Begrenset Fortrolig. Svein Harald Glette

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med barrierestyring for Knarr FPSO Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Vidar Kristensen, Kjell-Gunnar Dørum, Bjørn Thomas Bache, Svein Harald Glette og Ole Jørgen Melleby (kun Trondheim) Oppgaveleder Svein Harald Glette Dato Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i tidsrommet og tilsyn med Teekay Petrojarls (TKPJ) system for barrierestyring i tilknytning til design av Knarr FPSO. Aktiviteten omfattet arbeid utført av TKPJ med underliggende hovedkontraktører Framo Engineering AS (FE), som er ansvarlig for engineering av turret, og Samsung Heavy Industries (SHI) ansvarlig for engineering av Hull, LQ & Topside systemer. Første del av tilsynet ble gjennomført ved TKPJs lokaler i Trondheim og Første dagen ble TKPJs ansvarsområde gjennomgått og personell fra FE var tilgjengelig for gjennomgang av relevante deler av turret design andre dagen ble det gjennomført tilsyn med prosjektorganisasjonen ved SHIs byggeverksted i Geoje i Sør-Korea. Under tilsynet ble det lagt vekt på tiltak for å hindre og begrense brann og/eller eksplosjon i prosessanlegget og turretområdet. 2 Bakgrunn Som en del av utbyggingen av Knarr-feltet utenfor Vest-Norge har BG Norge tildelt TKPJ en kontrakt for bygging og drift av en flytende produksjonsinnretning (FPSO). TKPJ skal eie og drive innretningen. Dette medfører at selskapet må søke Petroleumstilsynet om en samsvarsuttalelse (SUT) for innretningen, da denne skal registreres i et nasjonalt skipsregister. Dette er den første utbyggingen som BG Norge gjør på norsk sokkel. TKPJ eier og driver flere FPSO-er både på norsk og utenlandsk sokkel. Byggingen av Knarr for bruk på Jordbærfeltet er imidlertid den første FPSO-innretningen TKPJ bygger for norsk sokkel siden byggingen av Petrojarl I på midten av 1980-tallet.

2 2 Tilsynet inngår som en aktivitet under Ptils hovedprioritering for 2011og 2012 om barrierer, med formål at barrierer skal etableres og ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. 3 Mål Målet med oppgaven var å følge opp at TKPJ har på plass et styringssystem som ivaretar regelverkets krav til barrierestyring i et livsløpsperspektiv, jf styringsforskriften 5. Det ble videre fulgt opp hvordan de forskjellige delene av styringssystemet var implementert i Knarrprosjektet. Det ble vurdert hvordan selskapet hadde etablert strategier og prinsipper som skulle legges til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer slik at barrierenes funksjon ble ivaretatt gjennom hele innretningens levetid. Det ble videre fulgt opp hvordan selskapet identifiserte, beskrev og implementerte ytelseskrav for de definerte barrierene og hvordan robustgjøring av barrierer var tenkt fulgt opp under design, bygging og drift av innretningen. 4 Resultat Aktiviteten avdekket at kravene i regelverket til barrierestyring ikke ivaretas av TKPJ på en god nok måte. Prosedyrer og retningslinjer i selskapet ivaretok ikke på en helhetlig måte alle regelverkets krav til risiko- og barrierestyring. Det pågikk imidlertid arbeid for å videreutvikle noen av de prosessene og systemene som selskapet skulle benytte. I Knarr-prosjektet var strategier og ytelseskrav ikke systematisert og sammenstilt i henhold til forventningene og krav. Det ble også avdekket avvik i forbindelse med gjennomføring og bruk av resultater fra sikkerhetsstudier og analyser samt når det gjelder selskapets totale verifikasjons- og oppfølgingsplaner i prosjektet. For beskrivelse av avvik og forbedringspunkter vises til rapportens avsnitt5.1 og 5.2. Det ble under tilsynet ellers verifisert at SHI hadde etablert et system for oppfølging av interface-saker. Systemet ble presentert av SHI og det var vårt inntrykk at dette fungerte på en god måte. Systemet ivaretok interface mot FE, TKPJ and BG. Det ble gjennomført ukentlige møter for oppfølging av utestående forhold. Interface Register ble benyttet som oppfølgingsverktøy og Query system ble benyttet for klarifiseringer. Det ble opplyst at TKPJ vil være ansvarlig for commissioning av systemene i prosessanlegget mens SHI er ansvarlig for det som betegnes som onboard testing for Hull. TKPJ vil benytte systemet PIMS for oppfølging av systemene i prosessanlegget, mens SHI vil benytte systemet Focus for sine aktiviteter i topsides og ferdigstillelsesaktiviteter for skipssystemene og skroget. Focus ble presentert og vår vurdering er at det er et godt verktøy for formålet. Kvaliteten på sjekklistene som benyttes ble ikke vurdert. TKPJ har utarbeidet eget styrende dokument for commissioning-aktiviteten og vi forutsetter at selskapet følger opp at totaliteten ivaretas i ferdigstillelsesaktivitetene som gjennomføres for både topsides, skrog, boligkvarter og turret.

