Sikkerhet ved skredredningsaksjoner Et systemansvar? Gyavatnet, Rogaland, 15. januar 2011 En brøytebilsjåfør omkom under arbeid Foto: NRK

Transkript

1 Sikkerhet ved skredredningsaksjoner Et systemansvar? Gyavatnet, Rogaland, 15. januar 2011 En brøytebilsjåfør omkom under arbeid Foto: NRK

2 Organisatoriske utfordringer Håndtering av skred-over-veg meldinger og aksjoner og samtidig oppnå akseptabelt risikonivå As Low As Reasonably Practicable (ALARP) Varslingsfasen informasjonsflyt Fagledelse og rådgivning: utkalling, kompetanse og tilgjengelighet Over-engasjement: For høg motivasjon til å redde (?) Kilde: Lunde (2015) Foto: NGI / K. Kristensen Mitt perspektiv

3 Ref: undersøkelser i 2013 og 2015: Bruk Spørsmål som skal stilles og besvares konkret i alle ledd, før aksjon: 1. Er det bekymringsmelding eller melding om faktisk skredulykke? 2. Hvorfor er det trygt å rykke ut til dette skadestedet? 1. Kjenner vi lokale skredforhold? Aktuelle utløpsområder? Lokale snøforhold? Trygg oppmøteplass? 3. Har mannskapene opplæring i vurdering av egensikkerhet? 4. Har vi sikkerhetsutstyr? Sender-mottaker Søkestang Spade Førstehjelpsutstyr Hjelm?

4 NATURFARE INFRASTRUKTUR FLOM SKRED: Felthåndbok ved flom og skred

5 Blå heltrukket pil: Kontrollaktiviteter Grønn stiplet pil: Feedback Sikkerhetskontrollstruktur - Norsk skredredningstjeneste Redningstjeneste Justis- og beredskapsdepartementet ved snøskredulykker Struktur Lov, instruks og retningslinjer Håndbok for redningstjenesten Mange autonome enheter er en styrke, men det gir Utfordringer: Hovedredningssentralen Kontroll og Koordinering Utkalling, kansellering, beredskapsnivå KV Sivilt hocus Respons, begrensninger, status Evaleringsrapporter Behovsanalyser og beredskapsstatus Utkalling, kansellering, beredskapsnivå 330 Beredskapsnivå, koordineringsansvar, luftredningsressurser Varsle, status, ressursanmodninger Respons, begrensninger, status SLA Iverksett Stopp Varsle, Respons, begrensninger, status Politi/IL Utkalling, kansellering, beredskapsnivå Lokal redningssentral Brann AMK Snøskredaksjon Utkalling, kansellering, beredskapsnivå NSB PHT FORF Ambulanse Respons, begrensninger, status

6 Sikkerhet i skredredningstjenesten et systemansvar Overordnet mål: Å sørge for en trygg og effektiv skredredningstjeneste under alle forhold. Viktige tapshendelser som må unngås: Redningspersonell blir tatt av skred under transport eller redningsinnsats. Skredofre får ikke nødvendig og adekvat hjelp av redningstjenesten (pasientsikkerhet). FV 300, Hordaland. Foto: Avisa Hordaland

7 Systemfeil som kan føre til tapshendelser: Systemfeil 1: Redningspersonell er eksponert i potensielle utløpssoner når naturlig utløste skred kan forventes (skredfaregrad 3 til 5). 1. Redningsenheter blir varslet og sendt ut for tidlig, uten nødvendig informasjon som bidrar til økt bevissthet om skredrisiko. 2. Redningsenheter uten tilstrekkelig opplæring, erfaring eller skadebegrensende utstyr blir sendt til skredområdet. 3. Redningspersonell rykker ut til skadestedet uten å være nok oppmerksomme på skredrisiko og uten grundig vurdering av potensielt lengste utløp for aktuelle skredbaner. 4. Redningspersonell rykker ut og arbeider i mørke og redusert sikt uten forutgående skredrisikovurdering. 5. Redningspersonell er i langvarig innsats i potensielle utløpsområder under skredfaregrader Skredrisikovurderingen er ikke utført i samsvar med standard eller er ikke faglig forsvarlig sett i forhold til kompleksitet. 7. Etterretning, situasjonsbevissthet og informasjonsflyt er ikke i samsvar med standard, med uforholdsmessig omfattende eller lang redningsinnsats som resultat.

8 Systemfeil som kan føre til tapshendelser: Systemfeil 2: Skredofre får ikke nødvendig og adekvat hjelp av redningstjenesten. 1. Redningsaksjonen stanses som følge av feilaktig skredrisikovurdering. 2. Lokal og regional skredberedskap er ikke i samsvar med standard, og fører til forsinket og/eller uforholdsmessig redningsinnsats. 3. Varsling, utkalling og koordinering av redningsressursene er ikke i samsvar med standard, og fører til forsinket og/eller uforholdsmessig redningsinnsats.

