vilkår HELSEFORSIKRING SUPER

Transkript

1 vilkår HELSEFORSIKRING SUPER Vilkår Helseforsikring 6 1 Hvem forsikringen gjelder for 6 2 Når forsikringen gjelder 6 3 Hvor forsikringen gjelder 6 4 Hva forsikringen omfatter 7 5 Hva forsikringen ikke omfatter 9 6 Forsikringssum 9 7 Egenandel 9 8 Skadevurdering og erstatningsregler 9 9 Regress 9 10 Betaling 9 Definisjoner 10 Definisjoner for Person 10 B1 If Postadresse: Postboks 240, 1326 Lysaker Besøksadresse: Drammensveien 264, 0283 Oslo Telefon: If Skadeforsikring NUF, Foretaksregisteret Org.nr: If Skadeforsikring AB (publ), Org.nr: Hovedkontor: Stockholm

2 1 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringsavtalen gjelder mellom If og den arbeidsgiver som er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset, med fast bostedsadresse i Norden og medlemskap i en offentlig trygdeordning i Norden. Ansatte må være helt arbeidsdyktige for å komme med i forsikringsordningen. Ved opptak i forsikringen vil sykdom eller plage som den ansatte allerede har oppsøkt lege - eller har påbegynt behandling for, ikke være omfattet av forsikringen. Ansatte som er sykmeldte kommer først med i avtalen når de er helt friskmeldte. Ansatte med varig delvis uførepensjon er likevel omfattet av forsikringen hvis de for øvrig er fullt arbeidsføre i stillingen de besitter, men If dekker ikke utgifter til konsultasjon, behandling og/eller operasjoner for den sykdom/lidelse som er årsak til uførheten. Hvis det fremgår av forsikringsbeviset gjelder forsikringen også for den ansattes ektefelle/samboer, samt barn under 25 år. Helseforsikringen gjelder for den personen som er nevnt i forsikringsbeviset, og som rammes av sykdom eller skade som ikke er akutt eller krever øyeblikkelig hjelp. 2 Når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i avtaleperioden som er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder fra kl første dag i avtaleperioden og til kl siste dato i avtaleperioden. Tilsvarende gjelder ved senere fornyelser. 2.1 Opptakelse i forsikringen For å bli tatt opp i forsikringen må den forsikrede være under 67 år. Ansattes barn må være under 25 år for å bli tatt opp i forsikringen. For ansattes ektefeller/samboer og barn skal det alltid avgis helseopplysninger. Det samme gjelder for selvstendig næringsdrivende og den ansatte dersom det kun finnes en ansatt. I henhold til forsikringsavtalelovens 11-2 skal alle arbeidstakere få utlevert forsikringsbevis og vilkår til orientering om dekningens omfang. Forsikringstaker må sørge for at alle arbeidstakere vil få utlevert forsikringsbevis og vilkår ved etablering og senere innmelding. 2.2 Opphør av forsikringen Forsikringen opphører senest ved første hovedforfall etter at den forsikrede fyller 70 år. For medforsikrede barn opphører forsikringen ved første hovedforfall etter at barnet fyller 25 år. For både nye og allerede inntrufne forsikringstilfelle opphører forsikringen uansett fra det tidspunkt: den ansatte ikke lenger er ansatt i bedriften, den forsikrede ikke lenger er fast bosatt i Norden, den forsikrede ikke lenger er medlem av en offentlig trygdeordning i Norden, eller forsikringsavtalen sies opp av arbeidsgiver eller If. Hvis forsikringen flyttes til et annet selskap opphører forsikringen for allerede inntrufne forsikringstilfeller 3 måneder etter at forsikringen er flyttet. For ansatte som blir 100 % sykemeldt eller mottar arbeidsavklaringspenger opphører forsikringen uansett senest 2 år etter første sykemeldingsdato. Når forsikringen opphører på grunn av at den ansatte ikke lenger er ansatt i bedriften, kan vi alikevel dekke allerede avtalt behandling i inntil 3 måneder fra sluttdato. Ved opphør av forsikringen gjelder egne varslingsregler, se Forsikringsavtaleloven paragraf Individuell forsikring ved opphør Når forsikringen opphører kan den forsikrede tegne individuell helseforsikring uten å avgi nye helseopplysninger. Slik forsikring må tegnes senest innen 6 måneder fra opphørsdato. Individuell forsikring kan ikke tegnes etter fylte 67 år og opphører senest ved første hovedforfall etter fylte 70 år. Forsikringen omfatter ikke forsikringstilfelle som inntreffer i perioden fra forsikringen opphørte til individuell forsikring er tegnet. 3 Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder utredning og behandling i Norden ved private klinikker og sykehus som If har inngått avtale med. Finner ikke If ledig kapasitet/kompetanse i Norden kan If henvise til klinikker og sykehus i Europa for øvrig.

