t ;?!.K.-Be.rjfäerjiltai<.gt,ekaiätets

Transkript

1 Søknado tiateseti titak etterpanog bygningsoven 03,f 01» Raetiatese Etttrinnssøknadsbehanding oppfyes vikårenefor 3 ukers " 9 NUHStIH» " " t ;?!KBerfäeritai<gt,ekaiätets W "e "d9: :"bed:f( } (a5se;1? Ab d forehgger Senna godkenng? igangsetting av titaket Byggbanket 5177 ed vedegg, D DIREKTORATET Erkæring o ansvarsrett for ansvarig søker r s» Qx? f Hvisa, N ID s a saty einn entes ra r ei stisynet ør Oppysninger gitt i søknad eer vedegg ti søknaden vi bi registrert i Berører titaket byggverk oppført før 1850, f Kuturinneoven 5, andre Iedd? W Hvs a, ska uttaese fra fykeskounen foregge ør akkee igangsettingav titaket Ne Søknaden geder Gnr Eiendo/ Bnr / /5 byqqested Festenr /70 Seksonsnr 5/<04YVL6:1:/V *1Y Bygningsnr Boignr Postnr 5990 panagt Koune KVI//A/[L:!4D aux/de I Beskriv bruk/forå?) Boig Fritidsboig "Ye by ggtgkgäan Garase Bygniypekode(f s ) Annet: Nytt bygg *) / I / Parkeringspass *) Anegg Veg Endring av bygg >< TbY99 PåbYQQ»undefbYgg ) Fasade g anegg ) Konstrukson Obygging Endfing3Vbruk Bruksendring Vesentigendringav tidigeredrift He W99 ) W Deef ev bvgg *) (fere kryssuig) Riving Reparason Anegg Aegg Bvgntekninstafasi ) Nyanegg*) Endring E3S;,"9b å"k5 Oppdeing Saenføyning ""h 9""9Ski" innhegningot veg Rekae,skit, innretninge *) Byggbankett 5175 fyes ut og vedegges ( gruppe A) Vesentig terrenginngrep Reparason **) Geder kun når instaasonen ikke er en de av et større titak Gppe Nr fra ti Oppysninger o ytre raer og bygningsspesifikason for titaket (Byggbankett 5175) Å Dispensasonssøknad (begrunnese/vedtak) (pb kap 19) B n:bg\)i:r er/1r 1;a JA r k?1%d%$/&%n?ry1*;fit Zrer ie1%%%%r ri1a:1er) Situasonspan, avkørsespan bygning/eiendo D Tegninger E Redegøreser/kart F Erkæring o ansvarsrett/gennoføringspan G 7 Boigspesifikason i Matrikkeen H 7 Q Beskrivese av vedegg Nb Ktt f b /O tt Uttaese/vedtak fra annen offentig yndighet Andre vedegg regtän Erkæring og underskrift Ansvarig søker bekrefter at hee titaket beegges ed ansvar, og dekker kravene i henhod av pan og bygningsoven En er kent ed regene o straff og sanksoner i pb kap 3 og at det kan edføre reaksoner derso det gis uriktige oppysninger Foretaket forpikter seg ti å stie ed nødvendig kopetanse i titaket, f SAK10 kap 10 og 11 Ansvarig søker for titaket Titakshaver Foretak Orgnr OLQJ:5oHr+ux3J u,rwo Navn 5,:w Pax aa/ur) 5 avaix MELcE/U!å Po tnr s UND Kontaktperson Postnr t: 5 /50 I Teefon gobiiteiefon K Eventuet f), Epost Teefon (dagtid) E ost p Staa; Dat Underskrift ae/<] / Gentas 5 «JA/DL? organisasonsnuer øn" 7 C J:/vr;,,, / z/z/ø/ ), Dato / rad/c L/,4/L LV ed bokkbokstaver o? fcf/k/f/i/ 3515 A/L70 Bankett 5174 Bokå Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet U Gentas QF/UTM/fvz /U0 c:5"tz ;L>,3 Underskrift Åg /// Von 554$ ed bokkboksaver SVEMJ 1055L494/D Side 1 av

