Utredning Rekrutteringsstrategi leger

Transkript

1 Utredning Rekrutteringsstrategi leger 1.0 Oppsummering og konklusjon Det er vanskelig å si at oppheving av systemet for sentral godkjenning av nye legestillinger har hatt noen negativ innvirkning på rekrutteringen av legestillinger til Steinkjer. Det har gått relativt kort tid siden reguleringssystemet ble opphevet. Det er ikke opprettet nye stillinger i Steinkjer etter at ordnigen ble opphevet. Rekrutteringsproblemene i Steinkjer hadde oppstått før systemet med sentral godkjenning ble opphevet. Opprettelsen av nye konkurrerende legestillinger i blant annet helseforetakene styres nok like mye av trange økonomiske rammer, som av et reguleringssystem. Av den grunn vil det neppe bli frislepp på opprettelse av nye stillinger i regionen rundt Steinkjer kommune. Forskningen viser at det er liten eller ingen kjønnsforskjeller mellom kvinnelige og mannlige fastleger i valg om fastlegehjemmel som selvstendig næringsdrivende eller kommunalt fastlønnet fastlege, men det kan være dreininger på dette i de senere årene som enda ikke er fanget opp av fastlegestatistikken og forsningen for øvrig. Mye tyder på at yngre leger prioriterer mer fritid og mer forutsigbare økonomiske forhold i etableringsfasen. De senere års erfaringer registrert av LEFO, underbygger at kommunen bør tilby fastlegehjemler i både private legekontor og kommunale legekontor med fastlønte stillinger. Kommuneoverlegen er en viktig premissleverandør, og når denne funksjonen ikke er permanent på plass har det negativ effekt i det medisinke fagmiljøet. Kommunen kan bli bedre på omdømmebygging med en bevisst bruk av de positive faktorene som finnes allerede. Steinkjer har stabile fastleger og godt drevne fastlegekontor, som betyr mye for kvaliteten i pasienttilbudet og for Steinkjersamfunnet. Steinkjer har hittil hatt en stabil fastlegedekning som har vært svært god. Det er sannsynlig at kommunen må kunne tilby både kommunalt drevet legekontor med fastlønnsstillinger og private legekontor hvor legene er selvstendig næringsdrivende som alternative driftsformer. På den måten kan nye leger selv velge hvilken driftsform de vil gå inn i. Det gir mer fleksibilitet og større handlingsrom Side 1 av 12

2 Opprettelse av tidsavgrenset utdanninsstilling for lege i allmennmedisinsk spesialisering kan også være en positiv strategi for å få rekruttert leger med allmennmedisinsk spesialitet til fastlegehjemler, når de blir lyst ledig. Fastlegestatisikken viser at antall fastlønte fastleger har gått ned siden fastlegeordningen trådte i kraft. Signaler fra legeforeningen tyder på at dette er en utvikling som er i ferd med å snu, og at nyutdannede leger i større grad vil søke seg til fastlønnstillinger i framtida. 2.0 Bakgrunn I kommunestyrets behandling av sak nr 14/32 Fastlønnsalternativ for fastleger, ble følgende tillegg til innstillingen vedtatt: "Kommunestyret ber rådmannen komme tilbake med en bredere vurdering av rekrutteringsproblemet for fastleger i Steinkjer og hvilke langsiktige tiltak som kan iverksettes. En slik utredning fremmes høsten Bakgrunnen for anmodningen er at det synes som rekrutteringsproblemet for leger er økende. Av de spørsmål som kan belyses er: Har opphevingen av systemet med sentral godkjenning av nye legestillinger allerede hatt negativ virkning på legerekrutteringen i Steinkjer. Bør nye regulerings-alternativ derfor vurderes? Hvordan vil økningne av kvinnelige nyutdannede leger og særlig kvinnelige leger påvirke legerekrutteringen i Steinkjer og andre kommuner. Og hva betyr dette når unge leger skal velge mellom å bli fastlønnet eller kjøpe seg inn som partner i et eksisterende kontor? Er det forhold ved det løpende lege-rekrutteringsarbeidet i Steinkjer som kan forsterkes? Hva betyr et stabilt fastlegetilbud i Steinkjer for andre helsetilbud i Steinkjer kommune? Valget mellom fastlønnede fastleger eller avtalehjemler med privat drift av legekontor innvirker på kommunens samlede helsebudsjett. Finnes det i den forbindelse kunnskap om hvilke system som på lang sikt gir oss det mest stabile tilbudet av fastleger?" 1.1 Organisering Arbeidsgruppe: Ingeborg Laugsand - helsesjef Karin Grøttum enhetsleder for legevakt og legetjenester Sunniva Rognerud fastlege og medisinskfaglig ansvarlig lege Steinkjer legevakt Grete Waaseth rådgiver plan- og utredningstjenesten Johanne Rossebø rådgiver i avdeling for helse og sekretær Side 2 av 12

