INNKALLING TIL STYREMØTE

Transkript

1 INNKALLING TIL STYREMØTE Styre: Møtested: Sykehuset Telemark HF Direktørens møterom, Skien Dato: Onsdag 8. februar 2012 Tidspunkt: Kl Følgende saker foreligger til behandling: Beslutningssaker Side Sak 01/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste 1 Sak 02/2012 Godkjenning av protokoll fra Sak 03/2012 Samhandlingsreformen avtaleverk mellom STHF og 9 kommunene Sak 04/2012 Oppdragsdokument og virksomhetsstyring 66 Sak 05/2012 Intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet 75 Sak 06/2012 Tilsyn og revisjoner Orienteringssaker Sak 07/2011 Ledelsesrapport desember 93 Sak 08/2011 Budsjett Sak 09/2011 Styremøte HSØ foreløpig protokoll 107 Sak 10/2011 Innspill til strategi i spesialisthelsetjenesten mot Sak 11/2011 Orientering fra adm.dir Sak 12/2011 Eventuelt Sidenummer viser til papirutgaven. Bess Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

2 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Godkjenning av protokoll fra møte Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 02/2012 Else Jorunn Saga Godkjenning Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Protokoll fra styremøte legges fram for godkjenning og signering. Forslag til vedtak: Protokoll godkjennes. Skien, 8.februar 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

3 Møteprotokoll Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Hotel Wassilioff, Stavern Dato: Styremøte 13.desember 2011 Tidspunkt: Kl Følgende medlemmer møtte: Stein-Are Agledal Elisabeth A. Nilsen Gunnar Eilefstjønn Thor Helge Gundersen Åse Himle Marie Landsnes Inger Stokstad Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Vikre Bjørn Walle Ellen Årøen Styreleder Nestleder Fra brukerutvalget møtte: Birgit Lia Leder Knut Bjaaland Nestleder Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Bess M. Frøyshov Økonomidirektør Ståle L. Christiansen Utviklingsdirektør Hans Evju Spesialrådgiver Else Jorunn Saga Dessuten møtte: Innkalling og saksliste ble godkjent. Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

4 Saker som ble behandlet: 94/2011 Godkjenning av protokoll fra styremøte Styrets enstemmige V E D T A K Protokoll fra styremøte 2.november 2011 ble godkjent 95/2011 Anke av tingrettsdom Møtet ble lukket under behandling av saken med henvisning til offentlighetsloven 14. Styrets enstemmige V E D T A K Styret slutter seg til Sykehuset Telemarks anbefaling om å anke dommen. 96/2011 Mål og budsjett for 2012 Styret ønsker for fremtiden at saksdokumentet viser hvordan forprosessen til saken har vært, drøfting med tillitsvalgte, behandling i arbeidsmiljøutvalg og brukerutvalg. Adm.dir. redegjorde muntlig for prosessen og sier seg enig i at drøftinger og øvrig behandling skal framgå av saksframlegget. Dette skal bli standard i Styrets enstemmige V E D T A K 1. Styret godkjenner det framlagte budsjettforslaget for driften for 2012 med et bærekraftig økonomisk resultat på 35,8 millioner kroner.. 2. Et samlet budsjett med investeringsbudsjett, likviditetsbudsjett og oppdrag og bestillingsdokument framlegges Ut i fra signaler som er gitt fra eier er styrets vurdering at Sykehuset Telemark HF planer og budsjett for neste år understøtter eiers prioriteringer og mål for Styret forutsetter at helseforetaket samlet sett oppnår et resultat i balanse i Styret ber om at evaluering av tiltakene i strategien gjøres i årlig melding, og en oppdatering av økonomisk langtidsplan fram mot styremøte medio Protokolltilførsel fra ansattevalgtes representanter: Ansattes representanter vil uttrykke bekymring for et meget krevende budsjettopplegg fra Vi ber om at det ved neste budsjettprosess ikke blir brukt ostehøvelprinsippet, men at man finner sykehusovergripende tiltak for videre utvikling av Sykehuset Telemark HF.

5 97/2011 Pasientsikkerhetskampanjen Styret ber om en temasak på pasientsikkerhet i løpet av første tertial. Styrets enstemmige V E D T A K Arbeidet i den lokale pasientsikkerhetskampanjen videreføres. Styret ber om oppdatering på status og resultater ved hvert tertial. 98/2011 Brukerutvalget nytt medlem Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar oppnevnelsen av Tor Strømme som det fylkeskommunale eldrerådets representant til etterretning. 99/2011 Møteplan styret 2012 Oppstartstidspunkt klokka 0930 når ikke annet presiseres. Et forslag med styremøter lagt til sykehusets lokasjoner utenfor Skien legges fram i neste møte. Styrets enstemmige V E D T A K Det holdes ordinære møter for styret ved Sykehuset Telemark HF 08.02, 21.03, 16.05, 13.06, 19.09, 14.11, Vedtaket fattes med forbehold om nødvendige endringer.

6 100/2011 Medarbeiderundersøkelsen 2011 Medarbeiderundersøkelsen for 2011 ble gjennomført elektronisk og hadde en svarprosent på 82 prosent. Styrets enstemmige Saken tas til orientering V E D T A K 101/2011 Nordfløyprosjektet Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark HF vedtok i møte 9.desember 2011 følgende uttalelse: Brukerutvalget ved STHF vil presisere at det er meget viktig at arbeidet med rehabiliteringen av Nordfløyen kommer i gang så snart som mulig og at dette er et prioritert område for STHF. Styrets enstemmige Saken tas til orientering V E D T A K 102/2011 Styremøte HSØ foreløpig protokoll Styrets enstemmige Tas til etterretning. V E D T A K

7 103/2011 Ledelsesrapport november 2011 Styret ber om at ventetider for pasientbehandling gjøres til del av ledelsesrapporten Styrets enstemmige Saken tas til orientering. V E D T A K 104/2011 Orienteringer fra adm.dir. - Samhandlingsreformen: 15 av 18 avtaler mellom STHF og kommunene er på plass. Forskrift for medfinansiering er vedtatt med virkning fra Veileder om etablering av øyeblikkelig hjelp-plasser er under utarbeidelse sentralt. Styreleder orienterte om at det kan komme en retningsgiver for habilitet for styremedlemmer og behandling av samhandling kontra kommunene. Arbeidet med samhandling rundt utskrivningsklare pasienter november IKT-seminar i HSØ-regi; signaler for framtidig pasientadministrativt system ved STHF. - Møte med HSØ-ledelsen : Enighet om postbariatri med forutsigbarhet på tre år. - Nytt mandat for klinisk etisk komité. - Stortingsmelding om pasientsikkerhet varslet høst St.melding om IKT og e-helse høsten STHF invitert til møte i HOD 15.november om forløpstider på kreftbehandling. - Helse- og omsorgsministeren kommer på besøk til sykehuset i Skien 13.desember GTT-tall på uønskede hendelser. Åtte prosent for STHF. - Rapportering av 3.3-meldinger, endringer innføres. 105/2011 Eventuelt Representanten Vik-Johansen viste til brev fra HSØ om spesialisthelsetjenesten fram mot Ønsker at styret blir involvert i utsvaringen av brevet. Framlegges styret 8.februar 2012.

8 Sykehuset Telemark, 13.desember 2011 Stein-Are Agledal Elisabeth A. Nilsen Gunnar Eilefstjønn Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Åse Himle Marie Landsnes Inger Stokstad Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Vikre Bjørn Walle Ellen Årøen Else Jorunn Saga Styresekr.

9 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Samhandlingsreformen avtaleverk mellom STHF og kommunene Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 03/2012 Geir Magnussen, Beslutningssak samhandlingssjef STHF Trykte vedlegg: Overordnet samarbeidsavtale 6 delavtaler Utrykte vedlegg: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om spesialisthelsetjenester Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler (HOD) INGRESS; Gjennom Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i Lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e, pålegges kommuner og helseforetak å inngå samarbeidsavtaler for å bedre samhandlingen. Formålet med å inngå samarbeidsavtaler er å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunene og helseforetakene og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Avtalen skal bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet, av god kvalitet og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Forslag til vedtak: (1) STHF slutter seg til vedlagte overordnede samarbeidsavtale mellom xx kommune og STHF (2) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om retningslinjer for innleggelse i sykehus (3) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om utskrivingsklare pasienter som må antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving (4) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om omforente beredskapsplaner (5) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om planer for den akuttmedisinske kjeden (6) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp (7) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om analyse av sykehusforbruk (8) Tidligere inngåtte avtaler for alle tre pasientgrupper (somatiske pasienter, pasienter med avhengighetsproblematikk og pasienter med psykisk helseproblematikk) gjelder videre med mindre annet er eksplisitt sagt i de avtaler som omfattes av denne saken. Skien, Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

10 Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Telemark helseforetak (STHF) og XX kommune. Vedlegg: Overordnet samarbeidsavtale Seks delavtaler Dokument i saka: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om spesialisthelsetjenester Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler (HOD) Saksopplysninger 1 Bakgrunn I april 2010 vedtok Stortinget stortingsmelding nr. 47 samhandlingsmeldingen. Siktemålet med stortingsmeldingen er å: etablere organisasjonsformer og samarbeidsstrukturer som gjør helsetjenestene mer helhetlige og koordinerte for brukerne redusere sykelighet og øke evnen til egenmestring i befolkningen gjennom mer proaktivt og forebyggende arbeid redusere bruken av sykehustjenester ved at en større del av tjenestene blir levert mer kostnadseffektivt i kommunene I Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i Lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e, pålegges kommuner og helseforetak å inngå samarbeidsavtaler for å bedre samhandlingen. Formålet med å inngå samarbeidsavtaler er å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunene og helseforetakene og etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Avtalen skal bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet, av god kvalitet og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. 2 Nærmere om lovgrunnlaget I 6-1 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester presiseres det at det er kommunestyret selv som skal inngå samarbeidsavtalen. Kommunen kan inngå avtale alene eller sammen med andre kommuner. Kommunestyret kan videre delegere til andre folkevalgte organ, administrasjon, interkommunale selskap eller til en vertskommune å godkjenne endringer i avtalen som ikke er av vesentlig betydning. Loven stiller krav om 11 punkter som det skal inngås samarbeidsavtale om. I tillegg står partene fritt til å inngå avtale om samarbeid utover disse 11 punktene. Når avtalen er undertegnet skal helseforetaket sende den til Helsedirektoratet. Når det avtales konkrete, lokale samarbeidstiltak må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder hvem som har arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. 2

11 3 Håndtering av uenighet Helse- og omsorgstjenesteloven stiller ikke krav om hvordan tvister mellom partene skal løses. Kommunen og helseforetaket anbefales i Nasjonal veileder for samarbeidsavtaler likevel å avtale en ordning som løser tvister på lavest mulig nivå. Helse- og omsorgsdepartementet tar sikte på å oppnevne et nasjonalt organ for håndtering av uenighet som skal stå til partenes disposisjon. Departementet vil i samarbeid med KS fastsette regler for organets sammensetning, oppnevning og virkeområde. Det vil også bli utarbeidet retningslinjer for saksbehandlingen. Partene bestemmer selv om de vil legge uenighet om avtaleinngåelse og om fortolkning av inngått avtale fram for det nasjonale organet. 4 Avtalestruktur Samarbeidsavtalen mellom STHF og kommunene i Telemark består av tre nivåer: (1) En overordnet samarbeidsavtale (2) Delavtaler på utvalgte områder/temaer (3) Prosedyrer Forholdet mellom disse tre nivåene blir beskrevet i avtalen. Den overordnede samarbeidsavtalen og de lovpålagte delavtalene omfatter til sammen alle de 11 lovpålagte punktene som en samarbeidsavtale skal inneholde (jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6.2). I punkt 4 i den overordnede samarbeidsavtalen beskrives de delavtalene som er lovpålagte og de delavtalene en foreslår å inngå utover de lovpålagte. Fristene for inngåelse er beskrevet i punkt 4.5. Det foreligger allerede en rekke avtaler mellom ST HF og kommunene i Telemark ikke minst innen psykisk helsevern og rusbehandling. Disse avtalene gjelder inntil nye eventuelt er inngått. 5 Arbeidet med samarbeidsavtalene Fra høsten 2009 har det pågått et samarbeid mellom KS Telemark, kommunene i Telemark og STHF med å få på plass en praktisk samarbeidsstruktur mellom sykehuset og kommunene. Dette samarbeidet er basert på den samarbeidsstrukturen som kommunene har seg i mellom og skjer med utgangspunkt i 4 kommuneregioner. Dette er nærmere beskrevet i punkt 5 i den overordnede samarbeidsavtalen. Arbeidet med samarbeidsavtalen har tatt utgangspunkt i denne regionale strukturen. Det har vært et siktemål å utarbeide samarbeidsavtaler som i størst mulig grad er like for alle de 18 kommunene i Telemark. Dette er i samsvar med anbefalingene fra den Nasjonale veilederen. En standardisering av avtalene er med på å sikre kvalitet, pasientsikkerhet og likeverdige helsetjenester. Dette er ikke til hinder for at avtalene kan avvike fra malen, der partene finner det formålstjenlig. Arbeidet med avtalene har vært styrt fra de 4 regionale styringsgruppene som er etablert (jfr. punkt 5 og 6 i avtalen). 3

12 Det konkrete arbeidet med avtalene og prosedyrene har vært ledet av samhandlingsnettverket i Telemark. Fagfolk fra kommunene i alle de 4 samarbeidsregionene og fra STHF har deltatt aktivt i dette arbeidet. Vurderinger 6 En retningsreform Samhandlingsreformen er en stor, krevende og omfattende reform som forutsetter et langvarig og systematisk arbeid fra alle aktører som omfattes av reformen; kommuner, fastleger, helseforetak, brukerorganisasjoner, pasienter og andre. Regjeringen har den siste tiden i stadig sterkere grad understreket at samhandlingsreformen er en retningsreform som angir retningen for norsk helsevesen i årene framover. I det ligger at selv om stortinget nylig har vedtatt både nye lover, planer og økonomiske oppgjørsordninger, vil det ta lang tid før alle elementene i reformen er på plass. 7 Håndtering av uenighet Som nevnt i punkt 3, stiller ikke lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene krav om tvisteløsningsform. I og med at samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak nå er en lovfestet plikt, er det nødvendig å komme fram til en ordning for håndtering av uenighet. I den Nasjonale veilederen anbefales partene å avtale en ordning som løser tvister på lavest mulig nivå. I veilederen står det også at partene kan be en tredje part, som begge har tillit til, om å mekle mellom avtalepartene. Partene kan eventuelt bringe tvister som gjelder tolkning av eksisterende avtaler inn for domstolene. Partene kan også avtale at den løsning det nasjonale tvisteløsningsorganet kommer frem til skal være bindende for partene. Når det skal tas standpunkt til hvilken tvisteløsningsform vi skal velge i Telemark, bør det presiseres at vi i denne sammenheng snakker om tvister mellom partene. Det vil si mellom STHF og én eller flere av kommunene. Pasientenes behov og rettigheter skal ivaretas gjennom allerede etablerte ordninger (pasientrettighetsloven mv), og omfattes ikke av denne tvisteløsningen. Det er grunn til å anta at det største konfliktpotensialet vil være knyttet til inn- og utskriving av pasienter. I særlig grad vil det være knyttet til utskriving av pasienter, siden helseforetakene nå skal sende regning til kommunene for pasienter som kommunene ikke kan ta imot når utskrivingsdatoen er overskredet. Den tvisteløsningsmodellen som foreslås for Telemark, er basert på at det etableres en tvistenemnd bestående av seks personer: To fra helseforetaket, to fra kommunen, én brukerrepresentant og én nøytral uten tilknytning til helsetjenesten. Det foreslås at den parten som ikke har tilknytning til helsetjenesten er en advokat, dommer eller annen med juridisk kompetanse, og at vedkommende gis oppgave som leder av nemnda. Samtidig er det grunn til å understreke at samarbeidsavtalen legger til grunn at uenighet skal løses så nær pasient/bruker som mulig og på lavest mulig tjenestenivå. Den tvistenemnda som forslås, skal behandle uenighet knyttet til enkeltpasienter. For uenighet knyttet til avtalens innhold for øvrig foreslås det en modell med bruk av nasjonalt tvisteløsningsorgan og de alminnelige domstoler. 4

13 I arbeidet med å etablere en modell for tvisteløsning har det også vært vurdert å bruke Fylkesmannen i Telemark. Det er gitt beskjed fra Fylkesmannen om at dette er uaktuelt. Det har også vært vurdert å bruke Praksiskonsulentordningen. Ved sykehusene er det en del fastleger som er ansatt i deltidsstillinger for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenesten i kommunene og helseforetaket. Disse fastlegene kalles praksiskonsulenter, og den som koordinerer deres arbeid kalles praksiskoordinator. Praksiskonsulentordningen har diskutert dette på prinsipielt grunnlag, og ønsker ikke å gå inn i denne typen rolle. 8 Avtalearbeidet som en prosess De samarbeidsavtalene som skal inngås mellom kommuner og helseforetak i Telemark, må ses på som en prosess. For det første er det bare noen av de 11 obligatoriske punktene som omfattes av den avtalen som nå inngås. De resterende punktene har partene tiden fram med å få på plass. For det andre vil det naturligvis heller ikke være slik at partene i løpet av første halvår 2012 vil greie å oppfylle alle de forventninger og krav som ligger i reformen. Det har vanskeliggjort arbeidet med avtalene at den Nasjonale veilederen for samarbeidsavtaler først var klar den , og at det har tatt lengre tid enn opprinnelig forutsatt å få vedtatt nødvendige forskrifter. Forskrifter som er under utarbeidelse eller endring omfatter blant annet kommunal medfinansiering og kommunenes ansvar for utskrivingsklare pasienter som trenger oppfølging i kommunen. Det samme gjelder forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus og forskrift om fastlegeordningen. Nye bestemmelser er også foreslått i forskrift om individuell plan og koordinator, samt forskrift om habilitering og rehabilitering. Det framgår derfor av avtalens punkt 9 at det tas sikte på å evaluere avtalen mot slutten av 2012 og deretter reforhandle den i løpet av 4. kvartal Da vil det også være naturlig å se på behovet for å justere måten arbeidet er organisert på. 9 Avtalen gjelder alle pasientgrupper Direktøren finner grunn til å understreke at samhandlingsreformen omfatter alle pasienter som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester. Det framgår derfor av punkt 3.2. i avtalen at avtaleverket omfatter pasienter med somatiske lidelser, avhengighetsproblematikk og psykisk helseproblematikk. Avtalen omfatter også pasienter i alle alderskategorier. Det er grunn til å presisere dette, da det de siste månedene har vært et sterkt fokus på de nye økonomiske oppgjørsordningene mellom kommuner og helseforetak. Disse omfatter bare pasienter med somatiske lidelser. Forslag til vedtak (9) STHF slutter seg til vedlagte overordnede samarbeidsavtale mellom xx kommune og STHF (10) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om retningslinjer for innleggelse i sykehus (11) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om utskrivingsklare pasienter som må antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving (12) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om omforente beredskapsplaner 5

14 (13) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om planer for den akuttmedisinske kjeden (14) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp (15) STHF slutter seg til vedlagte delavtale mellom xx kommune og STHF om analyse av sykehusforbruk (16) Tidligere inngåtte avtaler for alle tre pasientgrupper (somatiske pasienter, pasienter med avhengighetsproblematikk og pasienter med psykisk helseproblematikk) gjelder videre med mindre annet er eksplisitt sagt i de avtaler som omfattes av denne saken. 6

15 Avtale til behandling Overordnet samarbeidsavtale mellom Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

16 Innholdsfortegnelse 1 AVTALEPARTER 3 2 BAKGRUNN OG LOVGRUNNLAG 3 3 FORMÅL OG VIRKEOMRÅDE Formål Partenes ansvar og avtalens virkeområde 4 4 AVTALESTRUKTUR, FRISTER OG FULLMAKTER Krav til innhold i samarbeidsavtalen Avtalestruktur Lovpålagte delavtaler Andre delavtaler Frister Fullmakter 8 5 OVERORDNET ORGANISERING AV ARBEIDET Regioninndeling Felles samhandlingsressurser Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner Kostnader 10 6 ORGANISERING AV ARBEIDET I DEN ENKELTE REGION Styringsgruppe Arbeidsgruppe for samhandling Organisering av det praktiske samhandlingsarbeidet Politisk styring av samhandlingsarbeidet 12 7 PLIKT TIL GJENNOMFØRING OG FORANKRING 12 8 HÅNDTERING AV AVVIK, UENIGHET OG MISLIGHOLD Avvik Håndtering av uenighet tvisteløsning Mislighold 14 9 VARIGHET, REVISJON OG OPPSIGELSE Varighet Varighet, revisjon og oppsigelse av delavtaler og prosedyrer/ retningslinjer Innsending av avtaler til Helsedirektoratet UNDERSKRIFT 16 2

17 1 Avtaleparter Partene i denne overordnede samarbeidsavtalen er Sykehuset Telemark Helseforetak (ST HF) og xx kommune. 2 Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne samarbeidsavtalen regulerer samhandlingen mellom den enkelte kommune i Telemark og Sykehuset Telemark Helseforetak (ST HF). Når partene i denne samarbeidsavtalen bruker uttrykket avtale, omfatter det både denne overordnede samarbeidsavtalen og de delavtaler og prosedyrer/retningslinjer som er omtalt nedenfor. Samarbeidsavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlaget, finansieringsordninger eller andre vesentlige forutsetninger blir endret og disse endringene påvirker rettigheter eller plikter etter avtalen. 3 Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunen og helseforetaket, samt å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Avtalen skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Partene er enige om at pasientenes behov skal være styrende for samarbeidet. Den overordnede samarbeidsavtalen skal angi overordnede bestemmelser om samarbeidsformer, generelle bestemmelser som gjelder uavhengig av tjenesteområder mv, samt fastsette en prosess for å vedta delavtaler og prosedyrer/retningslinjer mellom partene. Partene skal i delavtaler og prosedyrer gi mer detaljerte bestemmelser. Den overordnede samarbeidsavtalen og delavtalene/prosedyrene skal bidra til å: Sikre behandling på beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet) gjennom hele behandlingskjeden. Utvikle tiltak som sikrer god koordinering og gode pasientforløp, og som følger faglige retningslinjer og veiledere. 3

18 Utvikle tiltak som sikrer god kvalitet og pasientsikkerhet. Klargjøre ansvars- og oppgavefordelingen på administrativt og på tjenesteytende nivå for utforming og iverksetting av samhandlingstiltak. Sikre likeverdighet mellom avtalepartene og utvikling av en god samhandlingskultur. Videreutvikle bruker- og pasientmedvirkning, slik at deres erfaringer med hvordan samhandlingen fungerer, tas i bruk på en systematisk måte. 3.2 Partenes ansvar og avtalens virkeområde Kommunen og helseforetaket er gjennom lovverket tillagt hver sine kompetanse- og ansvarsområder. Virkeområdet for dette avtaleverket (overordnet samarbeidsavtale, delavtaler og prosedyrer/retningslinjer) vil være de områder hvor loven pålegger partene å inngå samarbeidsavtale, og områder hvor partenes ansvar overlapper hverandre og hvor det slik er behov for samordning mellom partene. Avtaleverket omfatter pasienter med somatiske lidelser, avhengighetsproblematikk og psykisk helseproblematikk. ST HF skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, transport til undersøkelse eller behandling i kommunene og ST HF og transport av behandlingspersonell. Unntak fra dette er de spesialisthelsetjenester som lagt utenfor helseområdet som følge av fag- og funksjonsfordeling i Helse Sør-Øst RHF. ST HF er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. 4

19 4 Avtalestruktur, frister og fullmakter 4.1 Krav til innhold i samarbeidsavtalen Plikt til å inngå samarbeidsavtaler er fastsatt i lov om helse- og omsorgstjenester 6-1 og i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 e. I helse- og omsorgstjenestelovens 6-2 Krav til avtalens innhold heter det at avtalen som et minimum skal omfatte: (1) Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til en hver tid skal utføre (2) Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse - og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. (3) Retningslinjer for innleggelse i sykehus (4) Beskrivelse av kommunenes tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter 3-5 tredje ledd. (5) Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon. (6) Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering. (7) Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid (8) Samarbeid om jordmortjenester (9) Samarbeid om IKT-løsninger lokalt (10) Samarbeid om forebygging (11) Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske tjenesten Partene er enige om at ovennevnte punkter skal fastsettes i overordnet samarbeidsavtale og i delavtaler og prosedyrer/retningslinjer, og etter hvert som de utarbeides, tas inn som vedlegg til den overordnede samarbeidsavtalen. Dette vil også gjelde andre ikke lovpålagte avtaler som ST HF og kommunen ønsker å inngå. Avtalen må revideres etter hvert som nye forskrifter ferdigstilles, og ved etablering av behandlingstilbud som krever avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling. 4.2 Avtalestruktur Den overodnede samarbeidsavtalen regulerer det overordnede samarbeidet mellom ST HF og den enkelte kommune. Den er lovpålagt, og er et juridisk bindende dokument mellom helseforetaket og den enkelte kommune. Den overordnede samarbeidsavtalen forutsettes supplert med delavtaler. Ved motstrid mellom den overordnede samarbeidsavtalen og delavtaler og 5

20 prosedyrer/retningslinjer skal den overordnede samarbeidsavtalen ha forrang. Delavtalene skal: (1) Regulere ulike rutiner for samhandling i en del av et pasientforløp (eks. inn og utskrivning fra/til sykehus) (2) Konkretisere arbeidsfordeling knyttet til ulike pasientgrupper (pasientforløp) (3) Beskrive spesielle samarbeidsforhold mellom foretak og en kommuneregion/kommune. Prosedyrer/retningslinjer: For å sikre at delavtalene gjennomføres på en kvalitativt god måte understøttes delavtalene av prosedyrer/retningslinjer. Prosedyrene/retningslinjene er et viktig verktøy for å utvikle og sikre kvalitet og pasientsikkerhet i pasientforløpene. 4.3 Lovpålagte delavtaler Helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 stiller et minimumskrav til hva en avtale mellom partene skal inneholde. Alle obligatoriske punkter i loven dekkes gjennom den overordnede samarbeidavtalen og de delavtalene som er beskrevet i dette punktet. I tillegg er det opp til partene selv å etablere samarbeid på andre områder enn de lovpålagte. I tillegg til den overordnede samarbeidsavtalen vil partene inngå følgende lovpålagte delavtaler: Delavtale som omfatter retningslinjer for innleggelse i sykehus Omfatter 6.2 pkt. 3) Delavtale som omfatter utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving Omfatter 6.2. pkt Delavtale som omfatter omforente beredskapsplaner Omfatter 6.2. pkt Delavtale som omfatter planer for den akuttmedisinske kjeden Omfatter 6.2. pkt Delavtale som omfatter beskrivelse av kommunenes tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Omfatter 6.2. pkt. 4 6

21 4.3.6 Delavtale om kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis Omfatter 6.2. pkt. 6 og 6.2. pkt Delavtale om samarbeid vedrørende IKT - løsninger Omfatter 6.2. pkt Delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper Omfatter 6.2. pkt. 2 og 6.2. pkt Delavtale om jordmortjenester Omfatter 6.2. pkt Andre delavtaler I tillegg til de lovpålaget delavtalene er partene enige om å inngå følgende delavtaler: Delavtale vedrørende samarbeid om analyse av sykehusforbruk Fra innføres det to nye ordninger der kommunene skal betale for forbruk av sykehustjenester/opphold på sykehus for pasienter fra egen kommune: Begrenset kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester Betaling for utskrivingsklare pasienter Norsk Pasient Register (NPR) og Helsedirektoratet vil utarbeide oversikter som vil gi den enkelte kommune innsikt i sitt forbruk av sykehustjenester knyttet til de to ovennevnte ordningene. Det er grunn til å anta at både ST HF og kommunene i Telemark vil ha behov for informasjon om disse to ordningene utover det som framkommer av de nasjonale oversiktene. Partene er derfor enige om at det skal utarbeides en delavtale som beskriver hvordan partene skal samarbeide om utvikling og bruk av materiale for å analysere kommunenes forbruk av sykehustjenester Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer For å sikre best mulig samhandling mellom partene skal det etableres et felles system for håndtering av avvik på de avtaler og prosedyrer som er vedtatt. 7

22 En avtale om håndtering av avvik er nødvendig for å sikre at det etableres et system for lukking av avvik, læring og erfaringstilbakeføring. Det sikrer også fortløpende rapportering av avvik og muligheter til forbedring Delavtale som beskriver samarbeidsform med fastleger og avtalespesialister For å sikre at intensjonene med samhandlingsreformen blir realisert, er det helt avgjørende at fastleger og avtalespesialister trekkes aktivt og forpliktende med i arbeidet. Partene er enige om at det skal utarbeides en delavtale som beskriver hvordan dette samarbeidet mest hensiktsmessig bør legges opp Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner Samhandlingsreformen har som et av sine viktigste siktemål å sikre en sterkere pasient- /brukerrolle. Partene er enige om at det skal utarbeides en delavtale som beskriver hvordan innflytelsen fra pasienter og brukere og deres organisasjoner skal skje. 4.5 Frister Følgende avtaler skal være vedtatt innen : Overordnet samarbeidsavtale De delavtaler med tilhørende prosedyrer som er beskrevet i punktene , , , , og Følgende avtaler skal være vedtatt innen : De delavtaler med tilhørende prosedyrer som er beskrevet i punktene , , , , , og Følgende avtaler skal være vedtatt innen : Den delavtalen med tilhørende prosedyrer som er beskrevet i punkt Fullmakter Fullmakt til å vedta og gjøre endringer i den overordnede samarbeidsavtalen ligger til kommunestyret og til styret for ST HF. Fullmakt til å vedta delavtaler ligger til kommunestyret og styret for ST HF. 8