3 4 Hva forsikringen omfatter Forsikringen omfatter formidling av og utgifter til undersøkelse og behandling hos legespesialist ved private sykehus/klinikker. Det er en forutsetning at det på forhånd foreligger en henvisning, utstedt av lege i forsikringstiden. Henvisende lege skal praktisere i Norden. Forsikringen gjelder også ved henvisning fra andre med henvisningsadgang til legespesialist etter folketrygdloven. Forsikringstilfellet inntreffer når henvisningen utstedes. Utgifter i forbindelse med henvisningen omfattes ikke. If dekker behandlingsmetoder som er alminnelig akseptert i det medisinske fagmiljøet i Norge. Behandlingen skal være medisinsk nødvendig, rasjonell og riktig for den aktuelle sykdom eller skade. Ved uenighet om behandlingsmetode kan If bestemme at anbefaling fra norsk legespesialist følges. All konsultasjon, undersøkelse og behandling som omfattes av forsikringen må i forkant være godkjent av If Helsevakt. De behandlingsstedene som If benytter har tegnet egne forsikringer for pasientskader. Ved pasientskade som inntreffer under behandling i utlandet gjelder pasientskadeordningen i det aktuelle land. If er ikke ansvarlig for slike skader. Hvilke utredninger og behandlinger selskapet dekker fremgår av forsikringsavtalen og forsikringsbeviset. Dette kan være: 4.1 Konsultasjon hos privat legespesialist Undersøkelse, diagnostisering, bildediagnostikk og behandling. Ny medisinsk vurdering av annen lege (second opinion). Forsikringen dekker konsultasjon hos legespesialist for ny medisinsk vurdering. Gjelder kun ved livstruende sykdom og skade eller særskilt risikofylt behandling for den forsikrede. 4.2 Operasjon og sykehusbehandling Operasjoner inklusiv pre- og postoperativ behandling og nødvendige etterkontroller. Annen sykehusbehandling 4.3 Rehabilitering Inntil 14 døgn i en rehabiliteringsinstitusjon i Norden. Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av operasjonen som er dekningsmessig under denne forsikringen. Rehabiliteringen skal være henvist av lege og forhåndsgodkjent av If. 4.4 Behandling hos fysioterapeut/kiropraktor o.l. Nødvendig behandling av en sykdom eller skade/plage hos offentlig godkjent: fysioterapeut, manuellterapeut, kiropraktor og naprapat medlem av Norges Naprapatforbund og osteopat medlem av Norsk Osteopat Forbund. Behandlingen skal være individuell, kvalitativ og målrettet for å forbedre funksjonsevne og eller sykdom/plage. Forbyggende behandling dekkes ikke. Antall behandlinger og maks utbetaling, som dekkes innenfor en 12 måneders periode, er angitt i forsikringsbeviset. Dersom det ikke er valgt et spesifisert antall behandlinger, og at antall behandlinger må avtales med legespesialist vil dette fremgå av forsikringsbeviset. Ved fysioterapibehandling som følge av en dekningsmessig operasjon gjelder ingen antallsbegrensning inntil 6 måneder etter operasjonen. Behandlingen må være etter henvisning fra opererende lege. 4.5 Behandling ved psykiske plager Inntil 10 behandlingstimer hos psykolog/spesialsykepleier. Det kreves ikke henvisning når If sitt nettverk blir brukt. Dersom den forsikrede har vært symptomfri og uten behandling i 12 måneder, dekker forsikringen inntil 10 nye behandlingstimer. Dersom det inntreffer et nytt behov som ikke står i årsaksmessig sammenheng med det tidligere behandlingsbehovet, dekker forsikringen inntil 10 behandlingstimer uavhengig av om det har gått 12 måneder. 4.6 Krisepsykologi/Psykologisk førstehjelp Inntil 10 timer psykologisk førstehjelp formidlet gjennom Psykologvakten som følge av psykiske reaksjoner som skyldes plutselig og uforutsett hendelse. Slike hendelser kan være vold, ran, trafikkulykke og dødsfall i nærmeste familie. Dekningen gjelder også når forsikrede er til stede ved en slik hendelse, uten selv å være fysisk skadet. Forsikringen gjelder for alle medlemmer av den forsikredes husstand. Ved behov for psykologisk førstehjelp, meldes dette til Psykologvakten på telefon , som har døgnvakt. 4.7 Reseptbelagte medisiner Reseptbelagte medisiner, som er foreskrevet av legespesialist i forbindelse med en erstatningsmessig behandling, i inntil seks måneder.