3 1.2 Definisjoner og forklaringer Fastlegeforskriften Fastlegeforskriften har til formål å sikre at alle får nødvendig allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at personer bosatt i Norge får en fast allmennlege å forholde seg til ASA 4310 Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening (legeforeningen) om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene. (Rammeavtelen) Rammeavtalen (ASA 4310) slår fast at privat praksis er hovedmodellen i kurativ virksomhet for fastleger. Alternativt kan kommunen og legen avtale fastlønn. Avtaleverket legger generelt opp til at offentlig legearbeid, så vel allmennmedisinsk som samfunnsmedisinsk, organiseres som stillinger og ansettelsesforhold. Den vanligste modellen blir da som oftest fastlegeavtale som selvstendig næringsdrivende kombinert med kommunal deltidsstilling. 1.3 Kompetanse og spesialisering Etter endt medisinstudier må leger ta etterutdanning/spesialisering i allmennmedisin for å få spesialistgodkjenning i allmennmedisin. Dette gjøres på følgende måte: 1. 4 års tjeneste i allmennpraksis samt 40 legevakter 2. 1 års tjeneste ved klinisk sykehusavdeling eller ved poliklinikk 3. 2-årig spesifikt utdanningsprogram i veiledningsgruppe, samt program for "Læring av praktiske ferdigheter og prosedyrer ved spesialistutdanningen i allmennmedisin" poeng etter autorisasjon som fordeler seg slik: a. 250 poeng innen obligatoriske områder blant annet 4 obligatoriske grunnkurs b. Minimum 100 kurspoeng innen spesifikke områder av medisinen, ett av emnekursene skal være akuttmedisin. c. Praksisbesøk hos kollega 2 besøk á 1 dag + rapport = 20 poeng d. 150 poeng valgfrie kurs eller lignende Spesialiseringen i allmennmedisin må resertifiseres hvert 5. år. Som selvstendig næringsdrivende fastlege må nyutdannede gjøre en betydelig investering, samtidig som de får arbeidsgiveransvar allerede i oppstarten av karrieren. Kurs knyttet til spesialisering i allmennmedisin betyr ekstra utgifter og tap av inntekter. Til sammenligning vil en nyutdannet lege som får jobb i et sykehus, slippe store investeringer og lån knyttet til kjøp av fastlegepraksis, få betalt under videreutdanning, ha regulert arbeidstid, konkurransedyktig lønn og sosiale goder. Fastlegestatistikken fra , viser at andelen fastleger med gyldig spesialistgodkjenning i allmennmedisin har vært synkende de siste fire årene. Forklaringen ligger i en vekst i antall stillinger med yngre fastleger uten godkjent spesialitet i almennmedisin, økende pensjonsavgang for fastleger med godkjent spesialitet i allmennmedisin og et lavere antall nye spesialalistgodkjenninger de siste ti årene enn foregående tiårsperiode. Side 3 av 12

4 1.4 Alternative løsninger for legetilsetting i Steinkjer: Fastlege og partner i legekontor. Legen er selvstendig næringsdrivende og kan organisere sin virksomhet i ulike selskapsformer. Legen er partner i et kontorfellesskap sammen med andre leger og deler på kostnaden med kontorlokaler, utstyr, hjelpepersonell mv. Legen inngår avtale med kommunen om utøvelse av fastlegehjemmel jfr ASA Legen kan eie arealene og utstyret selv eller leie arealer og fast inventar av privat selskap eller av kommunen Fastlege med leie av praksis i legekontor Legen er selvstendig næringsdrivende og leier, for en avtalt periode, praksis i et allerede etablert legekontor. Legen inngår avtale med eier av legehjemmel og/eller partnere av legekontor og overtar i leieperioden legens pasientliste og ansvar for tilhørende andel av kontorlokaler, utstyr og hjelpepersonell Fastlege med fast ansettelse i kommunen hybridkontor eller kommunalt legekontor Dersom fastlønn velges som organisasjonsform skal kommunen ikke inngå individuell avtale slik det gjøres for private næringsdrivende. Legen ansettes i kommunen som arbeidstaker og er i prinsippet undergitt arbeidsgivers styringsrett, likevel slik at kommunen ikke overstyrer legens medisinsk-faglige