9 Systemkrav for å hindre systemfeil 1: Redningspersonell er eksponert i potensielle utløpssoner når naturlig utløste skred kan forventes (skredfaregrad 3 til 5). 1. Initiell og kontinuerlig skredrisikovurdering og -håndtering blir gjennomført på alle nivå i redningskjeden, i samsvar med Nasjonale Retningslinjer for Redningstjeneste ved Snøskredulykker (NRR, 2012) og beste praksis. a. Nødmeldingstjenestene gjennomfører en initiell skredrisikovurdering basert på meldingsmottaket og all tilgjengelig informasjon, loggfører konklusjonen og informerer redningsenhetene. b. Redningsenhetene sjekker og bekrefter den initielle skredrisikovurderingen og foretar en selvstendig vurdering, i samsvar med eksiterende retningslinjer og beste praksis. c. Nødmeldingstjenestene og ledere på alle nivå sjekker alle tilgjengelige kilder til tids- og stedsspesifikk informasjon om skredfare, og formidler dette til alle redningsenheter. d. Redningsenhetene mobiliserer bare kvalifiserte og trente mannskaper med hensiktsmessig utstyr. e. Regionale, profesjonelle rådgivere blir kalt ut for å bistå redningstjenesten med skredrisikovurdering og håndtering. f. Bare kvalifiserte og trente mannskaper med hensiktsmessig utstyr har tillatelse til å respondere ved skredredningsaksjoner, i samsvar med Nasjonale Retningslinjer for Redningstjeneste ved Snøskredulykker (NRR, 2012). g. I høgrisikosituasjoner, må redningsinnsatsen utsettes inntil en kvalifisert skredrisikovurderinger utført, og aksjonsplanen er justert i samsvar med risikovurderingen. h. I åpenbare hastetilfeller, hvor skredtatte er lokalisert og/eller framgravd, må alle risikoreduserende tiltak iverksettes før redningsmannskaper blir sendt i innsats.

10 Systemkrav for å hindre systemfeil 2: Skredofre får ikke nødvendig og adekvat hjelp 1. Sentrale, regionale og lokale beredskapsressurser må sikre tidlig respons av spesielt kvalifisert medisinsk og skredfaglig personell, for å kvalitetssikre alle beslutninger som vedrører pasientbehandling, egensikkerhet og redningsinnsats. a. Alt personell som deltar i skredredningsaksjoner må være kvalifisert i samsvar med Nasjonale Retningslinjer for Redningstjeneste ved Snøskredulykker. b. Redningsledelse på alle nivå må forsikre seg om at alt relevant rednings- og sikkerhetsutstyr er tilgjengelig for alle responderende redningsenheter, og at skredofferet sikres tidlig og avansert medisinsk behandling. c. Steds- og tidsspesifikk skredrelatert informasjon må tilbys redningsmannskapene fortløpende, for å øke situasjonsbevissthet og operativ evne.

11 Utfordring: Klimaendringer og redningstjenesten..? - Hyppigere skred Andre typer skred Søk i blandingsmasser? Egensikkerhet: vurdering ved jord-/steinskred? Oppfordring: Mission first safety always! Godt sagt av ukjent Sørpeskred ved Krossbu, Lom, 2013

12 Referanser: Takk for engasjementet! A. Lunde, med bistand fra HRS Sør-og Nord-Norge: Database over norske snøskredulykker fra 1996 til A. Lunde og K. Kristensen, 2011: Konferanserapport: SNØSKREDULYKKER OG SKREDOFRE TIL FJELLS Hva skjedde hvor og med hvem og hvordan gikk det? A. Lunde og K. Kristensen, 2013: Avalanche rescue and mission risk in Norway ISSW A. Lunde, 2015: Norske redningsmannskapers skredrisikovurdering og håndtering ved skred-over-vegaksjoner. Masteroppgave UIS, D. Atkins, 2008: Time to change rescue attitudes for a new generation. ISSW 2008 proceedings pdf Leveson, N. (2011). Engineering a safer world - Systems thinking applied to safety. Cambridge, Mass.: Cambridge, Mass. : MIT Press. O. Njå og M. Sommer, Evaluering av øvelsesopplegg i forbindelse med snøskredredning i Rogaland Perspektiv på ledelse og skredredning. Rapporter fra Universitetet i Stavanger Nr.22. J. Fieler, 2013, North-Norwegian avalanche victims: a retrospective observational study, MED årsoppgave - Profesjonsstudiet i medisin ved Universitetet i Tromsø, vår 2013 Boyd, J., Haegeli, P., Abu-Laban, R. B., Shuster, M., & Butt, J. C. (2009). Patterns of death among avalanche fatalities: a 21-year review. Canadian Medical Association Journal, 180(5), Haegeli, P., Falk, M., Brugger, H., Etter, H.-J., & Boyd, J. (2011). Comparison of avalanche survival patterns in Canada and Switzerland. Canadian Medical Association Journal, 183(7), Albert Lunde