4 4.8 Reise og opphold Reiseutgifter mellom hjem og behandlingssted samt overnattingsutgifter for den forsikrede i forbindelse med følgende erstatningsmessige behandlinger: Konsultasjon hos privat legespesialist, Operasjon og behandling ved private sykehus, Ny medisinsk vurdering av annen legespesialist, Etterbehandling/rehabilitering etter operasjon og Bildediagnostikk. Reiseutgifter erstattes bare dersom reiseavstanden mellom hjem og behandlingssted er over 5 mil en vei. If erstatter rimeligste reisealternativ, med mindre annet er avtalt med selskapet på forhånd. Ved bruk av egen bil refunderes kilometergodtgjørelse i henhold til statens satser for helsetjenester. Fly- og hotellbestilling skal foretas av If med mindre annet er avtalt. Drosjeutgifter og overnatting skal forhåndsgodkjennes av If. Ved reiser utover 12 timer dekkes diettgodtgjørelse i henhold til statens satser for helsetjenester. Hvis det er avtalt med If kan utgifter til én reiseledsager dekkes dersom det er medisinsk nødvendig. 4.9 Helsetelefon Forsikringen dekker kvalitetssikret informasjon og nyttige råd om helse og sykdom gjennom Helsetelefonen. Forsikrede kontakter selv Helsetelefonen ved behov for medisinsk veiledning og/eller helseinformasjon. Tjenesten har døgnåpent alle dager og kan benyttes av alle i den forsikredes faste husstand. Helsetelefonen kontaktes på telefon Behandlingsgaranti If garanterer at første erstatningsmessige undersøkelse eller behandling skal finne sted innen 10 virkedager etter at If har mottatt henvisning, fullmakt og nødvendig medisinsk dokumentasjon. Dersom garantitiden ikke overholdes utbetales en kompensasjon på 600 kr. per dag fra utløpet av garantitiden frem til undersøkelse/behandling igangsettes, dog ikke lengre enn i 30 dager. Behandlingsgarantien gjelder ikke dersom undersøkelsen/behandlingen må utsettes pga.: medisinske årsaker, forhold utenfor selskapets eller behandlingstedets kontroll, ferieavvikling ved behandlingsstedet, forhold hos forsikrede selv eller generell tilgang på relevant kompetanse ved behandlingsstedene Meedoc Meedoc gir tilgang til norske allmennleger via telefon eller datamaskin når og hvor det måtte passe. Trenger du en henvisning, resept på vanlige legemidler eller bare ønsker å snakke med en lege, kan du nå gjøre dette i en online-konsultasjon på video eller chat. MeeDoc og If har inngått et samarbeid som gjør at du slipper å dra til fastlegen for enkle ting.

