Per Steinar Bjelland Sunde Solbakken 8 WT_# ;_V fi X,flmhivi:r?=u.97:/u1:: Sunde._ y g f

Transkript

1 Per Steinar Bjeand Sunde Sobakken 8 WT_# ;_V fi X,fmhivi:r?=u.97:/u1:: Sunde._ y g f i i iüäf. Züä i å ex,-«mm» (Ti f':777 '.fi;.?%1?;> =cv 4 ~m K"'""he'ad K """"'"e Byggesakavd. w ] ;,,,; 3rU ;:,_, M T, s _ 5470 Rosenda Gjed søknad om fytting/oppføring av naust på Bjeand, 152/9. Naustet som står på eigedomen i dag er i dåreg forfatning, og treng ei grundig oppgradering Naustet er i dag passert på skrå, og midt på tomten, dette hindrar då ei god framtidig utnytting av strandeigedomen min. Eg vonar difor at eg i staden for å restaurera det game naustet, kan få byggja nytt naust som stettar dagens krav ti standard, og fytta det paraet med, og innti grensa ti bruk 139, sik kartet viser. Avstand ti nabogrensa vert 1m. vegg og takfate mot naboeigedomen får påmontert gipspater. Vedagt teikning viser ik form og størrese som på naustet som står i dag. Mvh: Per Steinar Bjeand

2 Søknad om øyve ti titak etter pan- og bygningsova 20-1 F I:I Rammeøyve _ Eitt-stegs søknadsbehanding Er vikåra oppfyte for 3 veker _ saksbehanding, jf andre Iedd? C Ja Ne!. _ Berører titaket eksisterande eer, Søknad om ansvarsrett før ansvareg søkjar ma Dersom nei, egg ved byggbankett "a 9 a be d5p'a55a? Eda [Z] NG' Berører titaket byggverk oppført før 1850, jf. Kutur in `eova 25, andre edd? -: Ja E Ne' Oppysningar gittisoknad eer vedegg ti søknaden, under dette D - k I I f a Ik k - - oppretting eer endring av matrikkeeining, vi bi registrerte i matrikkeen. ig::go;edian FSa3 t:tt:(:i_ ra fy es Ommunen gge fare for I _ Søknaden gjed Eigedom] Gnr.,S-:1 Bnr. q Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. :Busadnr Korrimune KV: nm h byggjestad I - _ Posin _ Poststad ` J Efiwiggma.w Bustafci) fíritgsbustad m Garasje [ I Anna:$:3:?«g mn c Bygnypäägyí. S' 2) Nye bygg g anegg Nytt bygg *) m Parkeringspass ") W Anegg mveg fvesenteg terrenginngrep Endring av bygg -I Tibygg. påbygg. underbygg t _ Fasade 09 anegg Konstruksjon W Reparasjon m Ombygging W Anegg Tmaket si art E"d'i"9 HV Wk : Bruksendring m vesenteg endring av tidegare drift pb 204 Riving ww Heie bygg ') m Dear av bygg *) W Anegg jfjâgaggyss BYgft-iekf- ihsbhhsi- í Nyanegg *) f Endring f Reparasjon E3$' '? Js? 3ks' ] Oppdefing _ Samanfw/ing '"""' 9 i"9v SW* innhegning mot veg Rekame, skit, innretning e.. 3.,'i?(. I.,'.'. i,${,, ;"-'15-, av Grunneigedom ') Aneggseigedom Festegrunn over 10 àr Areaoverøring ') Byggbankett 5175 ska fyast ut og **) Gjed berre når instaasjonen "") Unnateke fra krav omansvarsrett. eggjast ved. (Vedegg gruppe A) ikkje er em de av eit større titak. Behandast etter matrikkeova. _ Registrert eigar skriv under i fetet for titakshaver. Vedegg Beskriving av vedegg Gruppe Nr. fra -ti regjgnt Oppysningar om ytre rammer og bygningsspesifikasjon for titaket (Byggbankett 5175) Å ' - Dispensasjonssøknad (grunngjeving/vedtak) (pb kap. 19) B - Nabovarsing Kvittering for nabovarse/oppysningar itt i c Q _ nabovarse/na omerknader/kommentarar ti nabomer nader) Situasjonspan, avkøyrsepan bygning/eigedom D - Teikningar E - Utgreiingar/kart F - Søknad om ansvarsrett/gjennomføringspan G - Bustadspesifikasjon i Matrikkeen H - Uttae/vedtak frá anna offenteg myndigheit - Rekvisisjon av oppmáingsforretning J Andre vedegg Q - Erkæring og underskrift Ansvareg søkjar stadfester at heie titaket er beagt med ansvar, og dekkjer krava i medhad av pan- og bygningsova. Ein er kjent med regane om straff og sanksjonar i pb kap. 32 og at det kan medføre reaksjonar dersom det er gitt urette oppysningar. Ansvareg søkjar for titaket Titakshaver Føretak Tgparne IOrg.nr. Namn -,._ «, (Åiiwgfiotuaw. Émzfvnd Post._ ' Poststad (1 Po tnr._ Poststad gs i _ SW-+51; å -r, 'o - om e Kontaktperson Teefon _ obiteefo Eventuetorganisasjonsnummer T29 I? t 3 E-pos i ha f n E-post Teefon (dagtid) Dato Underskrift' Dato Underskrift ' L}, Kutdesioxi Gjenta med bokkbokstavar I ei' ure /tuøeíafy Gjenta med bokkboksavar Bankett 5174 Ny`nor k Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 1 av 2