2 Bygnngstypekoder BOLIG Derso bruksareaet ti boig er større enn bruksareaet ti annet enn boig, veges bygningstype kodet innen hovedgruppen Boig (111199) Ved vag av bygningstype veges den ed størst ande av areaet innen hovedgruppen Eneboig 111 Eneboig 11 Eneboig ed hybe/sokkeeiighet 113 våningshus Toannsboig 11 Toannsboig, vertikadet 1 Toannsboig, horisontadet 13 våningshus, toannsboig, vertikadet 14 våningshus toannsboig, horisontadet Rekkehus, kedehus, andre såhus 131 Rekkehus 133 Kede/atriuhus 135 Terrassehus 136 Andre såhus ed 3 boiger eer fere Store boigbygg 141 Stort rittigende boigbygg på et 14 Stort frittiggende boigbygg på 3 og 4 et 143 Stort frittiggende boigbygg på 5 et eer er 144 Store saenbygde boigbygg på e 145 Store saenbygde boigbygg på 3 og 4 et 146 Store saenbygde boigbygg på 5 et eer er Bygning for bofeesskap 151 Boog servicesenter 15 Studenthe/studentboiger 159 Annen bygning for boteesskap Fritidsboig 161 Hytter, soerhus o fritidsbygg 16 Heårsboig so benyttes so fritidsboig 163 våningshuso benytte so fritidsboig Koie, seterhus og ignende 171 seterhus, se, rorbu og ignende 17 skogs og uarkskoie, gae Garase og uthus ti boig 181 Garase, uthus, anneks ti boig 18 Garase, uthus, anneks ti fritidsboig Annen boigbygning 193 Boigbrakker 199 Annen boigbygning (sekundærboig reindrift) ANNET Derso bruksareaet ikke ofatter boig eer bruksareaet ti boig er indre enn ti annet, veges bygningstype kodet innen "Annet" (11840) hovedgruppen so saet utgør det største areaet Ved vag av bygningstype veges den ed størst ande av areaet innen hovedgruppen ut fra INDUSTRI OG LAGER ndustribygning 11 Fabrikkbygning 1 Verkstedsbygning 14 Bygning for renseanegg 16 Bygning for vannforsyning 19 Annen indusribygning Garase og hangarbygning 431 Parkeringshus 439 Annen garase/hangarbygning Veg og trafikktisynsbygning 441 Trafikktsynsbygning 449 Annen veg og bitisynsbygning drettsbygning 651 idrettsha 65 Isha 653 Svøeha 654 Tribune og idrettsgarderobe 655 Hesestudio 659 Annen drettsbygning Energiforsyningsbygning 1 Kraftstason (> kva) 3 Transoratorstason (> kva) 9 Annen energiforsyning Lagerbygning 31 Lagerha 3 Køe og fryseager 33 Siobygning 39 Annen Iagerbygning Fiskeri og andbruksbygning 41 Hus for dyr/andbruk, ager/sio 43 Veksthus 44 Driftsbygning fiske/fangst/oppdrett 45 Naust/redskapshus for fiske 48 Annen fiskeri og fangstbygning 49 Annen andbruksbygning KONTOR OG FORRETNING Kontorbygning 311 Kontor og adinistrasonsbygning, rådhus 31 Bankbygning, posthus 313 Mediabygning 319 Annen kontorbygning Forretningsbygning 31 Køpesenter, varehus 3 Butikk/forretningsbygning 33 Bensinstason 39 Annen forretningsbygning 330 Messe og kongressbygning SAMFERDSEL OG KOMMUNIKASJON Ekspedisonsbygning, terina 411 Ekspedisonsbygning, fyterina, kontrotårn 41 Jernbane og Tbanestason 415 Godsterina 416 Postterina 419 Annen ekspedison og erinabygning Teekounikasonsbygning 49 Teekounikasonsbygning HOTELL OG RESTAURANT Hotebygning 511 Hotebygning 51 Motebygnng 519 Annen hotebygning Bygning for overnatting 51 Hospits, pensonat 5 Vandrer/feriehe 53 Apparteent 54 Caping/uteiehytte 59 Annen bygning for overnatting Restaurantbygning 531 Restaurantbygning, kafébygning 53 Sentrakøkken, kantinebygning 533 Gatekøkken, kioskbygning 539 Annen restaurantbygning KULTUR OG UNDERVISNING Skoebygning 611 Lekepark 61 Barnehage 613 Barneskoe 614 Ungdosskoe 615 Kobinert barne ungdosskoe 616 Videregående skoe 619 Annen skoebygning * Universitets, høgskoe og forskningsbygning 61 Universitet/høgskoe /auditoriu, esesa v 63 Laboratoriebygning 