23 Fullmakt til å vedta mindre vesentlige endringer i delavtaler delegeres til rådmann og administrerende direktør. Vesentlige eller prinsipielle endringer i delavtaler vedtas av kommunestyret og styret for ST HF. Fullmakt til å vedta og gjøre endringer i prosedyrer/retningslinjer ligger til rådmann og administrerende direktør. 5 Overordnet organisering av arbeidet 5.1 Regioninndeling Samhandlingen mellom ST HF og de 18 kommunene i Telemark er basert på den samarbeidsstrukturen som kommunene har seg i mellom. Det vil si at den skjer med utgangspunkt i 4 kommuneregioner. Denne regioninndelingen skal legges til grunn: Vest Telemark Her samarbeider ST HF med kommunene Seljord, Kviteseid, Tokke, Vinje, Fyresdal og Nissedal. Grenland Her samarbeider ST HF med kommunene Drangedal, Kragerø, Bamble, Porsgrunn, Skien og Siljan. Midt Telemark Her samarbeider ST HF med kommunene Nome, Sauherad og Bø. Øst Telemark Her samarbeider ST HF med kommunene Tinn, Hjartdal og Notodden. Denne regioninndelingen skal legges til grunn for samarbeidet mellom ST HF og kommunene. Regioninndelingen skal dog ikke være til hinder for at det utvikles samarbeidsstrukturer og samhandlingstiltak på tvers av ovennevnte regioninndeling når dette bidrar til å oppfylle formålet i avtalen. Partene legger også til grunn at hele ST HF apparatet står likeverdig til disposisjon for alle kommunene i Telemark uavhengig av hvor kommunene ligger geografisk, og uavhengig av hvilke samarbeidskonstellasjoner kommunene inngår i. 9

24 5.2 Felles samhandlingsressurser Partene er enige om at det skal være ansatt minimum én person i hver region for å koordinere, strukturere og følge opp samhandlingsarbeidet i regionen. Finansieringen av denne ressursen deles mellom ST HF og kommunene i regionen etter forholdstallet 40:60. I tillegg til å følge opp samhandlingsarbeidet i den enkelte region, skal disse personene inngå i et fylkesomfattende nettverk. Oppgavene til dette nettverket er som følger: Bidra til å koordinere arbeidet, slik at ressursene samlet sett brukes på en effektiv måte Sikre at erfaringer overføres på tvers av regioner Bruke hverandres kompetanse Den samhandlingsressursen som er opprettet i regionen har et særskilt ansvar for å koordinere og følge opp samhandlingsarbeidet rent praktisk. 5.3 Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner Etter helse og omsorgstjenesteloven 6-1, 2. ledd skal pasient- og brukererfaringer inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelse av avtalen. Pasient- og brukerorganisasjoner skal også medvirke i forbindelse med utarbeidelse, praktisering, oppfølging og endring av avtalen. Partene er enige om at kravet til brukermedvirkning normalt skal oppfylles ved at synspunkter og tilbakemeldinger som kommer fram gjennom brukerundersøkelser, brukerutvalget ved ST HF, eldrerådet og rådet for personer med nedsatt funksjonsevne i XX kommune skal tillegges betydelig vekt i det samarbeidet som denne avtalen regulerer. God brukermedvirkning skal sikres både når det gjelder overordnede strategier for samhandlingsarbeidet og i konkrete prosjekter og tiltak. 5.4 Kostnader Partene bærer selv sine kostnader til det arbeidet som følger av denne avtalen. Partene utarbeider i fellesskap et budsjett for drift av samarbeidet i den enkelte region (for eksempel til godtgjøring av brukerrepresentanter, frikjøp av fastleger/avtalespesialister, felles seminarer mv). 10

25 6 Organisering av arbeidet i den enkelte region 6.1 Styringsgruppe Til å lede samhandlingsarbeidet i den enkelte region er det etablert administrative styringsgrupper bestående av adm.dir. ved ST HF, rådmennene i regionen og representanter for de ansattes organisasjoner. Antall representanter for de ansattes organisasjoner i de regionale styringsgruppene avgjøres av den enkelte region. Styringsgruppen har følgende oppgaver: Følge opp og vedlikeholde denne samarbeidsavtalen Legge de overordnede føringene for samhandlingen, og foreta de endelige prioriteringene innen de rammer som er lagt av bystyrene/kommunestyrene/ hovedutvalgene og styret for helseforetaket Sørge for å bestille/etterspørre samhandlingstiltak Sikre at det stilles tilstrekkelig ressurser til disposisjon for arbeidet Sørge for at det blir tatt nødvendige beslutninger underveis i de prosjekter og tiltak som blir satt i gang Bidra til utvikling og spredning av gode modeller for samhandling Sørge for informasjon, forankring og støtte i egen organisasjon De regionale styringsgruppene møtes minimum 3 ganger per halvår, og møteplan avtales for hvert halvår. 6.2 Arbeidsgruppe for samhandling Under styringsgruppen er det etablert grupper på kommunal-/etatsjef og klinikksjef- /seksjonsledernivå med ansvar for den praktiske ledelsen av samhandlingsarbeidet. I denne avtalen betegnes denne gruppen: Arbeidsgruppe for samhandling. Denne gruppen har følgende oppgaver: Sørge for at beslutninger i styringsgruppen blir satt i verk og fulgt opp Sørge for at arbeidet med prosjekter, tiltak, delavtaler mv bemannes på en hensiktsmessig måte Sørge for forankring og informasjon til ledere og ansatte i egen organisasjon Etablere prosesser og fora som kan bidra til å få fram nye tiltak til forbedring av samhandlingen Gi innspill til styringsgruppen med hensyn til nye prosjekter, tiltak og problemstillinger som kan bidra til å realisere formålet med denne avtalen 11

26 6.3 Organisering av det praktiske samhandlingsarbeidet Den praktiske organisering av samhandlingsarbeidet skjer normalt i form av prosjekter/tiltak med klare mandater og framdriftsplaner, og med en ansvarlig prosjektleder. Partene er innstilt på at det blir avsatt nødvendige ressurser til dette arbeidet. 6.4 Politisk styring av samhandlingsarbeidet Partene er enige om at det er særdeles viktig å sikre god politisk styring av og involvering i samhandlingsarbeidet, og at dette skjer på en helhetlig og forutsigbar måte. Den politiske forankringen av samhandlingsarbeidet vil skje på følgende måte: Den overordnede samarbeidsavtalen og delavtalene skal vedtas av kommunestyret/bystyret i den enkelte kommune og av styret for ST HF Den overordnede samarbeidsavtalen skal evalueres årlig, og resultatet av evalueringen legges fram for kommunestyrene/bystyrene og styret for ST HF Delavtalene skal også evalueres årlig, og vesentlige endringer i disse skal legges fram for kommunestyrene/bystyrene og styret for ST HF Det vil i juni hvert år bli lagt fram en samlet hovedsak om samhandlingsarbeidet som grunnlag for arbeidet med handlingsplan og budsjett. Ytterligere én gang per år vil det bli åpnet for å fase inn nye tiltak. Dette vil fortrinnsvis skje i januar. I tillegg vil det bli utarbeidet en oversikt som viser status og resultater i samhandlingsarbeidet. Denne inngår som del av kommunenes og ST HFs årsmeldinger. Øvrig involvering av det politiske system avtales særskilt i den enkelte region. 7 Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Partene skal også sette av nok ressurser knyttet til medvirkning i de avtalte former for samarbeid. Partene forplikter seg til å holde hverandre informert og sørge for gjensidig veiledning innenfor det enkelte ansvarsområdet. Dette skal beskrives nærmere i delavtaler og prosedyrer. Partene forplikter seg til å: Gjøre avtalens konsekvenser og beslutninger/vedtak kjent og iverksatt innenfor eget ansvarsområde. Det gjelder også selvstendig næringsdrivende legespesialister og psykologspesialister som har avtaler med det regionale helseforetaket, og selvstendig næringsdrivende allmennleger og fysioterapeuter med kommunale avtaler. 12

27 Medvirke i utviklingsprosesser og bidra til at nødvendige beslutninger av betydning for samhandlingsarbeidet blir truffet. Orientere hverandre om endringer i rutiner, organisering og lignende som kan ha innvirkning på de områdene avtalen omfatter. Gjennomføre konsekvensutredninger ved planlegging av tiltak som berører annen part. Involvere den annen part før det treffes vedtak om tiltak som berører den annen part. 8 Håndtering av avvik, uenighet og mislighold 8.1 Avvik Partene skal håndtere avvik etter nærmere definerte retningslinjer. Dette vil bli nærmere beskrevet i den delavtalen som er omtalt i punkt Håndtering av uenighet tvisteløsning Partenes intensjon er å løse uenighet i linje så nær pasient/bruker som mulig og på lavest mulig tjenestenivå. Pasientens beste skal være hovedfokus for begge parter i pasientrelaterte saker. Partene er enige om at dersom nasjonalt tvisteløsningsorgan ikke er på plass innen den tid en tvist eventuelt måtte oppstå, skal tvisten stilles i bero inntil slikt tvisteløsningsorgan er opprettet Uenighet knyttet til enkeltpasienter Uenighet knyttet til enkeltpasienter skal søkes løst gjennom dialog og forhandlinger mellom partene, og så nær pasient/bruker som mulig. Oppnås ikke enighet sender partene en felles begjæring om tvistebehandling til lokalt tvisteløsningsorgan for drøfting og anbefaling av løsning. Begjæringen skal inneholde en kort redegjørelse av problemstillingen og signeres av representant for hver part. Lokalt tvisteløsningsorgan Det etableres en ordning med tvistenemnd for å løse tvister angående enkeltpasienter mellom ST HF og kommunen. Nemnda skal settes sammen av seks personer: To fra helseforetaket, to fra kommunen, en brukerrepresentant og én nøytral uten tilknytning til helsetjenesten. Representantene skal inneha den faglige kompetanse som er nødvendig for å gi beslutningen legitimitet, og det kreves kjennskap til og erfaring fra de tjenester og problemstillinger som nemnda skal behandle. Hver av partene foreslår sine representanter. I tillegg skal partene i fellesskap foreslå de to andre medlemmene av nemnda; en brukerrepresentant og en representant som ikke har tilknytning til helsetjenesten. En advokat, dommer eller annen med juridisk kompetanse oppnevnes som leder av nemnda. 13

28 Partene skal legge sin sak fram for nemnda og utformer hvert sitt saksframlegg. Det skal avholdes møte med en muntlig presentasjon av saken i tillegg til den skriftlige dokumentasjonen som nemnda skal vurdere saken på grunnlag av. Dette med mindre begge parter er enige om at forenklet skriftlig behandling av nemnda er tilstrekkelig. Nemnda beslutter selv når og om saken er tilstrekkelig opplyst. Nemnda kan innhente uttalelser fra spesialister med særlig kompetanse. Partene dekker i fellesskap utgiftene til den nøytrale parten i nemnda. Prosessen ved håndtering av uenighet knyttet til enkeltpasienter Partene er enige om at håndtering av uenighet knyttet til enkeltpasienter skal søkes løst i denne rekkefølgen: Partene skal søke å løse uenighet på så lavt nivå som mulig i de respektive organisasjoner. Uenigheten skal være behandlet på øverste administrative nivå i henholdsvis helseforetak og kommune før den oversendes den lokale nemnda. Dersom det ikke oppnås enighet i nemnda, kan uenigheten legges frem for det nasjonale organet for tvisteløsning. Saken kan bringes inn for de alminnelige domstoler etter behandling hos nasjonalt organ for tvisteløsning. Dersom saken avvises fra nasjonalt tvisteløsningsorgan, er ikke dette til hinder for at partene kan bringe saken inn for de alminnelige domstoler. Dersom domstolene ikke vil behandle saken, forplikter avgjørelsen i siste instans partene Uenighet knyttet til avtalens innhold Partene er enige om at uenighet knyttet til avtalens innhold for øvrig skal søkes løst i denne rekkefølgen: Partene skal møtes for å drøfte og om mulig løse tvisten. Hvis partene ikke blir enige om tolkning av avtalen, kan saken bringes inn for nasjonalt tvisteløsningsorgan. Saken kan bringes inn for de alminnelige domstoler etter behandling hos nasjonalt tvisteløsningsorgan. Dersom saken avvises fra nasjonalt tvisteløsningsorgan, er ikke dette til hinder for at partene kan bringe saken inn for de alminnelige domstoler. 8.3 Mislighold Dersom en av partene misligholder sin del av avtalen med vedlegg, og dette påfører den annen part dokumenterte tap, kan tapet kreves dekket av den som misligholder avtalen. Ved vurdering av om det foreligger mislighold, legges avtaleretten i sin alminnelighet til grunn. Eventuelle særbestemmelser følger av den enkelte delavtale. 14

29 9 Varighet, revisjon og oppsigelse 9.1 Varighet Den overordnede samarbeidsavtalen trer i kraft , og gjelder frem til ny overordnet samarbeidsavtale inngås (oppsigelsesfrist, jf helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 andre ledd.) Den overordnede samarbeidsavtalen evalueres og reforhandles første gang i 4. kvartal Avtalen evalueres deretter årlig og revideres ved behov; jfr helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 første ledd. Partene er enige om at den årlige evalueringen skal finne sted innen desember hvert år. Hver av partene kan kreve den overordnede samarbeidsavtalen revidert dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres. 9.2 Varighet, revisjon og oppsigelse av delavtaler og prosedyrer/ retningslinjer Begge parter er inneforstått med at delavtaler og prosedyrer/retningslinjer for pasientforløp mv regulerer et samarbeidsforhold som er, og skal være, i utvikling. Delavtalene og prosedyrene/retningslinjene for pasientforløp kan derfor bli endret for å tilpasses utviklingen i samarbeidsforholdet. De lovpålagte delavtaler og prosedyrer/retningslinjer for pasientforløp gjelder frem til en av partene sier opp avtalen med ett års oppsigelsesfrist, jf helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 andre ledd. Jfr. samme lovhjemmel har ST HF plikt til å melde dette til Helsedirektoratet, De lovpålagte delavtaler og prosedyrer/retningslinjer for pasientforløp mv evalueres årlig og revideres ved behov, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 første ledd. 9.3 Innsending av avtaler til Helsedirektoratet Etter at avtalen er signert av begge parter, skal ST HF sende kopi av avtalen, herunder også delavtaler og prosedyrer, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven 6-1, til Helsedirektoratet. Dette skal skje innen en måned etter at avtalen er inngått, og senest en måned etter utgangen av frist fastsatt med hjemmel i

30 10 Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 16

31 Avtale til behandling Delavtale Delavtale om innleggelse i sykehus (Lov om helse og omsorgstjenester 6.2 pkt 3) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

32 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og XXXX kommune. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Denne deleavtalen har sitt utspring fra og er underlagt den overordnede samarbeidsavtale som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark (punkt 4.3 i overordna samarbeidsavtale) Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å gi retningslinjer for innleggelse i sykehuset. Avtalens hensikt er å utvikle gode samarbeidsrelasjoner mellom kommune og sykehus for å ivareta pasientens behov for samordnet helsetjeneste. Samarbeidsavtalen skal bidra til: å skape gode pasientforløp ansvarsplassering mellom sykehuset og kommunen gode rutiner for informasjonsoverføring gode rutiner for bruker /pasientmedvirkning Samarbeidet forutsetter god dialog basert på likeverdighet og respekt for hverandres rammer og ansvarsområder. Begge parter skal være innstilt på å finne løsninger ut fra pasientens behov. Sykehuset Telemark skal gi nødvendig veiledning og konsultasjon for å sikre forsvarlig helsetjeneste. 3.2 Virkeområde Avtalen omfatter innleggelser i Sykehuset Telemark HF. 4. Henvisningsrutiner ved innleggelse 4.1 Kommunens rolle og ansvar Disse kan henvise: Lege Andre: Pasienter med avtaler om åpen retur kan henvende seg direkte til sykehuset / avdeling. Henvisende lege må vurdere om innleggelse på sykehjem eller annet kommunalt tilbud er et alternativ. Sykehuslege med adekvat kompetanse kan konsulteres ved behov for veiledning.

33 Informasjon ved planlagt innleggelser Dersom pasienten mottar tjenester fra kommunehelsetjenesten: Ved henvisning til Sykehuset Telemark HF av pasienter som mottar kommunale tjenester Henvisende lege er ansvarlig for at det kommunale tjenesteapparatet får beskjed om henvisningen til sykehuset så raskt som mulig. Det kommunale tjenesteapparatet er ansvarlig for at vedleggene(jfr kulepunktene under) blir oversendt til sykehuset og at vedleggene har oppdaterte opplysninger så nært opp til innleggelse datoen som mulig. Følgende dokumenter vedlegges henvisningen, dersom dette vurderes nødvendig. Sykepleierapporter med funksjonsvurdering og oppdatert medikamentliste. Informasjon om hvilke hjelpemidler pasienten bruker. Oppdatert utgave av individuell plan, dersom pasienten har dette. Rapporter fra fysioterapeut/ergoterapeut og andre behandlere/terapeuter. Dersom pasienten er på institusjon bør vedleggene så sant det er mulig legges ved henvisningen. Elektronisk oversendelse av opplysninger skal være fremtidens informasjonsflyt Informasjon ved ved øyeblikkelig hjelp: Henvisning sendes med pasienten, pr faks eller med elektronisk melding til sykehuset (når mulig). Pasient meldes pr telefon til vakthavende lege/ mottak For pasienter som mottar kommunale tjenester skal det kommunale tjenesteapparatet ettersende de aktuelle vedlegg, jfr kulepunktene over, så raskt som mulig. Dersom opplysningene ikke kommer må sykehuset etterspørre disse. 4.2 Sykehusets rolle og ansvar: Ved innleggelse i sykehus, både planlagte innleggelser og øyeblikkelig hjelp pasienter Innleggende lege sin henvisning må scannes inn så fort som mulig. Dersom dette ikke er mulig, må henvisningen og andre følgedokumenter gjøres tilgjengelig så fort som mulig for behandlende. sykehuslege. Henvisning vurderes av overlege eller annen med delegert myndighet. Bekreftelse på henvisning og frist for behandling er regulert i Lov om pasientrettigheter 2 1 og Forskrift nr 1208, Prioriteringsforskriften. 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister, fastleger og fysioterapeuter med kommunale avtaler. Partene plikter å involvere hverandre i endringer i rutiner og omorganiseringer som kan ha innvirkning på de områdene avtalen gjelder for. Den som til enhver tid har ansvaret for behandlingen av pasienten, har ansvaret for at nødvendig samtykke til informasjonsoverføring gis.

34 Partene skal til enhver tid ha oppdatert liste over aktuelle samarbeidsenheter i kommunen, samt legekontor (fastlege). Listen skal inneholde navn, adresse, telefonnummer og faksnummer til aktuell enhet i kommunen, samt direktenummer til legekontor. Ved endringer i oppgitte data, skal dette formidles umiddelbart til Kvalitetssjef, Sykehuset Telemark HF, 3710 Skien. 6. Samarbeid om pasienter med særskilte behov Her må det på forhånd inngås særskilt avtale, dersom det er behov for ekstra hjelp. 7. Møteplasser Partene er enige om å etablere nødvendige fora for å drøfte erfaringer med innleggelser av pasienter og for evt. å justere praktisk etterlevelse av avtalen. Den praktiske utformingen av dette delegeres til de regionale styringsgruppene som er etablert; jfr. overordnet samarbeidsavtale punkt 3.1. Frist for å utarbeide forpliktende fora er Håndtering av avvik, uenighet og mislighold Partene skal handtere avvik etter definerte retningslinjer Tilbakemeldinger til innsøkende instanser på manglende informasjon ved innleggelse er gitt i avtale om avvik, delavtale Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen om innleggelse gjelder fra 1. februar Avtaler og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og som bør endres for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen skal evalueres innen ett år, senest innen Delavtalen evalueres deretter årlig og revideres ved behov, partene er enig om at årlig evaluering skal finne sted innen desember hvert år 10. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune

35 Delavtale Avtale til behandling DELAVTALE Retningslinjer for samarbeid om utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning (Lov om helse og omsorgstjenester 6.2 pkt 5) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

36 Innholdsfortegnelse 1 Avtaleparter Bakgrunn og lovgrunnlag Formål og virkeområde Formål Virkeområde Vurdering og varsling av pasientens behov for kommunale tjenester Oppgaver og ansvar etter innleggelse Oppgaver og ansvar når pasient er utskrivingsklar Oppgaver og ansvar i forbindelse med utskrivning Betaling for utskrivningsklare pasienter Kommunens betalingsplikt Utsatt betalingsplikt Plikt til redegjørelse Fakturering Gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til Samtykke Kommunikasjonsmiddel Møteplasser Håndtering av avvik og uenighet Varighet, revisjon og oppsigelse Prosedyrer tilhørende delavtalen Underskrift

37 1 Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og NN kommune. 2 Bakgrunn og lovgrunnlag Denne deleavtalen har sitt utspring fra og er underlagt den overordnede rammeavtale som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark punkt Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. Lovgrunnlag: Lov om kommunale helse og omsorgstjenester 6 2 pkt.5 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18.november av Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å gi retningslinjer for utskrivninger fra sykehuset. Avtalens hensikt er å utvikle gode samarbeidsrelasjoner mellom kommune og sykehus for å ivareta pasientens behov for samordnet helsetjeneste. Samarbeidsavtalen skal bidra til: å skape gode pasientforløp ansvarsplassering mellom sykehuset og kommunen gode rutiner for informasjonsoverføring gode rutiner for bruker /pasientmedvirkning Samarbeidet forutsetter god dialog basert på likeverdighet og respekt for hverandres rammer og ansvarsområder. Begge parter skal være innstilt på å finne løsninger ut fra pasientens behov. 3.2 Virkeområde Avtalen omfatter utskrivningsklare pasienter innen somatikk. 2

38 Avtalen gjelder ikke for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og rusmiddelavhengige. Disse pasientgruppene skal innlemmes i avtalen innen Tidligere inngåtte avtaler gjelder inntil denne dato. 4 Vurdering og varsling av pasientens behov for kommunale tjenester 4.1 Oppgaver og ansvar etter innleggelse Planlegging av utskriving starter umiddelbart etter innleggelse. Når en pasient legges inn på sykehus, skal helsepersonellet på sykehuset gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra kommunens helse og omsorgstjeneste etter utskrivning fra sykehuset. Vurderingen skal foretas så tidlig som mulig. Viser vurderingen at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse og omsorgstjenesten, skal følgende prosedyrer følges: Innen 24 timer etter innleggelse skal kommunen varsles om innleggelsen. Varselet skal inneholde pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Pasientens antatte funksjonsnivå og hjelpebehov/ hjelpemiddelbehov etter utskriving meldes skriftlig til kommunen. Varsel gis muntlig og skriftlig (telefon og meldebrev 1 som faks/ elektronisk melding). Sykehuset skal ikke uttale seg om hvilken tjeneste pasienten har behov for, enten det være seg i hjemmet eller i institusjon, men først og fremst beskrive funksjonsnivå og hjelpebehov. Kommunen bekrefter pr. telefon til aktuell enhet at dokumentasjonen er mottatt. I tilfeller hvor den første vurderingen tilsier at pasienten ikke har behov for hjelp i kommunen etter utskrivning, men dette endrer seg i løpet av sykehusoppholdet, vil ny 24 timers frist gjelde fra det tidspunktet hvor det blir klart at et slikt behov foreligger. Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i sykehuset, eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta 3

39 vurderingene innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre. Ny 24 timers frist for varsel til kommunen vil starte fra det tidspunkt hvor det blir klart at et slikt behov foreligger. For pasienter med særlig omfattende problemstillinger skal planleggingen av utskrivningen starte så tidlig som mulig. Sykehuset ved behandlende enhet skal ved behov innkalle til samarbeidsmøte med pasient, nærmeste pårørende og rett kontaktperson fra kommunen og evt. fastlege. Hensikten med møtet er å skape trygghet for pasient og evt. pårørende. I møtet avklares hvor vidt det er aktuelt med individuell plan, spesiell tilrettelegging/ hjelpemidler, veiledning med mer. For alvorlig syke med kortvarige leveutsikter skal det legges stor vekt på å få til et best mulig pasientforløp i samråd med pasienten og evt. pårørende. Sykehuset skal vurdere pasientens behov for tekniske hjelpemidler og varsle kommunen så tidlig som mulig om dette. Ved langvarig behov for tekniske hjelpemidler, skal sykehuset bistå pasienten med å søke til NAV Hjelpemiddelsentral. Sykehuset skal varsle kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov. Sykehuset skal varsle kommunen dersom pasienten flyttes til annen geografisk enhet i spesialisthelsetjenesten. 4.2 Oppgaver og ansvar når pasient er utskrivingsklar Definisjon av utskrivningsklar pasient En pasient er utskrivningsklar når lege i samråd med annet helsepersonell på sykehuset, vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering. I tillegg skal følgende punkter være vurdert og dokumentert i pasientjournalen: Problemstillingen(e) ved innleggelse slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart. Øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart. Det skal redegjøres for eventuelle spørsmål som ikke er endelig avklart. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), samt videre plan for oppfølging av pasienten. Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut før innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. 4

40 Pasienten er ikke å regne som utskrivningsklar dersom pasienten er innlagt på en avdeling på sykehuset, men skal overføres til en annen avdeling, et annet sykehus eller annen behandling i spesialisthelsetjenesten. Varsling om utskrivningsklar pasient Når en pasient er definert som utskrivningsklar, skal Sykehuset Telemark straks varsle kommunen. Med straks menes så snart det lar seg gjøre for sykehuset å varsle kommunen, senest innen 2 timer. Varsel gis muntlig og skriftlig (telefon og meldebrev 2 vedlagt legens vurdering i henhold til forskriften som faks/ elektronisk melding). Kommunen bekrefter pr. telefon til aktuell enhet at dokumentasjonen er mottatt. Kommunen skal etter å ha mottatt melding fra Sykehuset Telemark HF om en utskrivningsklar pasient, straks gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten og fra hvilket tidspunkt. Med straks menes så snart det lar seg gjøre for kommunen å avgi svar, senest innen 2 timer. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som ikke gjør det mulig å avgi svar. Varsling tidspunkter Varsling til kommunene skal gjøres så tidlig som mulig på virkedager, mandagfredag, etter kl.08.00, og senest kl Pasienten kan meldes utskrivningsklar lørdag, søndag og hellig / høytidsdag hvis pasienten allerede har et tilbud på sykehjem eller i hjemmetjenesten, og hjelpebehovet er uendret. Det samme gjelder pasienter som er varslet utskrivningsklar til kommunene tidligere i uka. Pasienter kan ikke meldes utskrivningsklar på lørdag, søndag og hellig /høytidsdag når hjelpebehovet er endret/ det må etableres et nytt tjenestetilbud, og dette ikke er kjent og formidlet til kommunen innen kl fredag/ virkedag før hellig / høytidsdag. I disse tilfellene skal pasienten være vederlagsfritt i sykehuset til varsling er gitt mandag/første virkedag. For jul og påske avtales følgende for pasienter med endret hjelpebehov/ etablering av nytt tjenestetilbud: Påske: Pasienten må meldes utskrivningsklar innen kl onsdag før skjærtorsdag. Jul: Pasienten må meldes utskrivningsklar innen kl lille julaften (23.des.) og innen kl lille nyttårsaften (30.des.). 5

41 Er ikke pasienten meldt utskrivningsklar innen nevnte frister, skal pasienten være vederlagsfritt i sykehuset til varsling er gitt mandag/ første virkedag. I jul, påske og andre hellig / høytidsdager med fler enn tre påfølgende helligdager, skal sykehuset kunne ta kontakt med kommunene vedrørende utskrivningsklare pasienter med endret hjelpebehov/ etablering av nytt tjenestetilbud for å avklare om kommunen har anledning til å ta imot pasienten. Dersom kommunen ikke har anledning til å ta imot pasienten, skal pasienten være vederlagsfritt i sykehuset til varsling er gitt mandag/første virkedag. Annet Dersom kommunen ikke kan ta imot pasienten, skal sykehuset varsles om når et kommunalt tilbud antas å være klart. Kommunen skal straks gi beskjed når et kommunalt tilbud er klart for pasienten. Sykehuset kan ikke sende en utskrivningsklar pasient tilbake til kommunen før kommunen har gitt beskjed om at det foreligger et kommunalt tilbud til vedkommende pasient. Ved endret utskrivingsplan eller ved dødsfall informeres kommunen umiddelbart. Endring i utskrivningsklar dato skal registreres i pasientjournalen. 4.3 Oppgaver og ansvar i forbindelse med utskrivning Sykehuset Telemark HFs ansvar Utskrivning av pasient skal gjøres så tidlig som mulig på dagen. Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Det skal fremkomme opplysninger om utredninger, kartlegging, diagnoser og behandling (inkludert oppdatert medikamentliste) samt tilstrekkelig behandlingsplan for videre oppfølging fram til kommunal lege kan overta behandlingen første virkedag etter utskrivning. Dokumentasjon som skal følge pasienten ved utskrivning: Epikrise inkludert oppdatert medikamentliste signert av lege med oversikt over endringer og seponeringer. Sykepleierapport (A5) og andre relevante fagrapporter eks. ergo og fysioterapirapporter. 6

42 Ved utskriving skal sykehuset vederlagsfritt sende med pasient resept, eventuelt medikamenter og annet utstyr slik at pasienten har nødvendig medikamenter og utstyr fram til minimum første virkedag etter utskrivning. Hva som skal sendes med pasient, samt for hvilken periode, avklarer sykehuset med mottagende helsepersonell i kommunen. Ved behov for behandlingshjelpemidler skal sykehuset sikre at disse er klare for utlevering ved utskrivning/ hjemreise. Ved langvarlig behov for tekniske hjelpemidler skal sykehuset påbegynne søknadsprosessen til NAV dersom hjelpemiddelet bør være på plass ved utskrivning. Sykehuset skal varsle et eventuelt behov for tekniske hjelpemidler fra kommunalt lager og behov for videre oppfølging til rett kontaktpunkt i kommunen. Sykehuset skal gi nødvendig opplæring og veiledning etter avtale med kommunen. Ved behov for individuell plan varsles kommunen første virkedag. Sykehuset og kommunen avtaler hvem som skal bistå pasient med utfylling av nødvendige søknadsskjemaer for kommunal helse og omsorgstjeneste. Sykehuset skal gi kommunen nødvendig veiledning og konsultasjon for å sikre forsvarlig helsetjeneste ved utskrivelse. Hvis noe er uklart etter hjemkomst kan kommunen henvende seg til utskrivende enhet. Sykehuset sørger for forsvarlig transport av pasient til hjemmet/ kommunalt tilbud. Kommunens ansvar Kommunen skal forberede og iverksette nødvendige tiltak for å kunne ta imot pasienten når Sykehuset Telemark HF har varslet om at pasienten har behov for kommunale helse og omsorgstjenester. Kommunen skal følge opp varslet behov for hjelpemidler og sørge for at nødvendige hjelpemidler er på plass før pasienten kommer hjem. Kommunen skal behandle søknad fra pasient fortløpende og fatte vedtak i henhold til gjeldende lover og regler. Kommunen beslutter hvilke tjenester pasienten skal ha ut fra kommunens tjenestetilbud, krav til faglig forsvarlighet og egen vurdering. 7