3 Bygningstypekodar BUSTAD Dersom bruksareaet ti bustad er større enn bruksareaet ti anna enn bustad, ve ein bygningstype koda innan hovudgruppa "Bustad" ( ). Ved va av bygningstype ve ein den med størst de av areaet innan hovudgruppa Einebustad 111 Einebustad 112 Einebustad med hybe/sokkehusvaere 113 Våningshus Tomannsbustad 121 Tomannsbustad, Vertikadet 122 Tomannsbustíd, hori ontadet 123 Váningshust mann bustad, Vertikadet 124 Vàningshus torfannsíustad, horisontadet Rekkehus, kje ehus anna småhus 131 Rekkehus 133 Kjede-/atriumhus 135 Terrassehus 136 Anna småhus med 3 husvære eer feire Store bustadbygningar 141 Stor frittiggjande bustadbygning pá 2 et. 142 Stor trittiggjande bustadbygning pà 3 og 4 et. 143 Stor frittiggjande bustadbygning pa 5 et. eer meir 144 Store samanbygde bustadbygningar på 2 et. 145 Store samanbygde bustadbygningar pà 3 og 4 et. Koie, seterhus og iknande 146 Store samanbygde bustadbygningar pà 5 et. eer meir 171 Seterhus, se, rorbu og iknande Bygning ør bufeesskap 151 Bu- og servicesenter 152 Studentheim/studentbustader 159 Annan bygning tor bufeesskap* Fritidsbustad 161 Hytter, sommarhus o. fritidsbygg 162 Heiársbustad som nyttast som fritidsbustad 163 Våningshus som nyttast som fritidsbustad I 172 fkogs- og utmarkskoie, gamme 181 arasje og uthus ti bustad arasje, uthus, anneks ti bustad 182 arasje, uthus, anneks ti fritidsbustad Anna bustadbygning 193 Bustadbrakker 199 Anna bustadbygning (sekundærbustad reindrift) ANNA Dersom bruksareaet ikkje omfattar bustad eer bruksareaet ti bustad er mindre enn ti anna, ve ein bygningsype koda innan "Anna" ( ) ut rà hovudgruppa som sama utgjer det største areaet. Ved va av bygningstype ve ein den med størst de av areaet innan hovudgruppa. W INDUSTRI OG LAGER ndustribygning Garasje- og hangarbygning 431 Parkeringshus Idrettsbygning 651 idrettsha 211 Fabrikkbygning 439 Anna garasje/-hangarbygning ' 652 sha 212 Verkstadsbygning 214 Bygning for reinseanegg 216 Bygning for vassorsyning 219 Anna industribygning * Veg- og trafikktisynsbygning 441 Trafikktisynsbygning * 449 Anna veg- og bitisynsbygning ' 653 Svømmeha 654 Tribune og idrettsgarderobe 655 Hesestudio 659 Anna idrettsbygning * Energitorsyningsbygning HOTELL OG RESTAURANT Kuturhus 221 Kratstasjon > kva) 223 Transormatorstasjon (> kva) 229 Anna energiforsyning * Lagerbygning Hotebygning 511 Hotebygning 512 Motebygning 519 Anna hotebygning ' 661 Kino-/teater-/opera-/konsertbygning 662 Samfunnshus, grendehus 663 Diskotek 669 Anna kuturhus * 231 Lageiha Bygning for overnatting Bygning for reigiøse aktivitetar 232 Kjøe- og fryseager 233 Siobygning 239 Anna agerbygning * 521 Hospits,pensjonat 522 Vandrar-/erieheim 523 Appartement 671 Kirke, kape 672 Bedehus, forsamingshus 673 Krematorium/gravkape/bàrehus i Fiskeri- og andbruksbygning 241 Hus for dyr/andbruk, ager/sio 243 Veksthus 244 Driftsbygning iske/fangst/oppdrett 245 Naust/reiskapshus for fiske 248 Anna fiskeri- og fangstbygning 249 Anna andbruksbygning 524 Camping/utieigehytte 529 Anna bygning or overnatting Restaurantbygning 531 Restaurantbygning, kaébygning 532 Sentrakjøkken, kantinebygning 533 Gatekjøkken, kioskbygning 539 Anna restaurantbygning ' 674 Synagoge, moské 675 Koster 679 Anna bygning før reigiøse aktivitetar* HELSE Sjukehus 719 Sjukehus Sjukeheim KONTOR OG FORRETNNG Kontorbygning 311 Kontor- og administrasjonsbygning, rådhus 312 Bankbygnirig, posthus 313 Mediabygning 319 Anna kontorbygning KULTUR OG UNDERVISNING Skuebygning 611 Leikepark 612 Barnehage 613 Barneskue 614 Ungdomsskue 721 Sjukeheim 722 Bu- og behandingssenter 723 Rehabiiteringsinstitusjon, kurbad 729 Anna sjukeheim ' Primærhesebygning Forretningsbygning 321 Kjøpesenter, varehus 322 Butikk/forretningsbygning 323 Bensinstasjon 329 Anna forretningsbygning 330 Messe- og kongressbygning 615 Kombinert barne- ungdomsskue 616 Vidaregåande skue 619 Anna skuebygning Universitets-, høgskue og torskingsbygning 621 Universitet/høgskue m/auditorium, esesa mv. 623 Laboratoriebygning 731 Kinikk, egekontor/-senter/-vakt 732 Hese-sosiasenter, hesestasjon 739 Anna primærhesebygning ' FENGSEL, BEREDSKAP 0.A. Fengsesbygning 819 Fengsesbygning ' 629 Anna universitets, høgskue og SAMFERDSEL OG KOMMUNIKASJON Ekspedisjonsbygning, termina 411 Ekspedisjonsbygning, fytermina, kontrotàrn 412 Jernbane- og T-banestasjon 415 Godstermina 416 Posttermina 419 Anna ekspedisjon- og terminabygning ' orskingsbygning Museums- og bibioteksbygning 641 Museum, Kunstgaeri 642 Bibiotekmediatek 643 Zooogisk-/botanisk hage (bygning) 649 Anna museums-/bibioteksbygning ' Beredskapsbygning 821 Poitistasjon 822 Brannstasjon, ambuansestasjon 823 Fyrstasjon, osstasjon 824 Stasjon for radarovervak. av ty-/skipstraiikk 825 Tifuktsrom/bunker 829 Anna beredskapsbygning 830 Monument Teekommunikasjonsbygning 429 Teekommunikasjonsbygning 'i eer bygning som har nær tiknyting ti/ tener sike bygningar B40 Offenteg toaett Banket! 5174 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 2 av 2