3 3 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Barrierestyring i TKPJ basisorganisasjon Avvik: Det var ikke etablert tilstrekkelige krav og retningslinjer i selskapet som på en helhetlig måte ivaretok regelverkets krav til risiko- og barrierestyring. Noen eksisterende krav var ikke implementert på selskapets innretninger på norsk sokkel. Krav til barrierestyring var angitt i TKPJs dokumenter AP 801, AP 802 og AP 810. Overordnede krav til hvordan strategier og ytelseskrav skulle utarbeides, dokumenteres, og brukes fremgikk ikke av disse prosedyrene. Det ble opplyst at nevnte dokumenter skulle revideres i løpet av I denne forbindelse skulle det også vurderes om det var hensiktsmessig å beholde alle tre dokumentene. Ytelsesstandarder eksisterte for innretninger på UK sektor. Utarbeidelse av tilsvarende dokumenter for Petrojarl Varg og Petrojarl I pågikk. Det var forventninger i basisorganisasjonene om at Knarr-prosjektet skulle utarbeide strategier og ytelsesstandarder for å ivareta kravene i regelverket. Selskapet har under utvikling et system som viser status på alle tekniske barrierer (dashbord). Sikkerhetskritiske barriereelementer overvåkes i forhold til definerte ytelsesindikatorer. Systemet var under utvikling og planen var å implementere dette på alle selskapets innretninger. Overordnet filosofi for bruk av ulike interne systemer og verktøy for å ivareta kravene til risiko- og barrierestyring manglet, men det ble opplyst at dette skulle utarbeides. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer Barrierestyring i Knarr-prosjektet Avvik: Strategidokumentet som var utarbeidet i prosjektet ivaretok ikke alle relevante krav i regelverket til fastsettelse av de strategiene og prinsippene som skal legges til grunn for utforming av barrierer. Krav til ytelse for barriereelementer som er nødvendig for at den enkelte barrieren skal være effektiv var ikke synliggjort og sammenstilt. Prosessen for å fastsette kravene var ikke beskrevet.

