunktet, overføres erstatningskravet til skadelidtes dødsbo Etter at selskapet har utbetalt ervervsuførhetserstatning jf. pkt. 2.1 basert på 100% ervervsuførhet, trer forsikrede ut av forsikringen Adgangen til etteroppgjør. Forverres uføregraden - uansett årsak - har forsikrede krav på tilleggsoppgjør dersom forsikrede er ansatt hos forsikringstaker og forsikringen er i kraft i selskapet på første dag i siste

7 Side 7 av 10 sammenhengende sykemeldingsperiode som leder frem til vedtaket som fastsetter (forverret) uføregrad. Ved etteroppgjøret beregnes en tilleggserstatning basert på differansen mellom ny og gammel uføregrad, samt alder og G på det tidspunkt folketrygden fattet sitt nye vedtak. Pensjonsgivende inntekt (jfr. folketrygdloven 3-15) i kalenderåret før første dag av siste sammenhengende sykemeldingsperiode legges til grunn. Det nye forsikringstilfellet (jfr. første avsnitt) skal anses inntruffet den dag folketrygden har fattet sitt nye uførevedtak. Generelle VILKÅR NR av Avløser vilkår av Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt Selskapet svarer ikke for tap eller skade, eller økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1. atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff, radioaktiv stråling/avfall, bruk av raketter eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer krig eller krigslignende handlinger uansett om krig er erklært eller ikke, opprør eller lignende alvorlig forstyrrelse av den offentlige orden terrorhandling, se likevel punkt 1.6. Med terrorhandling forstås enhver skadevoldende handling som fremstår å ha hatt til hensikt å forårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen jordskjelv eller vulkanske utbrudd Dersom en terrorhandling fører til personskade som er dekket av forsikringer som omfattes av FAL del B (personforsikringsdelen), jfr. FAL paragraf 10-1, kommer unntaket for terrorhandlinger i punkt 1.4. likevel ikke til anvendelse. Selskapets maksimale ansvar for personskader som følge av slike terrorhandlinger er begrenset til kr 500 millioner pr hendelse og samlet pr kalenderår. Sumbegrensningen gjelder totalt for alle personforsikringer og samlet for alle kunder i selskapet. Overstiges sumbegrensningen, må alle erstatningsberettigede tåle en forholdsmessig reduksjon av erstatningsbeløpet. Personskader som følge av en terrorhandling som også er omfattet av et av de forhold som er særskilt unntatt i punkt 1.1, 1.2 og 1.3 dekkes ikke i noe tilfelle. 2. Skjønn Er det adgang til å kreve skjønn i henhold til forsikringsvilkårene gjelder følgende bestemmelser

8 om fremgangsmåten : Side 8 av 10 Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting - ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den annen om sitt valg, plikter denne innen en uke etter at han har mottatt underretningen å gi meddelelse om hvem han velger. For skjønnet velger de to skjønnsmenn en oppmann. Hvis noen av partene forlanger det skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvor forsikringstilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne på hans vegne av tingretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsvilkårene. De to skjønnsmenn foretar verdsettelsen - besvarer spørsmålene ved avbruddstap - uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønn over de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal dog ikke ligge utenfor de grenser som de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann, honorar til oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsettelse er bindende for begge parter. 3. Renter Sikrede har krav på renter overensstemmende med FAL paragraf 8-4 eller paragraf Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen og etter andre forsikringsavtaler med selskapet i anledning ved samme hendelse og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med ham, kfr. FAL, paragraf 4-2, paragraf 4-3, paragraf 8-1 eller paragraf 13-2, paragraf 13-3 og paragraf Oppsigelse 5.1. Forsikringstakerens rett til oppsigelse. Forsikringstaker kan i forsikringstiden si opp en skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring dersom: - forsikringsbehovet faller bort, eller - det foreligger andre særlige grunner, eller - for flytting av forsikringen til et annet selskap. Forsikringstaker skal varsle selskapet med en frist på minst én måned. Ved flytting skal det i varslet opplyses om hvilket selskap forsikringen flyttes til og om tidspunktet for flyttingen, se FAL paragraf 3-6 og paragraf En kollektiv skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring kan i forsikringstiden ikke sies opp for flytting til et annet selskap, se FAL paragraf 3-6 tredje ledd og paragraf 12-3 fjerde ledd. Forsikringstaker kan i forsikringstiden ikke si opp en kollektiv livsforsikring, se FAL paragraf 12-3 fjerde ledd.

9 Side 9 av 10 Dersom forsikringstaker driver stor næringsvirksomhet kan forsikringen ikke flyttes til et annet selskap i forsikringstiden. Det samme gjelder dersom forsikringstakers næringsvirksomhet hovedsakelig foregår i utlandet, se FAL paragraf 1-3. Med stor næringsvirksomhet menes foretak som oppfyller minst to av følgende vilkår: - har mer enn 250 ansatte, - har en salgsinntekt på minst 100 millioner kroner ifølge siste årsregnskap, - har eiendeler ifølge siste balanse på minst 50 millioner kroner Selskapets rett til oppsigelse. Selskapet kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4: - med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skadeoppgjøret, se FAL paragraf 8-1 eller paragraf Selskapet kan også si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4 med 2 måneders varsel dersom: - det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger - bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet - det er inntruffet skade og oppsigelse er rimelig. 6. Oppgjør når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden Hvis forsikringen opphører i forsikringstiden godskrives forsikringstakeren overskytende premie. Premien som skal godskrives forsikringstakeren, skal utgjøre en forholdsmessig andel av premien som den gjenstående forsikringstiden utgjør i antall hele måneder i forhold til den samlede forsikringstiden jf. FAL Fornyelse av forsikringen Forsikringen som gjelder for ett år eller mer fornyes for ett år om gangen fra utløpet av forsikringstiden hvis forsikringsforholdet ikke er sagt opp. 8. Lovlig interesse Forsikringsavtalen omfatter kun lovlig interesse som kan verdsettes i penger. 9. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. 10. Forsikringsavtaleloven og Lovvalg For forsikringsavtalen gjelder også Forsikringsavtaleloven av (FAL). Norsk lovgiving gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27. november 1992 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 11. Verneting

10 Side 10 av 10 Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 12. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. Forsikringen begynner og slutter kl