4 ' t Vedegg A- nr. Oppysningar om ytre rammer og bygningsspesifikasjon for titaket Vedegg ti Byggbankett 5174 DIREKTOIZATLT FOR BVGGKVALITET Beskriving av koreis titaket oppfyer byggjesaksføresegnene, panføresegnene og panvedtak etter pan- og bygningsova (pb) innanfor oppgitte Oppysnngane gjed ' Gnr. Bnr. Eigedom/ I Ö '2 O byggjestad F» e a h Førehandskonferanse Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bustadnr. Postnr. SHW Kommune Poststad aawie i Pb 21-1 Førehandskonferanse er haden og referat igg føre C Ja Nei Dispensasjonssøknad og awik frå TEK10 Det bir søkt dispensasjon rá føresegnene i: (grunngjeving for dispe nsasjon ska gjevast pá eige ark) + P I _1 Kommunae vedtekter/ b Kap 9 i Pan- og bygningsova med forskrifter W forskrifter ti pb Areapanar Pb 31-2 Areadisponering ~ Vi -E i Det bir søkt om awik frå TEK for eksisterande byggverk (pb 31-2) Pb a Vegova Utgreiing i eige vedegg Vedegg B _ Vedegg B _ nr. nr. Sett kryss for gjedande pan Areade av kommunepan Regueringspan W Utbyggingspan Namn pà pan Panstatus mv. Regueringsormà i areade av kommunepan/regueringspan/utbyggingsspan - beskrív Nan, g-- Ve aktue koonne etter berekningsrege oppgitt i gjedande pan' %-BYA BYA %-BFA / %-TU BRA U-grad a. Grad av utnytting iht. gjedande pan % a!!! b. Byggjeomráde/grunneigedom" ma Tomteareaet c. Ev. area som bir trekt frá etter berekriregar d. Ev. area som bir agt ti etter berekn.regar mz + ma e. Berekna tomtearea (b - c) eer (b + d) 2 Areanemningar f. Berekna maks. byggjearea iht. pan (if 3-09 e.) BYA BYA BRA BFA BTA Grad av utnytting g. Area eksisterande bygningar h. Area som ska rivast i. Area nye bygningar Fra 2 + " mz + m? j. Parkeringsarea pá terreng k. Area byggjesak Berekna grad av utnytting (jf. e. og k)'" L 2 /., 2 I. Opne area som inngári k Bygningsopp ysnngar som ska førast I matrikkeen j. Parkeringsarea pá terreng m. Area matrikkeen = k - -j Ta pá brukseiningar bustad Ta pá etasjar Bustader mz Bustader mz 2 = [T Bustader 2 m Ta pá brukseiningar anna Anna Anna Anna 2 ft Utgreingar ' Ska utrekning av utnyttingsgrad skje etter annan rege, beskrív nærare in Dersom area i rad b ikkje er framkome av måebrev, beskriv nærare vin-c Vis ev. underag for utrekninga av grad av utnytting i vedegg D _ D _ D._ Bankett 5175 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 1 av 2