skjønn. Fastlønnet lege skal ha arbeidsavtale i henhold til Arbeidsmiljøloven og arbeidsforhold som reguleres av avtaler mellom KS og Legeforeningen. Forskriftene og avtaleverket om fastlegeordningnen gjør det likevel nødvendig at arbeidsavtalen suppleres med formuleringer som tar hensyn til regelverket om fastlegeordningen, blant annet om listelengde og legevaktsarbeid. Fastlønnsordning kan organiseres på flere måter. I en hybridløsning kjøper kommunen seg inn med en andel i legekontoret og er ansvarlig for tilsvarende andel av kontorets driftsutgifter. Kommunen blir dermed partner i legekontoret. Legen tilbys fast ansettelse i kommunen. Kommunen betaler legen fast lønn og vil motta egenandeler og refusjoner som opparbeides av legen. Det ble i 2014 opprettet hybridkontor ved Dampsaga legesenter. Kommunen kjøpte seg inn i en av legepraksisene og legen er fastlønnet. Flertallet av de private legekontorene i Steinkjer ønsker ikke å gå inn på en hybridordning hvor kommunen blir partner i kontoret, og legen er fastlønnet av kommunen. Alternativet til hybridkontor er opprettelse av kommunalt legekontor. Legeforeningen viser til at det for tiden diskuteres mye, at mange fastleger sier at de heller vil være fast ansatt enn selvstendig næringsdrivende. Dette er en utvikling som har endret seg radikalt de siste fem årene. Det er en problemstilling det finnes lite forskning på, jfr LEFO og fastlegestatistikken, men Legeforeningen ønsker å se nærmere på denne problematikken. Ut fra denne kunnskapen og Samhandlingsreformens krav om at kommunene skal ta et større ansvar for flere oppgaver, øker behovet for tilgang på mer medisinsk kompetanse i kommunene. Der er det mye som tyder på at kommunene i framtida må legge til rette for kommunalt legekontor med fast ansatte leger og hjelpepersonell, som alternativ til private legekontor. Fastlønnet leger kan i kombinasjon av fastlegevirksomheten ta andre allmennmedisinske oppgaver i større stillingsandeler enn dagens Side 4 av 12

5 tilpliktningsordning for fastleger gir rom for (7,5 timer pr uke). Det gir større muligheter for medisinskfaglig forankring i de forebyggende og helsefremmende satsingene som gjøres blant annet på folkehelse, friskliv, lærings- og mestring. Det er nærliggende å tenke seg at Inn-Trøndelag Helse og beredskapshus kan være en alternativ lokalisering av et slikt legekontor. For å få maksimalt utnyttelse av hjelpepersonell ved et legekontor, bør det ha en viss størrelse med minimum fire leger. Et legekontor i nær tilknytning til helse og beredskapshuset vil kunne gi en god synergieffekt med tanke på nærhet til blant annet legevakt, DMS, spesialisthelsetjenesten og rehabiliteringstjenester. Fastlegestatistikken fra 2013 viser at antallet spesialiseringer i allmennmedisin går ned. Samtidig vises det til at mange unge leger kvier seg for å bli fastleger, på grunn uforutsigbar økonomi i en etableringsperiode. Steinkjer kommune har mange fastleger med lang fartstid og godkjente spesialisering i allmennmedisin. Mange av disse begynner å nærme seg pensjonsalder. For å sikre Steinkjer sin befolkning fastleger med god kompetanse, bør kommunen vurdere å opprette kommunal tidsavgrenset utdanningsstilling for allmennleger i spesialisering. Det kan være med på å avhjelpe rekruttering av fastlege med spesialisering til ledige hjemler i kommunen. En slik stilling kan med fordel legges til et legekontor ved helse- og beredskpshuset, hvor det blir et attraktivt fagmiljø. Kostnadene til en utdanningsstilling er beregnet til kroner pr. år i utdannigsløpet på 4 år. Dette dekker kurskostnader og tapte egenandeler og refusjonsinntekter fra HELFO. Etablering av et kommunalt legesenter med fire fastleger vil gi en årlig driftskostnad på ca kr pr legeårsverk. Da er legenes årlige inntjening, som er beregnet til kr pr lege, trukket fra. Etableringskostnadene vil ut fra dagens priser beløpe seg på ca kr Dette er beregnet ut fra erfaringstall med fastlønnet lege så langt i Steinkjer Tidsbegrenset kommunalt fastlønnet lege, med krav om overgang til egen fastlegedrift etter 5 år. Legehjemmelen tildeles en kommunalt fastlønnet lege, som etter avtale må gå over på fastlegeavtale