69 Annen universitets, høgskoe og forskningsbygning Museus og bibioteksbygning 641 Museu, kunstgaeri 64 Bibiotek/ediatek 643 Zooogisk/botanisk hage (bygning) 649 Annen useus/bibioteksbygning ) eer bygning so har nær tiknytning fi/ tener sike bygninger Kuturhus 661 Kino/teateropera/konsertbygning 66 Safunnshus, grendehus 663 Diskotek 669 Annet kuturhus Bygning for reigiøse aktiviteter 671 Kirke, kape 67 Bedehus, enighetshus 673 Kreatoriu/gravkapeII/bårehus 674 Synagoge, oske 675 Koster 679 Annen bygning for reigiøse aktiviteter HELSE Sykehus 719 Sykehus Sykehe 71 Sykehe 7 Bo og behandngssenter 73 Rehabiiteringsinstituson, kurbad 79 Annet sykehe Priærhesebygning 731 Kinikk, Iegekontor/senter/vak 73 Hese/sosiasenter, hesestason 739 Annen prærhesebygning FENGSEL, BEREDSKAP OA Fengsesbygning 819 Fengsesbygning Beredskapsbygning 81 Poiistason 8 Brannstason, abuansestason 83 Fyrstason, osstason 84 Stason for radarovervåk av fy/skipstrafikk 85 Tiuktsrobunker 89 Annen beredskapsbygning 830 Monuent 840 Offentig toaett Bankett 5174 Bokå Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side av

3 nr c Nust Oppysninger gitt i nabovarse sendes kounen saen ed søknaden grworåtet 7 OR EVCCKVALITET (Gienpart av nabovarse) Pb 13 Titak på eiendoen: Gnr Bnr Festenr [Seksonsnr Eiendoens adresse Postnr /95 V0 5K0(c(YVf :G/U 4/5 Sax» > L/J/Dc Eier/fester Koune 5/E14 Pwssuo Z///ww/1: f,4/3 Det varses herved o : Nybygg : Anegg E] Endring av fasade :] Riving E Påbygg/tibygg B Skit/rekae E] innhegning ot veg : Bruksendring Midertidig bygning, konstrukson eer anegg :] Antennesyste :]8,: gée g1gr;%fi grrgggggenhet Annet Dispensason etter pan og bygningsoven kapitte 19 p b nr å:] fgrgskåggngs oven Ø Kounae vedtekter :] Areapaner E] Vegoven B Areadisponering Sett kryss for gedende pan Areade av kounepan g Regueringspan I: Bebyggesespan Navn på pan Beskrtvnærrnerehvanabovarsetgeder O //xl3»rc~ Ma? 1/E57 73 e Lc4: un, st] PÅ L"7795J: / nr Q Spørså vedrørende Foretak/titakshaver nabovarse rettes t «gt/i/;"(/ J 9551/M/D Kontaktperson, navn Epost Teefon Mobi 50/5 Q//ti/we/L A/ ? Søknaden kan ses på heeside: (ikke obigatorisk): Merknader sendes ti Eventuee erknader ska være ottatt innen uker etter at dette varse er sendt Ansvarig søker/titakshaver ska saen ed søknad sende innkone erknader og redegøre for ev endringer Navn Postadresse 5v«LM/ Pøse (AQ/VD 504: L! Vif c: tau <% tå Postnr Epost 5950 öl/a/dif 501: Q //07/W/4 /L Av Føgende vedegg er sendt ed nabovaæeet Beskrivese av vedegg Gruppe Nr fra ti feigt?," Dispensasonssøknad/vedtak B Situasonspan Tegninger snitt fasade E Andre vedegg Q? Underskrift Tisvarende oppysninger ed vedegg er sendt i nabovarse ti berørte naboer og genboere Mottagere av nabovarse fregår av kvittering for nabovarse Sted Dato Underskr" svarig søker eer ti aver Sørf/JE / / f f 7 1/65,7 ; 55 4/4)/Kg Gentas ed bokkbokstaver 5145: 4/ 7Ø 95 LJ?A/D Bankett 5155 Bokå Utgitt av Direktoratet for byggkvaitet Side 1 av 1