5 5 Hva forsikringen ikke omfatter Forsikringen dekker bare rimelige og nødvendige utgifter. If dekker ikke utgifter ved avtalt konsultasjon, behandling eller operasjon når forsikrede ikke møter. If dekker heller ikke utgifter til: øyeblikkelig hjelp/akutt behandling, behandling ved offentlige sykehus/klinikker, allmennlege og spesialist i allmennmedisin, psykiater og/eller behandling i psykiatrisk institusjon, forebyggende behandling, vaksinasjoner, helseundersøkelser, og/eller screeningundersøkelser, kjøp, leie og tilpasning av hjelpemidler og medisinsk utstyr, briller og linser, synstest, samt operative inngrep inklusive, laserkirurgi med formål å korrigere brytningsfeil i øyet, når dette ikke skyldes en erstatningsmessig skade, tannbehandling, tannsykdommer eller tannskade uansett årsak, organtransplantasjoner og organdonasjon, dialysebehandling, prevensjon, graviditet, forløsning, sterilisering, abort, barnløshet eller kjønnsskifte samt følger av slik behandling, behandling av snorking, utredning og behandling av overvekt eller følgene av slik behandling (eks. bukplastikk som følge av vekttap), kosmetiske behandlinger og operasjoner såfremt disse ikke er en følge av en erstatningsmessig fysisk sykdom eller skade, reoperasjoner og/eller komplikasjoner av tidligere kosmetiske behandlinger/operasjoner, forebyggende fjerning av bryst/livmor/ovarier kun på bakgrunn av gentester, kontroll og fjerning av føflekker hvor det ikke er mistanke om malignitet, utredning og behandling av sykdom eller ulykkesskade som skyldes inntak av alkohol, medikamenter eller narkotiske midler, eller skade som følge av tidligere gjennomførte inngrep, behandling, undersøkelse eller avvenning av medisinske preparater. Utgifter som allerede er erstattet gjennom annen forsikring kan ikke kreves dekket under helseforsikringen. 6 Forsikringssum Forsikringssummen er ubegrenset under punkt 4.1 og 4.2. For øvrig gjelder de begrensinger som følger av dette vilkåret og/eller forsikringsbeviset. 7 Egenandel Dersom egenandel er avtalt fremgår dette av forsikringsbeviset. 8 Skadevurdering og erstatningsregler Skadevurdering og erstatningsregler fremkommer av punktene ovenfor. Ved forsikringstilfelle som If svarer for, vil det bli gjort fradrag i erstatningen i den utstrekning vedkommende i mellomtiden er kommet inn under en tilsvarende forsikring og får erstatning under den. 9 Regress Kan arbeidstakeren forlange at tredjemann erstatter skaden, inntrer If i arbeidstakerens rett mot tredjemann ved utbetaling av erstatning. Skadelidte og forsikringstakeren har plikt til å gi If alle opplysninger som er tilgjengelige for dem og som er av betydning for gjennomføringen av Ifs regress. 10 Betaling Forsikringstakeren innbetaler premie til If, første gang ved avtaleinngåelse, og deretter hver gang forsikringsavtalen fornyes. Jf. forsikringsvilkårene.

6 Definisjoner 27. desember 2016 Definisjoner for Person Allerede igangsatt behandling Behandling som er startet etter henvisning fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut. Annen sykehusbehandling Behandling av den forsikrede på sykehus etter godkjent anbefaling fra legespesialist. Dette kan være cellegift, stråling eller utredning som krever at den forsikrede er innlagt. Arbeidsgiver Med arbeidsgiver menes den (normalt arbeidsgiver) som inngår forsikringsavtalen med forsikringsselskapet. Bildediagnostikk Røntgen CT MR Ultralyd Mammografi Benskjørhetsmåling Forsikrede Med forsikrede menes den hvis liv eller helse forsikringen er knyttet til vanligvis den ansatte, men kan også omfatte ektefelle/samboer og barn. Forsikringstiden Forsikringstiden er den tiden den avtalte forsikringen er i kraft. Forsikringen fornyes for ett år av gangen. For den enkelte forsikrede menes med forsikringstiden den perioden vedkommende tilhører den gruppe forsikringsavtalen omfatter. Kosmetisk behandling Behandling som ikke er medisinsk nødvendig og som er utført med det formål å modifisere pasientens utseende i favør av det som denne oppfatter som mer tilfredsstillende. Legespesialist Offentlig registrert og godkjent legespesialist. Spesialist i allmennmedisin regnes som allmennlege. Norden Norden omfatter for denne forsikringen Norge (eksklusive Svalbard), Danmark (eksklusive Grønland og Færøyene), Finland (eksklusive Åland) og Sverige. Øyeblikkelig hjelp Det fremgår av pasientrettighetsloven 2-1 første ledd, første punktum, at "pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp". Hva som regnes som øyeblikkelig hjelp må avgjøres ut fra forsvarlig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Som et alminnelig utgangsunkt omfatter øyeblikkelig hjelp situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art.