5 Bygningsoppysnngar som ska førast matrikkeen Na3 959' PP " d Oppgi kode for kva næring brukaren av bygninga høyrer ti. Bygningar som er nytta ti feire formå ska kodast etter den næringa som tek opp størst de av areaet. Unntak: Næringsgruppekode «X» ska berre nyttast når bygget berre har area ti bustadformà_ Næringsgrupper ~ gydige kodar A Jordbruk, skogbruk og fiske H Transport og agring P Undervisning B Bergverksdrift og utvinning Overnattings- og serveringsverksemd Q Hese- og sosiatjenester C Industri J Informasjon og kommunikasjon F Kuture verksemd, Underhadning og D Eektrisitets-, gass-, damp- og K Finansierings- og forsikringsverksemd fritidsaktivitetar varmtvassforsyning L Omsetning og drift av fast eigedom S Anna tenesteyting E Vassforsyning, avøps- og M Fageg, vitskapeg og teknisk tenesteyting T Lønna arbeid i private hushad renovasjonsverksemd N Forretningsmessig tjenesteyting U Internasjonae organisasjonar og organ F Byggje- og aneggsverksemd _ O Offenteg administrasjon og forsvar, X Bustad ` G Varehande, reparasjon av motprvogner trygdeordningar underagt offenteg Horvatning Y Anna som ikkje er næring. Passering av titaket Kan hogspent kraftinje vere i konfikt med titaket? m J3 Ne] Dersom ja, må avkaring med berørt rettshavar vere dokumentert O Kan vass- og avøpsseidningar vere i konfikt med titaket? : Ja Nei Dersom ja, mà avkaring med berørt rettshavar vere dokumentert Q Krav ti byggjegrunn (pb 28~1) Ska byggverket passerast i område med fare for: Ska byggverket passerast i faumutsett område? Faum D. I F1 (iten konsekvens og sannsyn ågare enn 1/20 àr) Vedegg m. _ r - ~ (TEK1o 7.2) E Nei C] Ja ";gsg?::k sak' ;pe9: F2 (middes konsekvens og sannsyn agare enn 1/200 àr) F _ F3 (stor konsekvens og sannsyn àgare enn 1/1000 àr) Ska byggverket passerast i skredutsett omrâde? _ Skred _ Dersom _a O i S1 (iten konsekvens og sannsyn àgare enn 1/100 àr) Vedegg m (TEK10 7_3) X] Nei D Ja tryggeikfskvasgg S2 (middes konsekvens og sannsyn agare enn 1/1000 àr) F _ S3 (stor konsekvens og sannsyn agare enn 1/5000 àr) Andr;e_nat_ur' 09 m' m'h V ` Nei : Ja Dersom ja, beskriv kompenserande titak i vedegg (pb 28-1) F ' Tiknyting ti veg og Iednngsnett -mkomst Gir titaket ny/endra tikomst? Tomta har tikomst ti føgjande veg som er opparbeidd og open for aminneeg ferdse; Vegpova 3 Riksveg/fykesveg Er avkøyringsøyve gitt? [j Ja E) Nei g'4 0 24_'734 :I Ja E Nei Kommuna veg Er avkøyringsøyve gitt? E Ja C] Nei p _ Tiknyting i forhod ti tomta Vass. E] Offenteg vassverk C! PfVa Va35V9'k Privat veg Er vegrett sikra ved tingyst erkæring? Ja : Nei "0'5Yni"9 I Anna privat vassforsyning, innagt vatn Besknv VedeggM pb' 2-['1 j Anna privat vassforsyning, ikkje innagt vatn Q ' Dersom vasstiførse føreset tiknyting ti anna privat eidning eer kryssar annan sin grunn, igg det føre rett ved tingyst erkæring? I] Ja Tiknyting i forhod ti tomta E} Nei Z) Offenteg avøpsanegg C] Privat avøpsanegg Ska det instaerast vasskosett? Ja C Nei Avop Ligg det føre utseppsøyve? Ja E] Nei pb Dersom avøpsanegg føreset tiknyting ti anna privat eidning eer kryssar annan sin grunn, igg {Ea E Nei det føre rett ved tingyst erkæring? Overvätn Takvatn/overvatn bir ført ti: j Avøpssystem ETerreng Q _ Q _ Løftennretnngar Er det i bygninga øfteinnretningar Bir det søkt om à instaere Dersom ja, sett X som er omfatta av TEK10?: sik innretning?: D Heis D Tra. ppeheis II J8 [j Nei CI Ja :] Nei I: Løftepattform E Ruetrapp eer ruande fortau Bankett 5175 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet s.ce 2 av 2

6 Kvinnherad kommune GJENPART AV NABOVARSEL pan- og bygningsova av Søknaden gjed > Bnr Feste nr Seksjon nr Eigarfestar Eiged /52 q PE! S-iiêifüv öfg/oehaz by999_5*3d Bygg /aneggsadresse Post nr Post stad SLWHÆC 54513' Sfnøøc Mindre titak pa bebygd eigedom, pb 20-2 bokstav a) og SAK C Tibygg < 50 m= Fnjmiggjande bygning (ikkje bustadformé) < 70 m* D Amennesytem D Skit / rekame E] Driftsbyignirig i andibniket medsama bruksarea (BRA) mindre _enri' 100`0 m1,:, 1 E] yidertidig bygninggkoryiystriiksjon eeráneggrpb 2V_O-2_ bokstai/ Q) ' 7' V Tmák-èts ad f] B;uksén de_ing (fré'ii [éggee1e ti iietfedgei eg inotsan innénfofeifi p'r'uk séinjng) f;.f- j i ' Tiitak eterv.'pb i i ' ' ' ' I3 Nybygg D Skit D Fasadeendring ' D Anegg/veg è D Riving E] Gjerde mot veg D Bruksendring D Eígedomsdeing eer bortfeste Anna ' ":11: '_ V _ Det ven søkt om dispensasjon fra bestemmesene i: (Grunngjeving for dispensasjon ska skrivasti eige brev) Vedegg nr E] Pan- og bygningsova med forskrifter D Areapanar E Vegova B- Vedegg nr Teiknin-gaçri. pan, snitt og fasaderdnytt Afidfe vêöiéååf, for merknadar og underskrift -- f, ;~;» :-- r :«".;.'»...f.:.* -".". f, _-:-..{ ::;.r_:. ::: =f-_7r;;» 3.:'e-r.s r.-:77 an» _. -\~-, -. _ mange Eventuyee merknader mai/æra oss I hende inríeiii 2 7_ek" r :3tteF åt dette yarse gerisendt f j skåiééhíi iiiifriiie p Nmpôr Sêímf 3; aien! 5 v I (ra 6 Y 3 Pastnr Poststad Postnr Poststad f. +S`9 F/L h ogc å Teefon Mobi Teefon Mobi -1 L/xwe, á/'f e-posi adresse e-post adresse _ æ; A D5;/pa 'K Data Sigri Skjernadugnaden i kommunene byggbankett Pb]-13