som selvstendig næringsdrivende i løpet av avtaleperioden. Ordningen kan fungere som en prøveordning for leger som er usikker på om de ønsker å investere i egen fastlegepraksis. Målet med ordningen er at legen i løpet av avtaleperioden får omgjort sin avtale fra kommunal fast ansettelse og over på fastlegehjemmel som selvstendig næringsdrivende Fast ansatte tilsynsleger i institusjon. Funksjonen som tilsynslege ved sykeheimene og sengepost rehabilitering i Steinkjer utgjør tilsammen i overkant av 1 årsverk. Tilsynslegefunksjonen er i dag en del av tilpliktningsordningen og fordelt på 6 leger. Det er et mål å få tilsynslegefunksjonen over på to større stillinger som kan kombineres med fastlegehjemmel, annen fastlønnet legestilling ved DMS eller annet offentlig legearbeid. Det gir mulighet for å få til et medisinsk fagmiljø innenfor geriatri, noe som vil være en styrke for kommunen. Konklusjon: Flere av disse ordningene praktiseres i større eller mindre grad i Steinkjer, men det er ikke opprettet kommunalt legekontor og heller ikke fast ansatt tilsynsleger som foreslått i pkt Side 5 av 12

6 2 Rekrutteringsutfordringer i Steinkjer Legetjenesten i Steinkjer kommune har siden innføringen av fastlegeordningen i 2001, vært basert på avtalehjemler og privat drift av legekontorene. Dette har fungert greit uten noen form for kommunal styring eller subsidiering av kontorene, med unntak av "distriktstilskuddene" til Mære og Beitstad legekontor. Rekruttering av nye leger har skjedd uten ekstraordinære tiltak. Det må imidlertid bemerkes at det ved flere tildelinger av hjemmel, kun har vært en reell søker. Da det ble etablert to nye legehjemler i 2012, var det nødvendig å gå inn med stimuleringstiltak i form av garantert basistilskudd tilsvarende listestørrelse på 500 pasienter. Kommunen sikret dermed søkere til disse hjemlene, og fikk avhjulpet en kritisk mangel på ledige fastlegelister. I desember i 2012 sa fastlege ved Dampsaga legesenter opp sin fastlegeavtale med Steinkjer kommune. Fram til juni 2013 ble hjemmelen utlyst tre ganger uten at det lyktes å få reelle søkere. Høsten 2013 ble hjemmelen utlyst en fjerde gang med samme resultat. Kommunen fikk da en søker som kunne tenke seg et vikariat i hjemmelen. Etter tre utlysninger uten søker kunne det betraktes som at praksisen ikke hadde noen markedsverdi. Kommunen tok over tidligere hjemmelsinnehavers andel av kontorlokaler, utstyr, inventar og hjelpepersonell. Etter en kort periode med vikar i hjemmelen, ble den på nytt lyst ut våren i Denne gangen som fastlege, men med mulighet for fast kommunal ansettelse. Det resulterte i tre søkere som alle kun var interessert i fastlønnet stilling. Kommunal lønn til lege ble forhandlet til ca kr for ikke spesialist og kr for spesialist i allmennmedisin. Dette lønnsnivået var ikke konkurransedyktig, i og med at nabokommunene betalte sine fastlønte leger langt bedre. Pr 2014 lønnsnivået på fastlønte leger i våre nabokommuner følgende: Snåsa: fastlønn kr Grong: fastlønn fra kr til kr Verran: fastlønn kr , kr og kr ( med kommunelegefunksjon), legene får stabilitetstillegg for å bli værende i Verran. Inderøy: fastlønn fordelt på: fastlege kr (60%) og kommunelege kr (40%) Steinkjer kommune sin beliggenhet i forhold til sykehus er ikke til fordel ved rekruttering av leger. Mange legeektepar prioriterer kommuner som har sykehus eller ligger nært sykehus. Steinkjer kommunes beliggenhet i så måte oppfattes derfor ikke så attraktivt. 2.1 Kommunens rekrutteringsstartegi og langsiktige tiltak Avdeling for helse og Tjenesteenhet for legevakt og legetjenester støtter seg på kommunens utarbeidelse av Strategi for rekruttering og kvalifisering. Det er likevel behov for å søke samarbeidspartnere utenfor kommunen. Steinkjer kommune har vært i møter med Helse Nord-Trøndelag om mulighet for felles utlysning etter leger. Det er en kjennsgjerning at rekruttering ofte handler om at tilsettingen lykkes først når ektefelle eller partner også kan tilbys en interessant stilling. Dette oppnås i et bredere arbeidsmarked med et tilfang av flere og mer varierte stillinger. Et samarbeid med Helse Nord-Trøndelag er derfor nyttig for både helseforetaket og for kommunen. Samarbeidet vil i fellesskap utarbeide annonser og informasjon og brosjyrer. Side 6 av 12

