Høyringsutsegn om Kvinnsland-utvalet sin rapport

Transkript

1 Høyringsutsegn om Kvinnsland-utvalet sin rapport Styret i Helse Bergen si tilbakemelding på NOU 2016:25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. 1. Innleiing Utarbeidinga av denne høyringsutsegna er gjort basert på innspel som blei gitt i eit styreseminar 25. januar 2017 og frå behandling i styremøtet 22. februar I tillegg har høyringa vore diskutert i føretaksleiinga og dei føretakstillitsvalde har fått gitt sine kommentarar i høyringsmøte. Kvinnsland-utvalet sitt oppdrag har vore overordna styring i ein nasjonal kontekst. I praksis eit nasjonalt perspektiv på styring av spesialisthelsetenesta. I spørsmålet om ei framtidig organisering av spesialisthelsetenesta er det viktig at ein også tar eit regionalt/lokalt perspektiv (sjukehuset), sett med utgangspunkt i befolkninga på Vestlandet og frå eit regionsjukehus. Styret har difor valt å ta utgangspunkt i befolkningsperspektivet og verdien av lokal forankring og legitimitet som grunnlag for å skape ei helseteneste som har tillit i befolkninga. Vil pasientane på Vestlandet få det vesentleg betre med ei alternativ organisering og styring av spesialisthelsetenesta? Dette spørsmålet vil styret i Helse Bergen klårgjere i høyringsutsegna ved å gjere ei samanlikning av dei aktuelle modellane. 2. Aktuelle modellar I Kvinnsland-utvalet fekk verken ein modell der helseføretaka blir lagt direkte under departementet (Alternativ 1) eller ein modell med eit sjukehusdirektorat (Alternativ 2) støtte. Styret støttar og dette synest meiner difor at det i praksis er to alternative modeller som er aktuelle å vurdere opp mot dagens modell: 1. Nasjonalt helseføretak (Alternativ 3) Desentralisert modell med ei nasjonal overbygning og nokre færre helseføretak enn i dag. 2. HF-a ikkje lenger sjølvstendige rettssubjekt (Alternativ 4) Aktiviteten i både dei regionale helseføretaka og i helseføretaka blir samla i eitt føretaksnivå, der helseføretaka blir sjukehusgrupper som del av same rettssubjekt som RHF-et. Styret vil vurdere desse to modellane i forhold til dagens organisering av spesialisthelsetenesta. Av dei ulike modellane som blir vurdert av Kvinnsland-utvalet kan ein argumentere for at dagens modell er den som er mest desentralisert, medan dei andre modellane i varierande grad er meir sentraliserande i eit nasjonalt perspektiv. Det er langs denne aksen modellane primært skil seg frå kvarandre.

2 3. Hovudperspektiv for vurdering og tilråding av modell Styret er oppteke av kva oppgåver sjukehusa skal løyse og byggjer si tilbakemelding rundt følgjande hovudprinsipp: Lik tilgang på helsetenester som er effektive og har høg kvalitet Tydelege styringslinjer og definerte ansvarsområde Forankring og tillit hjå innbyggarane Samhandling med kommunar og andre aktørar Forsking av høg kvalitet som bidreg til utvikling av helsetenestene Utdanning av høg kvalitet som er relevant for helsetenestene Nedanfor vil kvar av desse hovudprinsippa bli diskutert og vurdert i forhold til dei tre aktuelle modellane. Lik tilgang på helsetenester som er effektive og har høg kvalitet Dette hovudprinsippet kan ein vidare bryte ned i fire underpunkt (a-d): a. Behandling av høg fagleg kvalitet Eit helseføretak er ei administrativ ordning der det faglege elementet ligg i sjukehusa. Når ein diskuterer organisering, diskuterer ein samstundes prinsipp for styring, og spørsmålet blir kvar den medisinske styringa skal liggje. Den faglege utviklinga skjer nær pasienten og det er derfor eit poeng at det vert skapt tilstrekkeleg handlingsrom mellom dei som jobbar pasientnært. Difor vil det av omsyn til den faglege kvaliteten vere ein styrke med ein desentralisert modell. Eit anna område som må løysast på eit lokalt nivå er utvikling av pasientforløp på tvers av primærhelsetenesta, kommunane, private/ideelle organisasjonar og spesialisthelsetenesta. Når det gjeld beredskap og krisehandtering er det vår oppfatning at dette også krev stor grad av nærleik til kjerneverksemda i sjukehusa. Styret kan ikkje sjå at nokon av dei to alternative modellane vil gje noko høgare fagleg kvalitet enn det som er mogleg innanfor dagens modell. b. Evne/kunnskapsgrunnlag til å påverke premissane til det beste for pasienten Dagens regionale helseføretak har allereie bevega seg i retning av ein meir operasjonell styring som utfordrar handlingsrommet til styret og dei administrerande direktørane (AD) i helseføretaka. HFstyra si reelle påverknadskraft kan også diskuterast når det kjem sterke føringar og avgjerdsler frå det regionale helseføretaket. Dette kan ein gjere noko med innanfor dagens modell, ved å leggje fleire avgjerder over til AD og styra i helseføretaka.