7 r.j, AS i å å Kvittering for nabovarsing Dette er ansvareg søkjar eer titakshavers doku on pa at nabovarig r foreteke. Nabovarsing kan godkjennast når naboane har signert eígenhendig eer postveket har kvittert for rekommandert sending. Søknade gjed Gnr Bnr Feste nr Seksjon nr Eigar I festar /52 9 Bygg / aneggsadresse Post nr Post stad 5450 sow c 545:7.$v1/V1616 Bnr ü v nr Seksjon nr Navn d /Sft Gunn Ggeanat, A resse F t P tt d P t q. 4$'f#$ o«sande» P W 4 } ;,t(, Senrjgv - - _ ', - i x ~. r m _ Dao. d ' Luykk II] Sarntykkertrtaket [ Vervseeírrnottekfå z e A.A 292%V.er For nabo eer gjenbuars eige om: Gnr Bnr Feste nr Seksjon nr ? Nm0<Mv }c«ekeand. Soraren IC 5- j 5 a_ wish/ude t' jfg) Surf» 0 EJ wie. For nabo eer gjenbuars eigedom: Gnr Bnr Feste nr Seksjon nr L52 '34 NM/;vme B.. OLn(){, sattmkhen vi seff; femte seg» s: USarfifrkkef I tiitékéf U'Veiräfiffèfffifiåffiekè r For nabo eer gjenbuars eigedom: Gnr /SQ Feste nr Seksjon nr Navn Vrnvfiêmø Mummurve 0 Sunk j. -.Fnsfåfff imid R<>_f rr0 6v Usfsíifrffriåkêfitiffa 65!, D éjr gféííêke. 7VP Om For nabo eer gjenbuars eigedom: Gnr Seksjon nr Navn Postnr Poststad Postnr Poststad [: Samtykkertitgket Varse er motteke 7 Dato Sign eer postverkets kvitteringstrykk For nabo eer gjenbuars eigedom: Gnr Feste nr Seksjon nr Postnr Poststad Postnr Poststad E] Samtykkertitaket U Varse er motteke Dato Sign eer postverkets kvitteringstrykk Det eroer dags dato innevert rekommandert sending ti ovennevnte adressatar. Sama anta sentfingàr: Sign < ( Skjemadugnaden i kommunene byggbankett Pb-3

8 Søknad om oka godkjenning av foretak etter pan- og bygningsoven (pb) 93 b, 97 og 98 Tikommune Stempe F- HUSH Kommunens saksnr. K/'1/\'r\} \\ 3 ( t:lc( Ki/ m mun», 9, Søknad om oka godkjenning ska atid vedegges søknad om ansvarsrjatt nårforetaket ikke har sentra godkjenning for hee eerdeer av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Navn - foretak/firma (iifg. registreringsbevi fra ønnøysun egistrene) I Ant. ansatte ^> cm (5, I I F - Postadresse I Postnr i Poststed.. - f%,w4ha.uq_v. i? _:'-ha I Sande HEW Besøksadresse Kommune V. ' Organisasjonsnr (9 siffer) Teef Teefaks E-pos[!. ' =T'2&u.4,i; Le.uw:1 m (M» a fact eh\ <.n-2 Foretakets kontaktperson (vedrørende søknaden) TitteLnavn Mobiteefon Teefon ' Teefaks E-post Tidigere oka godkjenning Har det vært søkt om oka godkjenning Kommunens Saksnr. Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. i kommunen tidigere? En D Nei Hvis nei, vedegg dokumentasjon for formee kvaifikasjoner, vitnemå m.v. F _ Dokumentasjon av kvaifikasjoner Foretaket erkærer at den fagige edese i foretaket oppfyer kravene ti kvaifikasjoner i forskrift om godkjenning av foretak for ansvarsrett av 22. januar 1997 nr. 35 (GOF) kapitte I for de ansvarsområder angitt i ansvarsoppgaven som ovenfor. Kvaifikasjonene oppfyes på føgende máte: Utdanningsnivå hos foretakets edere (hvor mange har føgende utdanning): Praksis (her fyes inn anta år hos den i foretaket som har engst reevant praksis) 3 Fag-/svennebrev 3 b Mesterbrev/teknisk fagskoe b C Ingeniørhøyskoe C d Teknisk høyskoe/universitet d Ved økt reevant utdanning, eer særig kvaifiserende praksis, kan kravene ti praksisengde reduseres. Tisvarende kan kravene ti utdanning reduseres ved særig kvaifiserende praksis eer ved praksis av engre varighet enn det som eers kreves. Beskriv Føgende personer inngår i den fagige edese LB irj jjovê Sentrat godkjent foretak Foreigger sentra godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Legg i tifee ved godkjenningsbevis Byggbankett 5159 nov Side 1 av 2 tdrd _