7 Kommunen har også et samarbeid med JOBBiNT, som arbeider med å gjøre hele Nord-Trøndelag mer synlig i konkurransen om arbeidskraft. Ved rekruttering av leger kan det handle om å skaffe stillinger til et legeektepar, men det kan like gjerne være at ektefellen har en helt annen utdanning og yrkesbakgrunn. Det er derfor viktig at kommunen søker samarbeid med flere rekrutteringspartnere i regionen. Konklusjon: Kommunen må fortsette samarbeidet med Helse Nord-Trøndelag og JOBBiNT for felles rekrutteringsstratgi. Stimuleringstiltak med garantert basistilskudd tilsvarende 500 listepasienter, må opprettholdes for nye fastlegehjemler. Lønnsnivået til fastlønnsstillinger må avspeile lønnsnivået på tilsvarende stillinger i kommunene i Nord- Trøndelag. 3 Utfordringer og tiltak - svar på spørsmål fra kommunestyret sak 14/32 Fastlønnsalternativ for fastleger 3.1 Har opphevingen av systemet med sentral godkjenning av nye legestillinger allerede hatt negativ virkning på legerekrutteringen i Steinkjer. Bør nye regulerings-alternativ derfor vurderes? Helt siden slutten av 70-tallet har helsemyndighetene gjennom ulike tiltak forsøkt å regulere legemarkedet og fordele legestillinger. Målet med disse reguleringene har vært å få dekt opp ubesatte legestillinger i utkantstrøk. Med virkning fra 1. juli 2013 ble systemet med kvotefordeling og søknad om oppretting av legestillinger opphevet av departementet. Helsemyndighetene har signalisert at legemarkedet og utdanningskapasiteten i spesialistutdanningen skal følges opp videre og analyseres blant annet ved hjelp av et bedre legestillingsregister, som også skal omfatte stillinger og hjemler i kommunehelsetjenesten. Det er bebudet en nøye monotoring av legemarkedet som skal gjøre det mulig å følge opp eventuelle skjevheter. Vurderinger av legedekning bør skje i et større perspektiv enn kun ved oversikt over tilgang og avgang, aldersfordeling og utdanning av spesialister. Analysen vil ta hensyn til rask utvikling av medisinsk kunnskap, metodikk, teknologi og utstyr. Funksjonsfordeling, endring i arbeidsoppgaver og omorganisering, endring av pasientstrøm og demografisk utvikling blir trekt inn i vurderingen. Det er positivt at legehjemler i kommunehelsetjenesten blir trekt inn i legestillingsregisteret, og følges opp. Konklusjon: Det er vanskelig å si at oppheving av systemet for sentral godkjenning av nye legestillinger har hatt noen negativ innvirkning på rekrutteringen av legestillinger til Steinkjer. Det har gått relativt kort tid siden reguleringssystemet ble opphevet. Det er ikke opprettet nye stillinger i Steinkjer etter at ordnigen ble opphevet. Rekrutteringsproblemene i Steinkjer hadde oppstått før systemet med sentral godkjenning ble opphevet. Side 7 av 12

8 Opprettelsen av nye konkurrerende legestillinger i blant annet helseforetakene styres nok like mye av trange økonomiske rammer, som av et reguleringssystem. Av den grunn vil det neppe vil bli frislepp på opprettelse av nye stillinger i regionen rundt Steinkjer kommune. 3.2 Hvordan vil økningene av kvinnelige nyutdannede leger og særlig kvinnelige leger påvirke legerekrutteringen i Steinkjer og andre kommuner? Og hva betyr dette når unge leger skal velge mellom å bli fastlønnet eller kjøpe seg inn som partner i et eksisterende kontor? Legeforeningens Legeforskningsinstitutt (LEFO), forsker og publiserer fortløpende på fastlegers utfordringer med blant annet faglig oppdatering, arbeidsbelastning, arbeidstid og kjønnsforskjeller. Det er interessant i denne sammenhengen å se at kjønn har lite betydning for hvilke valg leger gjør. Undersøkelsen "Fastlegenes arbeidstid " ( Aasland og Rosta) og "Arbeidsbelastning blant kvinnelige og mannlige fastleger" (Grytten, Skau og Aasland), viser at kvinnelige fastleger har økt sin arbeidstid i denne perioden, men mannlig leger har tilnærmet uendret arbeidstid. De kvinnelige fastlegene hadde en pasientliste som var noe kortere enn sine mannlige kolleger. De kvinnelige fastlegene hadde i gjennomsnitt en høyere andel kvinnelige pasienter på sine pasientlister. Kvinner