3 Helse Bergen vil kunne få auka påverknadskraft i ein meir direkte dialog inn mot eit nasjonalt helseføretak i Alternativ 3. Faren er at dei største helseføretaka får mest påverknad i ei slik organisering. I Alternativ 4 vil meir makt enn i dag bli samla hos dei regionale helseføretaka, som dermed vil få auka påverknad og fullmakter til å styre sjukehusgruppene. På den andre sida vil dagens AD i HF-a sitje ved avgjerdsbordet i det regionale helseføretaket og derfor få auka påverknad på avgjerder som blir gjort der. Påverknad i dei regionale og særleg dei nasjonale selskapa er ei utfordring for helseføretaka i dag, men dei to alternative modellane vil truleg ikkje endre noko på dette problemet. c. Stordriftsfordelar Styret sitt utgangspunkt er at utviklinga innanfor dagens modell på mange vis har vore god når ho blir vurdert opp mot ressursane som har vore tilgjengeleg. Den økonomiske styringsmodellen fungerer godt for Helse Bergen i dag, det syner resultata frå dei siste 10 åra. Ein ny modell vil kunne svekke den økonomiske styringa. Ei større grad av samordning når eigarstyringa av alle helseføretaka blir samla på regionalt eller nasjonalt nivå trekkjer i retning av ei samla sett meir effektiv ressursutnytting. Til samanlikning er det avgrensa kva for stordriftsfordeler ein kan hente ut innanfor dagens rammer. Noko kan gjerast på regionalt nivå og mykje kan takast ut med å samle støttefunksjonar gjennom etablering av regionale/nasjonal selskap som til dømes Sjukehusinnkjøp. d. Styring og leiing Eit tema som ikkje blir via mykje merksemd i høyringa er samanhengen mellom organisering og leiing. Det må vere samsvar mellom leiingsfilosofi og kva for ein organisasjonsstruktur ein vel. Ei desentralisert organisering som legg til rette for å delegere mykje ansvar ned på eit lågare nivå krev ei leiing som verkeleg delegere ansvar og fullmakter ned i organisasjonen. Det gjeld både fagleg og administrativt. Motsett vil ein modell der ein baserer seg på meir sentralisert styring og færre fullmakter lokalt krevje ei anna type leiing. Helse Bergen sin filosofi byggjer på at ansvar og styring bli delegert ned på lågast mogleg nivå. Dette er truleg ei viktig årsak til at Helse Bergen har levert gode resultat det siste tiåret. Denne forma for leiing vil bli utfordra viss ein vel ein struktur og ei organisering som samlar meir makt på eit høgare nivå. Tydelege styringslinjer og definerte ansvarsområde Rolla som eigar og rolla som den utførande ligg i ulike rettssubjekt i dagens modell, og det meiner styret er ein styrke. Ei slik todeling er med på å tydeleggjere ansvarsdelinga mellom aktørane. Styret