9 Egenerkæring om oppfyese av krav etter godkjenningsforskriften av 22. januar 1997 nr. 35, kap. 2 Foretaket har system i aktiv bruk som b.a. omfatter: U Organisasjonspan som viser ansvars- og oppgavefordeing, prosjektorganisering og fordeing av kvaifkasjonene bant foretakets fagige edere. Det ska fremgå i hviken grad foretaket må benytte tiknytning av andre kvaifiserte foretak eer personer for à oppfye pan- og bygningsovgivningen E] dentifikasjon av gjedende krav i pan- og bygningsovgivningen for gjennomføringen av oppdrag D System for à identifisere, rette opp og hindre gjentakese av avvik D Styring av dokumenter ` Syste- m for de enkete funksjoner (SØK, PRO, KPR, SAM, UTF, KUT) D Foretaket bruker system som ivaretar GOF 8 System for kontro E] Panegging. gjennomføring, dokumentasjon, overvåking og rapportering av kontro innenfor godkjenningsomrádet, enten som egenkontro eer uavhengig kontro E] Regemessig gjennomgang av kontrosystemet Referanseprosjekt Har det tidigere vært innsendt oversikt over referanseprosjekter? D Ja E Nei Hvis ja, oppgi kun evt. nye referanseprosjekter. Nedenfor regnes opp noen referanseprosjekter som dokumentasjon for foretakets praksis Beskrivese av ansvarsomràder eer godkjenningsomráder Referanseprosjekt (adresse) Fagig eder (navn).o ' ana ow t..«2.ru'.c%ax.1-:3 MQ? ~ Wís' Ånsvafcfí umur vaa z-.,mfi%an ved, ift/v I8$ --=7 Søknaden gjeder Godkjenning av kompetansen som dekker foretakets ansvarsområde beskrevet i søknad om ansvarsrett av dato Uriktig utfyt erkæring kan medføre: - tap av oka godkjenning (jf. forskriften 20) -tap av sentra godkjenning (jf. forskriften 27) Meddeese av uriktige oppysninger ovenfor offentige myndigheter -inkusive oppysninger som gir et uriktig inntrykk av faktum - og medvirker ti dette, vi kunne rammes av straffeoven 166. Erkæring og underskrift Vi bekrefter at ae oppysninger i denne søknaden er korrekte. Foretakets navn. Le}; Qoxe I/uocsJaJ Underskrift Sted Sm «ide Dato I a 9.1/'I.I 1 -fjv t/wfvfkj Byggbankett 5159 nov Side 2 av 2 ätanaam norye.i

10 4- Side G- 1 av Søknad om ansvarsrett etter pan- og bygningsova DIREKTORATÉT FOR BYGGKVALITET Søknaden gjed Gnr. j _ Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bustadnr. Kommune ' ' r. Eigedom/ 'å ' q K/innhífud byggjesad Postnr; _ [Poststad, v! Jèahd.>'-r$'o bunn Ø Faretak Foretak L I. ifm d, Organisasjonsnr. e L Jar e Kai J e s W Postnr.. Poststad k J mar kauqv. I?.S"rs ü un C Kontaktperson I ' Teefon Mobiteefon v A., _,... q :Q U I i.ä E-post., [e.4cl'16j hj_.v... no Ansvarsområde Vàre samsvarserkæringar/kontroerkæringar Funksjon Beskriving av Tmaks- vi iggje fore ved: (set X) UTE (SØK, komron) PR0. ansvarsområdet kasse Søknad ramme_ om igangsem/ngs_ S " 3 _ " Søknad meombes om Égjâ-rjadnoff: er I a es øyve emstegffgøknad bruksøyve g.. j SØK Åvít/arec] Sqzh-0.! J] X Pir) Bwfvn' wfreiø, :pm/ay 4 i f' UT -. Ge Hm] arread i Trym for " )( Godkjenning av føretak Ligg det føre sentra godkjenning innanfor ansvarsomràda? : Ja [E Nei Er ansvarsområdet dekt av sentra godkjenning :] Het : Devis Nei Dersom devis, beskriv det som ikkje er dekt (Er det behov for meir pass, beskriv i eige vedegg): Dersom nei eer devis, egg ved 'Vedegg ti søknad om ansvarsrett der foretaket ikkje har sentra godkjenning". Erkærtngar og underskrifter Foretaket er kjent med regane om straff og sanksjonari pb kap. 32 og at det kan medføre reaksjonar dersom det er gitt urette oppysningar. Vi forpiktar oss ti á stie med nødvendig kompetanse i titaket m Ansvareg prosjekterande erkærer at prosjekteringa ska vere panagt, gjennomført og kvaitetssikre i medhad av pb E Ansvareg utførande erkærer at arbeidet ikkje ska starte før det igg føre kvaitetssikre produksjonsunderag for respektive de av utføringa I Ansvareg kontroerande erkærer seg uavhengig, jf. SAK , og vi gjere greie for endringar som kan pàverke dette Ansvareg føretak "" Lei4 Luis Kaium! Ansvareg søkjar for titaket Dato ' V Underskrift Dato Underskrift -2.0! S` façeíví 2I2,0 i.: ffwvifh Gjenta med bokkbokstavar i' - Gjenta med bokkbokstavar M /wfieswd Lim 'am Kokk; J-ad Banket! 5181'N))norsk Q Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 1 av 2 '