går oftere til sin fastlege, slik at forskerne finner at arbeidsbelastningene mellom kvinnelige og mannlige fastleger er tilnærmet lik. Artikkelen "Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner" (Grytten, Skau, Sørensen og Aasland) viser at fastlønnskontrakter foretrekkes av yngre leger, av leger som prioriterer fritid og samfunnsmedisinske oppgaver og av leger som ønsker å arbeide i usentrale kommuner. Sannsynligheten for at fastlønnsleger flytter er i stor grad knyttet til høy arbeidsbelastning og mange legevakter pr måned. Utfordringen for nyutdannet kvinnelige leger er avbrudd og permisjon på grunn av svangerskap. Selvstendig næringsdrivende leger tegner forsikring i Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger. Denne ordningen gjennom Legeforeningen kompenserer til en viss grad legens innteksbortfall i forbindelse med sykdom og svangerskap. Denne ordnignen kommer i tillegg til NAV sine ordninger for selvstendig næringsdrivende. Disse ordningene vil til sammen gjøre at inntektstapet ikke blir så stort ved sykdom og svangerskap. Dette er kjente ordninger for legeforeningens medlemmer. I tillegg kan det tegnes private avbruddsforsikringer. Det er i så fall en privat sak for hver enkelt lege. Selv om fastlegene har ulike forenings-/forsikringsordninger så kompenserer dette ikke helt inntektsbortfallet ved sykdomsfravær. Leger som er småbarnsforeldre kan av økonomiske hensyn og hensynet til økt fritid gjøre at de velger fastlønnsstilling framfor fastlegeavtale. Andre - og kjønnsnøytrale faktorer som påvirker valget mellom privat praksis eller fastlønn. Leger er som folk flest og motiveres av ulike faktorer. Noen motiveres av inntekssystem hvor innsats premieres med høyere lønn. De vil i større grad velge å være selvstendig næringsdrivende. Inntekten påvirkes mye gjennom innsats, antall pasienter på lista og takstsystemet. Side 8 av 12

9 Selvstendig næringsdrivende lege i solo-virksomhet eller som partner i et legekontor har et merarbeid knyttet til administrasjon, personalarbeid, IKT, møter og andre oppgaver knyttet til næringsvirksomheten. En del leger ønsker ikke disse oppgavene og velger derfor fastlønnet stillinger. Ved ledighet skal fastlegehjemmel lyses ut. Ny lege skal som hovedregel fortsette virksomheten i samme lokaler som overdragende lege. Det er kun ved nyopprettede avtalehjemler at kommunen står fritt ved lokaliseringen. Rammeavtalen bestemmer at fratredende og tiltredende lege må bli enig om overdragelsesbetingelser vedrøredne legehjemmelen. Prisen er i stor grad markedsstyrt, men elementer som listelengde, listesammensetning, dokumentert omsetning, forpliktelse til å ta turnuslege, forpliktelse til offentlig legearbeid, geografisk beliggenhet, utstyr, inventer, kontorforhold, personalforhold er faktorer som innvirker på kompensasjonens størrelse. Markedspris for en fastlegepraksis vil variere mye fra de store byene til mindre kommuner og tettsteder. I Oslo kommune kan prisen komme opp i 3 mill. kroner. I Trondheim er prisene på ca 1,5 mill kroner, og i en del andre kommuner i kommunegruppe 13 som Steinkjer, varierer prisene mellom kr Legeforeningen formidler lån for kjøp av fastlegepraksis. Dette er ordninger som er så gunstig at det ikke bør oppleves som et hinder for å investere i egen legepraksis. Konklusjon: Forskningen viser at det er liten eller ingen kjønnsforskjeller mellom kvinnelige og mannlige fastleger i valg om fastlegehjemmel som selvstendig næringsdrivende eller kommunalt fastlønnet fastlege. Det kan være dreininger på dette i de senere årene som enda ikke er fanget opp av fastlegestatistikken og forskningen for øvrig. Mye tyder på at yngre leger prioriterer mer fritid og mer forutsigbare økonomiske forhold i etableringsfasen. De senere års erfaringer registrert av LEFO, underbygger at kommunen bør tilby fastlegehjemler i både private legekontor og kommunele legekontor med fastlønnet stillinger. 3.3 Er det forhold ved det løpende legerekrutteringsarbeidet i Steinkjer som kan forsterkes? Steinkjer kommune har i stor grad stått for rekrutteringen av nye fastleger gjennom ordinære utlysnigner av avtalehjemlene. Når det i den senere tid har vist seg vanskelig å rekruttere leger, må det gjøres nye grep. Det er inngått avtale med Helse Nord-Trøndelag om felles rekrutteringsstrategi. Kommuneoverlegen har en sentral funksjon i det medisinskfaglige samarbeidet i kommunen. I budsjettet for 2015 har Steinkjer kommune fått på plass kommuneoverlege i 100 % stilling, noe som er en forutsetning for å få stillingen besatt på permanent basis. Det er en forventning om at kommuneoverlege i normal drift vil bidra til å lette noe av rekrutteringsutfordringene kommunen har opplevd i den senere tida. Side 9 av 12