4 erfarer likevel at det i dag er nokre uklare avgjerdsprosessar mellom styret i Helse Bergen og eigarlinja. Kva skal ein vedta på HF-nivå og kva skal ein vedta regionalt? Haukeland universitetssjukehus si rolla som regionsjukehus kunne også vore tydelegare klargjort. Kva for mandat følgjer med denne rolla? Korleis kan ein betre leggje til rette for eit samarbeid med dei tre andre regionsjukehusa, slik at desse fire blir ein sterk drivkraft i den norske spesialisthelsetenesta? Alternativ 3 gjer det mogeleg å ha rolla som eigar og rolla som den utførande i ulike rettssubjekt, slik som i dag. Alternativ 4 inneber ei uheldig samanblanding av sørgje-for-ansvaret og det operative ansvaret for drifta. Prinsippet om «armlengdes avstand» blir her erstatta av eit prinsipp om «styringsmessig integrasjon». Når helseføretaka forsvinn som sjølvstendige rettssubjekt og HF-styra blir fjerna, må ein i større grad basere seg på regionalt vedtekne fellesløysingar. Forankring og tillit hjå innbyggarane Juridisk eining og styre på HF-nivå bidrar til lokal legitimitet og forankring. Styra på HF-nivå har gitt brukarorganisasjonane, lokalt tilsette og andre interessegrupper lokalt innverknad. Dette blir utfordra i dei to alternative modellane der auka sentralisering kan gjere at lokaldemokratiet og påverknaden til brukarorganisasjonane blir svekka. I Alternativ 3 vil ein fortsatt ha ei juridisk eining og styre på HF-nivå som bidrar til lokal legitimitet og forankring. Samstundes vil det bli ein betydeleg stor maktkonsentrasjon hos eitt styre og ein administrerande direktør nasjonalt. Bortfall av HF-styret og sjølvstendige juridiske einingar i Alternativ 4 vil kunne gi lågare lokal legitimitet og forankring. Lokal sjukehusleiing vil kunne bli svekka når administrerande direktør ikkje lenger blir tilsett og støtta av eit styre. Samhandling med kommunar og andre aktørar Styra på HF-nivå bidrar i dag til nær og god samhandling med kommunane og legg til rette for utvikling av tverrgåande prosessar. Dette er særs viktig for at pasientane skal ha ei oppleving av saumlause tenester når dei bevegar seg mellom dei ulike nivåa i helsetenesta. Det er viktig at samansetninga av styra, både på HF- og RHF-nivå, reflekterer denne viktige oppgåva i framtida. Private aktørar blir tatt hand om gjennom skiljet mellom «sørgje for»-ansvaret og det operative ansvaret. Ei ulempe er at HF-a i dag ikkje har særleg påverknad på korleis private aktørar prioriterer, noko som kan gjere det vanskeleg å planleggje aktiviteten i klinikkane. Det er noko uklart i utvalet sin rapport korleis ein tenkjer seg å løyse samhandling med kommunane med eit nasjonalt helseføretaket (Alternativ 3). I rapporten står det at det nasjonale helseføretaket

5 kan overta ansvaret dei regionale helseføretaka har i dag. Det fjernar denne samhandlinga frå det lokale nivået, noko som er uheldig. Alternativt kan dei nye helseføretaka overta oppgåva. Det nasjonale helseføretaket vil truleg handsame kjøp av tenester frå private aktørar. I Alternativ 4 vil truleg dagens ansvarsdeling for samhandling med kommunane bli vidareført. Forholdet til private tenesteleverandørar er ei utfordring i denne modellen, ved at eigne sjukehus kan bli favorisert i staden for eksterne tilbydarar, noko som kan gi redusert bruk av private aktørar. Forsking av høg kvalitet som bidreg til utvikling av helsetenestene Dett er ei viktig oppgåve for regionsjukehuset. Det sentrale for å lukkast her er å etablere store forskingsmiljø på tvers av disiplinar og i tett samarbeid med universitet og høgskuler. Det må også leggjast til rette for modell-tenking og bruk av beste praksis. Dette meiner styret skjer innanfor dagens modell. Utdanning av høg kvalitet som er relevant for helsetenestene Samspelet med Universitet og høgskular er viktig for å nå dei helsepolitiske måla og utvikle gode helsetenester for framtida. Dagens modell tar vare på behovet for nærleik og samarbeid mellom Helse Bergen og utdanningsinstitusjonane. 4. Anbefaling av modell for organisering Gjennomgangen av dei hovudperspektiva styret har vektlagt i si vurdering av kva som er den beste måten å organisere spesialisthelseteneste på, syner at dei viktigaste utfordringane Helse Bergen står overfor i dag kan summerast opp følgjande: Nokre uklare avgjerdsprosessar mellom styret i HB og eigarlinja. Den reelle påverknaden til HF-styret kan aukast slik at avgjerder blir tekne nærare pasientane. Arbeidsdelinga mellom HF og RHF er ikkje så tydeleg som ønskja, det gjeld særleg skilet innanfor det operative ansvaret. HF-a i dag har ikkje særleg påverknad på korleis private aktørar prioriterer sin aktivitet og kan bidra til å sette dette inn i ein større samanheng. Etablering av nasjonale selskap har verka sentraliserande og det er ei utfordring for helseføretaket å sikre påverknad og medbestemming. Ein vag regionsjukehusposisjon og manglande samarbeid mellom dei fire regionsjukehusa. Det er desse utfordringane styret i Helse Bergen meiner må løysast for at Helse Bergen skal kunne gje befolkninga på Vestlandet eit endå betre helsetilbod. Styret meiner at dei ikkje best lar seg løyse med ei omorganisering, det er andre verkemiddel som kan nyttast i staden for. Alternativ 3 og Alternativ 4 vil difor etter styret si meining ikkje gi gevinstar som gjer at dei er å føretrekke framfor dagens løysing.