11 Side av Søknad om ansvarsrett (forts.) etter pan- og bygningsova DIKEKTORATET Ansvarsområde A i V? i _ 7 V ("MM/*# V " W _ i Hq/ k i N H V I Vàre samsvarserkæringar/koniroierkæringar Funksjon _ v hggje føre ved: (sett X) v Besknvn av Tmaks- V FORBYGGKVALITET (SØK PRO ansvarsomgràdet kasse søknad Om - Seknad--Om Søknad Om Søknad om UTF, k0n1f0 ) ramme- '9a"9Se 95 eombes. øyve/ ferdrgattest i øyve einstegs-søknad] bruksmyve T I Bankett 5181 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 2 av 2

12 Side G. 1 av Søknad om ansvarsrett etter pan- og bygningsova Søknaden gjed Eigedom] Gnr.,_Z am. Festenr. saksionsnr. Bygnngsnr. eustadnr. [KommuneKL/I /It/IL EQ 40 byggjestad Bjcrm Foststad Jun (il Føretak m /M M? 5?, i/ /H/ Up ^ ' Mud Mk! D.)v fa En ie '9 "i3%si?" f"c u f; fei ' *u;3 ' UJ/zämcu Koniakrpgíagk Ö UE P/fiüó LÆMØ Teemark/C, N/q 7. I Mobifagfipgfi /q 21/ Em 0v /In fn mc. no Ansvarsområde gggogggi).eåâåêíåâåa :2; Sfmjefm ig ::;;;:g.:;_ ;:;<_;=;_gb:«;; SW o... øyve emstezggg/aknad bruksøyve ferdigattest 5 K gro-aaw* ht; (i I X U77 'v t - f x pk Ö "- 1 ""- / Á Godkjennng av føretak Ligg det føre sentra godkjenning innanfor ansvarsområde? C] Ja Nei Er ansvarsområdet dekt av sentra godkjenning E] Het E Devis 'E Nei Dersom devis, beskriv det som ikkje er dekt (Er det behov tor meir pass, beskriv i eige vedegg): Dersom nei eer devis, egg ved 'Vedegg ti søknad om ansvarsrett der føretaket ikkje har sentra godkjenning'. Erkæringar og underskrifter Føretaket er kjent med regane om straff og sanksjonar i pb kap. 32 og at det kan medføre reaksjonar dersom det er gitt urette oppysningar. Vi forpikter oss ti á stie med nødvendig kompetanse i titaket Ansvareg prosjekterande erkærer at prosjekteringa ska vere panagt, gjennomført og kvaitetssikra i medhad av pb Ansvareg utførande erkærer at arbeidet ikkje ska starte før det igg føre kvaitetssikra produksjonsunderag for respektive de av utføringa - Ansvareg kontroerende erkærer seg uavhengig, jf. SAK , og vi gjere greie tor endringar som kan pàverke dette Ansvareg føretak Ansvareg søkjar for titaket im/if: 7. ///H1 a L M/p ` ffivc 7. //an/ol,+/up Føretak <~ Føre ak r" f Am _ Å A (_ Dato Under ` Dato Underskrift /Ia-Lam /c/f (:14 /( 447/(vz f/ ' 10 ~2,,=.y /fr ac //w«;4u/ bokkbokstava(' r Gjenta pkkbokstavar ' /0/1 av: /4//H/«5t\»(~f/f M was" /Juamvz//2 Gjen a_mpd Bankett 5181 Nynorsk O Utgitt av Direktoratet for byggkvdtet Side 1 av 2

13 Kommunen s T. saksnr Vediegg 'ir f i Vedegg ti søknad om ansvarsrett DWEKTOPATET der føretaket ikkje har sentra godkjenning Fommm etter pan- og bygningsova Denne banketten ska atid eggjast ved søknad om ansvarsrett når føretaket ikkje har sentra godkjenning for heie eer dear av oppgaver det bir sokt om ansvarsrett for (ansvarsområde). Føretak Namnpà foretaket i q ' Orgamsasjonsnr. E-post for foretaket Heimeside hea 3x-mic Kadestad I f Teefon Teefaks 1zfHc:«f1'L7dh. rk;nu o 5'1 I'$7I'3 å Titaket gjed Gnr Bnr. f Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. wbustadnr i Kommune' Eiegdomj /J/L K/-v \nv\ v Q«C[ byggiestad Postnr. Poststad Bfjoiavirt.WW gvividfi Organisasjonspan Foretaket mà dokumentere ein pan som viser foretaket sin organisasjonsstruktur, under dette overordna ansvars- og myndigheitsfordeing, ressursar og kvaifikasjonar med omsyn ti utdanning og praksis i føretaket. a) Foretaket har pan som syner organisasjonsstruktur, under dette ansvars- og myndigheitsfordeing. b) Foretaket har føgjande ressursar og kvaifikasjonar med omsyn ti utdanning og praksis, jf. tabeen under. Taet på personar innan dei enkete kategoriane Utdanningsnivà 0-3 års 4-7 års 2 8 àrs arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/hogskue høgare grad i i Universitet/hogskue àgare grad Meisterbrev/fagskue 4 Fagbrev/sveinebrev Annan reevant kompetanse j Ved auka reevant utdanning, eer særs kvaifiserande praksis, kan krava ti praksisengd reduserast. Tisvarande kan krava ti utdanning reduserast ved særs kvaifiserande praksis eer ved engre praksis enn det som er kravd ees. Beskriv særeg reevant utdanning eer særeg kvaifiserande praksis Bankett 5159 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side av 2