43 Kommunen har ansvar for å legge til rette for at pasienten kan overføres til kommunen når pasienten er utskrivningsklar. 5 Betaling for utskrivningsklare pasienter 5.1 Kommunens betalingsplikt Kommunen skal betale for utskrivningsklare pasienter som er innlagt i sykehus i påvente av et kommunalt helse og omsorgstjenestetilbud. Kommunal betalingsplikt inntrer fra og med døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og vilkårene i 8 og 10 i forskriften er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om den ikke kan ta imot pasienten. Det innebærer at om kommunen tar imot pasient samme dag som pasientene er definert som utskrivningsklar har kommunen ingen betalingsplikt. For hvert påfølgende døgn pasienten er innlagt i sykehuset i påvente av kommunal pleie og omsorgstjeneste skal kommunen betale etter gjeldende betalingssatser fastsatt i statsbudsjett. Betalingskravet gjelder fra og med den dagen sykehuset har varslet om at pasienten er utskrivningsklar i henhold til punkt 4.2 i denne avtale. Dette innebærer at også meldingsdagen blir inkludert i betalingskravet. Dette med mindre kommunen blir varslet etter kl , virkedager, mandag fredag. I så fall gjelder kravet fra og med første virkedag etter. Sykehuset bør uansett tilstrebe å varsle kommunen så tidlig på dagen som mulig. Dersom pasienten blir liggende på sykehuset etter at kommunen har gitt beskjed om at de kan ta imot pasienten, inntrer ikke betalingsplikten. 5.2 Utsatt betalingsplikt Dersom sykehuset har vurdert pasient som utskrivningsklar, men har unnlatt å varsle kommunen etter varslingsprosedyrer i denne avtale, vil ikke kommunens betalingsansvar inntre før 24 timer etter at sykehuset har varslet kommunen om at pasienten er utskrivningsklar. 5.3 Plikt til redegjørelse Kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger sykehuset har foretatt etter Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 9. 8

44 Kommunen utformer skriftlig krav om redegjørelse, som sendes pr. post til Postmottak, Sykehuset Telemark HF, 3710 Skien. Det må foreligge tydelig avsender i kommunen som sykehuset skal henvende seg til. Sykehuset utformer skriftlig redegjørelse som inneholder tilstrekkelig og nødvendig informasjon slik at kommunen kan etterprøve at vurderingene foretatt av sykehuset er i tråd med bestemmelsene i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter og etter denne avtale. Redegjørelsen sendes pr. post til avsender i kommunen som beskrevet i krav. 5.4 Fakturering Data vedrørende utskrivningsklare pasienter hentes fra sykehusets pasientjournal (InfoMedix). Sykehuset fakturerer kommunene en gang pr. måned. Det faktureres etterskuddsvis innen den 15. påfølgende måned, med forfall innen 3 uker. Fakturagrunnlag: Måned/ tidsrom Antall liggedøgn pr. pasient med datoer (pasienten navngis kun i fakturagrunnlaget). Fakturagrunnlag sendes tjenestekontor/ bestillerkontor/ helseavdeling i den enkelte kommune, da fakturagrunnlag inneholder sensitive opplysninger. Denne adressen oppgis av den enkelte kommune. Faktura sendes postmottak i den enkelte kommune. 6 Gjennomføring og forankring 6.1 Partene forplikter seg til Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister, fastleger og fysioterapeuter med kommunale avtaler. Partene plikter å involvere hverandre i endringer i rutiner og omorganiseringer som kan ha innvirkning på de områdene avtalen gjelder for. Det skal tilrettelegges for dialog uavhengig av geografiske avstander. Telefonmøte/ videomøte er å sidestille med ordinært møte. 9

45 Kontaktpunkter Sykehuset skal ha et system som ivaretar samhandling med kommunen og som varsler og etablerer kontakt med pasientens hjemkommune. Kommunen skal ha et system som ivaretar samhandling med sykehuset. Det skal være tydelig hvilke adressater/ kontaktpunkter sykehuset skal forholde seg til. Dette er nødvendig for å sikre at henvendelser går til rett funksjon med myndighet/ oversikt til å ta avgjørelser på vegne av kommunen. Det bør søkes å minimere antall adressater/ kontaktpunkter, men dette skal være funksjonelt for kommunen. Partene skal til enhver tid ha oppdatert liste over aktuelle samarbeidsenheter i kommunen. Listen skal inneholde navn, adresse, telefonnummer og faksnummer til aktuell enhet i kommunen. Ved endringer i oppgitte data, skal dette formidles umiddelbart til Kvalitetssjef, Sykehuset Telemark HF, 3710 Skien. Partene skal til enhver tid ha oppdatert liste over aktuelle legekontor/ fastleger i kommunen. Liste over dette finnes i Prosedyrepermen for samhandling mellom leger i første og annenlinjetjenesten i Telemark, se sykehusets intranett eller internett Ved endringer i oppgitte data, skal dette formidles umiddelbart på e post til praksiskoordinator@sthf.no. 6.2 Samtykke Den som til enhver tid har ansvaret for behandlingen av pasienten, har ansvaret for at nødvendig samtykke til informasjonsoverføring gis. Innhenting av samtykke må være i tråd med gjeldende rett. 6.3 Kommunikasjonsmiddel Telefaks Telefaks med sensitive opplysninger sendes i henhold til vedtatt prosedyre for oversendelse av pasientopplysninger via telefaks. Elektronisk meldingsutveksling Tjenester som sykehuset distribuerer elektronisk, tilbys via Norsk Helsenett. Når elektronisk kommunikasjonsløsning for samhandling mellom kommunen og helseforetaket er innført skal denne benyttes. Der det er utviklet egne fagspesifikke maler for meldingsutveksling skal disse benyttes. 10

46 6.4 Møteplasser Partene er enige om å etablere nødvendige fora for å drøfte erfaringer med utskriving av pasienter. Den praktiske utformingen av dette delegeres til de regionale styringsgruppene som er etablert; jfr. overordnet samarbeidsavtale punkt 3.1. Frist for å utarbeide forpliktende fora er Håndtering av avvik og uenighet Partene skal håndtere avvik etter definerte retningslinjer. Det vises til overordnet samarbeidsavtale pkt. 8 En praktisk ordning for å registrere avvik er utarbeidet av partene. 6.6 Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtale om utskrivning er gjeldende fra 1. februar Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen skal evalueres innen (ref. pkt. 3.2) og deretter årlig. Partene er enige om at årlig evaluering skal finne sted i desember hvert år. 6.7 Prosedyrer tilhørende delavtalen TQM ID 3242 Melding om innlagt pasient med første vurdering meldebrev 1 TQM ID 3243 Melding om utskrivingsklar pasient meldebrev 2 TQM ID 3248 Planlegging av utskriving ved behov for tjeneste fra kommunen TQM ID 3246 Sjekkliste ved utskrivning av pasienter med behov for hjemmebaserte tjenester TQM ID Sjekkliste ved utreise til kommunene TQM ID Overføring av pasientopplysninger via telefaks TQM ID 3247 Kontaktinformasjon fra kommunene i Telemark tlf faks adresse TQM ID STHFs Kontaktinformasjon til kommunene faks/tlf/ adr TQM ID 4995 Samarbeid om pasienter med særskilte behov som overføres mellom kommune og Sykehuset Telemark TQM ID 8824 Samhandling om avvik og forbedringsarbeid STHF og kommunene i Telemark/ eksterne samarbeidspartnere TQM ID Avviksmelding til Sykehuset Telemark HF (veiledende dokument for bruk i kommunen) TQM ID Informasjon fra kommunen ved innleggelse (veiledende dokument for bruk i kommunen) TQM ID Sjekkliste ved utskrivning for bruk i kommunene (veiledende dokument for bruk i kommunen) 11

47 7 Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 12

48 Delavtale Avtale til behandling Delavtale om omforente beredskapsplaner (Lov om helse og omsorgstjenester 6.2 pkt 11) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

49 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og NN kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og NN kommune er benevnt som kommunen. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark punkt Særlig relevante forskrift for denne delavtalen er: Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv etter lov om helsemessig og sosial beredskap Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: Sikre at partenes beredskapsplaner og beredskapsarbeid er samordnet Sikre at partene er godt kjent med hverandres beredskapsplaner og beredskapsarbeid Sikre at partene har et felles begrepsapparat 3.2 Virkeområde og definisjoner Med beredskap menes alle tekniske, operasjonelle og organisatoriske tiltak som hindrer at en inntrådt faresituasjon utvikler seg til en ulykkessituasjon, eller som hindrer eller reduserer skadevirkningene av inntrådte ulykkes- eller krisesituasjoner. Denne delavtalen omfatter beredskapsplaner og beredskapstiltak som skal bidra til å hindre/redusere de helsemessige konsekvensene av kriser og ulykker. 2

50 4. Organisering og prosess Partene forplikter seg til å arbeide for å realisere ovennevnte mål gjennom en prosess i tre faser. Disse fasene er beskrevet i punktene nedenfor. Organisering og endelig mandat for arbeidet i punktene 4.1. og 4.2. skal behandles i de regionale styringsgruppene (jfr. Overordnet samarbeidsavtale punkt 6.1.) innen utgangen av mars Utarbeide en felles Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) for sentrale samarbeidsflater mellom partene Denne ROS analysen skal blant annet gi grunnlag for/avdekke behovet for videre tilrettelegging av samarbeidet på følgende områder: (1) Utvikling av planverket (2) Planlegging og gjennomføring av øvelser (3) Kompetanseutvikling og opplæring (4) Løsning av konkrete beredskapsutfordringer Det forutsettes at ROS analysen legger betydelig vekt på også å fange opp nye/ikke forberedte krisescenarier. Resultatet av arbeidet i denne fasen skal behandles i kommunene og ved ST HF innen utgangen av Beskrive de tiltak som basert på resultatet av ROS-analysen i punkt er nødvendige for å etablere et beredskapsarbeid som er i samsvar med formålene i punkt 3 I denne fasen skal partene sammen: (1) Beskrive de tiltakene som bør gjennomføres for å bøte på de svakheter som er beskrevet i fasen ovenfor. Det gjelder både tiltak hos hver enkelt aktør og tiltak for å forbedre samhandlingen mellom aktørene. (2) Beskrive et forslag til gjennomføringsplan for tiltakene og et overslag over kostnader. Rapport med resultatet av arbeidet i denne fasen skal behandles i kommunene og ved ST HF innen utgangen september Rapporten med forslag til tiltak skal sendes på høring før behandling i kommunene og ved ST HF. Styringsgruppene bestemmer hvem høringen skal sendes til. 3

51 Dersom rapporten inneholder forslag til tiltak som medfører nye kostnader, skal partene føre forhandlinger om fordelingsnøkkelen for disse kostnadene. Forhandlingsresultat og forhandlingsdokumentasjon skal vedlegges saksframlegget. Vedtakene i kommunene og ved ST HF skal som et minimum avklare følgende forhold: Godkjenning av felles tiltak Vedtak om tiltak i egen kommune/virksomhet Totalkostnad for felles tiltak og fordelingsnøkkel for eventuell kostnadsfordeling Avsetning av ressurser til gjennomføring av fellestiltak Tidsplan for gjennomføring av tiltak 4.3 Gjennomføre de tiltak man blir enige om I denne fasen skal partene gjennomføre de tiltakene som kommunene og ST HF har vedtatt. Organisering og endelig mandat for arbeidet i punkt 4.3. skal behandles i de regionale styringsgruppene innen utgangen november Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister og fastleger. Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som er beskrevet i kapittel 4 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. 6. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen om omforente beredskapsplaner er gjeldende fra 1. februar Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. 4

52 Delavtalen evalueres innen et år og revideres etter behov. Delavtalen utgår når tiltakene i punkt 4.3. er gjennomført. Ny delavtale som regulerer det løpende beredskapssamarbeidet mellom partene inngås dersom en av partene ønsker det. Alternativt kan nødvendige avtalepunkter opprettes i andre delavtaler dersom det er hensiktsmessig. 8. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 5

53 Delavtale Avtale til behandling Delavtale om den akuttmedisinske kjeden (Lov om helse og omsorgstjenester 6.2 pkt 11) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

54 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og NN kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og NN kommune er benevnt som kommunen. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark punkt Særlig relevante forskrifter for denne delavtalen er: Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus ( ) Forskrift om fastlegeordning i kommunene ( ) Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: Sikre en rasjonell, samordnet og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden Sikre at partene får tilstrekkelig trening i samhandling 3.2 Virkeområde og definisjoner Med akuttmedisin menes kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgiving, behandling og/eller overvåking ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, hvor rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. Den akuttmedisinske kjeden består av følgende elementer: Akuttmedisinske kommunikasjonssentraler 113 (AMK) innen spesialisthelsetjenesten Ambulansetjenesten 2

55 Pasientreiser Akuttmottak i spesialisthelsetjenesten Fastleger i kommunehelsetjenesten Kommunal legevaktordning Akuttmedisinsk oppfølging fra spesialisthelsetjenesten Nytt nødnett 4. Organisering og prosess Partene forplikter seg til å arbeide for å realisere ovennevnte formål gjennom en prosess i fire faser. Disse fasene er beskrevet i punktene nedenfor. 4.1 a Akuttmedisinsk pasientforløp hva kreves? I denne fasen skal partene sammen på generelt grunnlag beskrive det akuttmedisinske pasientforløpet: (1) Beskrive innholdet i en akuttmedisinsk kjede ut fra 3 scenarier: ulykke, akutt somatisk sykdom, akutt psykisk sykdom (2) Beskrive arbeids- og ansvarsfordelingen mellom aktørene i den akuttmedisinske kjeden, og hvordan de skal samhandle for å gi gode akuttmedisinske tjenester til alle pasienter i Telemark (3) Beskrive de områder hvor det er størst risiko for svikt i det akuttmedisinske arbeidet 4.1 b Beskrive nåsituasjonen innen den akuttmedisinske kjeden i Telemark I denne fasen skal partene sammen: (1) Beskrive hovedtrekkene i den akuttmedisinske kjeden i Telemark. Regionale forskjeller skal beskrives i den utstrekning det har betydning for den videre prosessen. (2) Beskrive styrker og svakheter i denne kjeden sammenliknet med et antatt optimalt forløp som beskrevet i punkt 4.1.a. Beskrivelsen skal være på et detaljeringsnivå som er tilstrekkelig for den videre prosessen. (3) Beskrivelsen skal vise styrker og svakheter både hos den enkelte aktør/element i kjeden og i samhandlingen mellom aktørene. Beskrivelsen av styrker og svakheter skal redegjøre for regionale forskjeller i den utstrekning som er nødvendig for den videre prosessen. Organisering og endelig mandat for arbeidet i denne fasen skal behandles i de regionale styringsgruppene innen utgangen av mars

56 Arbeidet skal være ferdig innen utgangen av Beskrive de tiltak som er nødvendige for å etablere en akuttmedisinsk kjede i samsvar med formålene i punkt 3 og beskrivelsen av nåsituasjonen i punkt 4.1. I denne fasen skal partene sammen: (1) Beskrive nødvendige tiltakene. Det gjelder både tiltak hos hver enkelt aktør og tiltak for å forbedre samhandlingen mellom aktørene. (2) Beskrive de endringer som eventuelt må gjennomføres som følge av endrede rolle- og ansvarsforhold etter ny lovgiving. (3) Beskrive opplegg for samhandlingstrening (4) Lage en gjennomføringsplan med kostnadsoverslag. Resultatet av arbeidet i denne fasen skal behandles i kommunene og ved ST HF innen utgangen første halvår Vedtakene i kommunene og ved ST HF skal som et minimum avklare følgende forhold: Godkjenning av felles tiltak Vedtak om tiltak i egen kommune/virksomhet Totalkostnad for felles tiltak og fordelingsnøkkel for eventuell kostnadsfordeling Tidsplan for gjennomføring av tiltak Dersom prosessen resulterer i forslag til tiltak som medfører nye kostnader, skal partene føre forhandlinger om fordelingsnøkkelen for disse kostnadene. Forhandlingsresultat og forhandlingsdokumentasjon skal vedlegges saksframlegget. 4.3 Gjennomføre de tiltak partene blir enige om I denne fasen skal partene gjennomføre de tiltakene det er enighet om i punkt 4.2. Organisering og endelig mandat for arbeidet i punkt 4.3. skal behandles i de regionale styringsgruppene innen utgangen november

57 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister og fastleger. Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som som er beskrevet i kapittel 4 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. 6. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen om den akuttmedisinske kjeden er gjeldende fra 1. februar Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen evalueres innen et år og deretter revideres etter behov. Delavtalen utgår når tiltakene i punkt 4.3. er gjennomført. Ny delavtale som regulerer det løpende akuttmedisinske samarbeidet mellom partene inngås dersom en av partene ønsker det. Alternativt kan nødvendige avtalepunkter opprettes i andre delavtaler dersom det er hensiktsmessig. 8. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 5

58 Delavtale Avtale til behandling Delavtale om plasser til døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i kommunene (Lov om helse og omsorgstjenester 6.2 pkt 4) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

59 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og NN kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og NN kommune er benevnt som kommunen. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Kommunene har fått en plikt til fra 2016 å ha etablert tilbud om døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark punkt Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål og virkeområde 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: Sikre at kommunene i Telemark innen 2016 etablerer tilbud om døgnopphold til pasienter med behov for observasjon, kortvarig overvåking, diagnostisering og enklere medisinsk behandling ved øyeblikkelig hjelp Sikre at pasientene får en fullverdig tjeneste mens tilbudet bygges opp i kommunene Sikre at det kommunale døgnoppholdstilbudet ved øyeblikkelig hjelp blir koordinert med tjenester og tiltak i den akuttmedisinske kjeden Tilrettelegge for mest mulig like rutiner og prosedyrer for innleggelse, medisinsk ansvar, kommunikasjon og samarbeid mv mellom kommunene og ST HF 3.2 Virkeområde og definisjoner En pasient trenger øyeblikkelig hjelp dersom vedkommende er i en tilstand eller situasjon der utredning og behandling er påtrengende nødvendig. Øyeblikkelig hjelp behøver ikke å bety at tilstanden er kritisk eller livstruende, men at pasienten har behov for utredning og behandling uten unødvendig venting. 2

60 Plikten til å tilby døgnopphold skal kun gjelde de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg. Pasientene skal henvises til spesialisthelsetjenesten om de ikke kan behandles forsvarlig på kommunalt nivå. Plikten vil i første omgang omfatte somatikk, men det vil etter hvert bli vurdert om plikten også skal omfatte pasienter med psykiske lidelser og avhengighetsproblematikk. 4. Organisering og prosess For å realisere formålet i punkt 3.1., er partene enige om å legge til grunn følgende arbeidsopplegg/prosess: (1) Arbeidet med å fastlegge de faglige premissene for innleggelse, medisinsk ansvar, samarbeid med spesialisthelsetjenesten mv gjennomføres som én felles prosess for hele Telemark. (2) Planleggingen av tilbudet om plasser til døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i kommunene gjennomføres deretter i regi av de fire regionale styringsgruppene (jfr. Punkt 6.1. i Overordnet samarbeidsavtale). Dette må likevel ikkje være til hinder for at det kan utvikles et samarbeid om plassene på tvers av regioninndelingen. (3) Legge fram sak for kommunene og ST HF når punkt 2 ovenfor er gjennomført. Denne saken skal som et minimum avklare følgende forhold: Faglige premisser for innleggelse Medisinsk ansvar Lokalisering Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Samarbeid mellom kommuner Kostnadsfordeling Tidsplan for etablering av plassene (4) Gjennomføre tiltakene i tråd med vedtak gjort i punkt 3. Organisering og endelig mandat for arbeidet med å realisere formålet i punkt 3.1., skal behandles i de regionale styringsgruppene (jfr. punkt 6.1. i Overordnet samarbeidsavtale) innen utgangen av mars Arbeidet settes deretter i gang så raskt som praktisk mulig. 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister og fastleger. 3

61 Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som er beskrevet i kapittel 4 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. 6. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen om plasser til døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i kommunene er gjeldende fra 1. februar Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen evalueres innen et år og revideres etter behov. Avtalen utløper Ny avtale som regulerer driftsmessig samarbeid om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i kommunene inngås innen dersom en av partene ønsker det. Alternativt kan nødvendige avtalepunkter opprettes i andre delavtaler dersom det er hensiktsmessig. 8. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 4

62 Avtale til behandling Delavtale Delavtale om analyse av sykehusforbruk Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark

63 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og NN kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og NN kommune er benevnt som kommunen. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Lovene definerer 11 temaer/områder som kommuner og helseforetak er forpliktet til å inngå samarbeidsavtale om. I tillegg til de lovpålagte temaene kan partene selv definere andre temaer som de ønsker å inngå samarbeidsavtale om. Denne delavtalen om analyse av sykehusforbruk er en ikke lovpålagt avtale. Den bygger på den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og kommunene i Telemark punkt Bakgrunnen for at det er enighet om å utarbeide en slik delavtale er at det fra innføres to nye ordninger der kommunene skal betale for forbruk av sykehustjenester/opphold på sykehus for pasienter fra egen kommune: Begrenset kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester Betaling for utskrivingsklare pasienter Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål Formålet med avtalen er å: Sikre at kommunene og ST HF får tilstrekkelig innsikt i de dataene/det bakgrunnsmaterialet som er grunnlaget for faktureringen av kommunene Sikre at kommunene og ST HF får nødvendige, relevante og kvalitetssikrede styringsdata. Legge grunnlaget for at begge parter aktivt skal kunne bidra til å realisere målene i samhandlingsreformen Bidra til et forpliktende samarbeid om pasienter som skal skrives ut fra sykehuset og som har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving. Legge grunnlaget for at partene sammen kan evaluere effekten av tiltak for å sikre at en større andel av pasientene får omsorg, utredning og behandling på kommunalt nivå 2

64 Bidra til at det settes i gang følgeforskning som kan dokumentere effekten av igangsatte tiltak Etablere gode læringsarenaer, der partene sammen kan analysere tilgjengelige data, for derigjennom i fellesskap å utvikle god praksis. 4. Organisering og prosess For å realisere formålene i punkt 3., er partene enige om sammen å gjøre følgende: (1) Det skal utarbeides et opplegg for styringsinformasjon som er relevant både for kommunene og ST HF. Dette skal omfatte både ordningen med kommunal medfinansiering og ordningen med betaling for utskrivingsklare pasienter (2) Det nedsettes en arbeidsgruppe med representanter for både kommuner og ST HF for å innhente nødvendige data, utarbeide lett tilgjengelige analyser, og utvikle opplegget for de samarbeidsarenaene som er beskrevet i punktene 8 og 9 nedenfor (3) Styringsinformasjonen skal ta utgangspunkt i kvalitetssikrede tall fra NPR, men skal gjennomgå nødvendig bearbeiding, slik at de på best mulig måte oppfyller formålene nevnt i punkt 3. (4) I tillegg kan partene avtale at det skal legges inn data fra andre kilder (eksempelvis KOSTRA data) og gjennomføres egen lokal datainnhenting (5) Partene er enige om sammen å utvikle indikatorer både innen områdene økonomi, aktivitet/produksjon og kvalitet (6) Styringsinformasjonen skal være relevant både for det politiske system, administrasjon og helsepersonell (7) Det skal utarbeides avtalt styringsinformasjon 3 ganger per år. Partene avtaler senere tidspunkter for når styringsinformasjonen skal være klar (8) Dataene og analysene fra første og annet tertial skal behandles i hver av de fire regionale styringsgruppene som er etablert (jfr. punkt 6.1. i Overordnet samarbeidsavtale) og på samhandlingsarenaer mellom helsepersonell i disse regionene og helsepersonell fra ST HF. (9) Dataene og analysene for hele året skal behandles på samhandlingsarenaer for alle de 18 kommunene i Telemark og fra ST HF Organisering av arbeidet og ytterligere konkretisering av arbeidsopplegget skal behandles i de regionale styringsgruppene innen utgangen av mars

65 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister og fastleger. Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som er beskrevet i kapittel 4 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. Å utpeke én kontaktperson som er har ansvar for å: Melde inn krav og ønsker til innholdet i styringsinformasjonen Formidle informasjon om opplegget i egen organisasjon Delta på avtalte samlinger med andre kontaktpersoner 6. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen om analyse av sykehusforbruk er gjeldende fra 1. februar Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen evalueres innen et år og revideres etter behov. 8. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 4

66 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Oppdragsdokument 2012 og virksomhetsstyring. Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 04/2012 Adm. dir Bess Margrete Frøyshov Beslutningssak Økonomisjef Dana Tønnessen Trykte vedlegg: Svar til HSØ fra STHF med egenvurdering av tiltak etter foreløpig revisjonsrapport. Utrykte vedlegg: Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Telemark Rammeverk for god virksomhetsstyring Helse Sør-Øst des Strategiplan for Sykehuset Telemark Ingress: Elementer i saken er behandlet i direktørens ledergruppe, brukerutvalget og AMU. Det legges opp til videre behandling og oppfølging av saken i ledergruppen samt råd og utvalg. Saken gir en kort beskrivelse av prinsipper for etablering av god virksomhetsstyring og intern kontroll. Administrerende direktør vil i løpet av 1.kvartal 2012 igangsette en gjennomgang av elementer i virksomhetsstyringen ved Sykehuset Telemark og videreutvikle styringssystemet i tråd med føringene om god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. I løpet av 2011 er det utført revisjoner av flere områder knyttet til virksomhetsstyringen og som har avdekket mangler og/eller svakheter. Arbeidet med utarbeidelse av handlingsplaner med strakstiltak vil prioriteres. I tillegg redegjør saken for operasjonalisering av oppdragsdokumentet med prioriterte mål for foretaket i Forslag til vedtak: 1. Styret tar Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2012 til etterretning. 2. Styret ber administrerende direktør fokusere på etablering av god virksomhetsstyring i foretaket i 2012 i samsvar med oppdrag gitt fra eier. Fremdriftsplanen for arbeidet vedtas slik den framgår av saksframstillingen. Skien, Bess Margrete Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

67 Bakgrunn Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2012 inneholder styringsbudskap gitt i oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helse Sør-Øst. Dokumentet vil suppleres med styringsbudskap fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst som er planlagt avholdt 31.januar. Endringer og tilføyelser til vedlagt versjon av oppdragsdokumentet vil bli fremlagt direkte i møte. Sammen med foretaksprotokollen fra ovennevnte møte utgjør disse dokumentene de formelle oppdragene fra Helse Sør-Øst RHF for Oppfølgingen av oppdragene skjer gjennom virksomhetsstyring, intern kontroll og risikostyring. Virksomhetsstyringen består av prosessene og aktivitetene som helseforetaket gjennomfører for å sette mål, definere oppgaver, måle resultater samt bruke informasjonen til å sikre styring, kontroll og læring for å forbedre virksomheten. I løpet av 2011 er det gjennomført følgende revisjoner knyttet til virksomhetsstyringen ved Sykehuset Telemark, i regi av konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst: Revisjon av helseforetakets styringssystem for eierkrav Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis ved Sykehuset Telemark. Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark Direktøren ser alvorlig på funnene som vises og vil benytte kunnskapen og anbefalingene fra revisjoner i arbeidet med forbedring, standardisering og kvalitetssikring av arbeidsprosesser og rutiner. Vurdering Rammeverket for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst legges til grunn for arbeidet med styringssystemet ved Sykehuset Telemark. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. I 2012 vil Sykehuset Telemark implementerer styringssystemet for å sikre best mulig pasientbehandling, effektivt ressursutnyttelse og god intern kontroll for å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Målsettingen er å identifisere forbedrings- og risikoområder samt utarbeide planer og tiltak for videre utvikling. Gjennomgangen vil ha som utgangspunkt prinsippene for etablering av god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst samt funn og anbefalinger fra omtalte revisjonsrapporter. Virksomhetsstyringen og intern kontrollen består av foretakets prosesser knyttet til: Kvalitetssystemets prosedyrer og rutiner for driften Strategier og prioriterte mål med handlingsplaner Registrering og dokumentasjon av driften i grunnsystemer Periodisk rapportering og oppfølging av mål og styringsindikatorer Risikovurderinger knyttet til foretakets måloppnåelse og tiltak for å sikre måloppnåelse 2

68 Virksomhetsstyring Følgende elementer med kort beskrivelse - inngår i virksomhetsstyringen: Lover, retningslinjer og eierkrav Kvalitetssystemet Pasientsystem, Personalsystem, Økonomi- og innkjøpssystem, Andre systemer Ledelsesinformasjonssystem Intern og ekstern rapportering Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Mål, strategier og handlingsplaner med korrigerende tiltak Kvalitetssystemet inneholder foretakets prosedyrer og rutiner for driften. Disse bygger på relevante lover og retningslinjer som regulerer virksomheten og beskriver hvordan prosesser og arbeidsoppgaver skal gjennomføres. Som en del av den løpende driften registreres data og dokumenteres prosesser og oppgaver i ulike systemer, pasientsystemer, personalsystem, innkjøps- og økonomisystem, øvrige systemer. Registrering og dokumentasjon i grunnsystemer danner grunnlaget for intern rapportering i Ledelsesinformasjonssystemet og øvrige rapporteringsverktøy. Systemet gir ledere informasjon knyttet til ventetider, kvalitet, aktivitet, bemanning og økonomi for deres ansvarsområder. Månedlig og tertialvis rapportering utgjør grunnlaget for ledelsens gjennomgåelse og den tertialvis risikovurderingen. Årlig melding oppsummerer og rapporterer måloppnåelsen til eier. Ledelsens gjennomgåelse er administrerende direktørs gjennomgang av den totale virksomheten. Mål og strategier for virksomheten beskriver hvilke oppgaver som skal prioriteres og gjennomføres, hvilke ressurser som forventes å benyttes til å gjennomføre disse oppgavene og hvem som har ansvaret for å gjennomføre oppgavene. Årlig budsjett utgjør et av de sentrale dokumentene. Risikovurdering vil utføres og dertil handlingsplaner vil utarbeides og implementeres som et fast element i styringssystemet. Intern styring og kontroll Intern kontroll innebærer at de ansvarlige for virksomheten skal: Beskrive hovedoppgaver og mål og hvordan virksomheten er organisert Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter Sørge for arbeidstakeres merdvirkning og bra utnyttelse av kunnskap og erfaring Bruke erfaringer til forbedring Skaffe oversikt over områder hvor der er fare for svikt eller mangel i forhold til myndighets krav, regler og lover Lage, kontrollere og forbedre prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av gjeldende lovgivning Foreta overvåkning og gjennomgang av intern kontrollen for å sikre at den fungerer bra og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Direktøren vil legge opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll som vil omfatte hele virksomheten. 3