4 C Side Kvittering f0 av «Nusti nabovarse sendes kounen saen ed søknaden DIREKTOPATET FOR BVCCKVALITET Nabovarse kan enten sendes so rekoandert sending, overeveres personig ot kvittering eer sendes på epost ot kvittering Med kvittering for ottatt epost enes en epost fra nabogenboer so bekrefter å ha ottatt nabovarseet Ved personig overevering vi signatur gede so bekreftese på at varset er ottatt Det kan også signeres på at an gir satykke ti titaket Titaket geder Bygningsnr Boignr Postnr 5 KO(:LTVE(:EU H 6 f /Se) Gnr Eiendo! Bnr / /5 by99e5ted Festenr 4/0 Iseksonsnr Koune CutA/UHEQAD wå/de Føgende naboer har ottatt eer fått rek sending av vedagte nabovarse ed tihørende Gnr Bnr z T Festenr Dato sendt epost Eiers/teaters navn Seksonsnr VALJ3 søta: Postnr Sax/oe Personig kvittering for Dato HOLTØEEKICA Postnr sign Personi kvitterin for Dato Jotw Jka gave Postnr Kvittering vedegges 3 a Poststedets Dato Sign 47 Seksonsnr Eie /testers Personigkvitteringfor Dato ur/z : av Postnr Sign 009, Wu! ti titaket D t ~o? ST n 3 5 Festenr :TAA/5:5 /xi 3074/4/E Postnr J:/,4/pg Personig kvittering for Dato cEU Kvittering Dee d?! >" "5 "a,,,,,5afigg1a,; D o satykke tititaket /75 Postnr zl S I vv Eierfester av nabo/gienboere Festenr Seksonsnr V/ILBJØRG: åkozfc Yv( cl u P stnr / 7 I Dato sendt epost auuorz sø HQuTBIZE K Ut ; / Eiers/festere navn Dato" A (/5? A Nabogenboereiendo Gnr Bnr Dato sendt epost /695 so Personigkvitteringfor Sign ottatt varse [1 Eiers/testers navn Seksonsnr BorA/rrve æeu 6/ fara 7/9 T Post r / " Eier/festerav nabo/genboeré!i1frn* Nabogenboereiendo vedegges Dennedeustes ee *V e"" wre 5TORfi satykke Kvittering /1 Personig kvittering for /7 Dato sendt epost navn H5/147 BL z,a wt 5"{// Bnr3 /4oi Eier/festerav nabo/genboereiendo Festenr Gnr/fi regnr») 00057" Personig kvittering for varse M % t/ 4 ] satykke tititaket 04/? J/(04: LY ve:4: E x/ ottatt uato Paavo ær:4/ 5950 ty / 75 Dato sendt epost Hunnens Si n Nabogenboereiendo Gnr Bnr Postnr Eiers/festere navn Seksonsnr Suu/Du oitatt varse Dét QNO Eier/fester av nabogenboere Festenr JKoLoLY/;ace» /50 qggg RA satykke tititaket 01? 4% Bnr Postnr vedegges Derre def "9" 5P3"V"" 9 $ 0 Personig kvittering for Nabogenboereiendo Kvittering f 3 6 OO ottatt varse Gnr/95 auudesø 5K0(::LYV: E4J s"! 6" /50 vedegg: Eier/fester av nabogenboereiendo Nabogenboereiendo Kvittering vedegges i 3 rpoststed Poststedets regnr 00 Personig kvittering for Dato Personig kvittering for Sign ottatt varse Det er per dags dato innevert Dato Sign satykke ti titaket rekoandert sending ti ovennevnte adressater Saet anta sendinger: Bankett 5156 Bokå Utgitt av Direktoratet Sign for byggkvaitet Side 1 av 1

5 nr A Oppysninger o titakets ytre raer pgznzggcaäzän og bygningsspesifikason V 5174 ti Byggbankett Beskrivese av hvordan titaket oppfyer byggesaksbesteesene, panbesteesene og panvedtak etter pan og bygningsoven Oppysningene geder G r Eiendo, f 45 b ested "99 [B Festenr Åbo (pb) innenfor seksonsnr sse Agfiogyvegen 48 angitte oråder Bygningsnr Boignr P s ip ststed o une Winnherad unde Forhåndskonteranse Pb 14 Forhåndskonferanse Dispensasonssaknad fra besteesene Pb Kap 19 [3 og fravik fra TEK10 Det søkes dispensason Pb er avhodt og referat foreigger Pan og bygningsoven i: (begrunnese for dispensason gis pa eget ark) Kounae vedtekter forskrifter ti pb ed forskrifter 31 Areapaner R d Det søkes o fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pb 