10 Det er også viktig med egen bevisstgjøring rundt de mange gode aktører og faktorer som det kan spilles på lag med, og som er viktige i en rekrutteringsstrategi. Det medisinske miljøet i Steinkjer og omegn favner flere unike institusjoner og enkeltpersoner med spesialkompetanse. Disse miljøene kan være gunnlag for nye- og videre samarbeid og gi muligheter for forskning og kompetanseutvekslning. Dette er blant annet: HUNT et stort forskningsmiljø for de som ønsker å forske Velfungerende Allmennlegeutvalg Godt samarbeid mellom legene i Innherred og regionen, eks. Innherred medisinske forum Velfungerende legevakt ved Steinkjer legevakt interkommunal med Snåsa og Verran Gode nettverk på ulike områder: o Forskning o Idrettsfag o Akuttmedisin og legevakt o Lungesykdommer o Livsstil og overvekt Elementer som pr i dag trekker i negativ retning: Manglende kommuneoverlege, en situasjon som har vart over år, noe som påvirker ivaretakelsen av det medisinskfaglige miljøet i kommunen. Legene tas for lite med i planarbeidet Lønn under landsgjennomsnittet for offentlig legearbeid. Manglende frikjøp til deltagelse i kommunalt plan- og utviklingsarbeid Konklusjon: Kommuneoverlegen er en viktig premissleverandør, og når denne funksjonen ikke er permanent på plass har det negativ effekt i det medisinke fagmiljøet. For å rette på dette er det i budsjettet for 2015 opprettet kommuneoverlegestilling i 100 %. Kommunen kan bli bedre på omdømmebygging med en bevisst bruk av de positive faktorene som finnes allerede. 3.4 Hva betyr et stabilt fastlegetilbud i Steinkjer for andre helsetilbud i Steinkjer kommune? Et stabilt fastlegtilbud betyr mye for befolkningen. Steinkjer har en rekke fastleger som har har vært i sine fastlegehjemler i mange år, og som kjenner sine pasienter godt. Den stabile fastlegestanden utgjør en bred og god allmennmedisinsk kompetanse, og de har også opparbeidet seg en svært god befolkningskompetanse. Fastlegene i Steinkjer står for: 1. Kompetente fastleger god faglig kompetanse, kjenner kommunale og statlige systemer godt. 2. Mange fastleger med spesialisering i allmennmedisin 3. God relasjon til pasientene gir trygghet hos pasientene 4. Mindre trykk på legevakt, bedre beredskap. 5. Mindre behov for sykehusinnleggelser og sykehustjenester Side 10 av 12

11 6. Gode og stabile kollegiale nettverk. 7. Stor bredde i fastlegekompetanse som dekker innbyggernes behov. 8. Engasjert i flere roller og aktiv i Steinkjersamfunnet. Stabile fastleger gir stabile legekontor. De har mer tyngde, kompetanse og erfaring i forhold til å ta opp utfordringer med andre instanser, noe som gir et bedre pasientforløp i og med de andre tjenestene i kommunen er kjent og trekkes inn i arbeidet. Legekontor som har problemer med egen drift, har mindre overskudd til å delta i eksternt arbeid. Konklusjon: Steinkjer har stabile fastleger og godt drevne fastlegekontor, som betyr mye for kvaliteten i pasienttilbudet og for Steinkjersamfunnet. Steinkjer har hittil hatt en stabil fastlegedekning som har vært svært god. 3.5 Valget mellom fastlønnede fastleger eller avtalehjemler med privat drift av legekontor innvirker på kommunens samlede helsebudsjett. Finnes det i den forbindelse kunnskap om hvilke system som på lang sikt gir oss det mest stabile tilbudet av fastleger? Fastlegeforskriften og rammeavtalen ASA 4310 har sitt utgangspunkt i at fastlegene driver sin kurative virksomhet som selvstendig næringsdrivende. Dette har vært en ordning som fram til i dag har gitt stabil fastlegedekning. Legeforeningnen og Legeforskningsinstituttet (LEFO) gjennomfører fortløpende studier rettet opp