69 Foretakets virksomhetsstyring og oppdragsdokumentet. For 2012 legger administrerende direktør opp til følgende prosess for konkretisering og oppfølging av dette oppdraget: Frist Aktiviteter Mnd. Dialogmøter mellom klinikkene og administrerende direktør med gjennomgang av status prioriterte mål og styringsindikatorer vil holdes månedlig - justering av handlingsplaner ved behov Mars Operasjonalisere oppdragsdokument og utarbeide en mal for prioritering og oppfølging av oppdraget Utarbeide prioriterte hovedmål og oppfølgingsrutiner for klinikkene Mai Ledelses gjennomgang LGG 1. tertial Ledergruppen gjennomfører risikovurdering om foretakets måloppnåelse for 2012 handlingsplaner for prioriterte mål og risikoområder Risikovurdering for måloppnåelse av prioriterte mål og styringsindikatorer pr klinikk og på foretaksnivå Ledelses gjennomgang 1.tertial fremlegges for styret 16.mai Sept. Ledelses gjennomgang LGG 2. tertial Risikovurdering for måloppnåelse av prioriterte mål og styringsindikatorer pr klinikk og på foretaksnivå Ledelses gjennomgang 2.tertial fremlegges for styret Des. Ledelses gjennomgang LGG 3. tertial Klinikkene vurderer måloppnåelsen utarbeidelse av utkast til Årlig melding Ledergruppen prioriterer hovedmål for oppdraget 2013 Klinikkene utarbeider handlingsplaner for styringsmål og prioriterte oppgaver i 2013 Ledergruppen gjennomfører risikovurdering av foretakets måloppnåelse for oppdraget for 2013 Prioriterte hovedmål for 2012 Direktørens vurdering er at det på pasientens vegne er satt gode og ambisiøse mål for De understøtter sykehusets arbeid med kontinuerlig forbedring av tilgjenglighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Målene påpeker at det er pasientenes behov som skal være førende for innhold og struktur i helsetjenesten, og at det er gjennom god ledelse, utvikling av arbeidsmiljø og fornuftig økonomistyring oppnår dette. Det regionale overordnede mål for 2012 er medvirkende til å nå foretaksgruppens prioriterte mål frem til Følgende mål gjøres gjeldende for Sykehuset Telemark: - Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. - Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. - Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. - Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. - Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. 4

70 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Ved inngangen til 2012 er Sykehuset Telemark HF blant de foretakene med kortest gjennomsnittlig ventetider i Helse Sør Øst. Målet for gjennomsnittlig ventetid i 2012 er satt til 60 dager for alle avviklede pasienter og alle tjenesteområder, uavhengig av rett/ikke rett. Det strategiske målet om ventetid i akuttmottak (95 % under 1 time) vil prioriteres neste år. I tillegg er det i lederavtalene fokusert på nulltoleranse for fristbrudd og reduksjon av snitt ventetid. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Sykehusrelaterte infeksjoner er et nasjonalt problemområde, og er det også i Sykehuset Telemark. Målet om under 3 % ved prevalensmålinger er ikke nådd, og det vil arbeides målrettet for å redusere både prevalens og insidens. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Arbeidet med at alle pasienter på Sykehuset Telemark skal få direkte time videreføres. Det vil jobbes med etablering av standardiserte registrerings- og rapporteringsrutiner i forbindelse med implementeringen av nytt pasientsystem. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Arbeidet med videreutvikling av ledelse, organisasjon og arbeidsmiljø vil være i fokus. Det vil legges vekt på involvering av medarbeidere i arbeidet med forbedringstiltak og effektivisering av arbeidsprosesser i foretaket. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Sykehuset Telemark har utarbeidet et driftsbudsjett i tråd med kravet om balanse i forhold til eierens styringsmål. Store økonomiske utfordringer knyttet til samhandlingsreformen, endringer i inntektsmodell, høyere forbruk av helsetjenester i Telemark og store investeringsbehov vil stille høye krav til økonomistyringen fremover. Øvrige prioriteringer og målsetting i tråd med strategien: Kreftbehandling og forløpstider. Det legges opp til at for 80 % av kreftpasienter skal henvisning være vurdert innen 5 virkedager, utredningen påbegynt innen 10 og første behandling startet innen 20 virkedager. Det vil gjennomføres en kartlegging av alle aktuelle fagområder og støttefunksjoner med tanke på status, flaskehalser og nødvendige fokusområder ut fra et målbilde om korte forløpstider og god kvalitet på behandlingen. Arbeidet vil fokusere på logistikk/behandlingslinjer, kreftkoordinatorer og tverrfaglige behandlingskonferanser. Pasientbehandling og kvalitet. For 2012 har direktøren stilt krav om at alle klinikkene forbereder seg til å delta i de nasjonale kvalitetsregistre, og å bruke dette i internt forbedringsarbeid. Arbeidet starter opp til neste år, og fra og med 2013 skal dette være tilfelle for alle nasjonale registre. Hensikten er å bruke dette arbeidet med kontinuerlig forbedring av kvalitet, pasientsikkerhet og kunnskapsbasert medisinsk praksis. I tillegg jobbes det med utforming av egne kvalitetsmål for klinikkene. 5

71 Plastikkirurgi med vekt på behandling av sykelig overvekt og brystrekonstruktiv kirurgi Det legges opp til vekst innen etterbehandling av sykelig overvekt (postbariatrisk kirurgi). Aktivitetsøkningen blir lagt i hovedsak til Notodden som planlegger utvidelsen av operasjonskapasiteten i 2. halvår Rus Sykehuset Telemark ønsker å etablere seg i front nasjonalt på integrert behandling av rus og somatiske lidelser. Genetikk Genetikk er vurdert som strategisk viktig på sikt og vil etter hvert få større og større betydning for andre fagfelt innenfor både somatikk og psykiatri. Genetikk har direkte betydning for syndromutredning, fertilitetsutredning, nevrogenetikk, legemiddeldosering og legemiddelbruk. For 2012 fokuseres spesielt på å etablere analysemetodikk og volum innen nevrogenetikk, ny og forbedret diagnostikk for utvalgte sykdommer samt diagnostikk rettet mot individuell medikamentell behandling og prognose, for eksempel kreftbehandling. Administrerende direktørs vurdering Orden i eget hus er meget viktig. Et godt fungerende styringssystem er viktig for driften i organisasjonen, øker tillitten hos pasientene og ansatte og gir positivt omdømme. Sykehuset er en viktig samfunnsaktør som er helt avhengig av tillit og god virksomhetsstyring er med på å sørge for at helseforetaket oppnår dette.. Skien, Bess Margrete Frøyshov Adm. direktør 6

72 Direktøren Helse Sør-Øst RHF konsernrevisjonen v/liv Todnem PB Hamar Postadresse: Direktørens kontor 3710 Skien Sentralbord: Deres ref.: Vår ref.: Dato: 24. januar 2012 REVISJON STYRINGSSYSTEM FOR EIERKRAV - ny status i forhold til tiltak Viser til konsernrevisjonens utkast til revisjonsrapport på styringssystem for eierkrav. For Sykehuset Telemark HF revisjonsdag , dialog med styret og telefonmøte Vedlagt Sykehuset Telemark HFs tilbakemelding på status tiltak og egenvurdering pr Vedlagt også styresak som fremmes for styret ved STHF om Virksomhetsstyringen Saken har vært til behandling i ledergruppe , kommer som sak i AMU og i Brukerutvalg Saksframstillingen tar opp i seg mange av problemstillingene det pekes på i rapporten. Med hilsen Bess Frøyshov Administrerende direktør STHF Vedlegg: Status og egenvurdering på tiltak ved STHF Framlegg til styresak Virksomhetsstyringen 2012 Kopi: Styreleder Stein-Are Agledal Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

73 Sykehuset Telemark HFs oppdatering på status og egenvurdering av tiltak Revisjonsdag: Dialog med styret: Telefonkonferanse revisjon/direktøren/direktørens stab Tilbakemeldingen og vurderingen legges fram sammen med saksframstilling til styresak: Virksomhetsstyringen 2012.

74 Oppdrag og bestilling Konsernrevisjonens vurderinger Status og vurdering fra HF Virksomhetsstyring vedtakssak i styre Mottak Alle mål og krav i oppdrag og bestilling og foretaksprotollen legges ikke fullt ut til grunn for lederavtalene. Tiltak pågår Forankring Pågående arbeid videreføres Tiltak pågår Gjennomføring Det er kun utvalgte mål og krav som danner grunnlag for prioritering av tiltak. Prioritering av tiltak harmoniseres med eiers krav. Tiltak pågår. Rapportering Risikovurderinger Gjennomføring av risikovurdering Bruk av risikovurdering og effekt Prioritering Det var ikke gitt en fullstendig tilbakemelding til eier i Årlig melding fra styret på Oppdrag og bestillling Det var ikke etablert risikovurderinger på alle nivåer og er avgrenset til mål i lederavtalen. Pågående arbeid videreføres Risikovurderinger som fremlegges for styret er avgrenset til fokusområder og et utvalg styringsindikatorer. Praktisk styrearbeid Bruk Pågående arbeid videreføres Arbeid pågår. Årlig melding fra styret på Oppdrag og bestilling 2011 skal i størst mulig grad gi en fullstendig tilbakemelding til eier. Arbeid pågår. Risikovurdering gjøres hvert tertial i forbindelse med ledelsens gjennomgang. Arbeid pågår. Styret skal forelegges risikovurderinger der det er et krav. Etter ledelsens gjennomgang legges risikovurdering knytet til denne fram for styret. Årsplanlegging Pågående arbeid videreføres Årsplan vedtas i styre 8.februar 2012 Saksfremlegg Pågående arbeid videreføres Flere tiltak gjennomført. Forbedringer innføres fom Behandling Oppfølging Stemmegivning fremkom ikke av protokoller. Etablere praksis med å fremlegge utestående saker for styret. Er innført. Innføres fom 2012.

75 OPPDRAG OG BESTILLING 2012 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Foretaksmøte xx. februar 2012 Versjon 02 Bygger på endelig oppdragsdokument 2012 fra HOD til Helse Sør-Øst RHF og oppsummering av relevante styrevedtak i Helse Sør-Øst RHF. Denne versjonen sendes ut primo januar 2012 og vil gjelde til endelig versjon gjøres gjeldende i foretaksmøte februar Kapittel 7. Oppfølging og rapportering vil bli sluttført i endelig dokument etter at Helse Sør-Øst RHFs foretaksmøte med Helse- og omsorgsdepartementet er avholdt.

76 Innhold 1. INNLEDNING INNSYN OG KONSERNREVISJON VISJON OG MÅL FOR HELSE SØR-ØST OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP SAMHANDLINGSREFORMEN OG NASJONAL HELSE- OG OMSORGSPLAN Samhandlingsreformen Nasjonal helse- og omsorgsplan NYE LOVER OG FORSKRIFTER NASJONALE STRATEGIER OG HANDLINGSPLANER OPPDRAG OG BESTILLING RELATERT TIL INNSATSOMRÅDENE FOR HELSE SØR-ØST INNSATSOMRÅDE 1 PASIENTBEHANDLING Kvalitet og pasientsikkerhet Kreftbehandling Hjerneslag Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Psykisk helsevern Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger Kjeveleddsdysfunksjon Beredskap og smittevern Forebygging Behandling av sykelig overvekt Rekonstruksjon av bryst etter brystkreft INNSATSOMRÅDE 2 FORSKNING OG INNOVASJON Forskning Innovasjon INNSATSOMRÅDE 3 - KUNNSKAPSUTVIKLING OG GOD PRAKSIS Legeregulering INNSATSOMRÅDE 4 - ORGANISERING OG UTVIKLING AV FELLESTJENESTER IKT Innkjøp og logistikk Bygg og eiendom INNSATSOMRÅDE 5 - MOBILISERING AV MEDARBEIDERE OG LEDERE Arbeidsmiljø, HMS og Inkluderende arbeidsliv (IA) Kompetanseutvikling Ledelse og lederutvikling Medvirkning til omstilling Redusert bruk av deltid Utdanning av helsepersonell Årlig medarbeiderundersøkelse INNSATSOMRÅDE 6 - BÆREKRAFTIG UTVIKLING GJENNOM GOD ØKONOMISTYRING Resultatkrav Pensjonskostnader Investeringer og bæreevne Investeringer og bæreevne Bemanningsstyring Ledelse og arbeidsmiljøtiltak Likviditetsstyring

77 6. DRIFTSAVTALE AVTALT AKTIVITETSNIVÅ ØKONOMISK VEDERLAG OG ØVRIGE ØKONOMISKE BETINGELSER Økonomisk vederlag Drift og investering Nasjonale medisinske kompetansesentre Andre statlige tilskudd Likviditet mv ISF-refusjoner Finansiering av fellesprosjekter OPPFØLGING OG RAPPORTERING RAPPORTERING PÅ AKTIVITET RAPPORTERING PÅ STYRINGSPARAMETRE SÆRSKILT RAPPORTERING RAPPORTERING I ÅRLIG MELDING VEDLEGG

78 1. INNLEDNING Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Helseforetaket skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helse- og omsorgsplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Videre skal plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst legges til grunn for helseforetakets virksomhet. Plan for strategisk utvikling revideres i 2012 og ny plan vil bli gjort gjeldende fra Alle overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark HF. Spesifikke oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet som gjelder Sykehuset Telemark HF er innarbeidet i dette dokumentet. Dette dokumentet sammenstiller således Helse Sør-Øst RHFs oppdrag og bestilling til Sykehuset Telemark HF for 2012 med utgangspunkt i overordnede rammer samt økonomiske og faglige prioriteringer slik de fremkommer i RHF-styresak Mål og budsjett Relevante mål og krav gitt i tidligere oppdragsdokument vil fortsatt være gjeldende. Det kreves at nasjonale og regionale strategier, mål og styringskrav følges opp og gjenspeiles i helseforetakets oppfølgingsplaner og rapporteres i måneds- og tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakenes årlige melding. Den økonomiske utfordringen i 2012 og fortsatt store omstillinger av helsetjenestetilbudet i hovedstadsområdet samtidig med innføring av samhandlingsreformen tilsier at det er viktig å sette et særlig fokus på ledelse, medvirkning fra ansatte og brukere og arbeidsmiljøtiltak samt riktig bruk av kompetanse. De 12 prinsippene for medvirkning i omstillinger skal legges til grunn. Likeledes skal de 13 prinsippene for brukermedvirkning legges til grunn. Foretaksgruppen skal videreføre eksisterende tiltak og vurdere ytterligere tiltak som sikrer et godt arbeidsmiljø og mulighet for faglig utvikling. Helseforetaket skal medvirke til å sikre tilstrekkelig kompetanse i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. Tiltak for å begrense bruk av ufrivillig deltid og midlertidige ansettelser i helseforetakene skal videreføres i Hovedregelen i Helse Sør-Øst skal være hele stillinger, for å sikre kontinuitet i tjenesten, kvalitet i pasientbehandlingen og pasientsikkerhet. Videre oppfølging og forankring av alle vedtatte strategier, mål og eierkrav implementeres og beskrives nærmere i dette dokumentet. Formell forankring for helseforetaket skjer i foretaksmøte i februar

79 Det må påregnes at det i løpet av 2012 vil komme supplerende eller nye styringssignaler. Disse vil bli gitt helseforetakene i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at dette dokumentet blir revidert. Det er likevel helseforetakets ansvar å påse at disse integreres i de relevante styrings- og rapporteringssystemene. 2. INNSYN OG KONSERNREVISJON Helse Sør-Øst RHF kan ved behov, og i samarbeid med styreleder og direktør ved Sykehuset Telemark HF, foreta en gjennomgang av alt grunnlagsmateriale som er levert i forbindelse med rapportering i forhold til helseforetakets virksomhet. Sykehuset Telemark HF vil i tillegg bistå med å fremskaffe tilleggsinformasjon og analyser som er nødvendig i forhold til saker som skal fremmes for styret i Helse Sør-Øst RHF eller i forbindelse med internrevisjon i foretaksgruppen. Det stadfestes at konsernrevisjonen Helse Sør-Øst er en uavhengig, objektiv bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for internrevisjon i den samlede foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Sykehuset Telemark HF skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. 3. VISJON OG MÅL FOR HELSE SØR-ØST Styret vedtok i 2008 et omstillingsprogram for Helse Sør-Øst. Omstillingsprogrammet består av 6 innsatsområder som er beskrevet i Plan for strategisk utvikling : 1. Pasientbehandling 2. Forskning 3. Kunnskapsutvikling og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Strategidokumentet skal være Helse Sør-Østs strategiske fundament for utvikling av gode og fremtidsrettede helsetjenester for befolkningen i tråd med sørge for -ansvaret frem mot Strategiene angir den langsiktige utviklingen av helseforetaksgruppen i Helse Sør-Øst iht. helseforetakslovens bestemmelser, lov om spesialisthelsetjenester, Nasjonal helse- og omsorgsplan mv. Perspektivet skal fange opp ønsket utvikling innenfor pasientbehandling, eiendomsutvikling, investering mv. slik at dette utgjør et målbilde frem mot 2020 og har også tatt hensyn til formål beskrevet i Samhandlingsreformen. Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig 5

80 av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi Følgende mål videreføres frem til 2014: - Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. - Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. - Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. - Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. - Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. Sykehuset Telemark HF vil i 2012 arbeide for at følgende resultatmål oppnås i helseforetaket: - Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Mål 2012 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. Helseforetaket har selv satt 64 dager som sitt mål for gjennomsnittlig ventetid for 2012 for alle avviklede pasienter alle tjenesteområder, uavhengig av rett/ikke rett. Ingen fristbrudd Styringsparametre Gjennomsnittlig ventetid Andel fristbrudd for rettighetspasienter - Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden Mål 2012 Helseforetaket blir fulgt opp i fht eget delmål om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 % - Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden Mål 2012 Helseforetaket skal prioritere implementering og opplæring i bruk av ny PAS-modul for å sikre at måloppnåelse blir registrert og rapportert. 6

81 Helseforetakets resultatmål skal inngå i løpende rapportering til Helse Sør-Øst RHF. Risiko forbundet med hvert av resultatmålene skal spesielt synliggjøres i risikovurderingen som oversendes Helse Sør-Øst RHF i tertialrapporteringen. 4. OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP Intern kontroll og risikostyring For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må helseforetaket legge til rette for kollektivt læring av feil og systemsvikt, også i forhold til andre helseforetak. Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter skal helseforetaket påse at: kravene til styring og ledelse følges opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til trygg pasientbehandling gjennomføres på en forsvarlig måte feil som begås ses i sammenheng og inngår i et systematisk forbedringsarbeid Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. Helseforetaket skal tilpasse virksomheten til de økonomiske rammebetingelsene Helse Sør-Øst RHF har lagt. Sykehuset Telemark HF har ansvar for å iverksette egne tiltak for å sikre pasientenes rettigheter og behandlingsbehov i tråd med krav til internkontroll og risikostyring, samt lover og forskrifter. Helse Sør-Øst RHF vil iverksette regionale tiltak som et supplement til helseforetakenes handlingsplaner for lokale forbedringer. Helseforetaket må iverksette tiltak for forbedring og etablere nulltoleranse for avvik som kan medføre at pasienters rettigheter og behandlingsbehov ikke ivaretas. Det vises til RHFstyresak Revisjoner av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i helseforetak. Oppfølging fra Helse Sør-Øst RHF. I oppfølgingen av denne saken har Helse Sør-Øst RHF, som ledd i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet, etablert et særskilt arbeid for å standardisere arbeidsprosessen og prosesser og organisering knyttet pasientadministrasjon som er gjennomgående i alle foretak. Det regionale arbeidet skal supplere og koordineres med det lokale tiltaksarbeidet. Sykehuset Telemark HF skal ta del i standardiseringen og følge opp de anbefalinger som kommer i dette arbeidet. 4.1 Samhandlingsreformen og Nasjonal helse- og omsorgsplan Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen gir utfordringer for helseforetakene med utvikling og omstilling av spesialisthelsetjenesten i tråd med oppgaveoverføringen til kommunene. Det legges til grunn at reformens krav til samarbeidsavtaler og oppfølging blir ivaretatt på alle nivåer, og at Sykehuset Telemark HF vil arbeide aktivt for å redusere den økonomiske usikkerhet som reformen innebærer. Det forutsettes et godt samarbeid med kommunene om utskrivningsklare pasienter, oppbyggingen av kommunale senger for øyeblikkelig hjelp, kompetanseutveksling og kompetanseutvikling, samt en videreføring av prosjektmidler og midler til forskning for å styrke samhandlingen. 7

82 Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner, og mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte og brukere skal legges til grunn i slike prosesser. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Ved omstillinger skal det rettes spesiell oppmerksomhet mot kvaliteten i det samlede helsetilbudet til eldre. Ved planlegging av større investeringsprosjekter skal det legges vekt på å tilpasse planene til samhandlingsreformen. Overordnede mål Det skal etableres og videreutvikles effektive og lokale behandlingstilbud i samarbeid med kommunene. Med bakgrunn i de lovpålagte avtalene mellom kommuner og helseforetak skal det etableres helhetlige pasientforløp og avklares arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner. Mål 2012 I 2012 skal Sykehuset Telemark HF i dialog med kommunene i sitt opptaksområde og i tett samarbeid innenfor sykehusområdet, bidra til implementering av samhandlingsreformen. Det skal inngås samarbeidsavtaler på de lovpålagte elementene med frist og Det skal legges inn et eget punkt i avtalene som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudene i kommunene i tråd med rammene for tilskuddsordningen, slik at partene ser øyeblikkelig hjelptilbudene sine i sammenheng og kan bli enige om løsninger som er hensiktsmessige for pasienter, kommuner og helseforetak og hindrer etablering av dobbeltkapasitet eller nedtrapping av tilbudet i helseforetakene uten at tilbud er etablert i kommunene. Avtaler om jordmortjenester, herunder følgetjenesten for gravide, skal inngås innen Nasjonal helse- og omsorgsplan Nasjonal helse- og omsorgsplan og Stortingets behandling av denne (Innst. 422 S, ) og Samhandlingsreformen (Prop. 90 L , Lov om folkehelsearbeid og Prop. 91 L , Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester) utgjør et overordnet rammeverk og gir føringer for den videre utvikling av den samlede helse- og omsorgstjenesten. En desentralisert sykehusstruktur skal fortsatt ligge til grunn, og lokalsykehusene skal videreutvikles for å ha en viktig funksjon i den helhetlige helsetjenesten også i fremtiden. Ingen lokalsykehus skal legges ned. Lokalsykehus med akuttfunksjoner skal videreføres med anestesiberedskap der dette er etablert i dag. Samtidig må en fremtidig sykehusstruktur bygge på bedre samarbeid og arbeidsdeling mellom sykehus. Samarbeidet mellom helseforetak og kommuner skal ivareta gode og helhetlige pasientforløp. 4.2 Nye lover og forskrifter Stortinget vedtok 17. juni 2010 ny helse- og omsorgstjenestelov (lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester). I den forbindelse vedtok Stortinget også en rekke viktige endringer i spesialisthelsetjenestelovgivningen, blant annet ny 3-3 om meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. I tillegg inneholder helse- og omsorgstjenesteloven i seg selv flere forslag som indirekte har betydning for de regionale helseforetakene og helseforetakene. 8

83 Lovendringene trer i kraft 1. januar Samtidig med helse- og omsorgstjenesteloven vedtok Stortinget også ny folkehelselov (lov 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid). Det forutsettes at helseforetaket er kjent med innholdet i lovene og forskriftene og påser at det gis nødvendig informasjon og opplæring til styret, administrasjon, brukerutvalg og ansatte om nye helselover og -forskrifter. 4.3 Nasjonale strategier og handlingsplaner For 2012 gjelder følgende strategier og handlingsplaner for spesialisthelsetjenesten: - Aksept og mestring nasjonal hivstrategi ( ) - Demensplan 2015 Den gode dagen ( ) - Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) - Handlingsplan for habilitering av barn og unge - Helse- og omsorgsdepartementets forskningsstrategi ( ) - Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) - Nasjonal strategi for bioteknologi ( ) - Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ) - Nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade ( ). - Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma- og allergisykdommer ( ) - Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten...og bedre skal det bli! ( ) - Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern ( ) - Nasjonal strategi for spesialisthelsetjenester for eldre ( ) - Nasjonal strategi for tobakksforebyggende arbeid ( ) - Nevroplan 2015 ( ) - Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) - Strategi for kvinners helse ( ) Det forutsettes at helseforetakene er kjent med innholdet i strategiene og handlingsplanene, og at de legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet på de ulike områdene. 5. OPPDRAG OG BESTILLING RELATERT TIL INNSATSOMRÅDENE FOR HELSE SØR-ØST 5.1 Innsatsområde 1 Pasientbehandling Helseforetakene er i henhold til RHF-styrevedtak 108/2008 gitt en målsetting om at sykehusområdene normalt skal dekke % av pasientbehandlingen, noe som innebærer at de vanligste spesialiserte tjenestene skal være tilgjengelig i alle sykehusområder. For å sikre at en så stor del av pasientbehandling foregår i eget sykehusområde må helseforetaket ta ansvar for de deler av pasientforløpene som kan utføres på lokal- og områdenivå. Oslo universitetssykehus HF skal utarbeide retningslinjer for når en pasient skal få behandling på regionsnivå og når pasienten kan utskrives til behandling på områdenivå. Dette arbeidet skal 9

84 gjennomføres i samarbeid med de enkelte helseforetak i regionen. Retningslinjene bør omfatte innlagte pasienter, poliklinisk utredning og oppfølging/annen utredning eller diagnostikk Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Det er et nasjonalt mål at helseforetakene har mest mulig lik og kunnskapsbasert behandlingspraksis som understøtter gode pasientforløp. Dette kan nås blant annet ved å implementere nasjonale faglige retningslinjer. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre er et viktig verktøy for å dokumentere behandlingseffekt over tid, og gir grunnlag for kvalitetsforbedringsarbeid og forskning. Det er også et nasjonalt mål å etablere slike registre innen viktige fagområder. Videreutviklingen av kvalitetsregisterområdet skal være i tråd med handlingsplanen for Nasjonalt helseregisterprosjekt. I alt 19 medisinske kvalitetsregistre har status som nasjonale registre, og disse registrene skal gjøres landsdekkende og operative i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid i Overordnede mål Tjenestene som tilbys skal være av god kvalitet, trygge og sikre. Behandlingen skal gi bedre behandlingsresultat, økt overlevelse og mindre variasjon mellom sykehus. Tjenestene skal preges av god lærings- og forbedringskultur. Ledelsen på alle nivå skal legge til rette for systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Ledelsen på alle nivå skal ha oversikt over kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer skal tas i bruk. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal være etablert og tatt i bruk innen viktige fagområder. Datakvaliteten for nasjonale kvalitetsindikatorer skal være tilfredsstillende. Mål 2012 Godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal ha felles infrastruktur og nasjonal dekning. Årlig rapportering for nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal skje på felles elektronisk mal. Rapporteringen skal synliggjøre i hvilken grad registrene oppfyller sitt formål. Tiltakene i Nasjonalt helseregisterprosjekts handlingsplan for 2012 skal være iverksatt innenfor eget ansvarsområde. (Tiltakene legges ut på etter at handlingsplanen er behandlet i styringsgruppen for prosjektet i begynnelsen av februar 2012.) Nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevende metoder skal tas i bruk. Nasjonalt mandat for kliniske etikkomiteer skal legges til grunn for den lokale komiteenes virksomhet (jf. brev av 18. november 2011 fra Helse- og omsorgsdepartementet). Det skal være god kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. 100 % av epikriser skal være sendt ut innen sju dager. Det skal ikke være korridorpasienter. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at den nye pålagte elektroniske meldeordningen for 3-3 meldinger som overføres fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret gjennomføres på forsvarlig måte. Minst 90 % av elektivt opererte pasienter ved innleggelse skal legges inn samme dag som inngrepet finner sted. 10

85 Styringsparametre 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag. 30-dagers risikojustert totaloverlevelse. Andel epikriser sendt ut innen sju dager. Andel korridorpasienter ved somatiske sykehus. Registrering hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge. Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. Registrering hovedtilstand psykisk helsevern voksne. Antall behandlingslinjer utviklet per helseforetak Antall behandlingslinjer som er tilgjengelig på internett Andel av pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi med innleggelse samme dag som inngrepet skal skje Pasientsikkerhet Overordnede mål Færre uønskede hendelser. Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Økt antall uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. Ledelsen på alle nivå sikrer velfungerende systemer for melding og håndtering av uønskede hendelser. Ansatte opplever det trygt å melde, og meldingene skal følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Brukere/pasienter og pårørende skal oppleve det enkelt og trygt å melde, og at meldingene følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Mål 2012 Alle sykehus og helseforetak skal delta i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapportere data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. Ledelsen i helseforetaket skal følge aktivt opp egne resultater i kampanjen. Helse Sør-Øst RHF har, i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, utarbeidet informasjonspakke om håndtering av endringer i meldeordningen. Helseforetaket skal delta i arbeidet med å sikre at denne informasjonen når ut til alle ansatte. Det skal sikres nødvendig kompetanse og rutiner ved bruk av pasientadministrative systemer. Sykehuset Telemark HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF følge opp felles etablerte mål og tiltak for å redusere feilmedisinering under sykehusopphold og ved utskrivning. Det forutsettes at veilederen om legemiddelhåndtering, utarbeidet av Helse Sør-Øst, legges til grunn for endringer og implementering av prosedyrer samt tiltak som sikrer den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som håndterer legemidler. 11