4 4 Strategier bør blant annet utformes slik at de medvirker til å gi alle involverte en felles forståelse av grunnlag for kravene til den enkelte barriere, deriblant hvilken sammenheng det er mellom risiko- og farevurderinger og kravene om og til barrierer. TKPJs dokument FES & EERS ( Safety Strategies ) ivaretok ikke kravene i styringsforskriften 5 til strategi på en tilstrekkelig måte. En klar sammenheng mellom risikobildet og behovet for og rollen til de ulike barrierene fremgikk ikke. I praksis medfører dette at en må etablere områdespesifikke strategier, eksempelvis for turret, tankdekk, prosessområde, maskinrom og boligkvarter, hvor alle farer er identifisert og det er konkludert med hvilke barrierer som må være på plass for å håndtere disse. Dokumentet kan ha referanse til andre dokumenter/ytelsesstandarder når det gjelder krav til barrierer, men det bør unngås referanser til studier og annen dokumentasjon for å vise sammenhengen mellom faresituasjoner og hvordan disse håndteres. Eksempler på faresituasjoner som ikke er konkludert i form av en strategi er: o gasslekkasje i prosessanlegget og iverksettelse av eventuell automatisk nedblåsning o prosessutstyr på tankdekket med tilhørende behov for ESD-ventiler og systemer og utstyr til brannbekjempelse. Det var ikke etablert prosesser for å etablere ytelseskrav til det enkelte barriereelement, utover de laster som er vurdert som en del av Design accidental load - studien, herunder: sammenhengen mellom de ulykkes- og naturlaster som det enkelte barriereelement vil kunne bli eksponert for, og hvilke egenskaper det enkelte barriereelement må ha for å kunne fungere som tiltenkt i de ulike scenarioene de kan bli eksponert for. Det var uklart om og eventuelt hvordan ytelsesstandarder skulle utarbeides i prosjektet. Det var ikke angitt hvem som skulle ha ansvaret og når disse skulle utarbeides. Ytelseskrav til systemer og utstyr er i dag angitt i mange forskjellige dokumenter som gjør det vanskelig å verifisere at alle relevante krav til funksjonalitet, integritet og sårbarhet er ivaretatt for de forskjellige systemene. Eksempelvis finnes krav til enkelte systemer i Topsides specification for Jordbær FPSO, i filosofidokumenter for hvert enkelt system, i rekvisisjoner og dataark utarbeidet i forbindelse med bestilling av utstyret eller i standarder som legges til grunn ved design av systemene. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier, 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer Gjennomføring av analyser og sikkerhetsstudier Avvik: TKPJ har ikke sikret at relevante problemstillinger som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet er allsidig og tilstrekkelig belyst før sentrale beslutninger blir fattet i prosjektet. TKPJ har ikke etablert tilstrekkelige styring i prosjektet som sikrer at det utføres analyser som gir det nødvendige beslutningsgrunnlaget (til rett tid og med nødvendig innhold) for å ivareta helse, miljø og sikkerhet generelt, og for ivaretakelse av krav om barrierer spesielt. Flere av de planlagte analysene som er beskrevet i Safety Study Plan burde allerede vært gjennomført for å sikre et tilstrekkelig beslutningsunderlag.

5 5 TKPJ er ansvarlig for å gjennomføre alle nødvendige sikkerhetsstudier i prosjektet. I revisjon 07 av Safety Study Plan fremkommer det at TKPJ skal fremskaffe nødvendig informasjon til SHI underveis i prosjektet fra de analysene som er beskrevet i planen. I planen fremkommer det hvilken input de ulike analysene har behov for, men det fremkommer ikke hvilken betydning resultatene fra analysene er tiltenkt for design og utforming av innretningen. Det fremkommer heller ikke hvilke beslutninger vedrørende design, valg av løsninger, systemer og utstyr som resultatene vil være av betydning for. For det stadiet som Knarr FPSO prosjektet nå er inne i, og i forhold til de beslutninger vedrørende design og valg av løsninger som fortløpende blir tatt, så er det vår vurdering at TKPJ ikke har sikret at relevante problemstillinger er allsidig og tilstrekkelig belyst før sentrale beslutninger blir fattet. Gjennom samtaler og gjennomgang av mottatte dokumenter fremkom det at TKPJ har overlevert enkelte resultater og del-resultater fra gjennomførte og pågående analyser til SHI. Dette gjelder eksempelvis input til ulykkeslaster relatert til tap av hovedsikkerhetsfunksjoner. Flere andre studier (eller del-resultater fra disse) burde vært fremlagt for SHI på dette stadiet i prosjektet. Dette gjelder eksempelvis studien Identification and definition of safety barriers og en studie for å vurdere seksjonalisering av prosessanlegget. TKPJ har hatt som intensjon at alle anbefalinger og resultater fra gjennomførte analyser skal registreres og følges opp i Action Tracker. Frem til tidspunktet for tilsynet hadde ikke Action Tracker blitt brukt på tiltenkt måte i prosjektet. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier, 4 om risikoreduksjon, 5 om barrierer og 16 om generelle krav til analyser Verifikasjons- og oppfølgingsplaner i prosjektet Avvik: Prosjektstrategi og overordnet plan for verifikasjonsaktiviteter initiert av TKPJ for design, bygging, ferdigstillelse og installasjon av Knarr FPSO, for å sikre samsvar mot krav, var bare delvis oppfylt i prosjektet. Strategi og overordnet plan for verifikasjonsaktiviteter er beskrevet i TKPJ dokument Verification Plan Z-00-KA (VP), datert Dokumentet gir en god beskrivelse av valgt verifikasjonsmetodikk og hvilke type verifikasjoner som skal gjennomføres gjennom alle faser av prosjektet, med særlig henblikk på å følge opp og sikre samsvarsmåling mot tekniske krav i forskrifter og standarder for Knarr FPSO. Dokumentet var ikke tilstrekkelig kjent blant TKPJ s prosjektteam i Korea. VP viser til 6 nivåer på verifikasjonsaktiviteter og krav om etablering av et sett med måleindikatorer (KPI) for å følge opp og måle verifikasjonsaktivitetene. Det viser videre til Regulations Compliance Plan A-00-RA , til AP810 Technical Authorities og til AP 802 Barrier Management system. Det var ikke etablert KPI-er i tråd med VP. VP setter en rekke krav til Corporate QA system and process auditing som vi gjennom samtaler ikke kunne se var blitt fulgt opp i prosjektet.