31) Vegoven I, Vede 9 egre B d, gg nr t Se I ege Ve egg B Areadisponering Sett kryss for gedende pan Areade av kounepan J Regueringspan Bebyggesespan Navn på pan Regueringsfora i areade beskriv av kounepan/reguerngspan/bebyggesespan Panstatus v Veg aktue koonne iht beregningsrege /obya Toteareaet BYA a Gradavutnyttingihtgedende pan % bbyggeoråde/grunneiendo" g c Evareasotrekkesfra ihtberegnreger angitti %BRA / %TU gedende pan BRA /o Ugrad? z d Ev area so egges ti iht beregnreger e Beregnet totearea(bc) eer(b + d) Areabenevneser? BYA BYA (f a og e) gareaeksisterende bebyggese utnytting BRA f Beregnetaksbyggeareaiht pan Grad av BRA BTA e i Areanybebyggese + +? + + g + Parkeringsarea påterreng ? kareabyggesak % % e Bygnings Parkeringsareapå terreng e I ::: ;::;9ier Area atrikkeen k I e z Anta etaser Anta bruksenheterboig Boiger Anta bruksenheter Annet annet Ska beregning av utnyttingsgrad? ske etter annen rege, beskriv nærere ** Derso area i rad b ikke er frekoet av åebrev, beskriv nærere "" Vis evunderagfor beregningenav gradav utnyttingi vedegg e z Åpneareaersoinngåri k Redegreser harea so ska rives Beregnet gradav utnytting(feogk)*" Matrikkeen + Boiger Annet? Boiger Annet " Xääegg " \ ;ed*egg ""

6 Bygningsoppysninger so føres i atrikkeen N39" 953 9P9k d Oppgi kode for hviken næring brukeren av bygningen tihører Bygninger so brukes ti fere forå ska kodes etter den næringen so opptar størst de av areaet Unntak: Næringsgruppekode «X» ska kun brukes når bygget bare har area ti boigforå Næringsgrupper gydige koder A Jordbruk, skogbruk og fiske H Transport og agring P Undervisning B Bergverksdrift og utvinning I Overnattings og serveringsvirksohet Q Hese og sosiatenester C ndustri J nforason og kounikason R Kuture virksohet, underhodning og D Eektrisitets, gass, dap og K Finansierings og forsikringsvirksohet fritidsaktiviteter vartvannsforsyning L Osetning og drift av fast eiendo S Annen tenesteyting E Vannforsyning, avøps og M Fagig, vitenskapeig og teknisk tenesteyting T Lønnet arbeid i private hushodninger renovasonsvirksohet N Forretningsessig tenesteyting U internasonae organisasoner og organer F Bygge og aneggsvirksohet O Offentig adinistrason og forsvar, X Boig G Varehande, reparason av otorvogner trygdeordninger underagt offentig Y Annet so ikke er næring forvatning Passering av titaket Kan høyspent kraftine være i konfikt ed titaket? G Hvis a, å avkaring ed berørt rettighetshaver være dokuentert Q nr Kan vann og avøpssedninger være i konfikt ed titaket? E Hvis a, å avkaring ed berørt rettighetshaver være dokuentert nr Krav ti byggegrunn (pb 81) Ska byggverket passeres i oråde ed fare for: Fo (TEK10 7) Ska byggverket passeres i foutsatt oråde? Hvis a, angi V Na E] sikkerhetskasse: F1 (iten konsekvens og sannsynighet avere enn 1/0 år) F (iddes konsekvens og sannsynighet avere enn 1/00 år) F3 (stor konsekvens og sannsynighet avere enn 1/1000 år) nr Skred (TEK10 73) Ska byggverket passeres i skredutsatt oråde? y Hvis ia, angi : E] sikkerhetskasse: S1 (iten konsekvens og sannsynighet avere enn 1/100 år) S (iddes konsekvens og sannsynighet avere enn 1/1000 år) S3 (stor konsekvens og sannsynighet avere enn 1/5000 