86 Forbedringspunktene som er avdekket gjennom revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet, skal ivaretas. Dette vil inngå i oppfølgningsmøtene med Helse Sør-Øst RHF. Styringsparametre Andel sykehus og helseforetak som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Andel sykehus og helseforetak som har undersøkt pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føring. Andel pasienter med sfinkterruptur (fødselsrifter) grad 3 og 4. Dokumentere forbedringer i pasientadministrativt arbeid, på områdene: o gjennomsnittstid fra mottak av henvising (ansiennitetsdato) til vurdering av henvisningen er fullført o antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle o antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Overordnede mål Pasienter, brukere og pårørende skal møtes med respekt og omsorg. Pasienter, brukere og pårørende skal ha innflytelse over utformingen av eget behandlingstilbud og virksomhetenes tjenestetilbud. Tjenestene skal være innrettet etter brukernes behov, både når det gjelder fysisk, kulturell og språklig tilgjengelighet. Pasienter og pårørendes erfaringer og klager skal brukes systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid, forskning og innovasjon. Bedre informasjon om fritt sykehusvalg. Mål 2012 Det skal iverksettes tiltak for å bedre informasjonen til pasienter og pårørende om fritt sykehusvalg. Det skal leveres oppdaterte ventetider til nettsiden fritt sykehusvalg. Alle helseforetak skal ha styrebehandlet mål og strategier for brukermedvirkning. Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser, registrering og rapportering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger skal være offentliggjort på helseforetakenes nettsider. Styringsparametre Brukererfaringer svangerskap/føde/barsel. Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus. Fastlegers erfaringer med DPS. Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker. Andel fristbrudd for rettighetspasienter Opplæring av pasienter og pårørende Overordnede mål Pasient- og pårørendeopplæring skal være kunnskapsbasert og ha god faglig kvalitet 12

87 Pasient- og pårørendeopplæring skal være integrert i behandling på alle nivå i pasientforløpet Mål 2012 Lærings- og mestringssentrene (LMS) skal videreutvikles som arena for samhandling og brukermedvirkning LMS skal styrkes som helsepedagogisk ressursmiljø i helseforetakene Samarbeidet med brukerorganisasjoner og kommuner om pasient- og pårørendeopplæringen skal styrkes Kreftbehandling Det vises til rapport fra regionalt fagråd for kreft datert vedrørende stråleterapi. Helse Sør-Øst vil i eget brev klargjøre forventninger til oppfølging av rapporten. Det vises til RHF-styresak Funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at helseforetaket følger opp vedtakets forutsetninger og fastlagt funksjonsfordeling. Helse Sør-Øst RHF vil etablere et evaluerings- og rapporteringssystem i forhold til styrets vedtak. Førstegangsevaluering forventes gjennomført pr Det regionale kreftrådet har fått ansvaret for å innhente rapporter fra helseforetakene basert på en felles mal og levere en oppsummert vurdering med anbefaling av tiltak til Helse Sør-Øst RHF. Aktivitetsresultatene som leveres av helseforetakene vil bli sammenholdt med data fra NPR som det regionale helseforetaket vil stille til kreftrådets disposisjon. Overordnede mål Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med kreft i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreftsykdommer. Hensiktsmessig organisering av tilbudet til kreftpasienter med vekt på samling av funksjoner som av kvalitetsmessige årsaker bør skje på færre enheter (eks spesialisert kreftkirurgi) og desentralisering av tilbud som kan gis nær pasienten med god kvalitet. Gode og effektive pasientforløp for kreftpasienter. Mål 2012 Det skal gjennomføres tiltak for å redusere flaskehalser i forløpene for kreftpasienter. 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: o 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert. o 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt. o 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Pasienter som henvises med mistanke om kreft skal få utnevnt en egen kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får nødvendig informasjon om hva som skjer når, rettigheter og ventetider. Det vil ofte være hensiktsmessig at denne kontaktpersonen også har en aktiv rolle i å koordinere forløpet for pasienten. Utdanningskapasiteten for onkologer og patologer skal gjennomgås og vurderes. Tiltak for å redusere ventetiden for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft skal iverksettes. Det skal legges til rette for gjennomføring av videreutdanning i henhold til kriteriene for den nasjonale piloten i kompetanseområde palliativ medisin. Det skal, i samarbeid med brukere og kommuner, tilrettelegges for helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem for pasienter med kreft og utvikles minimum to nye behandlingslinjer i

88 Styringsparametre Andel pasienter med tykktarmskreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med kreft som får behandling innen 20 virkedager (indikatoren vil bli utviklet i 2012). Det bes om rapportering på status og rekrutteringssituasjonen for onkologer og patologer innen utgangen av 2. tertial Hjerneslag Overordnede mål Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Godt og effektivt forløp for slagpasienter. Alle pasienter med akutt hjerneslag skal behandles i slagenhet. Flere pasienter med akutt hjerneinfarkt skal få trombolyse. Økt kunnskap blant helsepersonell, pasienter og pårørende om symptomene ved akutt hjerneslag. Mål % av pasienter med hjerneinfarkt under 80 år skal ha fått trombolyse. Alle helseforetak som behandler pasienter med hjerneslag skal rapportere data til Norsk hjerneslagregister. Det skal være iverksatt tiltak for å gjøre helse- og omsorgstjenesten og befolkningen oppmerksom på symptomene ved akutt hjerneslag. Styringsparametre Andel pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. Andel sykehus og helseforetak som har slagenhet (av sykehus og helseforetak som behandler slagpasienter) Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Overordnede mål Høy kompetanse og kvalitet i tilbudet til pasienter/brukere med rusmiddel- og annen avhengighet. Tjenestene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) skal være samordnet med tjenester innen psykisk helsevern og andre spesialisthelsetjenester slik at tilbudet er tilpasset pasienter med sammensatte lidelser. Tjenestene innen TSB skal i størst mulig grad tilbys nær pasientenes bosted og i samarbeid med kommunale tjenester. 14

89 Pasientene skal oppleve gode og sammenhengende behandlingsforløp, også ved øyeblikkelig hjelp og der behandling startes av ambulansetjenesten ved overdoser. Det skal være gode rutiner for samarbeid med kommunen under behandling, ved endt behandling og ved behandlingsavbrudd, samt rutiner for hurtig reinntak i TSB ved behandlingsavbrudd dersom pasienten ønsker dette. Mål 2012 Det samlede tilbudet innen TSB skal styrkes. Det skal etableres behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene i påvente av oppstart av behandling. Andel pasienter som fullfører TSB skal økes. Økt oppmerksomhet på og kompetanse i behandling av pasienter med skader og avhengighet av anabole androgene steroider. Helseforetaket skal vurdere samarbeidsavtalen med Kriminalomsorgen med henblikk på å tydeliggjøre at avtalen også omfatter TSB og kommunen, jf. utsendt mal for avtale. Det skal legges særlig vekt på etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene. Pasienter som ønsker å stå på venteliste til et bestemt tilbud, skal gis informasjon om rettigheter og behandlingssteder med kortere ventetid samt om konsekvenser av å eventuelt frasi seg rett til behandling innen frist. Det skal sikres at informasjon om forskjellige behandlingstilbud er lett tilgjengelig for pasienter, pårørende og behandlingsapparatet Psykisk helsevern Overordnede mål Omstillingen innen psykisk helsevern skal videreføres slik at DPS blir prioritert og satt i stand til å ivareta allmennpsykiatriske funksjoner, herunder akuttfunksjoner gjennom døgnet. Pasienter/brukere skal ha et helhetlig tilbud på et nivå som best mulig kan tilrettelegge for mestring og et normalt liv, dvs at tilbudet som hovedregel skal gis på kommune- og DPS-nivå. Sykehusene skal ivareta oppgaver som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. Psykisk helsevern skal i størst mulig grad være basert på frivillighet. Mål 2012 Regionale og lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang skal gjennomføres som ledd i den nasjonale strategien på området. Det skal legges til rette for at BUP og DPS kan ha samkonsultasjoner med fastlege, i skolehelsetjenesten, på helsestasjon, med barnevernet mv også for pasienter som ikke er henvist til spesialisthelsetjenesten. Alle helseforetak/sykehus skal bidra til å innfri nye anbefalinger fra Nasjonal strategigruppe II psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Det legges til grunn en større vekst i behandlingsaktivitet innen tverrfaglig spesialisert rus og psykisk helsevern enn i somatikk. I tråd med intensjonene i opptrappingsplanen videreføres satsingen med en styrking og modernisering av tjenestene innenfor psykisk helsevern og TSB. Omstilling innenfor disse tjenestene skal komme pasientene innenfor disse fagområdene til gode. 15

90 Sykehuset Telemark HF skal følge opp innsatsen med de delfinansierte stillingene innen selvmordsforebyggende arbeid i samarbeid med regionalt ressurssenter om vold og traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). Styringsparametre Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus. Andel tvangsinnleggelser (Antall per 1000 innbyggere i opptaksområdet) Habilitering og rehabilitering Vedtak og føringer gitt i styresak 045/2010 Regionale utviklingsområder habilitering skal legges til grunn for Sykehuset Telemark HFs områdeplan for både habiliteringstjenestens primærmålgrupper og målgrupper med behov for supplerende tjenester fra habiliteringstjenesten. Vedtak og føringer gitt i styresak 044/2010 Regionale utviklingsområder rehabilitering skal legges til grunn for helseforetaket/sykehuset sin områdeplan for rehabilitering. Habiliteringstilbudet skal styrkes i samsvar med styrets vedtak i sak Særlig vekt skal legges på å styrke intensiv habilitering av barn med medfødt eller ervervet hjerneskade og livsfaseovergangene fra ungdom til voksen med habiliteringsbehov. Overordnede mål Tilbudene innenfor habilitering og rehabilitering skal være relevante og tilstrekkelige, dette gjelder også institusjonsbaserte tilbud. Tilbudene innenfor habilitering og rehabilitering skal være helhetlige og koordinerte. Mål 2012 Den medisinskfaglige kompetansen i habiliteringstjenestene skal styrkes. Det skal sikres tilstrekkelig kapasitet innen spesialiserte habiliterings- og rehabiliteringstjenester til ulike grupper, og etableres tilbud til pasienter med sansetap. Økt oppmerksomhet på pasienter med narkolepsi, spesielt ved de regionale fagmiljøene for ADHD, Tourettes syndrom, narkolepsi og autisme Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Overordnede mål Tilbudet til pasienter med CFS/ME skal være adekvat med hensyn til diagnostikk, behandling og rehabilitering. Mål 2012 Tilbudet til pasienter med CFS/ME skal gjennomgås med hensyn til om det bør gis ved ett eller flere sykehus i regionen for å sikre adekvat kompetanse og hensiktmessig ressursbruk. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til hvordan oppdraget skal løses i Oslo universitetssykehus HF har ansvar for ambulant(e) team og regional poliklinikk. Det skal tilbys lærings- og mestringskurs til pasienter med CFS/ME. Det skal etableres tiltak for å sikre kunnskapsoverføring til kommunehelsetjenesten. 16

91 5.1.8 Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Overordnede mål Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal få et tilbud av god kvalitet på riktig behandlingsnivå. Mål 2012 Tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal gjennomgås for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger Langsiktig mål: Tjenesteansvaret til dagens barneavdelinger utvides til å gjelde barn og unge opp til 18 år. Disse avdelingene blir barne- og ungdomsmedisinske avdelinger. Mål 2012: Helseforetaket skal starte arbeidet med å planlegge hvordan eksisterende barneavdeling kan tilrettelegges for en generell heving av aldersgrensen fra dagens 16 til 18 år Kjeveleddsdysfunksjon Overordnede mål Det skal gis et tilstrekkelig tilbud av god kvalitet til pasienter med invalidiserende kjeveleddsdysfunksjon (TMD). Mål 2012 Det skal iverksettes tiltak for å styrke tilbudet om utredning og behandling av personer med invalidiserende kjeveleddsdysfunksjon. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til hvordan oppdraget skal løses i Beredskap og smittevern Overordnede mål Tilstrekkelig beredskap for å kunne håndtere ulykker og katastrofer. Redusert risiko for helsetjenesteassosierte infeksjoner. Redusert risiko for utvikling av antibiotikaresistens. Innsamlede infeksjonsdata skal brukes aktivt i forbedringsarbeid, og dette arbeidet er forankret i ledelsen ved det enkelte sykehus/helseforetak. Mål 2012 Beredskapsplanene i regionen og i helseforetakene skal være oppdatert og tilpasset med utgangspunkt i erfaringene fra håndteringene av terrorangrepet 22. juli 2011 og andre tidligere hendelser. Det skal fra og med 1. september 2012 være iverksatt kontinuerlig registrering av alle de kirurgiske prosedyrene som inngår i NOIS og som utføres på det enkelte sykehus. 17

92 Sykehuset Telemark HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF sørge for implementering og oppfølging av Bilag R2 om regional beredskap til den inngåtte rammeavtalen mellom Helse Sør-Øst RHF og Sykehusapotekene HF. Foretaksgruppen innfører felles krisestøttesystem i Dette som en del av et samordnet avtaleopplegg for de fire regionale helseforetakene i regi av Helsedirektoratet og anbefalt av Helse- og omsorgsdepartementet. Det vises til brev av fra Helse Sør-Øst RHF. Helseforetaket skal samarbeide med Helse Sør-Øst RHF, de øvrige helseforetakene og Helsedirektoratet om innføringen Forebygging Overordnede mål Bedre ernæringsstatus hos pasienter i ernæringsmessig risiko. Oppdatert kunnskap om ulykker som medfører personskader. Redusert bruk av tobakk hos pasienter. Mål 2012 Dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehov skal følge med pasienten når han/hun flytter til et annet tjenestenivå eller mellom behandlingsenheter. Helseforetaket skal rapportere komplette og kvalitetssikrede data om skader og ulykker til NPR. Sykehusene skal etablere tilbud om tobakksavvenning i tråd med faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet. Styringsparametre Andel helseforetak som rapporterer komplette og kvalitetssikrede data om skader til NPR ved utgangen av tredje tertial. Antall helseforetak/sykehus som har etablert tilbud om tobakksavvenning Behandling av sykelig overvekt Helseforetaket skal være foretaksgruppens viktigste bidragsyter til økt vekst innenfor postbariatrisk kirurgi i regionen. I tråd med avtale økes kapasiteten gradvis, slik at foretaket i 2012 skal gjøre minimum 225 operasjoner, med planer om en ytterligere opptrapping til 325 operasjoner i For dette formålet tildeles helseforetaket en overlegehjemmel av regional kvote i En vil også se på hvordan foretaket i 2012 kan bidra til å øke den regionale utdanningskapasiteten innenfor plastikkirurgi. Finansieringsprinsipper for regionale- og områdefunksjoner er under utvikling som en del av inntektsmodellarbeidet i Helse Sør-Øst. Finansieringen i 2012 er knyttet til avtalt volum på 220 operasjoner. Mål 2012 Helseforetaket skal i sine planer beskrive hvordan man skal møte og følge opp den økende utfordringen med sykelig overvekt i samarbeid kommunene. 18

93 Overvektspasienter fra eget opptaksområde skal sikres utredning og vurdering ved en tverrfaglig poliklinisk virksomhet med tilstrekkelig kompetanse og kapasitet. I 2012 skal det utføres minst 225 postbariatriske operasjoner ved Sykehuset Telemark HF Rekonstruksjon av bryst etter brystkreft Mål 2012 I samarbeid med Helse Sør-Øst RHF skal helseforetaket i løpet av 2012 iverksette tiltak for å redusere ventetiden for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft. 5.2 Innsatsområde 2 Forskning og innovasjon Forskning Overordnede mål: Økt omfang av klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning av høy relevans og kvalitet. Alle helseforetak og private institusjoner som har avtale med og mottar hovedtyngden av sin finansiering fra det regionale helseforetaket skal ha egen forskningsaktivitet. Økt synliggjøring og bruk av resultater oppnådd gjennom forskning og innovasjon. God forskningsinfrastruktur for kliniske multisenterstudier translasjonsforskning og biobanker. Økt nasjonalt og internasjonalt forsknings- og innovasjonssamarbeid. Økt norsk deltakelse i det europeiske forskningsområdet, herunder EUs 7. rammeprogram, felles europeiske forskningsprogrammer og europeiske forskningsinfrastrukturtiltak. Mål 2012: Sørlandet Telemark HF skal implementere felles forskningsadministrativt system for alle typer forskningsprosjekter når dette foreligger, jf tilleggsdokument til Oppdragsdokument Sørlandet Telemark HF skal styrke og videreutvikle egen infrastruktur for kliniske multisenterstudier, evt. gjennom NorCRIN. Sørlandet Telemark HF skal styrke egen infrastruktur for biobanker og forskning på humant biologisk biobank materiale, evt. gjennom deltakelse i Biobank Norge. Sørlandet Telemark HF skal medvirke til å etablere mer effektive systemer for kvalitetssikring av grunnlagsdata for måling av ressursbruk til forskning i helseforetakene og rapportere i tråd med nye tidsfrister, jf. kapittel 7 Oppfølging og rapportering. Sørlandet Telemark HF skal utarbeide rutiner som sikrer at pasienter får informasjon om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og informasjon om retten til å reservere seg. Sørlandet Telemark HF skal bidra til at målet om minst 40 % av publikasjonene fra 2012 i Helse Sør-Øst RHF har internasjonalt forskningssamarbeid (en eller flere utenlandske medforfattere) kan nås. 19

94 Sørlandet Telemark HF skal bidra til at målet om at minst 20 % av artiklene fra 2012 i Helse Sør-Øst RHF skal være på nivå 2/2a (publisert i tidsskrifter vurdert å ha høy kvalitet og relevans) kan nås Sørlandet Telemark HF skal bidra til at Helse Sør-Øst når langsiktige mål og mål for 2012 satt av Helse- og omsorgsdepartementet Sørlandet Telemark HF skal bidra til å oppnå målene i regional forskningsstrategi for Sørlandet Telemark HF skal bidra med aktiv synliggjøring av forskningsnyheter fra egen virksomhet. Sørlandet Telemark HF skal legge til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helse- og omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. Helse Sør-Øst RHF har vedtatt et langsiktig mål om opptrapping av ressursbruk til forskning i helseforetaksgruppen samlet til 5 % av totalkostnader. Ressursbruk til forskning inkluderer både interne og eksterne midler. Sykehuset Telemark HF skal bidra til realiseringen av dette målet ved at helseforetakets ressursbruk til forskning for 2012 øker i forhold til nivået for Sørlandet Telemark HF skal i løpet av 2012 skal helseforetaket legge fram en langsiktig plan for opptrapping av helseforetakets ressursbruk til forskning, inkludert eksternt finansierte midler. Sørlandet Telemark HF skal samarbeide målrettet med regionale teknologiske infrastrukturtiltak, forskningsgrupper og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne Innovasjon Overordnede mål: Økt forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon. Økt implementering av nye produkter, tjenester, diagnostikk- og behandlingsmetoder, organisatoriske prosesser og løsninger som bidrar til økt kvalitet, effektivitet, kostnadseffektivitet, samhandling og mer helhetlige pasientforløp. Økt innovasjonsaktivitet gjennom bruk av offentlige innkjøp, før-kommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. Mål 2012: De regionale helseforetakene skal ha videreført satsingen på innovasjon i helseforetakene i tråd med nye føringer som vil bli formidlet når de foreligger fra Helse- og omsorgsdepartementet. Sørlandet Telemark HF skal bidra til at Helse Sør-Øst når langsiktige mål og mål for 2012 satt av Helse- og omsorgsdepartementet Sørlandet Telemark HF skal iverksette tiltak for å videreutvikle innovasjonsaktiviteten i eget helseforetak, evt. i samarbeid med de øvrige helseforetak og Inven2. Sørlandet Telemark HF skal bistå med videreutvikling av innovasjonsnettverket Helse Sør-Øst 20

95 5.3 Innsatsområde 3 - Kunnskapsutvikling og god praksis Sykehuset Telemark HF skal, i samarbeid med høgskolene, vurdere organisering av praksisplasser på nye måter for å utnytte hele behandlingsforløpet og helseforetakets samlede kapasitet. Det skal tilrettelegges for helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem. Det skal arbeides med større åpenhet omkring klinisk praksis i foretaksgruppen. Flest mulig etablerte behandlingslinjer med tilhørende fagprosedyrer i helseforetakene gjøres tilgjengelige på helseforetakenes Internett-sider i løpet av Arbeid må tilrettelegges for publisering i nasjonal søkbar database på sikt Legeregulering Helsedirektoratet (v/nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling - NR)moderniserer den nasjonale legehjemmelsdatabasen. Sluttføringen er forsinket og databasen forventes ikke tatt i bruk før i Kravene om at helseforetakene fortløpende registrerer status for legestillinger og forbruk av tildelte stillingshjemler videreføres. For å forenkle dette for helseforetakene er det utviklet en integrasjon mellom Personalportalen og NR-databasen for automatisk innrapportering av status for legestillinger og forbruk av tildelte stillingshjemler i tråd med de krav som er gitt av Helsedirektoratet. Sykehuset Telemark HF skal inngå avtale med Sykehuspartner om implementering av integrasjon for utlevering av informasjon til NRdatabasen. 5.4 Innsatsområde 4 - Organisering og utvikling av fellestjenester IKT Sykehuset Telemark HF skal bidra i tråd med planlagte aktiviteter på IKT-området i henhold til anbefalt portefølje for 2012 og nasjonale initiativ. Helseforetakene skal bidra til utvikling og innføring av IKT-tjenester i samsvar med Langtidsplan IKT herunder bidra til standardisering og samhandling i tråd med nasjonale og regionale føringer. Sykehuset Telemark HF skal med utgangspunkt i Langtidsplan IKT innen videreutvikle og styrebehandle egen områdeplan for IKT iht. regionale koordinerte føringer for dette arbeidet. Helseforetaket skal styrke og videreutvikle samarbeidsarenaer og relasjon med Sykehuspartner Innkjøp og logistikk Sykehuset Telemark HF skal bidra aktivt for å oppfylle handlingsplanen for innkjøp og logistikk i tråd med føringer gitt fra helse Sør-Øst RHF: Nøkkelindikator Mål Bruk av avtaler Mål: 80 % Bruk av innkjøpssystem Mål: 70 % Bruk av elektroniske produktkataloger Mål: 90 % Forsyningssenteret Mål: 22 MNOK Kvalitet i anskaffelsesprosessene De regionale helseforetakenes og helseforetakenes anskaffelser er omfattende og har stor samfunnsbetydning. Det er tidligere stilt krav om god internkontroll, etterlevelse av regelverket for offentlige anskaffelser og tiltak for å styrke kompetansen på området. Det er i tillegg krav til å 21

96 være en pådriver innen miljø- og samfunnsansvar jf. etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt i Helse Sør-Øst Bygg og eiendom Vedlikeholdsplaner Sykehuset Telemark HF skal vedlikeholde sin bygningsmasse i tråd med vedtatt strategi for eiendomsområdet (sak ) og i tråd med krav om planmessig vedlikehold gitt i foretaksmøter. Vedlikeholdsplanene skal føre til en forpliktende oppgradering av bygningsmassen til en tilstand som er tilstrekkelig god for gjeldende og planlagt bruk. Sykehuset Telemark HF må utarbeide vedlikeholdsplaner, og sikre at budsjettet i tilstrekkelig grad er avstemt med disse og vedtatt eiendomsstrategi for foretaksgruppen. Vedlikeholdsplaner og budsjettet må ivareta nødvendig oppfølging av avvik i henhold til lover og forskrifter. Sykehuset Telemark HF må gi tilbakemelding med status per om arbeidet med de vesentligste avvikene påpekt i Riksrevisjonenes rapport, sett i sammenheng med oppfølgingen av eiendomsstrategien i Helse Sør-Øst (jf. styresak ). Kostnader til forvaltning, drift og vedlikehold samt utvikling og service skal registreres i tråd med NS3454, og rapporteres periodisk til RHF. Kostnadsnivå for 2010 etableres i henhold til denne standarden, og vil danne basis for årlige endringsmålinger. Felles kompetansesenter for avhending av eiendommer I tråd med styresak skal Sykehuset Telemark HF benytte felles kompetansesenter for avhending av eiendommer i avhendingsprosesser. Sykehuset Telemark HF må bistå i fremskaffe en oversikt over de større aktuelle salgsobjekter, med beskrivelse av konsekvenser, risiko og mulig fremdrift for avhending som Sykehuset Telemark HF har. Oversikten skal bygge på Sykehuset Telemark HF sine utviklingsplaner og øvrig planverk. Sykehuset Telemark HF må ta i bruk den utarbeidede rapporten som gir føringer og prosedyrebeskrivelse for salg av eiendommer i Helse Sør-Øst, i sine avhendingsprosesser. Sykehuset Telemark HF skal ta i bruk revidert utgave av Veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter når denne foreligger. Denne skal også benyttes for utviklingsplaner for sykehusområder. Riksantikvarens forskriftsfredning Riksantikvarens forskriftsfredning i verneklasse 1, kap 1 og 2 følges opp. Arbeidet med forvaltningsplaner for verneklasse 1 og 2 fredigstilles. Arbeidet med klassifisering av sykehus areal i henhold til Helsedirektoratets standard fullføres. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at dataene gjøres tilgjengelige i felles database, etablert på nasjonalt nivå. Miljø- og klimatiltak Arbeidet med å følge opp de nasjonale miljø- og klimamålene er etablert som et samarbeidsprosjekt mellom de fire regionale helseforetakene. Samarbeidsprosjektet leverte ved utgangen av 2010 sluttrapport for arbeidet. I tillegg leverte samarbeidsprosjektet tidligere i

97 en egen delrapport der det ble anbefalt at alle helseforetak etablerer miljøstyringssystem med påfølgende sertifisering innen utgangen av I sluttrapporten med tilhørende delrapporter er en rekke miljøtiltak omtalt nærmere, og det blir anbefalt at disse blir gjennomført i de følgende år. Samarbeidsprosjektet er nå videreført i en fase 2 for perioden Helseforetakene skal: holde seg orienterte om arbeidet i det nasjonale samarbeidsprosjektet og gjøre seg kjent med de leveranser som kommer fra prosjektet delta i det nasjonale miljø- og klimaforumet med representant som er oppnevnt av helseforetaket etablere miljøledelse og miljøstyringssystem med sikte på påfølgende sertifisering av styringssystemet etter ISO standarden. Dette arbeidet skal følge framdriftsplanen som blir satt av det nasjonale samarbeidsprosjektet hvor målet er at slike system skal være innført og sertifisert innen utgangen av 2014 følge opp - og sette i verk de andre anbefalte tiltakene som er omhandlet i sluttrapporten på områdene innkjøp, bygg/eiendom og transport legge til rette for klimavennlige løsninger på oppvarming gå i dialog med kommunene for å se på mulighetene for å etablere fjernvarmeløsninger 5.5 Innsatsområde 5 - Mobilisering av medarbeidere og ledere Arbeidsmiljø, HMS og Inkluderende arbeidsliv (IA) Sykehuset Telemark HF skal videreføre det systematiske arbeidet for å redusere antall brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser og dokumentere hvordan forbedringsarbeidet gjennomføres. Helseforetaket skal delta i samarbeid med Helse Sør-Øst RHF og øvrige helseforetak og bidra til koordinering av aktuelle tiltak og gjennomføring av felles utviklingsarbeid for å ivareta den regionale HMS-policyen Kompetanseutvikling Kompetanseplanlegging skal være en del av oppfølgingen av medarbeiderundersøkelsen. Det forutsettes at helseforetakene arbeider med utvikling av helhetlige kompetanseutviklingsplaner for virksomheten. Sykehuset Telemark HF skal i 2012 legge vekt på at den enkelte medarbeiders kompetanse legges til grunn i arbeidet med helseforetakets samlede kompetanseutviklingsbehov. Helseforetaket skal etter nærmere avtale med Helse Sør-Øst RHF bidra til foretaksgruppens felles arbeid med strategisk kompetansestyring. Det er en felles utviklingsoppgave basert på en overordnet analyse av tjenesteutvikling, tilgang på arbeidskraft og kompetanse frem mot Foretaket skal videre redegjøre for sine planer for virksomhetsutvikling med spesiell vekt på kompetanse- og bemanningsutvikling. Det skal fremgå hvordan tidligere vedtatte tiltak er implementert, eventuelle begrensninger og på hvilke områder det er behov for samarbeid på tvers av foretakene. Foretaket må også redegjøre for hvordan Helse Sør-Øst RHF kan understøtte gjennomføring av de aktuelle tiltak. 23

98 5.5.3 Ledelse og lederutvikling Sykehuset Telemark HF skal videreføre sin deltakelse i Nasjonalt topplederprogram og delta i arbeidet med utvikling og innføring av nasjonal plattform for ledelse i henhold til fastsatt fremdriftsplan. Sykehuset Telemark HF skal utarbeide en helhetlig plan for lederutvikling som omfatter alle ledernivåer i organisasjonen og ivaretar behovet for lokal etterfølgerplanlegging Medvirkning til omstilling Helseforetakets arbeid med effektivisering og omstilling skal videreføres i Det er en forutsetning for å lykkes i dette at ledelsen og tillitsvalgte samarbeider godt og etterlever regionens 12 prinsipper for medvirkning i omstilling. Sykehuset Telemark HF bes redegjøre for hvordan disse prinsippene er ivaretatt i de lokale prosessene som er gjennomført Redusert bruk av deltid Helseforetaket skal videreføre det systematiske arbeidet for å redusere andelen deltidsansatte i tråd med foretakets vedtatte handlingsplan. Dette forutsetter at foretaket har hensiktsmessige prosedyrer i forhold til fortrinnsrett samt at permisjonsreglement og permisjonspraksis ikke medfører unødige deltidsstillinger. For øvrig må det arbeides aktivt med planlagte tiltak tilpasset de lokale årsaksbilder og forutsetninger. Foretaket skal dokumentere det løpende arbeidet ved månedlig rapportering basert på den felles nasjonale rapporteringsmatrise og de nye regionale rapporteringsrutiner som ble etablert i Alle ansatte som har registrert ønske om heltid og som fortsatt står i deltidsstilling pr , skal få en vurdering av sine muligheter for økt beskjeftigelse ved foretaket. Det skal fortrinnsvis gis tilbud om 100 % fast ansettelse Utdanning av helsepersonell Overordnede mål Riktig kompetanse, tilstrekkelig helsepersonell, god utvikling og utnyttelse av personellressursene. Utdanning, kompetanseutvikling og kompetanseoverføring som støtter opp under samhandlingsreformen. Nødvendig etter- og videreutdanning av helsepersonell i helseforetakene skal ivareta kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Praksis- og turnusordninger skal bidra til at helseforetakene framstår som gode og attraktive læringsarenaer og arbeidsplasser. Etablerte samarbeidsorganer med utdanningsinstitusjoner skal være utnyttet på en god og kraftfull måte og i samsvar med utviklingen av tjenestetilbudet. Best mulig kvalitet i tilbudet og bærekraftig utvikling mht personell og arbeidskraftbehov i sektoren. Helseforetaket skal fremstå som en attraktiv arbeidsgiver. Mål