6 6 Det var etablert en Project Quality plan, dok. nr. PJ5-01-A-00-KA , som bl.a. tilfredsstiller deler av krav satt i VP fra ground level til level 3, men det var ingen henvisning til dette dokumentet. Vi oppfattet videre at dette var skrevet uavhengig av VP. Rammeforskriften 18 om kvalifisering og oppfølging av andre deltakere og 19 om verifikasjoner. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet og 21 om oppfølging. 5.2 Forbedringspunkter Bruk av regelverk og standarder Forbedringspunkt: For enkelte områder og systemer var det benyttet maritime krav uten at det var dokumentert at sikkerhetsnivået i innretningsforskriften var ivaretatt. Det var utarbeidet et dokument ( Regulations Compliance Plan ) som anga hvilke krav og standarder som skulle benyttes for de tekniske systemene for Knarr-innretningen. For alle områder og systemer var det i utgangspunktet angitt at innretningsforskriften skulle legges til grunn, dvs. rammeforskriften 3 skulle ikke benyttes. Samtidig var det i dokumentet gitt et alternativ om å bruke maritime krav. Det fremkom under samtaler at det var usikkerhet om forskriftskravene var ivaretatt for SHIs Hull kontrakt på en god nok måte. Det ble her vist til at maritime standarder ble benyttet for enkelte systemer. Ptil understreket under tilsynet at maritime krav kan benyttes dersom innretningsforskriften har slike referanser, eksempelvis for ballast system, stabilitet og forankring. For åpne dreneringsanlegg var det i Regulations Compliance Plan gitt referanse til maritime krav, mens innretningsforskriften i utgangspunktet angir at Norsokstandardene skal benyttes. For systemer som ikke er dekket av innretningsforskriften kan det være behov for å avklare i hvilken grad maritime krav kan benyttes, eksempelvis gjelder dette compressed air system, inert gas system, osv. Det kunne her ikke viser til om det var gjort egne vurderinger som viste at maritime krav var tilstrekkelige. I etterkant av tilsynet er det gjennomført et møte mellom TKPJ og Ptil hvor de nevnte forholdene ble belyst. Det ble opplyst at Regulations Compliance Plan skulle oppdateres. Innretningsforskriften 10 om anlegg, systemer og utstyr Bruk av titler og utarbeidelse av dokumenter Forbedringspunkt: Det var utarbeidet systemfilosofier både av TKPJ og SHI. Det var ikke etablert et klart skille mellom filosofidokumenter og spesifikasjoner. Knytninger mellom dokumenter var mangelfull.