6 Premiss/vilkår for at dagens modell skal lukkast Sjølv om styret anbefaler ei vidareføring av dagens modell er det rom for forbetring av denne styringsmodellen. Styret meiner at følgande premiss/vilkår må leggjast til grunn dersom dagens modell skal førast vidare: Styrka rolle og samarbeid mellom regionsjukehusa Regionsjukehuset må få ei tydelegare rolle som leiande på den faglege utviklinga av tenestene i regionen, slik dette er vedteke i Nasjonal Helse og Sjukehusplan. Dei fire regionsjukehusa kan spele ei viktig rolle ved å samarbeide og dele nyvinningar på tvers nasjonalt. Regionsjukehusa skal vere i sentrum av det regionale nettverket av sjukehus og kan i denne rolla bidra til å spreie ny kunnskap og nye metodar til dei andre sjukehusa i regionen. Tydelegare ansvarsdeling mellom RHF og HF Styringsdokument og føretaksprotokollar må i sterkare grad sikre rolle og ansvarsdelinga mellom RHF og HF. Meir involvering av helseføretaka før det regionale styret fattar viktige avgjerder som har konsekvensar lokalt. Bestillingar, oppfølging og dialog må følgje eigarlinja. Ta ut stordriftsfordelar innanfor støtteområda Det blir her viktig å velje dei områda kor det er mogleg å hente ut gevinstar ved å sentralisere. Styret meiner at det primært gjeld innanfor støtteområda. For den medisinske kjerneverksemda bør ein ha ein organisasjonsstruktur som tilet vide fullmaktar lokalt. I dag har ein allereie samla ein del støttefunksjonar, noko Sykehusinnkjøp er eit døme på. Bygg og eigedom må ligge på HF-nivå Bygg og eigedom må ligge på HF-nivå. Dette gjer at ein kan kople utvikling av verksemda med organisasjon- og prosessarbeid på ein god måte. Ein får då også ei økonomisk ansvarleggjering på HF-nivå og unngår at lobbyverksemd blir løysinga når ein ønskjer pengar til investeringar i bygg. 5. Konklusjon I kjernen av spørsmålet om korleis spesialisthelsetenesta skal organiserast ligg det på den eine sida eit behov for å skape jamt over like helsetenester nasjonalt og å hente ut stordriftsfordelar. På den andre sida er det eit behov for å sikre lokal legitimitet og påverknad, og evne til å utvikle tverrgåande prosessar mellom kommunane, private kommersielle/ideelle aktørar og i spesialisthelsetenesta. Styret i Helse Bergen har i si høyringsutsegn valt å spørje om pasientane på Vestlandet får det vesentleg betre med ei alternativ organisering og styring av spesialisthelsetenesta. Styret meiner at ein langt på veg har lukkast med å levere spisse og effektive tenester av høg kvalitet nær pasientane i dagens organisering og finn at det ikkje er tenleg å endre styringsmodellen. Ei målsetting om

7 pasientens helseteneste, der pasient og pårørande skal ha stor påverknad, er lettare å nå innanfor dagens modell enn med dei andre alternativa. Drivkrafta i å løfte avgjerdsmakt til eit høgare nivå, for å oppnå meir effektive og likeverdige helsetenester, kan løysast utan å endre organiseringa. Dette vil likevel krevje nokre justeringar av premiss og vilkår knytt til denne modellen. Det gjeld ei tydelegare ansvarsdeling mellom RHF og HF, auka påverknad for HF-a der pasientane blir behandla, vidare arbeid med å ta ut stordriftfordelar innanfor støtteområde, eit fortsatt ansvar for bygg og eigedom på HF-nivå og sist men ikkje minst ei tydelegare rolle for regionssjukehusa.