99 Praksisopplæring i samarbeid med UH-sektor og aktuelle kommuner skal ivaretas og utvikles. Det skal utvikles planer for etter- og videreutdanning av helsepersonell i helseforetakene som bidrar til å løse sektorens utfordringer. Helse Sør-Øst RHF skal medvirke i arbeid med mulig omlegging av turnustjeneste for leger inkludert iverksetting av tiltak høsten 2012 som kan avhjelpe kapasitetsutfordringer i dagens ordning. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. Det skal gjennomføres analyser og fremlegges planer for fremtidig kompetanse- og personellbehov i 2020-perspektiv, jf. tilleggsdokument til oppdragsdokument Dobbelkompetanseutdanning i psykologi skal videreføres ved at kliniske stillinger er tilgjengelig i helseforetakene i samarbeid med universitetene. Helseforetaket skal sørge for at ansatte til enhver tid får tilstrekkelig opplæring til å sikre et kvalitativt godt og faglig forsvarlig tjenestetilbud. Alle utgifter til reise og opphold i forbindelse med etter- og videreutdanning dekkes av arbeidsgiver eller de nasjonale utdanningsfond, jf. Helse Sør-Østs etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt, pkt Unntak skal ikke lenger forekomme. Helseforetaket skal understøtte bedre ressursstyring gjennom å heve kompetansen på bemannings- og arbeidstidsplanlegging hos 1.linjeledere. Dette skal inngå i planen for strategisk kompetansestyring. Helseforetaket skal sikre at personalet får opplæring til å håndtere de spesielle utfordringer som ligger i å gi minoritetsgrupper et likeverdig tilbud. Høgskolene har fra 2009 fått økt antall studieplasser for helse- og sosialfaglig personell. Behovet for praksisplasser har økt tilsvarende og Sykehuset Telemark HF får videreført økonomiske insentiv til å øke praksisinntaket også i Ressurstilførselen skal synliggjøres i forhold til praksiskoordinatorene i Sykehuset Telemark HF Årlig medarbeiderundersøkelse Sykehuset Telemark HF skal gjennomføre medarbeiderundersøkelse for 2012 i tråd med gjeldende regional standard og innenfor fastsatte frister. Resultatene fra fjorårets undersøkelse skal følges opp ved bruk av elektronisk handlingsplan. Det stilles følgende resultatkrav for 2012: Minst 70 % av medarbeiderne har besvart årets undersøkelse Minst 85 % av enhetene har utarbeidet handlingsplan Minst 80 % av medarbeiderne har vært involvert i oppfølgingen av forrige års medarbeiderundersøkelse Sykehuset Telemark HF skal redegjøre for tre prioriterte handlingspunkter etter medarbeiderundersøkelsen i Kompetanseplanlegging skal være en del av oppfølgingen av medarbeiderundersøkelsen. Det forutsetter at foretakene arbeider med utvikling av helhetlige kompetanseutviklingsplaner for virksomheten. Resultatmålene bekreftes i oppdrag og bestilling for 2012 til det enkelte helseforetak. Det må sikres at foretaksgruppen når sine samlede regionale mål for perioden. 25

100 5.6 Innsatsområde 6 - Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Resultatkrav Det er et mål i Helse Sør-Øst at helseforetakene skaper økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Det forutsettes at Sykehuset Telemark HF fremviser et positivt resultat i 2012 på 36 mill. kroner Pensjonskostnader Ved behandling av det økonomiske opplegget for 2012 i Prop. 1 S ( ) la Helse og omsorgsdepartementet til grunn at de samlede pensjonskostnadene for foretaksgruppen ville bli på om lag samme nivå som lagt til grunn i Prop. 1 S ( ). Helse Sør-Øst RHF legger til grunn at foretaket har budsjettert pensjonskostnader og pensjonspremie for 2012 i tråd med føringer fra det regionale helseforetaket, og i henhold til beregninger fra juni Helse Sør-Øst RHF presiserer at helseforetaket i utgangspunktet må håndtere pensjonskostnader på linje med andre kostnader innenfor sine økonomiske rammer. Helse Sør-Øst RHF vil ta stilling til om det er grunnlag for endringer i bevilgningen til helseforetaket dersom det viser seg at det blir større endringer i kostnadsnivået på pensjon i forhold til det som ble lagt til grunn i budsjettet. En forutsetning for slike endringer er at årsaken er forhold utenfor helseforetakets kontroll. Endringer er også avhengig av hvordan Helse- og omsorgsdepartementet velger å håndtere en eventuell kostnadsøkning overfor de regionale helseforetakene Investeringer og bæreevne Foretaksgruppen holder tilbake likviditet til regionalt prioriterte satsninger, herunder IKT, større byggeprosjekter og omstillingsbehov. Foretakets egen likviditet skal foruten betalbare kostnader, dekke investeringer i bygg, utskiftning av medisinsk teknisk utstyr, samt andre investeringer som er nødvendig for kvalitet i pasienttilbudet. I tråd med foretakets egne økonomiske langtidsplaner legger Helse Sør-Øst RHF til grunn at Sykehuset Telemark HF arbeider for å ytterligere bedre sin resultatutvikling. På denne måte kan foretaket skape handlingsrom for investeringer og øvrig utvikling av foretaket Investeringer og bæreevne Det er i 2012 reservert inntil 12,5 millioner kroner i lån til Sykehuset Telemark HF og samhandlingsprosjektet i Porsgrunn. Tildelingen er i henhold til oppdrag og bestilling Bemanningsstyring Helseforetaket skal styre bemanningsforbruk og -utvikling i henhold til økonomiske rammer, faglige vurdering og pasientenes behov, med kontinuerlig oppfølging av fast og variabel lønn så vel som innleie. 26

101 5.6.6 Ledelse og arbeidsmiljøtiltak Den samlede økonomiske utfordringen i Helse Sør-Øst i 2012 tilsier at det er viktig at det settes et særlig fokus på ledelse og arbeidsmiljøtiltak. De 12 prinsippene for medvirkning i omstillinger skal legges til grunn. Helseforetaket skal videreføre eksisterende tiltak og vurdere ytterligere tiltak som sikrer et godt arbeidsmiljø og mulighet for faglig utvikling. Det vises til den regionale omstillingsavtalen. Det skal samarbeides med de tillitsvalgte om å tilpasse aktuelle vikemidler Likviditetsstyring Det er etablert prinsipper for likviditetsstyring i Helse Sør-Øst som skal bidra til å sikre at foretakene skal styre samlet likviditet innenfor tilgjengelige rammer for 2012 til drift og investeringer, og for å legge til rette for et investeringsregime der foretakene gjennom egne likviditetsoverskudd kan spare til senere investeringer. Etablerte prinsipper for likviditetsstyring gjelder. Det betyr at eventuell negativ resultatutvikling i drift vil måtte møtes av tilsvarende reduksjon i det ordinære investeringsnivået dersom ikke investeringsnivået kan opprettholdes ved bruk av øvrige midler som er til disposisjon for foretaket. Forskyvning av investeringer til påfølgende år av den grunn, vil måtte finansieres innenfor det påfølgende årets resultat og tilgjengelig likviditet. 27

102 6. DRIFTSAVTALE 6.1 Avtalt aktivitetsnivå Sykehuset Telemark HF Budsjett 2011 Estimat 2011 Budsjett 2012 % vis utvikling estimat budsjett 2012 SOMATIKK 2010 ANTALL PASIENTBEHANDLINGER - TOTAL AKTIVITET Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,7 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,2 % Antall oppholdsdager dagbehandling ,3 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner ,3 % Fordeling av antall DRG-poeng Fordeling av antall DRG-poeng DØGNBEHANDLING Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF ,3 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner ,2 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF ,0 % Sum DRG-poeng ,2 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region Fordeling av antall DRG-poeng DAGBEHANDLING Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF ,3 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner ,0 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF ,0 % Sum DRG-poeng ,3 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region Fordeling av antall DRG-poeng POLIKLINISK VIRKSOMHET Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF ,3 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner ,6 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF , 0 % Sum DRG-poeng ,4 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region Fordeling av antall DRG-poeng DYRE BIOLOGISKE LEGEMIDLER UTENFOR SYKEHUS Antall DRG-poeng for pasienter bosatt i eget opptaksområde - resept utstedt av eget HF ,0 % Antall DRG-poeng for pasienter bosatt i eget opptaksområde - resept utstedt av andre enn eget HF ,6 % Antall DRG-poeng for pasienter bosatt utenom eget opptaksområde - resept utstedt av eget HF ,0 % Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) ,5 % Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for alle pasienter - resept utstedt fra eget HF (eieransvaret) ,4 % TOTALT ANTALL DRG-POENG Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret (Pasienter bosatt i egen region) ,8 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret for aktivitet utført i eget helseforetak ,8 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (pasienter bosatt i egen og andre regioner) ,7 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) for aktivitet utført i eget helseforetak ,7 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og dyre biologiske legemidler) iht. "Sørge for"-ansvaret (pasienter bosatt i egen region/opptaksområde) ,7 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk for pasienter bosatt i egen og andre regioner og biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde) ,7 % Totalt antall DRG-poeng for aktivitet utført i eget helseforetak (døgn, dag, poliklinikk og biologiske legemidler - resept utstedt av eget HF) ,7 % 28

103 Budsjett 2011 Estimat 2011 Budsjett 2012 % vis utvikling estimat budsjett 2012 PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE 2010 Sum DPS og sykehus Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,1 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling ,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner ,0 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling 0,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling 0 0,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling 0,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 0,0 % PSYKISK HELSEVERN FOR BARN OG UNGE 2010 Budsjett 2011 Estimat 2011 Budsjett 2012 % vis utvikling estimat budsjett 2012 Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,5 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,1 % Antall oppholdsdager dagbehandling ,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner ,5 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling 0,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling 0,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling 0,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 0,0 % TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING AV RUSMIDDELAVHENGIGE 2010 Budsjett 2011 Estimat 2011 Budsjett 2012 % vis utvikling estimat budsjett 2012 Antall utskrevne pasienter døgnbehandling , 0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling ,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner ,2 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling 0 0,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling 0 0,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling 0,0 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner 0,0 % Ressursrammen som blir stilt til rådighet til det regionale helseforetaket i 2012 legger til rette for en generell vekst i pasientbehandlingen på regionalt nivå med om lag 1,4 % fra 2011 til Aktivitetsveksten er på 1,1 pst. (0,3 % til helseforetakene og 0,8 % til kommunene) innen innsatsstyrt finansiering (post 76) og 6,5 pst. innen refusjoner for poliklinisk behandling (post 77) Den generelle veksten omfatter også behandling som i all hovedsak finansieres av basisbevilgningen (f.eks. rehabilitering, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling). Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene gjøres deler av budsjettet avhengig av antall pasientbehandlinger og kompleksiteten i behandlingen. Prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal behandles og hva slags behandling den enkelte pasient skal gis, skal være uavhengige av de aktivitetsbaserte tilskuddene. Det er ikke ment at aktivitetsbasert finansiering skal dekke hele kostnaden ved undersøkelse eller behandling. Derimot skal de aktivitetsbaserte tilskuddene sammen med basisbevilgningen legge grunnlag for kravet til gjennomføring av aktivitet. Det er avgjørende at Sykehuset Telemark HF er seg dette bevisst for å oppnå tilfredsstillende kostnadskontroll. Det er et krav i 2012 at aktiviteten og pasienttilbudet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) skal ha en større vekst enn somatisk virksomhet. Det forutsettes også at ressurser som frigjøres som følge av kvalitetsforbedring, omstilling og mer effektiv drift innen psykisk helsevern og TSB skal benyttes innen fagområdene til å bedre pasienttilbudet innen disse tjenesteområdene. Kapasiteten, tilgjengeligheten og kvaliteten på tjenestene skal styrkes innen alle tjenesteområder. For bl.a. å redusere ventetider og fristbrudd, skal helseforetaket innen somatikk gi prioritet til aktivitetsvekst for dagbehandling og poliklinikk. Innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal det gis særlig prioritet til aktivitetsvekst poliklinikk. 29

104 Helseforetaket skal følge utviklingen i ventetider og fristbrudd nøye, og spesielt vurdere egne prioriteringer ut fra hvor pasienter venter i behandlingsskjeden. 6.2 Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser Økonomisk vederlag Helse Sør-Øst RHF stiller følgende økonomiske midler til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2012, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF 2012 Basisramme Forskning Nasjonale kompetansetjenester 717 Andre statlige tilskudd 8810 Sum faste inntekter ISF refusjoner Inntekter i alt I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder egenandeler og eventuelle tilskudd til definerte formål fra Helse Sør-Øst RHF, statlige etater og andre Drift og investering For 2011 tildeles foretaket en samlet likviditet til drift og investeringer. Helse Sør-Øst RHF vil tilføre ny likviditet slik at Sykehuset Telemark HF kan gjennomføre ordinære investeringer for i alt 38 mill kroner forutsatt et økonomisk resultat minimum i balanse. I tillegg til dette kommer eventuell bruk av oppspart likviditet etter avtale med Helse Sør-Øst RHF. Det forutsettes for øvrig at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen Nasjonale medisinske kompetansesentre Det forutsettes at helseforetaket rapporterer aktivitet og regnskap for nasjonale medisinske kompetansetjenester og for kompetansesentre for sjeldne og lite kjente funksjonshemminger i henhold til retningslinjer gitt av Helsedirektoratet Andre statlige tilskudd Dette omfatter for 2012 følgende, tall i 1000 kroner Arbeidsmedisinske avdelinger 3336 Tilskudd til turnustjeneste Rusmestringenheter 950 Tilskudd arbeidsgiveravgift I alt

105 6.2.5 Likviditet mv Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den 7. arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør som hovedprinsipp 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil kunne utbetales i sin helhet når disse utbetales til Helse Sør-Øst RHF. Kortsiktig driftskreditt Helse Sør-Øst RHF vil kunne gi kortsiktig, rentebærende driftskreditt i henhold til fastsatt rutine og lånerammer, dersom likviditetssituasjonen for helseforetaksgruppen tilsier dette. Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over avtalt ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon. Avtalt ramme for kommende år vil bli satt gjennom budsjettprosessen. Forskudd vil i 2012 bli gitt gjennom at driftskredittrammen innenfor konsernkontoordningen vil bli økt for en begrenset periode. Driftskredittrammen vil bli satt tilbake til opprinnelig nivå etter utløpet av forskuddsperioden. Langsiktige lån Helse Sør-Øst RHF kan gi langsiktige lån til helseforetakene basert på en forutgående søknadsprosess og behandling i de respektive styrene. Helse Sør-Øst RHF fastsetter rentevilkårene på langsiktige lån til helseforetakene basert på de rentebetingelser Helse- og omsorgsdepartementet tilbyr Helse Sør-Øst RHF ISF-refusjoner For spesialisthelsetjenester som gir rett til ISF- refusjon vil behandling utover avtalt aktivitetsnivå kompenseres med ISF-refusjon eller etter egen inngått avtale. Dersom helseforetaket ikke klarer å innfri aktivitetsforutsetningene, vil kompensasjonsbortfallet være likt tapet av ISFrefusjonene.ISF-oppgjør for 2012 vil bli foretatt når Helse Sør-Øst RHF har fått ISF-avregning fra Helse- og omsorgsdepartementet Finansiering av fellesprosjekter Gjennomføring av felles regionale vedtak og strategier vil kunne kreve deltakelse og finansiering fra det enkelte helseforetak. 7. Oppfølging og rapportering Helseforetaket forplikter seg til å rapportere i henhold til enhver tid gjeldene rapport- og kommentarmal sendt ut fra Helse Sør-Øst RHF. Rapporteringen skal gi informasjon om måloppnåelse på de mål som er fastsatt for helseforetaket i oppdrag og bestilling. Helseforetaket har ansvar for at avvik fra gitte oppgaver og styringsparametre meldes Helse Sør- Øst RHF når slike avvik blir kjent. Rapportering på avvik etter tilsyn skal inngå i den tertialvise rapportering fra foretaket til Helse Sør-Øst RHF. 31

106 7.1 Rapportering på aktivitet Dette kapittelet settes inn i endelig versjon og utarbeides etter at evt rapporteringskrav fra foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 31. januar 2012 foreligger. 7.2 Rapportering på styringsparametre Dette kapittelet settes inn i endelig versjon og utarbeides etter at evt rapporteringskrav fra foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 31. januar 2012 foreligger. 7.3 Særskilt rapportering Dette kapittelet settes inn i endelig versjon og utarbeides etter at evt rapporteringskrav fra foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 31. januar 2012 foreligger. 7.4 Rapportering i årlig melding I henhold til helseforetakslovens 34 skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. Årlig melding fra Helse Sør- Øst RHF skal også omfatte de underliggende helseforetak. Dette innebærer at helseforetaket må gi tilbakemelding på alle relevante opplysninger som skal inngå i årlig melding for Helse Sør-Øst RHF innen 20. januar I helseforetakenes vedtekter er det lagt til grunn at helseforetakene i Helse Sør-Øst skal levere årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. I årlig melding skal det rapporteres på oppfølging av oppgaver i oppdrag og bestilling for Meldingen til Helse Sør-Øst RHF skal være godkjent av styret for helseforetaket. Frist for innsendelse av styrets årlige melding for 2011 er Helse Sør-Øst RHF utarbeider elektronisk mal for årlig melding og for tilbakemelding på styringsbudskap. 32

107 8. VEDLEGG Dette kapittelet settes inn i endelig versjon og utarbeides etter at evt rapporteringskrav fra foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 31. januar 2012 foreligger. 33

108 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF Strate gi p l a n fo r Sy k e h us et Tel emar k HF

109 Forord Dette dokumentet er vår stragiplan for årene Det trekker opp retning og mål for arbeidet vårt disse 4 årene. Det er styrets viktigste styringsredskap ved siden av bestillingsdokumentet fra vår eier Helse Sør-øst og de årlige budsjettene. Det vil bli lagt til grunn ved prioriteringer av penger og kompetanse. Det vil bli styrende for direktørens arbeid. Det er et viktig dokument du har i hendene. Derfor bør du sette deg godt inn i planen. Arbeidet med innsatsområdene og tiltakene innen hvert arbeidsområde vil bli organisert enten som prosjekter eller som oppgaver linjeorganisasjonen vår skal løse med klare mål og måleparametre som vil bli fulgt opp regelmessig gjennom det elektroniske ledelsesinformasjonsystemet vårt eller på annen måte. Styret vil få en rapport i året om hvordan det går med gjennomføringen. Strategiplanen har fokus på pasientbehandling, pasientsikkerhet, tilgjengelighet til sykehustjenester og samhandling. Summen av dette er å skape bedre tilbud for pasientene i Telemark. Dette er sykehusets kjerneoppgave. La oss sammen bruke strategiplanen til å greie dette! Arne Rui Administrerende direktør Bildet på forsiden er fra Triage-rommet i akuttmottaket i Skien: Innføring av systematisk Triage (hastegradsprioritering) fører til bedre behandlingskvalitet og pasientsikkerhet i hele det akuttmedisinske forløpet. Triage som felles vurderingsmetodikk vil styrke kommunikasjon og samhandling i hele akuttkjeden mellom kommune, prehospital og akuttmottak i sykehusene. Internt på sykehuset vil Triage medføre at de pasienter som trenger rask behandling får riktig prioritet i tråd med reelle medisinske behov. Foto: Dag Jenssen 2 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

110 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF Overordnet del Bakgrunn Sykehuset Telemark (ST) er et helseforetak innen sykehusområdet Vestfold Telemark. ST er eid av Helse Sør-Øst RHF (HSØ). ST er et allsidig akuttsykehus som leverer spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern. Vi har aktivitet på Rjukan, Seljord, Nordagutu, Notodden, Skien, Nome, Porsgrunn og Kragerø. Planen er basert på styrende dokumenter fra vår eier Helse Sør Øst og på nasjonale styrende dokumenter. Kjerneverdier Åpenhet og involvering i måten vi arbeider på og i våre prosesser. Respekt og forutsigbarhet i måten vi møter pasientene og hverandre. Kvalitet og kunnskap er vår virksomhet basert på og skal våre beslutninger være basert på. Overordnede mål for strategplanperioden Vi vil videreutvikle ST som eget helseforetak med; allsidige akuttfunksjoner. gode pasientnære lokalsykehustilbud. spesialiserte elektive tilbud som pasientene foretrekker. Hva kan pasientene forvente av Sykehuset Telemark? Pasientene skal få trygg og god diagnostikk, behandling og pleie ut fra beste tilgjengelige kunnskap og nasjonale standarder. Pasientene skal komme til undersøkelse og behandling når de trenger det uten lang ventetid. Når de kommer til behandling skal de oppleve et sammenhengende forløp uten unødvendig venting. Utskrivningen fra sykehuset skal være godt planlagt og koordinert med kommunehelsetjenesten. Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

111 Resultater Strategiplan Strategiplanen hadde 5 strategier/innsatsområder. Her følger en kort omtale av resultatene. 1. Avvikle køer og ventetider 2010 hadde ST de korteste ventetidene i Helse Sør-Øst og innfridde mål om gjennom snittlig ventetid under 3 måneder. ST har likevel ikke maktet å realisere målet at ingen pasienter skal vente mer enn 3 måneder. ST har fortsatt fristbrudd for rettighetspasienter. 2. Tverrgående samarbeid internt Målet var at ingen pasient skulle vente mer enn 1 time i det somatiske akuttmottaket. Ventetiden ble redusert noe men ikke i henhold til målet. Kliniske behandlingslinjer er innført. Arbeidet med bedre flyt i operasjonsvirksomheten pågår og har ført til konkrete forbedringer. Flere tverr faglige sengeposter og 2 pasienthotell er opprettet. I sum er det gjort framskritt. Mye arbeid gjenstår. 3. Utvide det medisinske tilbudet Satsningene på fertilitetsbehandling, urologi, plastikkirurgi og slagbehandling er gjennomført med gode resultater. 4. Tilgang på fysisk infrastruktur Strategien var konsentrert rundt moderniseringen av det somatiske sykehuset i Porsgrunn. Det lykkes ikke å få finansiering. 5. Utvikle sykehusorganisasjonen med særlig vekt på ledelse og arbeidsmiljø Det har vært et sterkt fokus på området i hele planperioden. Det er oppnådd gode resultater hva gjelder lederutvikling, sykefravær, medarbeidertilfredshet og oppfølging av God Vakt. 4 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

112 Kort omtale av forventede drivere i perioden Telemark vil bli preget av en stagnerende befolkningsutvikling i planperioden. Alderssammensetningen vil være stabil. Fra 2015 til 2020 vil vi få en 25 % økning av aldersgruppa over 70 år. Vi vil få et økende antall pasienter med livsstilsykdommer, rusproblemer og pasienter med behov for tverrfaglig rehabilitering. Den medisinske og teknologiske utviklingen vil stille ST overfor mange prioriteringsutfordringer vedrørende medisinsk teknisk utstyr og medikamenter. Behandlingsforløperne i somatikken vil bli kortere, mer behandlingsintensive og foregå i henhold til standardiserte behandlingsforløp. Avansert behandling særlig i kirurgi vil bli sentralisert. Mange medisinske tilbud til kronikere og eldre med sammensatte diagnoser vil bli desentralisert. Vi vil få sterkere krav om vedlikehold, utvikling og dokumentasjon av eiendomsmasse og medisinskteknisk utstyr. Pasientene vil bli mer bevisste på rettigheter, kvalitet og behandlingsalternativer. De vil i økende grad opptre som kunder og velge det sykehus som best tilfredsstiller deres forventninger. Utviklingen av sykehus strukturen i Telemark Strukturen innad i ST med 7 ulike steder med behandlingsaktivitet gjør det utfordrende å sikre både god kvalitet og kostnadseffektivitet. Samtidig er den desentraliserte strukturen er fordel med tanke på eldrebølgen etter 2015, utviklingen av pasientnære tilbud og samhandlingen med kommunehelsetjenesten. Vi vil arbeide ut fra disse forutsetningene; Sykehuset i Skien skal utvikles som allsidig akuttsykehus og som sykehus for inneliggende pasienter som trenger vaktberedskap 24 timer i døgnet. Det somatiske sykehuset i Porsgrunn skal utvikles som senter for dagbehandling, dagkirurgi og poliklinikk. Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

113 Lokalsykehusene skal utvikles med utgangspunkt i befolkningens behov i opptaksområdene og som baser for samarbeid med kommunene. Akuttberedskap skal videreføres. Planlagt behandling som kan desentraliseres, skal legges til lokalsykehusene eller organiseres i samarbeid med kommunene. Sykehustilbudet innen psykisk helsevern i Skien skal utvikles som akuttilbud og for pasienter med behov for spesialiserte tjenester. DPS ene skal utvikles som sentre innen desentralisert psykisk helsevern med døgntjeneste, allsidige polikliniske og ambulante tjenester og som sentre for tverrfaglig rusbehandling. Bruken av strategiplanen Strategiplanen skal gi retning og energi til arbeidet og være styrende for prioriteringer. Den skal skape forutsigbarhet og gi informasjon til brukere, samarbeidspartnere og ansatte. I planen er det derfor utformet 5 hovedstrategier, fra nå av kalt innsatsområder, som skal være et svar på hvordan vi vil arbeide for å mestre utfordringene. I tillegg vil det bli utformet og lagt fram for styret årlige tiltaksplaner for de 5 innsats-områdene med overslag til årsbudsjettet og lederavtalene. Styret vil vedta mål for innsatsområdene som er målbare og som følges opp enten månedsvis eller i det minste årlig gjennom resultatrapportering til styret. Det økonomiske grunnlaget for innsatsområdene Gitt tilnærmet nullvekst i økonomiske rammer i perioden må ST årlig skape betydelige merverdier, som tilsvarer minst 1 % av brutto driftsbudsjett hvert år, for å kunne håndtere nødvendig vedlikehold, reanskaffelser av medisinsk teknisk utstyr, IKT og medisinsk utvikling. Helseforetakene vil ikke få egne midler til vedlikehold og investeringer med unntak av store byggeprosjekter. Investeringsmidler må genereres fra driften. Sykehuset Telemark har store investeringsbehov. Det er derfor en direkte sammenheng mellom STs evne til omstilling og driftseffektivisering og muligheten til å realisere målene i strategiplanen. 6 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

114 Innsatsområde 1 Pasientbehandling og kvalitet Innledning Grunnlaget for arbeidet i strategiperioden er Nasjonal kvalitetsstrategi Nasjonal kvalitetsstrategi Og bedre skal det bli! definerer helsetjenester av god kvalitet som: Virkningsfulle (fører til helsegevinst) Samordnet og preget av kontinuitet Trygge og sikre (pasientsikkerhet) Utnytter ressursene på en god måte Involvere brukerne og gir dem innflytelse Tilgjengelig og rettferdig fordelt Strukturerte journalundersøkelser, avvikshåndtering, interne revisjoner, sjekklister for trygg behandling, akkreditering, sertifisering, benchmarking og oppfølging av eksterne tilsyn blir sentrale virkemidler. Brukermedvirkning skal innarbeides på alle nivå i organisasjonen. Vi vil prioritere disse fokusområdene: Sykehusrelaterte infeksjoner Reduksjon av sykehusrelaterte infeksjoner er et nasjonalt satsingsområde. Vi vil i redu sere omfanget av sykehusrelaterte infeksjoner til under 3% og følge opp den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Legemiddelhåndtering Feil legemiddelhåndtering er en viktig kilde til feilbehandling og pasientskader. Vi vil fokusere på feil ved overflyttinger mellom avdelinger og sengeposter, mellom sykehus og kommunehelsetjenesten og rehabiliteringsenheter samt feil som følge av manglende legesignering av medisinkurve og ved håndtering av medisiner i lokale medisinskap. Forbedret pasientservice Pasientene og pårørende ønsker mer åpenhet og dialog med sykehuset. Sykehuset Telemark vil gradvis åpne for mer innsyn i forhold som er vesentlig for pasientene, som ventetider, behandlings forløp, behandlingsvolum og behandlingskvalitet. Vi vil gjennomføre en gradvis ombygging av flersengsrom til ensengsrom. Sykehuset Telemark har i hovedsak flersengsrom som et produkt av tidligere tiders standardkrav. Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

115 Ombygging til ensengsrom forutsetter investeringsmidler skapt over egen kjøl og nedskalering av antall senger kombinert med omlegging til dagbehandling og kortere pasientforløp. Et tredje hovedspor vil bli å fokusere på det respektfulle og det personlige som den enkelte pasient og pårørende skal oppleve i møtet med sykehusets ansatte. Det skal arbeides med holdninger i hele organisasjonen. Pasienttilfredshet skal måles gjennom pasienttilfredshetsundersøkelser. Kvalitetssystem Sykehuset Telemark har i dag 2 ulike kvalitetssystemer, og ingen av dem understøtter kliniske prosesser på en god måte. Vi skal arbeide for å anskaffe et felles kvalitetssystem i helseforetaket. Det skal også arbeides mot kommunene for å etablere kommunikasjon mellom systemene i 1. og 2. linjetjenesten. Vi vil sørge for at forskningsprosjekter av høy kvalitet får de midlene som trengs for å gjennomføres. IKT støtte til pasientbehandling og forskning ST var i mange år ledende i å ta i bruk IKT systemer som støttet pasientbehandling og forskning. Etter at investeringsmidler og beslutningsfullmakter vedrørende IKT ble sentralisert, har det skjedd liten fornyelse ved ST. For å øke kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen vil vi prioritere anskaffelse og implementering av moderne IKT systemer i dialog med vår eier. Dette innebærer blant annet å anskaffe ny felles IKT plattform, samle pasientdataene i en felles database, videreføre Meldings løftet, innføre elektronisk legemiddelkurve og viktigst innføre nytt pasientadministrativt system og ny elektronisk pasientjournal. Forskning ST vil styrke den kliniske forskningen fordi dette er en nøkkelfaktor for å sikre god medisinsk behandling. I tillegg er forskning viktig for et godt omdømme, for å sikre rekruttering av nøkkelpersonell og for å kunne utvikle nødvendige allianser med andre sykehus. Vi vil konsentrere ressursene om de 5 mest forskningssterke miljøene. Antallet avlagte og påbegynte doktorgrader skal økes i perioden. 8 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