14 Styringssystem Foretaket nyttar styringssystem som er utvika av N Foretaket sjøv j j Ekstern everandør Er styringssystemet tipassa organisasjonen? X}.a j _ Nei Revisjon av foretaket sitt styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Revidert av.namn pà everandør ; Namn pa system jekstern revisjon j Dato sist revidert j Namn pà revisjonsfirma i, Revisjonserkæring Systemkrav Foretaket sitt styringssystem tek vare pà pan- og bygningsova sine krav, under dette å Organisasjonspan, jf. byggesaksforskrifta 1-2 første edd, bokstav e j Vedegg nr i G_ ` j Styring av andre foretak og personar som foretaket knyter ti seg i Koreis foretaket tek vare pá dei piktene og oppgåvene som fogjer av foretaket sitt ansvar og funksjon, jf. byggjesaksforskrifta kap. 12 ; Koreis foretaket identifiserer, tek vare pà, under dette verifiserer og dokumenterer oppfying av reevante krav gitt i eer med e heime i pan- og bygningsova som gjed for foretaket sitt godkjenningsomràde jf. byggjesaksforskrifta 1-2 bokstav c, og med oka godkjenning ansvarsområde, for à sikre at ae reevante krav og vikàr bir oppfyte i titaket ; Rutinar for à sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskapar om krav gitt i eer med heime i pan- og bygningsova som er reevante for foretaket sitt godkjenningsomràde o Rutinar for à identifisere. behande og ukke avvik. under dette hindre gjentaking av avvik, frà krav gitt i eer med heime i pan- og bygningsova Rutinar for koreis foretaket tek vare pà registrering. versjonshandtering. vidareformiding og oppbevaring av dokumentasjon som ~ viser at krav gitt i eer med heime i pan- og bygningsova. er oppfyte " 2 Futinar for à sikre jameg gjennomgang og oppdatering av systemet Tidegare godkjende ansvarsrettar utan sentra godkjenning Har det tidegare vore sendt inn _ Kommunen sitt saksnr dokumentasjon om foretaket ti kommunen '? L Nei ML Ja Dersom ja, oppgi kommunen sitt saksnr. j Sentrat godkjent foretak Ligg det fore sentra godkjenning innanfor anna ansvarsområde?.ja [E Nei Vedegg Tekst Gruppe Ved.nr. frá-ti Feferanseprosjekt G - Revisjonserkæring G Erkæring og underskrift Foretaket er kjent med regane om straff og sanksjonar i pb kap 32 og at det kan medføre reaksjonar dersom det er gitt urette oppysningar. Namn pà foretaket LE1} Ãjore i/wøfesifaif Underskrift Kefaicrimf i Dato ` Gjenta med bokkboksiavar Sande *1a.ag,as j Agijj jaja fcidüsfeiif Bankett 5159 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 2 av 2

15 BREV LE I F JARLE KALDES TAD O fødd HAR FULLFØRT FØRESKRIVEN LÆRETID/PRAKSISTID I FAGET OG HAR ETTER REGLANE I LOV 23. MAI 1980 OM FAGOPPLÆRING I ARBEIDSLIVET GREIDD FAGPRØVEN SOM BYGG- OG ANLEGGSFAGARBEIDAR: FORSKALING med hovudkarakteren BESTÅTT PRØVENEMNDA, SOM ER OPPNEMND I SAMSVAR MED REGLANE I DEN NEMNDE LOVA, STADFESTAR AT KANDIDATEN HAR DEN DUGLEIK OG KUNNSKAP SOM KREVST FOR FAGET... den 22 / \ _,/we - fi/:7/' é /; :! ://:7 /7 yrkesoppaeringsnemnda prøv hernnda FX 341 N

16 Kommunen sm saksnr. Vedegg Side G av Giennomfaringspan Versionsnr. Dato Signatur, ansv. søkjar 22.0% s' L}. Kwceséu Egendom/ Gnr. Bnr. `FestenL Seksj.nr. Bygn.nr. I Kommune K _ Postnr. Woststad ` bvsgestad I92 q vmneraaf 3%:,'ovvJ t o Åbxnotè ::::::2::;::.m Beskriving av fagområde, ansvarsområde, titakskasse Kryss for panagt samsvarserkaaring/kontroerkaering (i resp. prosjektering. utføring og uavhengig kontro) Ska erstattast med dato når denne igg tere Set_krys_s når Namn og org.nr. pá føretaket. S k"ad.. m Søknad om arbefet mnéadnt Ane 'agmmàde' make; Beskriving henta trà søknadom ansvarsrett Tmaks' masse Søknad om rammeøyve '9a"9sen'."9s` meombes Søkpad m øyve/eitt- bmkseyve ferdigattest ansvarsomr e er avsutta steg-søknad (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) SU) K Ansvarc S4> of 1 L Li, A it K x X PRO./41/s \/GUf Cc' ro$ ~'em-cram-1: 1 LE. } /ree zvoesiruc f.k UT}: Ans./orec U ii / ~V 0 ' Líi» fo KU-ÅiSÅ-QÅ X' X d7mfu.v/0.(b"«ij k Bankett 51 B5 Nynorsk 9 Utgtt av Direktoratet for byggkvaitet