mot leger og en studie fra 2014 viser at ansettelsesformen har stor betydning for sykefraværet. Privatpraktiserende spesialister og fastleger har lavest fravær. For privatpraktiserende leger er ofte de økonomiske konsevensene av sykefraværet større, og det kan være vanskelig å sikre at pasientene blir ivaretatt mens man er syk. Studien viser at ansettelsesforhold og type av sykehjelpsordning kan ha innflytelse på sykefraværet. Det er interessant at studien ikke avdekker at faktorere som psykososialt stress, alder eller kjønn hadde noen betydning for ulikhetene i sykefraværet. LEFO sin legeforskning viser at yngre leger i større grad foretrekker fastlønnet stillinger framfor å være selvstendig næringsdrivende. Dette begrunnnes med ønske om mer fritid, mindre vaktbelastning og ingen økonomisk belastning ved sykefravær eller svangerskap. Det er gjort forespørsel til Stjørdal, Levanger, Verdal og Namsos, og ingen av disse kommunene har kommunale legekontor eller fastlønnet leger. Det må i den sammenhengen legges til at disse kommunene ligger tettere opp til sykehus enn det Steinkjer gjør, og det kan lette rekrutteringen til fastlegehjemler. Kommunen bør på sikt vurdere å opprette kommunalt legesenter, med fastlønnet leger. Arbeidsgruppen har sjekket og finner at etableringskostnader av et legesenter med inventar og utstyr er kostnadsberegnet til kroner Den totale kommunale kostnaden er beregnet til netto kroner pr lege, når egenandeler, refusjonsinntekter fra HELFO, praksis og basistilskudd trekkes fra lønns- og driftskostskostnadene. Side 11 av 12

12 Konklusjon: Det er sannsynlig at kommunen må kunne tilby både kommunalt drevet legesenter med fastlønnsstillinger og private legekontor hvor legene er selvstendig næringsdrivende som alternative driftsformer. På den måten kan kan nye leger selv velge hvilken driftsform de vil gå inn i. Det gir mer fleksibilitet og større handlingsrom. Opprettelse av tidsavgrenset utdanninsstilling for lege i allmennmedisinsk spesialisering kan også være positivt for å få rekruttert leger med allmennmedisinsk spesialitet til fastlegehjemler, når de blir lyst ledig. Fastlegestatistikken viser at antall fastlønnet fastleger har gått ned siden fastlegeordningen trådte i kraft. Signaler fra legeforenigen tyder på at dette er en utvikling som er i ferd med å snu, og at nyutdannede leger i større grad vil søke seg til fastlønnstillinger i framtida. 4 Oppsummering 4.1 Hvilke langsiktige tiltak kan iverksettes for å lette rekrutteringen av fastleger til Steinkjer. a) Steinkjer kommune bør innføre en praksis med å overta eventuelle ledige, etablerte fastlegehjemler, i tilfeller hvor det ikke lar seg gjøre å rekruttere privatpraktiserende lege, og ansette fastlønnet lege i stillingen. Ansettelsen bør i første rekke være tidsavgrenset inntil 5 år. b) Det bør opprettes et kommunalt drevet legesenter for fastlegehjemler hvor det ikke lar seg gjøre å rekruttere privatpraktiserende lege. I første rekke bør det vurderes en utvidelse av den nåværende hybridløsningen ved Dampsaga legesenter. På sikt er det ønskelig at et kommunalt legesenter etableres ved Inn-Trøndelag helse- og beredskapshus. c) Det bør etableres utdanningsstillinger for spesialisering innen allmennmedisin. Etter spesialisering går vedkommende over i ordinær fastlegepraksis. Omfanget må tilpasses behovet for å erstatte naturlig avgang av spesialister de kommende årene. d) Etterutdanningstilbud bør konkretiseres og markedsføres e) Stillingsbetingelsene for kommuneoverlege gjennomgås, med tanke på å sikre stabil ansettelse. f) Etablere lønnsutvikling for offentlig legearbeid som er mer i tråd med landsgjennomsnittet. g) Kommuneoverlegen i Steinkjer skal gjennomføre tiltak for å tilrettelegge for mer samarbeid mellom det medisinskfaglige fagmiljøet i kommunen og andre medisinskfaglige forskningsmiljøer og nettverk, først og fremst i Trøndelagsregionen. Det bør også etableres kontakter med medisinskfaglige miljø nasjonalt og internasjonalt. h) Kommunen bør samle tilsynslegefunksjonen i insitusjon på to legestillinger, som kombineres med fastlegestilling, legestilling ved DMS eller annet offentlig legearbeid. Side 12 av 12