7 7 TKPJ har utarbeidet filosofidokumenter (originatorkode 1) for mange systemer som inngår i SHIs designgrunnlag. Det ble opplyst at disse dokumentene ikke skulle oppdateres i prosjektperioden. SHI utarbeidet også filosofidokumenter eller tilsvarende for mange av de samme systemene, eksempelvis gjelder dette ESD Philosophy, SAS philosophy, Process Design Basis, HSE design basis, etc. Det var uklart om det skulle utarbeides systemspesifikasjoner eller om SHIs filosofidokument skulle angi alle kravene til systemet. Dokumenthierarki og knytninger mellom dokumenter var mangelfull. Det vises også til rapport etter tilsyn med arbeidsmiljø og materialhåndtering punkt og Rammeforskriften 23 om generelle krav til materiale og opplysninger Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Perservering Forbedringspunkt: TKPJs krav til preservering i prosjektperioden forelå ikke i form av et kravdokument fra basisorganisasjon. For preservering av utstyr på byggeplassen ble SHIs interne krav lagt til grunn. Det var ikke stilt krav til prosjektet hva som var TKPJs krav til preservering i prosjektperioden. Det ble opplyst at ansvar for preservering på byggeplassen var Commissioning Manager sitt ansvar. Dette ansvaret fremgikk ikke av stillingsbeskrivelsen. Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold 6 Andre kommentarer 6.1 Kommentar til enkelte dokumenter I forbindelse med tilsynet mottok vi en rekke dokumenter hvor deler av innholdet ble verifisert under gjennomgangene i Korea. I etterkant av tilsynet har vi gitt noen kommentarer til dokumentene Process Design Basis, HSE Design Basis og ESD System Philosophy. Mottatte avklaringer fra TKPJ vil bli fulgt opp som en del av eventuell senere oppfølging av denne rapporten. 6.2 BG Norge brev angående kommentarer til design prosessen BG Norge skrev brev til TKPJ med noen bekymringer blant annet når det gjelder prosessen for gjennomføring av sikkerhetsstudier og oppfølgingssystem i prosjektet. Dette brevet var ikke formelt besvart. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Svein Harald Glette, fagnettverk prosessintegritet (oppgaveleder)

8 8 Kjell- Gunnar Dørum, fagnettverk prosessintegritet Vidar Kristensen, fagnettverk prosessintegritet Bjørn Thomas Bache, fagnettverk konstruksjonssikkerhet Ole Jørgen Melleby, fagnettverk HMS-styring (kun Trondheim) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Jordbær/knarr PMT organizational charts No 2a) - 2e) Regulatory compliance plan, A- 00-RA , rev. 08 SAS philosophy, I-87-FD , rev. 3 HSSE & WE Philosophies, S-00-RA , rev. 4 Maintenance Management Philosophy, FD , rev 4 HS 4.12 Identification of Barriers & Performance Standards, S-00-RA B, rev 01 ESD System Philosophy, PJ5-04-I-79-FD , rev 03 HS 3.3 Verification, S-00-RA , rev 01 Commissioning and Start-up Philosophy, O-00-FD , rev 02 HSE Basis of Design SHI, PJ5-04-S-00-FD , rev. 5 Process Design Basis PJ5-04-P-00-FD , rev. 05 Safetec - Main report ENVID, HAZID and WEIA for Topside, ST , rev. 2 Safetec - Main report ENVID, HAZID and WEIA for Turret, ST , rev. 2 Verification Plan, Z-00KA , rev. 2 Action Tracker Procedure, PJ5-01-A-00-KA , rev. 2 Project Quality Plan, PJ5-01-A-00-KA , rev. 1 Audit Plans, PJ5-01-A-00-KA , rev. 1 Management of Major Accident Risk, AP 801, rev. 0 Management of Barrier Systems, AP 802e, rev. 1 Technical Authorities - roles and responsibilities, AP 810, rev. 2 Specifications for Teekay Jordbær FPSO Hull, SP10094.FS02 Overall Layout Topside Main deck plan, PJ5-04-L-07-XE , rev. 2 Overall Layout Topsides plan (process+ weather deck), PJ5-04-L-07-XE , rev2 Topsides Specification, PJ5-04-F-00-RA , rev. 03 Safety Study Plan, PJ5-12-S-00-RA , rev. 7. Safety and Automation System Philosophy, PJ5-04-I-87-FD , rev. 04 Verification Plan, Z-00-KA BG Norge brev datert Process flow diagrams, relief and blowdown system Vedlegg A Oversikt over deltakere under tilsynet