år) nr Andre naturog iøforhod (pb 81),; E] Derso a, beskriv kopenserende titak i vedegg F nr Tiknytning Adkost vegoven 4043 pb 74 ti veg og edningsnett Gir titaket ny/endret Tota har adkost ti føgende veg so er opparbeidet og åpen for ainneig ferdse: adkost? : Riksveg/fykesveg Er avkøringstiatese gitt? Ø Kouna veg Er avkøringstiatese gitt? J Privat veg Er vegrett sikret ved tingyst erkæring? E:] :] D E] Tiknytning i forhod ti tota Vannforsyning pb 71 Z Offentig vannverk G Privat vannverk Beskriv Annen privat vannforsyning, innagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innagt vann nr Q Derso vanntiførse forutsetter tiknytning ti annen privat edning eer krysser annens grunn, foreigger rettighet ved tingyst erkæring? D Tiknytning i forhod ti tota Z Offentig avøpsanegg : Privat avøpsanegg Ska det instaeres vannkosett? :] Avøp pb 7 Foreigger utsippstiatese? Derso avøpsanegg forutsetter tiknytning ti annen privat edning eer krysser annens grunn, foreigger rettighet ved tingyst erkæring? E E] :] : nr Q Overvann Takvann/overvann føres ti: [:J Avøpssyste Terreng Q nr Løfteinnretninger Er det i bygningen øfteinnreinger so ofattes av TEK10?: D Søkes det o sik innretning instaert?: G Hvis a, sett X :] Heis :] Trappeheis G Løftepattfor E] Ruetrapp eer ruende fortau

7 INFORMASJON TIL TILTAKSHAVER OG SØKER 31 ai 015 DDD [EDD SØKNAD OM DISPENSASJON For titak på føgende eiendo: Ad 5,éccc4 7 VE6rExL" W F nr: Snr: Søknaden innsendes av : Titakshavers navn: Titakshavers adresse: Kontaktperson: Teefon dagtid: Epostadresse: Jeg / vi søker o dispensason fra: (sett kryss for det riktige) Kounepanens areade Kounedepan for Regueringspan (orådepan, detapan, bebyggesespan) Panens navn: Pan og bygningsoven (pb) Byggteknisk forskrift (TEKIO) Annet Beskriv: Jeg / vi søker o dispensason fra føgende besteeser i tiknytning ti ovennevnte: /,, «(),<M/// C, r{cv,1{/ + 59;): L\\// CH»)/(((L( L/I! //COVYJIHC "ør Uf/if; Cr? //1) é/«,;c,/ Sf/1A7 For å kunne bygge / giøre: (beskriv hva du ska bygge / gøre, so for eksepe bygge garase, bruksendre de av eksisterende bygg fra boig ti næring osv) Jeg / vi søker o : g Dispensason etter pb 191 (peranent) I:] Dispensason etter pb 193(idertidig) fra ti føgende dato: Norsk Kounateknisk Forening wwwkounateknikk no 5

8 f INFORMASJON TL TILTAKSHAVER OG SØKER Begrunnese for dispensasonssøknaden: (bruk gee eget ark i tiegg o du trenger er pass) fkf Vari ääåi cåqpenxzåp +57 4; 5g9? PC; /)VJ67/ (so of fcqqo/éf/ «fo A//F arcéozrf écv(/v)!/10:, C(,(/[F0 ( faiien or o/o/ a vzr z:viq07cl/c be: Å" fi, A/C/5 fa, so r/ 9 " 7" 4 //9 é9 7 7 D6/wLv{;F1Z oc, søa? o OÅÅSPMSCeS/on GÅ 5797 //)CEVVV)1 >\/ C CM ( /r Cfpcngc/1 CJ,, ZVYI qftnsa M" houf pfø/oi i fii/ofö! uv/ot ØåiOt/L/ "Wie A/éwg C/in warn, in /r t7/écséuvncrr Q00/k/cir, [LL/L/c o/ zl+c/ not 50;/n»Lwvzr7~ / (DSS Åqgqc /K/SvL pci césfs/crcnä/e fzyg, Signatur(er): 3 I Dato og underskrifi titakshaver Dato og underskrift eventue ansvarig søker : Beskrivese av vedegg Vedagt Ikke Reevant Kvitteringgar nabovarse (ska atid være ed) >( Teæinger X Situasonspan X Eventuee uttaeser/ vedtak fra andre yndigheter (se SAK10 6) Andre vedegg: Norsk Kounateknisk Forening wwwkounateknikkno 5