116 Innsatsområde 2 Redusere køer og ventetider Innledning Et av de fremste kjennetegnene ved et godt sykehus er at pasienter både ved akutt sykdom eller skade og ved planlagte innleggelser kommer raskt inn til undersøkelse og behandling. Når pasientene er kommet inn til behandling, bør oppholdet og utskrivningen preges av å være godt planlagt og gjennomført uten unødvendig venting. Sykehuset Telemark har sammenlignet med andre sykehus korte ventetider for planlagte konsultasjoner, men vi vil bedre vår tilgjengelighet på flere områder. Konkrete fokusområder I løpet av planperioden skal ST forbedre tilgjengeligheten slik; Rettighetspasienter skal behandles innen sin rettighetsdato. Ingen pasient i somatikken som henvises fra lege, skal vente mer enn 3 måneder før undersøkelse eller behandling er igangsatt. Pasienter, som etter spesialistvurdering, skal ha time ved sykehuset skal få direkte time i svarbrevet fra Sykehuset Telemark istedenfor et brev der det står at de innen en viss dato vil få et nytt brev om time for konsultasjon. Alle pasienter skal bli undersøkt av lege eller behandling skal være satt i gang innen en time etter ankomst til somatisk akuttmottak. Ved planlagte operasjoner skal pasienten som hovedregel legges inn samme dag som operasjonen finner sted. Hvis det er nødvendig å legge inn pasienten kvelden i forveien bør pasienthotellet nyttes hvis det ikke er medisinske grunner til innleggelse på sengepost. Alle pasienter skal få epikrisen i hånden ved avreise i somatikken. Gjennomsnittlig liggetid for den somatiske delen av ST skal reduseres. I somatikken skal fagfelt med ulike geografiske behandlingssteder ha en felles venteliste og et felles inntakskontor for å redusere ventetiden. Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

117 Innsatsområde 3 Medisinske satsningsområder Sykehuset Telemark vil i denne perioden ha som sine medisinske satsningsområder: Kreft Rus Genetikk Plastikkirurgi med vekt på behandling av sykelig overvekt og brystrekonstruktiv kirurgi Kreft Om lag en av tre personer i Norge får kreft i løpet av sin levetid, og ca 65 % lever mer enn 5 år etter diagnosen, enten sykdomsfri eller med kronisk kreftsykdom. Kreftbehandling er en grunnleggende og omfattende del av virksomheten ved STHF. Behandlingstilbudet videreutvikles raskt med ny teknologi og mer kompleks behandling. Helsetilsynets rapport fra 2010 om Risikobildet av norsk kreftbehandling viser at risikonivået for norsk kreftbehandling er for høyt. Vår målsetning er at STHF skal tilby pasientene kreftbehandling på nasjonalt høyt nivå i hele behandlingskjeden: diagnostikk, kirurgisk behandling, strålebehandling, kjemoterapi, rehabilitering og palliasjon. Det innebærer at vi oppfyller nasjonale kvalitets- og robusthetskriterier og skårer høyt på kvalitetsmålinger og pasienttilfredshetsundersøkelser. Organisering av samarbeidet i tverrfaglige team øker kvaliteten på pasientbehandlingen. Vi vil at alle kreftpasienter skal være vurdert i tverrfaglig team. Utredning, behandling og oppfølging innen de fire store kreftgruppene (brystkreft, lungekreft, tykktarmskreft og prostatakreft) skal innarbeides i behandlingslinjer. Tiden fra diagnose til behandling er iverksatt skal reduseres. Satsningen vil i første rekke fokuseres rundt tarmkreft, med senere utbredelse til de andre områdene. Satsningen omfatter utvikling av radiologi med nødvendig utstyr og kompetanse. Rus Bruk av rusmidler, inkludert alkohol, er blant de største risikofaktorene for sykdom og 10 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

118 død. Det forskrives mer vanedannende medikamenter per innbygger i Telemark enn i andre fylker. Et stort antall både akutte og planlagte somatiske pasienter har samtidig rusproblematikk. Reduksjon av rusinntak, særlig alkohol, i forkant av inngrep kan redusere komplikasjoner. Redusert bruk av rusmidler vil redusere sannsynelighet for reinnleggelse. Tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon innebærer at pasienter kan få hjelp før pasienten utvikler avhengighet og de negative konsekvensene blir tilsvarende store. Vi vil utvikle bedre rutiner for kartlegging av rusproblemer Vi vil iverksette raske tiltak og videre oppfølging når rusproblemer avdekkes. Ved sykehusinnleggelse vil rusrelaterte problemer kunne fremstå som tydelige for pasienter slik at de er særlig tilgjengelige for intervensjoner rettet mot endring av rusbruk. Vi vil utvikle helhetlige behandlingsløp hvor både rusfeltet og somatikk er integrert. Samhandlingsperspektivet med kommunene må også ivaretas. Vi ønsker å etablere Sykehuset Telemark HF i front nasjonalt på integrert behandling av rus og somatiske lidelser. Vi ønsker å etablere Sykehuset Telemark HF som ledende på integrert behandling av rus- og somatiske lidelser. Genetikk Medisinsk genetikk er et fagområde i sterk utvikling og vekst. Fagområdet vil etter hvert få større og større betydning for andre fagfelt innenfor både somatikk og psykiatri. Satsningen er langsiktig. Vi ønsker gjennom fremtidsrettet teknologi og kompetanse å vurdere utvikling av analyser for enkelte sykdommer uten diagnostisk tilbud og behandling i dag. Vi vil gjennom satsningen bidra til økning av kvalitet og presisjon i diagnostisering av en rekke tilstander, som syndromer hos barn, nevrologiske sykdommer og kreft. Ved satsningen vil vi også øke nivået på behandling av ufrivillig barnløshet, samt individuelt tilpasset medikamentell behandling. Vi vil gjennom tettere samarbeid mellom de medisinske spesialiteter og medisinsk genetikk bidra til mer målrettet diagnostikk og behandling. STHF vil arbeide for å gi et komplett tilbud til pasienten bestående av medisinsk genetiske analyser, kliniske utredninger og konsultasjoner Vi vil videreutvikle fagområdet ved sykehuset til å bli ledende regionalt og nasjonalt. Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

119 Plastikkirurgi med vekt på behandling av sykelig overvekt og brystrekonstruktiv kirurgi STHF er det eneste helseforetaket i Helse Sør Øst, utenom Oslo Universitetssykehus, som har plastikkirurgisk spesialkompetanse. Innenfor faget har de to områdene fjerning av overskuddshud etter fedmeoperasjoner og brystrekonstruksjoner med eget vev etter brystkreft etablert seg som problemområder både nasjonalt og regionalt med uakseptabelt lange ventetider for utredning og behandling. Helse Sør Øst har signalisert en ønsket aktivitetsvekst innen disse områdene. Sammen med Sykehuset i Vestfold vil vi utvikle et regionalt, helhetlig og sammenhengende tilbud til pasienter med sykelig overvekt. I tråd med behovet i befolkningen vil vi øke omfanget av operasjoner med fjerning av overskuddshud og vurdere desentralisering av denne til Notodden sykehus. Et annet hovedfokus er økning av kapasiteten på brystrekonstruksjoner. Vi ønsker videre å tilby kvinner med brystkreft et helhetlig og sammenheng forløp hvor brystrekonstruksjon med eget vev for en del av kvinnene vil inngå i forløpet. Innsatsområde 4 Samhandling innen sykehus området og mellom Sykehuset Telemark og kommunene i Telemark Samhandling innen sykehusområdet Det er allerede etablert en rekke samarbeidstiltak mellom de 3 helseforetakene. Det er etablert felles prehospital klinikk. Karkirurgien er samlet i Sykehuset i Vestfold (SiV). ST leverer bedriftshelstjenester og distribuerer oksygen til alle hjemmeboende pasienter i Vestfold-Telemark. I 2008 etablerte Psykiatrien i Vestfold (PiV) og ST samhandlingsutvalg. Felles tjenesterklæringer, fellestiltak på faglig utvikling, spesialistutdanning og felles kurskatalog er utviklet for psykiatrien. Felles områdeplan for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og Områdeplan for psykisk helsevern (PHV) er utviklet. 12 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

120 I flere år er det arbeidet systematisk for samarbeidstiltak mellom de ulike fagmiljøene. Planer for områdesamarbeidet I september 2009 tok Helse Sør Øst initiativet til en omfattende utredning av organisering og dimensjonering av framtidas tjenestetilbud i sykehusområdet samt en felles plan for større investeringer i sykehusbygg. Samarbeidet som er etablert mellom PiV og ST skal videreføres og videreutvikles i planperioden. Det skal arbeides mot en samordning av fagutvikling, og en skal i perioden opprette et felles fagråd. En slik samordning vil ellers innebære en felles kurs- og kompetanseenhet, felles forskningsstrategi, felles utforming av behandlingsforløp, prosedyrer og tjenesteerklæringer samt felles organisering av veiledning innen spesielle områder. Sykehuset Telemark skal samarbeide nært med Psykiatrien i Vestfold og Sykehuset i Vestfold slik at pasientene får gode behandlingstilbud i sykehusområdet. Samhandling med kommunene i Telemark Innledning Regjeringen har lagt til grunn at samhandlingsreformen vil være et av de store grepene for å løse velferdsstatens utfordringer i de neste tiårene. De praktiske og konkrete løsningene må uansett utformes på det lokale planet mellom sykehusforetakene og kommunene. Dette er hovedbegrunnelsen for at sykehuset alt nå heiser samhandling opp til å bli et sentralt element i strategi arbeidet fram til Etablere adekvate organisasjonsog beslutningsstrukturer I løpet av 2010 har vi arbeidet for å etablere organisasjons- og beslutningsstrukturer slik at samhandlingen mellom ST og kommunene i Telemark kan fungere praktisk. Det tas sikte på at disse strukturene og dette apparatet er på plass i Utover i planperioden skal det etableres arenaer på det operative planet som kan finne fram til praktiske samhandlingsløsninger. Utnytte ledig bygningsmasse til samhandlingsaktiviteter ST vil i årene framover få ledige arealer som følge av redusert sengetall. Det er et klart mål at disse ledige arealene blir brukt til samhandlingsaktiviteter med kommunene i nærområdet. Slike samhandlingsaktiviteter kan være aktuelle både inn for rusbehandling, tiltak innen psykisk helse og somatiske helsetjenester. Forsterke og systematisere arbeidet med pasientforløp ST har erfaring med og kompetanse i å arbeide med pasientforløpsanalyser. Gjennom samhandlingsarbeidet skal Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

121 perspektivet også utvides til å omfatte den delen av et pasientforløp som finner sted før og etter sykehusinnleggelse. I arbeidet med pasientforløp blir det vektlagt at vi sikrer en mer helhetlig og overordnet prioritering av hvilke pasientgrupper/pasientforløp der de store folkesykdommene kommer til å stå sentralt samt at individuell plan integreres mer systematisk i forløpene Forsterke og systematisere arbeidet med læring og mestring ST har i dag Lærings- og mestringssentra (LMS) i Skien og på Notodden. I tillegg planlegges det et LMS i Kragerø i et samarbeid mellom Kragerø kommune, NAV og ST. I arbeidet med læring og mestring vil vi blant annet vektlegge; Det bør lages gode og lett kommunisérbare oversikter over hva som finnes av lærings- og mestringstiltak i fylket. Det bør utvikles modeller for lærings- og mestringsarbeid/helseforebyggende arbeid som viser sammenhengen mellom de ulike tiltakene og som bidrar til å sikre at tiltakene henger sammen/støtter opp under hverandre. Utvikle systemer for elektronisk kommunikasjon Utvikling av elektroniske verktøy er trolig en forutsetning for at mye av den praktiske sam-handlingen rundt enkeltpasienter kan fungere. Det vil bli lagt opp til innsats på mange områder: organisering, prosessforbedring, systemutvikling, tilpasning av tekniske løsninger, kompetanseutvikling mv. Utvikle og ta i bruk systemer for tilbakemelding og kvalitetsforbedring Oversikter viser at det meldes svært få avvik i samhandlingen mellom ST og kommuner/ fastleger. Det fokuseres i kvalitetsarbeidet også i liten grad på pasientforløpet som hel het. Det vil bli tatt initiativ til et mer syste matisk kvalitetsarbeid på tvers av nivåer, organisasjoner og faggrupper. Forsterke arbeidet med kompetanseutvikling og kompetanseutveksling Kompetanseutvikling og kompetanseoverføring vil stå sentralt i arbeidet med å få til konkrete samhandlingsløsninger. Følgende stikkord legges til grunn i dette arbeidet Det må være gjensidighet i kompetanseutviklingen. Det betyr at det også må være interesse blant ansatte på ST for å lære av kommuner og fastleger Kompetanseutviklingen må integrere brukererfaringer og brukeropplevelser. Det gjøres i varierende grad i dag. Kompetanseutviklingen må skje så praksis nært som overhode mulig. Det betyr at den i så stor grad som mulig må skje med/rundt pasienten. 14 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

122 Innsatsområde 5 Utvikling av organisasjon ledelse og arbeidsmiljø Uten medarbeidere som trives og god ledelse vil ikke en stor personalintensiv kunnskapsorganisasjon som ST kunne levere gode helsetjenester og god pasientservice over tid. Derfor heves ledelse og arbeidsmiljø opp som strategisk satsningsområde. Arbeidsmiljø De største arbeidsmiljøutfordringene er å legge til rette for at ansatte mestrer oppgavene, utvikler seg og unngår helsefarlige arbeidsbelastninger. Systemet for HMS arbeid er godt. Fokus vil ligge på å kontinuerlig forbedre bruken av årshjulet vårt for årlige aktiviteter, dvs. vernerundene, medarbeiderundersøkelsen med oppfølging, utviklingssamtalene, seniorsamtalene, kompetanseplanene og arbeidsmiljøplanene. Arbeidet med sykefraværet vil fortsatt bli fulgt opp og vektlagt. Arbeidsmiljøutvalget er det overordnede organet som vil overvåke og iverksette tiltak på sykehusnivå. Ledelse Vi vil videreføre vår ledelsesmodell med balansert målstyring og resultatansvarlig ledelse på alle nivå med klare ansvarsområder og resultatkrav nedfelt i årlige lederavtaler. For å utvikle lederskapet skal det drives kontinuerlig lederutvikling og kollegabasert veiledning organisert på tvers av organisasjonsgrenser. Nye ledere skal gjennomgå et organisert opplæringsløp for raskt å bli satt inn i ledelsestenkningen og lederverktøyene ved sykehuset. Rekruttering Vi vil fortsatt ha utfordringer ved rekruttering når det gjelder psykologer og leger innen flere spesialiteter og annet nøkkelpersonell. Både regionalt og nasjonalt er det mangel på personell innen disse gruppene. Vi vil derfor ha fokus på å rekruttere og beholde nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. For å være mer i forkant og forbedre planleggingen vil det bli lagt opp til en årlig gjennomgang av status og tiltak for å skaffe viktig kompetanse. Riktig kompetanse Den tradisjonelle arbeidsfordelingen mellom de ulike helsepersonell gruppene er i ferd med å endres som følge av økt utdanning, ny teknologi, mangel på bestemte grupper og kostnadene på høyt kvalifisert arbeidskraft. Dette gjelder alle Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

123 helsepersonellgrupper. Vi må i økende grad på alle nivå i organisasjonen spørre oss om vi har riktig kompetanse til å utføre oppgavene selv om det alltid har vært slik. For å sikre riktig kompetanse og god ressursutnytting vil dette bli et fokusområde. Utdanning av helsepersonell Utdanning av helsepersonell er en av sykehusets hovedoppgaver. ST sørger i dag for praksisopplæring av helsepersonellgruppene. Oppgaven er vesentlig for kvaliteten på helsepersonell, for omdømmet vårt og for evnen til å rekruttere. Vi skal fokusere på god planlegging, organisering og dedikasjon av kompetanseressurser til utdanningsoppgavene. Sykehuset Telemark har et særskilt ansvar for å lære opp alle ansatte og særlig nyansatte i hvordan tingene skal gjøres ved ST og sikre at ansatte kjenner til og behersker prosedyrer og verktøy sykehuset benytter. Vi vil videreføre arbeidet med den bedriftsinterne ST skolen. Det skal benyttes e-læringsprogrammer og sertifiseringer av personell som har gjennomført opplæring. vi har behandlingsansvar for. Fagutvikling for alle ansatte er viktig for at sykehuset skal kunne nå sine mål. Stillingsstruktur Cirka halvparten av de ansatte ved ST er deltidsansatte. Dette har en lang forhistorie, men denne stillingsstrukturen er ikke bærekraftig inn i framtida. Vi vil derfor øke andelen 100 % stillinger for å kunne tilby flest mulig av de som ønsker det full stilling. For å få dette til vil vi prøve ut nye arbeidsordninger. Dagarbeidsstillinger for pleiepersonell vil bli endret slik at personellet kan inngå i turnusordninger og bidra til at flere kan få hele stillinger. Bemanning Vi vil fokusere på bedre styring av bemanningsressursene slik at det blir større samsvar mellom aktivitet og bemanning. Fleksibel bruk av personell på tvers av tradisjonelle enhetsgrenser, bedre styring av vikarer og innleid personell, samt profesjonalisering av bemanningsplanleggingen, blir vesentlige fokusområder. Sykehusets fagfolk skal prioritere fagutvikling mht undersøkelse og behandling av våre pasienter og tidlig implementere nye og bedre behandlingstilbud til de pasientgruppene 16 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

124 Notater Notater Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

125 Notater Notater 18 Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

126 Notater Notater Strategiplan for Sykehuset Telemark HF

127 SYKEHUSET TELEMARK HF Pos t adre sse : Ul e fo ssve i e n, Sk i e n S e nt ra lb o rd : Fax: E - p o st: p o stmo ttak@ sthf.n o I nte r n e t t a d re s s e : w w w. s t h f. n o Skien Tinn Porsgrunn Vinje Hjartdal Notodden Seljord Tokke Bø Sauherad Kviteseid Siljan Kragerø Nome Skien Fyresdal Porsgrunn Drangedal Kragerø Notodden Rjukan Nordagutu Seljord Miljømerket trykksak Erik Tanche Nilssen AS Bamble Nissedal Strategip lan for Sy k e hu se t Te le mar k HF Erik Tanche Nilssen AS Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 20

128 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Grunnlag for god pasientbehandling Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst Hamar, desember2010 1

129 Forord Å gi god og riktig pasientbehandling er vår viktigste oppgave. Denne oppgaven skal løses innenfor et sett av lover, regler og krav om måloppnåelse. Samtidig skal vi også gjennomføre andre oppgaver for å endre og utvikle oss, holde orden på økonomien m.v. For at vi skal få til dette må vi ha styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) med hva vi gjør, hvordan vi gjør det og hvordan vi disponerer våre samlede ressurser. Virksomhetsstyring blir i denne sammenheng et helt sentralt begrep, og hensikten med dette dokumentet er å beskrive og tydeliggjøre innholdet i kravene til intern styring og kontroll. Dokumentet er ment å være en støtte til alle som har ansvar for intern styring og kontroll på alle ledelsesnivåer innenfor helseforetaksgruppen Helse Sør-Øst. Helse Sør-Øst sitt omdømme har blitt utfordret flere ganger det siste året. Flere av disse sakene har vist at det er svakheter i intern styring og kontroll ved de enheter som er involvert, enten ved at tiltak i forhold til måloppnåelse ikke har vært god nok, eller ved at regelverk og rutiner ikke har blitt etterlevd. Vi ønsker med dette dokumentet å sikre en omforent forståelse for hvordan vi gjennom prinsipper og metoder for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre måloppnåelse. Intern styring og kontroll handler bl.a. om ansvar. Selv om det i siste instans er et styre- og ledelsesansvar, forventes det at alle medarbeidere tar medansvar i arbeidet med å sikre god intern styring og kontroll. Det er viktig at det skapes gjennomgående holdninger og kultur for å sikre at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte, og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. Dette er første versjon av et dokument i utvikling. Videre diskusjon av prinsippene skal bidra til at vi blir ennå tydeligere og at forståelsen for begreper og virkemidler blir godt forankret. Vi vil derfor se til at rammeverket for god virksomhetsstyring i helseforetaksgruppen settes på dagsorden i flere fora. Hamar desember 2010 Bente Mikkelsen administrerende direktør 2

130 INNHOLD 1. INNLEDNING HENSIKTEN MED DOKUMENTET VISJON OG VERDIER EIERS KRAV TIL HELHETLIG OPPLEGG FOR GOD VIRKSOMHETSSTYRING ÅPENHETSKULTUR VEILEDNING TIL LESEREN 5 2. KRAV OG FØRINGER FOR VIRKSOMHETEN I FORETAKSGRUPPEN 6 3. HVA ER VIRKSOMHETSSTYRING? MÅL- OG RESULTATSTYRING EIERSTYRING VIRKSOMHETSSTYRINGSPRINSIPPER SAMMENHENGEN MELLOM VIRKSOMHETSSTYRING, INTERNKONTROLL OG RISIKOSTYRING 9 4. PRINSIPPER FOR INTERN STYRING OG KONTROLL SOM DEL AV VIRKSOMHETSSTYRINGEN STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ ETABLERE MÅLSETTINGER OG RISIKOVURDERING TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL OPPFØLGING ROLLER, ANSVAR OG OPPGAVER I VIRKSOMHETSSTYRINGEN STYRETS ANSVAR ETTER HELSEFORETAKSLOVEN DET REGIONALE HELSEFORETAKETS ROLLE, ANSVAR OG OPPGAVER HELSEFORETAKENES ROLLE, ANSVAR OG OPPGAVER ADMINISTRERENDE DIREKTØRS OPPGAVER (I RHF OG I HF) OM ORDNINGEN MED INTERNE STYRELEDERE UNDERLIGGENDE LEDELSE OG DEN ENKELTE MEDARBEIDER LEDELSESMESSIG KOMMUNIKASJON DEN LØPENDE KONTAKTEN KONSERNREVISJONEN SAMLET OPPLEGG FOR STRUKTUR INTERN STYRING OG KONTROLL 18 VEDLEGG 19 3

131 1. Innledning 1.1. Hensikten med dokumentet Dette dokumentet beskriver prinsippene for god virksomhetsstyring og er et rammeverk for å etablere intern styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) relatert til all virksomhet i Helse Sør-Øst. Det dekker alle lovområder og mål, krav og føringer gitt av lovgiver og eier. Prinsippene omfatter intern styring og kontroll i et vidt perspektiv og tar således opp i seg definisjonene og innholdet i internkontroll som følger av ulike forskrifter som for eksempel 3 og 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 3 og 5 i Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter m.fl. Det understrekes at det ikke er noen motsetninger mellom definisjonene. Dokumentet er en videreutvikling av styresak God virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst og bygger på etablerte prinsipper og definisjoner tilpasset virksomheten i Helse Sør-Øst. Dokumentet erstatter Risikostyring i Helse Sør-Øst fra Visjon og verdier Målsettingen med dokumentet er at de prinsipper, definisjoner og føringer som her beskrives skal utgjøre et felles rammeverk og ligge til grunn for all virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst, og bidra til oppfyllelse av alle krav og føringer som gjelder for foretaksgruppens virksomhet, herunder god pasientsikkerhet og effektiv ressursutnyttelse. Arbeidet skal følgelig understøtte Helse Sør-Østs visjon som er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi Det er videre lagt til grunn at en innenfor foretaksgruppen Helse Sør-Øst vil drive sin virksomhet verdibasert, der de tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt er omsatt til følgende normer for virksomheten: Åpenhet og involvering - i måten vi arbeider på og i våre prosesser Respekt og forutsigbarhet - i måten vi møter hverandre på Kvalitet og kunnskap - er vår virksomhet basert på og skal våre beslutninger være bygget på 1.3. Eiers krav til helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring Helse- og omsorgsdepartementet stilte i foretaksmøte i 2004 krav til de regionale helseforetakenes og helseforetakenes oppfølging av lovkrav og øvrige myndighetskrav praktisering av internkontroll og risikostyring for å sikre god virksomhetsstyring. Kravene om dette er gjentatt i senere foretaksmøter og i foretaksmøteprotokoll fra januar 2010 er dette formulert slik: Foretaksmøtet viste til tidligere føringer angående styrets ansvar for at Helse Sør-Øst RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. 4

132 Foretaksmøtet konstaterte at det fortsatt er behov for større systematikk i de regionale helseforetakenes og helseforetakene oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Foretaksmøtet la til grunn at dette følges opp. I brev av understreker Helse- og omsorgsdepartementet på nytt de regionale helseforetakenes sørge for -ansvar for at befolkningen i helseregionene blir tilbudt forsvarlige spesialisthelsetjenester i henhold til spesialisthelsetjenestelovens 2-1 og 2-2. Det presiseres at sørge for -ansvaret som de regionale helseforetakene er pålagt bl.a. innebærer å ivareta ansvar for planlegging, gjennomføre egne planer, evaluere resultater og iverksette korrigerende tiltak. Gjennomgangen av statens eierkrav til helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring er beskrevet mer utførlig i vedlegg Åpenhetskultur Med utgangspunkt i verdigrunnlaget legger Helse Sør-Øst vekt på verdibasert ledelse og endringskompetanse. Dette betyr for Helse Sør-Øst blant annet at en skal sikre åpenhet for å avdekke og forebygge feil og mangler, involvering fra brukere og ansatte, kunnskapsbasert praksis og det å etablere en lærende organisasjon, sikre pasientsikkerhet og forutsigbarhet. Med dette som grunnlag er det også viktig at det skapes en gjennomgående kultur for god virksomhetsstyring, slik at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger Veiledning til leseren Dette prinsippdokumentet er fundamentet for den samlede fremstillingen av virksomhetsstyring på regionalt og lokalt nivå i Helse Sør-Øst. Dokumentet omhandler: Kapittel 1: Hvorfor drive virksomhetsstyring Kapittel 2: Krav og føringer til virksomheten Kapittel 3: Hva er god virksomhetsstyring og gjeldende prinsipper Kapittel 4: Prinsipper for god intern styring og kontroll Kapittel 5: Roller, ansvar og oppgaver i virksomhetsstyringen Prinsippdokumentet må ses i sammenheng med en rekke overordnede dokumenter. I tillegg er det en ambisjon å utvikle en mer praktisk, foretaksovergripende oversikt over prosesser og verktøy med relevans for virksomhetsstyringen: 5

133 Figur 1: Dokumentstruktur Virksomhetskrav Lover og forskrifter Foretaksmøteprotokoller Oppdragsdokumenter Styrevedtak Strategiske og operative måldokumenter Rammeverk Prinsipper for virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst Foretaksomgripende prosesser og verktøy Årsplan, herunder - Hovedprosesser knyttet til strategi og mål, - Behovsvurdering og prioritering, budsjett (herunder økonomisk langtidsplan), - Oppdrag og bestilling til HF / sykehus, - Rapportering og oppfølging - Utarbeidelse av årlig melding, mv Verktøy og veiledninger for: - Risikovurdering (revideres) - Ledelsens gjennomgåelse (revideres) - Håndtering av uønskede hendelser, herunder etablert prøveordning med rapportering til helsetilsynet (revideres) - Andre relevante dokumenter Virksomhetskrav: Prinsippdokument Verktøy og prosesser Består av styrende dokumenter (lover, forskrifter, foretaksprotokoller, oppdragsdokumenter, styrevedtak og strategiske og operative måldokumenter) som er relevant på regionalt og lokalt nivå. Beskriver definisjoner, roller, ansvar og oppgaver, samt prinsipper innenfor virksomhetsstyring, internkontroll og risikostyring. Omfatter relevante prosessbeskrivelser, krav, føringer og veiledere for hva som skal gjøres, hvordan og av hvem, innenfor de viktigste områdene i styring og oppfølging av virksomheten i foretaksgruppen. Dette gjøres tilgjengelig elektronisk. 2. Krav og føringer for virksomheten i foretaksgruppen De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen, samt eieransvar for underliggende helseforetak. Ivaretakelse av sørge for -ansvaret innebærer både bruk av offentlige helseforetak og kjøp av tjenester fra private leverandører. I tillegg til pasientbehandling har de regionale helseforetakene ansvar for at helseforetakene utfører forskning, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasienter og pårørende. Oppdrag og bestilling til helseforetakene fra Helse Sør-Øst RHF beskriver de samlede krav og forventninger til leveransene i året. 6

134 Det legges til grunn at all virksomhet i Helse Sør-Øst skal utøves i samsvar med gjeldende lover og retningslinjer, og i tråd med de styringskrav som Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter i oppdragsdokument og foretaksmøte, samt øvrige vedtak som fattes av styret for Helse Sør-Øst RHF. De viktigste lovene som regulerer helseforetakenes virksomhet er spesialisthelsetjenesteloven (sykehusenes plikter), pasientrettighetsloven (om pasientenes rett til blant annet helsehjelp, fritt sykehusvalg, informasjon og samtykke) og helseforetaksloven (som regulerer organisering av sykehus). En oversikt over de viktigste lovene er tatt inn i vedlegg 1. Det er en lovpålagt oppgave og en etisk forpliktelse å gi befolkningen gode, trygge og effektive helsetjenester. Lovgivningen, med tilsynsmyndigheter 1 som skal se etter at myndighetskrav følges, er et av myndighetenes virkemidler for å forebygge svikt på viktige områder i helsetjenesten. Det regionale helseforetaket har samtidig ansvar for at disse oppgavene løses innefor de økonomiske rammebetingelsene som er fastsatt av Stortinget og som tildeles de regionale helseforetakene gjennom statsbudsjettet. God virksomhetsstyring skal altså bidra til å nå mål om etterlevelse av alle lov- og forskriftskrav og å sikre at det både er god styring og orden i eget hus. 3. Hva er virksomhetsstyring? Virksomhetsstyringsbegrepet må ses i forhold til andre sentrale begreper som mål- og resultatstyring, eierstyring, internkontroll og risikostyring. I fortsettelsen følger definisjoner/redegjørelser for begrepene og sammenhengen mellom dem Mål- og resultatstyring Mål- og resultatstyring er det overordnede styringsprinsippet 2 i staten. Med mål- og resultatstyring menes: Å sette mål for hva virksomheten skal oppnå, å måle resultater og sammenligne dem med målene, og bruke denne informasjonen til styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Mål- og resultatstyring anvendes på alle nivåer staten, dvs. mellom Stortinget og departementene, mellom departementet og underliggende virksomheter, herunder de regionale helseforetakene. Spesialisthelsetjenesten er underlagt et omfattende lov- og regelverk som fastslår foretakene og sykehusenes plikter og pasienter og pårørendes rettigheter. Dette følges opp gjennom å benytte mål- og resultatstyringen som dominerende styringsprinsipp mellom det regionale og de lokale foretaksnivået, samt internt i foretakene. Hensikten med mål- og resultatstyring er å øke effektiviteten og få mer ut av ressursene, bl.a. ved at underliggende nivå har frihet til selv å bestemme hvilke virkemidler som skal brukes for å nå målene. Styring og kontroll skal i mindre grad skje gjennom detaljerte instrukser om ressursbruk, aktiviteter og enkeltoppgaver. I stedet skal oppmerksomheten i 1 Det vises til vedlegg 1 med oversikt over tilsynsmyndigheter og lover tilsynsmyndighetene forvalter i spesialisthelsetjenesten 2 Mål- og resultatstyring avløste på 80-tallet regelstyring som det dominerende styringsprinsipp i staten. 7

135 større grad rettes mot at målene med virksomheten oppfylles, og at det skjer med effektiv ressursbruk. Med utgangspunkt i mål fastsatt i dialog med overordnet nivå, har ledelsen på hvert nivå selv ansvar for å utlede hvordan målene skal nås og hva som må prioriteres i styringen. De viktigste dokumentene og prosessen i styringsdialogen mellom over- og underordnet nivå er knyttet til den årlige budsjettprosessen i staten. Med utgangspunkt i St. prp. nr. 1 (statsbudsjettet) og Stortingets vedtak, fastsetter bl.a. Helse- og omsorgsdepartementet overordnede mål, styringsparametere og hvilke resultater som skal nås i tildelingsbrev til underliggende virksomhet, herunder de regionale helseforetakene Eierstyring Begreper Corporate governance er også et begrep som benyttes i noen sammenhenger og oversettes med virksomhetsstyring. En kortversjon av OECDs definisjon av uttrykket er: Corporate governance is the system by which the companies are directed and controlled, in the interest of shareholders and other stakeholders, to substain and enhance value. Corporate governance ses på som et overordnet og strategisk verktøy for styret og ledelsen mht å ha kontroll og evne til å styre alle deler av en virksomhet først om fremst i forhold til ytre omgivelsen. Virksomhetsstyring har slik det benyttes her, ytterligere fokus mot drift og hvordan virksomheten gjennom god intern styring og kontroll sikrer leveranse av gode helsetjenester og har fokus på kvalitet og pasientsikkerhet Virksomhetsstyringsprinsipper Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å Sette mål Definere oppgaver for å nå målene Måle resultater mot målene Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Sett i forhold til en årssyklus kan dette illustreres slik: Behovsvurdering og prioritering Planlegging av tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester Oppdrags- og bestillerdokument Budsjett Korrigere uforsvarlige forhold iverksette korrigerende og forebyggende tiltak IKT HR SP Forskning Gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt Årlig melding Strategi og mål Evaluere gjennomføring av planer og tiltak Rapportering med risikovurdering Oppfølgingsmøter Figur 2 Illustrasjon årssyklus 8

136 3.4. Sammenhengen mellom virksomhetsstyring, internkontroll og risikostyring En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll (styring og kontroll) i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at det regionale helseforetaket og helseforetakene når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler 3 Definisjonen gjenspeiler at internkontroll er å ha styring og kontroll ikke bare kontroll. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. Med risikostyring menes prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse Risikostyring kan dermed beskrives som en praktisk tilrettelegging av en metode for å ivareta kravene om etablering og gjennomføring av internkontroll og risikostyring som følger av krav fra Helse- og omsorgsdepartementet. 4 Prinsippene for intern styring og kontroll som er sammenfattet i kapittel 4 representerer det omforente syn og de holdninger som skal karakterisere alle aktiviteter i foretaksgruppen, dvs. blant styrer, ledelse og medarbeidere. De avspeiler virksomhetens verdier og vil påvirke foretaksgruppens kultur og driftsform. Prinsippene er fanget opp i underliggende retningslinjer, muntlig og skriftlig kommunikasjon, i beslutningstaking og daglige ledelsesmessige handlinger. De påvirker hvordan verktøyene for virksomhetsstyring anvendes hvordan hendelser blir identifisert, hvilke risiko som aksepteres og hvordan de blir håndtert. 4. Prinsipper for intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen Til grunn for definisjoner og kriterier for å vurdere innholdet i intern styring og kontroll ligger anerkjente rammeverk for internkontroll og helhetlig risikostyring 5. Som definisjonen i kap 3 viser, omfatter intern styring og kontroll også tiltak som skal sikre etterlevelse av lover og regler. Definisjonen i rammeverkene er videre og tar således opp i seg definisjonene og innholdet i internkontroll som følger av ulike forskrifter som for eksempel 3 og 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 3 og 5 i Forskrift om systematisk helse-, 3 Jf COSO Internal control integrated framework (internal control oversettes også med intern styring og kontroll) 4 Jf krav i foretaksprotokoller kap COSO An integrated framework, Commitee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, 1992 COSO ERM Enterprise risk management, Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission,

137 miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter m.fl. Det understrekes at det ikke er noen motsetninger mellom definisjonene 6. I en forenklet modell fremstilles rammeverket for intern styring og kontroll, herunder risikostyring ved fire elementer bygget på hverandre og med gjensidig avhengighet. Informasjon og kommunikasjon er også et viktig element i rammeverket og inkluderes innenfor alle deler av modellen. Elementene i figuren nedenfor danner grunnlaget for den videre beskrivelse av innholdet i god intern styring og kontroll og som igjen er en forutseting for å ha god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. - Velge ut kontrolltiltak som er tilpasset risiko og integrere dem i risikostyringen - Retningslinjer, rutiner m.v. - IT-kontroller - Styringsinformasjon - Intern kommunikasjon - Ekstern kommunikasjon - Verdier og holdninger - Integritet og etiske verdier - Styrets tilsyns- og kontrollansvar - Ledelsens filosofi og driftsform - Organisasjonsstruktur - Kompetanse - Fordeling av ansvar og myndighet - Utvikling av menneskelige Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etablering av målsettinger og risikostyring Styrings- og kontrollmiljø - Løpende oppfølging av om tiltak for å ha styring og kontroll virker som forutsatt - Frittstående evalueringer - Målsettinger for utvikling og drift - Identifikasjon, vurdering og prioritering av risiko - Håndtering av risiko Figur 3: En forenklet fremstilling av elementer og faktorer i rammeverket for intern styring og kontroll Elementene henger innbyrdes sammen og må ses i relasjon til hverandre i arbeidet med å utvikle og forbedre intern styring og kontroll som ledd i virksomhetsstyringen. Intern styring og kontroll er en kontinuerlig prosess som er gjennomgående i virksomheten, og utføres av mennesker på alle nivåer i organisasjonen, dvs. styre, ledelse og ansatte. Intern styring og kontroll anvendes på tvers av virksomheten, på alle nivåer og i alle enheter, i tillegg til virksomheten som helhet. Intern styring og kontroll gir viktige fordeler, men det finnes også begrensninger, bl.a. som følge av at menneskelig dømmekraft i forbindelse med beslutningstaking kan være mangelfull og at risikohåndtering og etablering av kontroller må etableres ut fra en kost-/nytteverdi. Videre kan det oppstå feilsituasjoner som følge av menneskelig svikt (ubevisste feil), og kontroller kan også omgås gjennom samarbeid mellom to eller flere ansatte (bevisste feil). Ledelsen har også mulighet til å overstyre beslutninger tatt i forbindelse med helhetlig risikostyring. Nevnte begrensninger kan forhindre styret og ledelsen i å ha absolutt sikkerhet med hensyn til virksomhetens måloppnåelse. Følgende prinsipper, virkemidler og tiltak er utledet/etablert for den praktiske etablering og håndtering av virksomhetsstyringen i foretaksgruppen: 6 Forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten. 10

138 4.1. Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet setter tonen for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på effektiviteten i dette. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer: Verdier og holdninger Integritet og etiske verdier Styrets tilsyns- og kontrollansvar Ledelsens filosofi og driftsform Organisasjonsstruktur Kompetanse Fordeling av ansvar og myndighet Utvikling av menneskelige ressurser Verdier og holdninger Verdier og holdninger i forhold til å ville ha god styring og kontroll og gjenspeiles tydelig i kommunikasjon av målsetninger og krav/rammer virksomheten skal bygge på. Integritet og etiske verdier Foretaksgruppen har felles formelle etiske regler. Foretaksgruppens adferdsnormer og ledelsens handlinger gjenspeiler integritet og felles etiske verdier. Etiske verdier kommuniseres aktivt og følges opp med detaljert veiledning om hva som er rett og galt. Det finnes kommunikasjonskanaler til ledelsen, og det er etablert en meldekultur der de ansatte føler seg komfortable med å ta opp relevant informasjon. Den enkelte medarbeider vet hvordan egne handlinger henger sammen med det andre gjør og hvordan de bidrar til måloppnåelse. Det benyttes sanksjoner overfor ansatte som bryter regler og etablerte prinsipper, det finnes mekanismer som oppmuntrer til å melde fra om overtredelser, og det iverksettes reaksjoner mot ansatte som med viten og vilje unnlater å melde fra om overtredelser. Styrets tilsyns- og kontrollansvar Styret er aktivt og har nødvendig grad av relevant og sammensatt kompetanse koblet med den nødvendige innstillingen for å ivareta sitt påse -ansvar (jf. pkt. 5.1). Styret er forberedt på å stille spørsmål om og granske ledelsens aktiviteter og presentere alternative syn, og å handle når det blir stilt overfor overtredelser. Ledelsens filosofi og driftsform Ledelsen filosofi og driftsform understøtter god intern styring og kontroll som forutsetning for god virksomhetsstyring. Risikostyring brukes aktivt og er en integrert del av ledelsens styring og oppfølging av virksomheten i det enkelte foretak og i foretaksgruppen som helhet. Organisasjonsstruktur Organisasjonens kultur og struktur innebærer at nøkkelområder for ansvar og myndighet er definert og viser rapporteringslinjene. Organisasjonskulturen er utviklet med henblikk på virksomhetens størrelse og hvilke aktiviteter som utføres. Organiseringen sikrer en hensiktsmessig, effektiv og målrettet kontrollstruktur hvor tilstrekkelige og hensiktsmessige tiltak for å ha styring og kontroll med virksomheten, slik 11

139 disse er beskrevet i dokumentets pkt 4.3, tydelig ansvarsplasseres hos hhv. linjen (1. linje forsvar) og stabene (2. linje forsvar). Kompetanse Kompetansen hos foretakets ansatte gjenspeiler den kunnskap og de ferdigheter som er nødvendig for å utføre tildelte oppgaver. Ledelsen foretar en avveining mellom kompetanse og kostnader. Fordeling av ansvar og myndighet Tildeling av ansvar og myndighet handler om i hvilken grad enkeltpersoner og grupper blir bemyndiget og oppmuntret til å ta opp og løse problemstillinger. Dette innebærer også avgrensing av deres myndighet. Tildeling av ansvar og myndighet innebærer etablering av rapporteringslinjer og fullmaktsregistre. Retningslinjer beskriver riktig praksis, kunnskaper og erfaringer hos nøkkelpersonell og tilgjengelige ressurser. Utvikling av menneskelige ressurser Personalpolitikken klargjør regler for og praksis for ansettelse, preferanser, opplæring, evaluering, veiledning, forfremmelse, avlønning og disiplinære reaksjoner, og sender signaler til de ansatte om forventet nivå for integritet, etisk adferd og kompetanse Etablere målsettinger og risikovurdering For å kunne evaluere risiko knyttet til måloppnåelse, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lov- og regelverk, er det en forutsetning at det er etablert klare strategiske og operative mål for virksomheten i det enkelte foretak og foretaksgruppen som helhet. De overordnede målene skal være systematisert ut fra krav og føringer i lovgivningen, oppdragsdokument, foretaksprotokoll og styrevedtak. Videre må de være tydelig ansvarsplassert internt i foretaket, samtidig som det gis klare føringer for hvordan og når underliggende enheter skal ha operasjonalisert målsettinger som ledd i egen planlegging av virksomheten. Risikostyring må være implementert i den løpende styring og oppfølging av virksomheten i foretaket ved at risikostyringen gjennomføres på alle nivåer, identifiserte risikoer vurderes og prioriteres, samt at det settes i verk tiltak for å håndtere dem. Risikostyringen omfatter tre hovedaktiviteter: Identifisering av hendelser eller uheldige/uakseptable forhold, Risikovurdering/-prioritering og Risikohåndtering. Følgende prinsipper er utledet som anbefalinger for utforming av mål og styring av risiko: Målsettinger for arbeidet med å sikre at eiers krav og mål er klare/konsistente/ gjennomgående Strategiske målsettinger er mål på overordnet nivå og er i samsvar med og støtter det enkelte helseforetak og foretaksgruppens som helhet sitt formål og visjon. Plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst er førende i hele foretaksgruppen. Relaterte målsettinger og delmål støtter og er i samsvar med valgte strategier når det gjelder alle aktiviteter. Målsettinger er lette å forstå og lette å måle. 12

140 Identifikasjon, vurdering, prioritering og håndtering av risiko Ledelsen har en prosess for å utforme mål og sammenholde disse med foretakets formål og sikre at de er i samsvar med akseptert risiko. Ledelsen vurderer risiki forbundet med mål og strategiske valg og vurderer konsekvensene av disse. Det enkelte helseforetak og foretaksgruppens som helhet sin risikotoleranse styrer allokering av ressurser og binder organisasjon, mennesker, prosesser og infrastruktur sammen. Risikotoleranse kan måles, helst i samme enhet som relaterte målsettinger. Ledelsen identifiserer potensielle hendelser eller forhold som kan påvirke implementering av strategi eller måloppnåelse. Hendelser kan ha positive/negative konsekvenser. Det er viktig å være klar over at arbeidet med risikostyring også vil tydeliggjøre muligheter som virksomheten kan dra nytte av. Selv hendelser med relativt lav sannsynlighet vurderes hvis konsekvensen er stor. Ledelsen erkjenner viktigheten av å forstå både eksterne og interne faktorer og hendelsestyper. Ledelsen sikrer at nødvendig kompetanse for å identifisere hendelser er tilgjengelig. Teknikker for å identifisere hendelser retter seg både mot fortiden og fremtiden. Nødvendige forbedringstiltak iverksettes og følges opp i forhold til om tiltakene gir effekt Tiltak for å ha styring og kontroll For å ha betryggende styring og kontroll med at virksomheten i foretaket gjennomføres som forutsatt, må det være utarbeidet og satt i verk tilstrekkelige og hensiktsmessige tiltak som understøtter god virksomhetsstyring. Med tiltak for å ha styring og kontroll menes systemer, rutiner og aktiviteter som skal sikre at virksomheten i foretaket gjennomføres som forutsatt. Det finnes et omfattende sett av krav om kontrolltiltak som følger lov- og regelverk som skal være etablert i virksomheten uavhengig av størrelsen for risiko på området. Disse er et uttrykk for hvilken risiko den lovgivende myndighet anser som akseptabel, og utgjør områder hvor det er obligatorisk å sette i verk tiltak uavhengig av hva en regionalt eller lokalt måtte komme frem til i egne risikovurderinger. Eksempler på dette er nedfelt i veilederen for Hvordan holde orden i eget hus 7 utgitt av Helsedirektoratet. Det er grunnleggende for alt kvalitetsarbeid at melde- og avvikssystem skal benyttes i forbedringsøyemed. Læringssløyfer er en av flere tiltak som benyttes. På en annen side er det slik at det innenfor flere områder hvor det åpenbart kan være høy risiko for manglende måloppnåelse, manglende etterlevelse av regelverk etc, ikke finnes lovbestemte kontrolltiltak. Her må den enkelte virksomhetsledelse selv identifisere, vurdere og beslutte eventuelle tiltak ut fra risiko og vesentlighet. Disse risikoområdene må en tilnærme seg ved først og velge ut kontrolltiltak som er tilpasset risiko og integrere dem i risikostyringen. Styret og ledelsen må ta stilling til hvordan identifisert risiko skal håndteres. Dette kan være risiko som oppstår som følge av svakheter, feil eller mangler i etablerte systemer og rutiner, eller som følge av forhold virksomheten ikke har direkte kontroll over. Akseptert risiko medfører ingen spesielle kontrolltiltak, mens øvrige risiki krever tiltak for å begrense og/eller fjerne risiko. Eventuelle tiltak må vurderes i et kost- Utgitt 12/2004. Bestillingsnummer: IS-1183, ISBN-nummer:

141 /nytteperspektiv, hvor prinsippet om at nytten ved kontrolltiltaket må forsvare kostnadene forbundet med å utvikle og iverksette det. En sentral side ved dette er å utarbeide tiltak som er konkrete og har en målbar effekt på risikoen de skal redusere eller fjerne. Tiltak for å ha styring og kontroll kan være av foretaksovergripende art eller avgrenset til et spesifikt nivå eller funksjon i virksomheten. Det er den enkelte leders ansvar, innenfor eget ansvarsområde, å sikre at det er etablert tilstrekkelige og effektive tiltak for å ha styring og kontroll. Beslutning om hvilke prinsipper som skal legges til grunn for organisering av kontrollstrukturen i foretaket, jf pkt 4.1, tas av administrerende direktør som er øverste ansvarlig for å sørge for etablering, gjennomføring og oppfølging av tilstrekkelig intern styring og kontroll i foretaket. Tiltak for å ha styring og kontroll kan inndeles i ulike kategorier avhengig av om de skal virke forebyggende, korrigerende eller oppdagende. Særlig om intern og ekstern kommunikasjon Informasjon og kommunikasjon er et gjennomgripende og avgjørende tiltak for å ha god styring og kontroll. Viktig informasjon må identifiseres, fanges opp og formidles til riktig tid og på riktig måte slik at de ansatte gjøres i stand til å utføre sine ansvarsoppgaver. Informasjonssystemene skaffer informasjon om drift, økonomi og overholdelse av lover og regler som muliggjør en kontinuerlig og målrettet drift og styring av foretaket. I tillegg til internt genererte data, behandler systemene også informasjon om eksterne hendelser og forhold som er nødvendige for å ta veloverveide strategiske og driftsmessige beslutninger og for ekstern rapportering. Åpenhetskultur og effektiv kommunikasjon må også gjennomsyre organisasjonen i vid forstand, dvs. nedover, på tvers og oppover i organisasjonen. Alle ansatte må motta et klart budskap fra toppledelsen om at ansvaret for kontroll må tas alvorlig. De må forstå sin rolle i det interne kontrollsystemet, så vel som hvordan de enkelte aktivitetene og handlingene relaterer seg til andres arbeid. De må dessuten ha kanaler for formidling av viktig informasjon opp i hierarkiet til ledelsen. Det er også behov for å ha effektiv kommunikasjon med eksterne aktører, så som representanter for befolkningen som skal ha helsetjenester, brukere, samhandlingspartnere, leverandører, lovgivere og eier Oppfølging For å sikre at systemene og rutinene for å ha god styring og kontroll er etablert, etterleves og fungerer som forutsatt, må det etableres prosesser for systematisk og løpende oppfølging. Dette oppnås gjennom: Løpende oppfølging av om tiltak for å ha styring og kontroll virker som forutsatt Analyser og sammenligninger (benchmarking) Frittstående evalueringer Løpende oppfølging Løpende oppfølging skjer som en integrert del av driften og inngår i den daglige ledelse som en del av den helhetlige overvåkningsfunksjonen. Oppfølgingen er integrert med andre handlinger som ansatte gjør når de utfører sine oppgaver. Eksempler på løpende oppfølging er; 14

142 Ledelsesrapportering Controlling av økonomiområdet Monitorering av pasientbehandlingen ved bruk av ulike typer verktøy Resultater fra systemkontroller som gir kontinuerlig overvåking (av fristbrudd) Analyse av melde- og avviksrapportering med henblikk på røde lys Oppfølgingsaktiviteter skal bidra som en positiv støtte for ledere og medarbeidere på ulike nivå. Frittstående evalueringer Omfanget og hyppigheten av de frittstående evalueringene avhenger primært av risikovurderingen og hvor effektive de kontinuerlige overvåkningsrutinene (oppfølgingsrutinene) er. Mangler i den interne kontrollen må rapporteres til ledelsen, og alvorlige forhold må meldes fra toppledelsen til styret. Eksempler på frittstående evalueringer er revisjoner, organisasjonsgjennomganger m.v. Eventuelle avvik fra plan eller fastsatte målog resultatkrav som fanges opp, må korrigeres gjennom kompenserende tiltak. 5. Roller, ansvar og oppgaver i virksomhetsstyringen 5.1. Styrets ansvar etter helseforetaksloven Styrets ansvar og oppgaver er forankret i helseforetaksloven 28 Styrets oppgaver: Sikre en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet Fastsette planer for foretakets virksomhet Holde seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling Føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene som er nedfelt i 1, foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatte planer og budsjetter Føre tilsyn med daglig leder og fastsette instruks for denne Dette innebærer bl.a. at styret skal påse at det er etablert god internkontroll i som gir rimelig sikkerhet for at foretaket når fastsatte målsettinger, har pålitelig rapportering av styringsinformasjon og etterlever lov- og regelverk. Styret skal videre føre tilsyn med administrerende direktør og få bekreftet om intern- kontroll og risikostyring virker effektivt. Konsernrevisjonen er et av styrets verktøy for å gjøre dette. Iht. lovens 29 skal styret føre tilsyn med daglig leder og kan fastsette instruks for denne. Styret må være sikret nok kunnskap og fakta til å trekke riktig konklusjon og beslutte riktige tiltak. Enkelte særskilte forhold bør rapporteres løpende til styret: Meldepliktige avvik Eksterne tilsyn der det avdekkes alvorlige avvik Avvik etter internt tilsyn/revisjon innen særskilte risikoområder Avvik eller tilsyn som ikke blir lukket innen pålagt tid av økonomiske eller andre grunner Avvik som krever tiltak eller koordinering på regionalt nivå Der det foreligger spesielt alvorlige avvik i forhold til pasientsikkerhet, økonomiske eller omdømmemessige konsekvenser I denne sammenheng er det viktig at styret også vurderer: 15

143 Om det finnes en klar og entydig forståelse av foretakets risikoprofil og risikoområder. Hva som til enhver tid er kritisk risiko i forhold til måloppnåelse både i forhold til pasientbehandlingen, økonomi mv. Om det er tilstrekkelig ledelsesressurser allokert til identifisering, vurdering og behandling av risikoområdene. Om det er en kultur som sikrer fokus på risiko og som tillater åpen informasjon om avvik, feil og mangler. Om styret får informasjon om risiko, avvik og hendelser. Om riktig info kommer til styret i rett tid og i en form som gjør styret i stand til å ivareta sitt ansvar Det regionale helseforetakets rolle, ansvar og oppgaver Helse- og omsorgsdepartementet eier de regionale helseforetakene, på samme måte som helseforetakene eies av de regionale helseforetakene. Den samlede styringen fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør-Øst RHF formidles i det årlige oppdragsdokumentet og i foretaksmøter. Det regionale helseforetaket ivaretar to roller i spesialisthelsetjenesten: Sørge for -rollen, som innebærer å sørge for at befolkningen i helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. (jf. lov om spesialisthelsetjenester 2-1 a) Eierrollen som omhandler hvordan RHF skal organisere sine sykehus og andre helseinstitusjoner som helseforetak (Helseforetaksloven 1) I årlig oppdrag og bestilling til helseforetakene videreformidles det samlede styringsbudskapet fra departementet, egne oppdrag og oppfølging av aktuelle vedtak fattet av styret i Helse Sør-Øst RHF, sammen med fastsatte budsjettrammer for virksomheten. Det er det regionale styrets oppgave gjennom god virksomhetsstyring å påse at oppfølgingen av krav er sikret i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte både i det regionale helseforetaket og i helseforetakene. Særskilt for styret i det regionale helseforetaket ( 28, 3. ledd) er at styrets plikter også omfatter de helseforetak som foretaket eier. Rapportering om dette skjer gjennom årlig melding til Helse- og omsorgsdepartementet Helseforetakenes rolle, ansvar og oppgaver Helseforetakene skal ivareta oppgaver som følger av oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst RHF. Det understrekes at helseforetakene er selvstendige pliktsubjekt og at foretaksstyrene og ledelsen dermed har selvstendig ansvar for å følge opp alle lovkrav, etablere god virksomhetsstyring og foreta lukking av avvik. Helseforetakenes styrer og ledelse må etterspørre resultater for å kunne vite nok om hvilken risiko og kvalitet det er på tjenestene og at det gjøres forbedringer der det trengs. Ledelsen plikter også å legge til rette for at helsepersonell skal kunne gi forsvarlige helsetjenester Administrerende direktørs oppgaver (i RHF og i HF) Det er styrene for helseforetakene og det regionale helseforetaket som fastsetter strategier og retningslinjer for virksomheten. Det enkelte styret fastesetter også instruks for administrerende direktør. Administrerende direktørs oppgave er å utvikle og iverksette strategier og handlingsplaner i samsvar med styrets beslutninger og instrukser, samt å følge opp disse, jf. helseforetaksloven

144 Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Dette omfatter bl.a. etablering og gjennomføring av intern styring og kontroll, herunder risikostyring som forutsetning for god virksomhetsstyring, samt å følge opp at denne fungerer tilfredsstillende. Administrerende direktør skal også aktivt bidra til å sikre videreutvikling av pasientsikkerhet, helsefaglig innhold og kvalitet i foretaket Særskilt for administrerende direktør i det regionale helseforetaket er at denne også skal føre løpende tilsyn med helseforetak som det regionale helseforetaket eier og skal påse at virksomheten der er i samsvar med vedtekter og vedtak truffet av foretaksmøtet og styret. Administrerende direktør har videre, som ledd i oppfølging mellom det regjonale helseforetaket og de enkelte helseforetak, rett og plikt til direkte innsyn og oppfølging i de enkelte helseforetakene og deres administrasjon, jf. helseforetaksloven 37. Den daglige ledelsen omfatter ikke saker som etter foretakets forhold er av uvanlig art eller av stor betydning. Administrerende direktør plikter å forelegge for styret alle saker som etter lov eller vedtekter er lagt til styret samt saker som går ut over administrerende direktørs fullmakter. Administrerende direktør kan i helt spesielle hastesituasjoner fatte vedtak i slik sak. I slikt tilfelle skal styrets leder umiddelbart informeres. Ytterligere bestemmelser om dette er bl.a. beskrevet i vedtekter og fullmaktsmatriser Om ordningen med interne styreledere Helseforetakenes styreledere er som hovedregel ansatt i det regionale helseforetaket. Dette bidrar til å sikre det gjennomgående ansvar som RHF-styret iht. loven er pålagt og som administrerende direktør skal følge opp og gjennomføre Underliggende ledelse og den enkelte medarbeider Vilkår for å oppnå god styring og kontroll i virksomhetsstyringen er i stor grad betinget av den kultur som skapes, vedlikeholdes og videreutvikles gjennom aktiviteter i styret og den øverste ledelse i helseforetak og RHF. Det er innenfor denne rammen den enkelte leder og medarbeider vil forstå sine oppgaver og ansvaret for å bidra til felles måloppnåelse. Krav og forventninger overfor den enkelte leder og medarbeider må fremgå av samarbeidsavteler, stillingsbeskrivelser m.v. Disse bær gjenspeile betydningen av verdiene kvalitet, trygghet og respekt i møte med pasienter, kollegaer og ledere. Det må bl.a. fremgå tydelig hvilke krav som stilles med hensyn til intern styring og kontroll, risikostyring, meldekultur og åpenhet i informasjon/kommunikasjon Ledelsesmessig kommunikasjon den løpende kontakten I tillegg til den organisering som er etablert ut fra formelle krav og retningslinjer er det tett og løpende kontakt mellom det regionale helseforetaket og helseforetakene i direktørmøter, oppfølgingsmøter samt en rekke fagnettverk på tvers av foretaksgruppen innen kommunikasjon, økonomi, medisinske direktører, HR etc. Det er også regelmessige møter mellom det regionale helseforetaket og brukerutvalget og de konserntillitsvalgte på RHFnivå Konsernrevisjonen Styret i Helse Sør-Øst RHF har videre, etter krav fra eier i 2005, etablert revisjonskomité og en internrevisjonsfunksjon med ansvar for gjennomgående internrevisjon i helseforetaksgruppen, nå konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Konsernrevisjon er en uavhengig, objektiv bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i den 17

145 samlede foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Konsernrevisjonens formål er å bistå styret og ledelsen ved det regionale helseforetaket og helseforetakene med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurdering intern styring og kontroll (jf. figuren nedenfor). Konsernrevisjonen utgjør et 3.linjeforsvar i styrings- og kontrollstrukturen i foretaksgruppen, jf. beskrivelsen nedenunder Samlet opplegg for struktur intern styring og kontroll Beskrive hva som menes med 1. linje, 2. linje og 3. linjeforsvar. 1. linje forsvar linjen (post, avdeling, klinikk etc) 2. linje forsvar stabsfunksjonene 3. linje forsvar konsernrevisjonen Ansvaret for intern styring og kontroll er etablert og fungerer som den skal, ligger hos den enkelte leder og ansatte kontrolltiltakene må være hensiktsmessig og tilstrekkelig lagt opp for å gi rimelig kontroll i 1. linje Det overordnede ansvar for virksomheten ligger hos foretaksledelsen den har behov for et sett med øyne som kan monitorere og følge opp om intern styring og kontroll fungerer som forutsatt i linjen. (Prinsippene for beslutning om kontrollstruktur er beskrevet i pkt 4.1 og operasjonalisering i pkt 4.3) Figur 4: Forholdet mellom oppgaver og linjens ansvar for internkontroll Helse- og omsorgsdepartementet Styret for Helse Sør-Øst RHF (påse at) Revisjonskomiteen Adm direktør for Helse Sør-Øst RHF (etablere og utføre) Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst (se etter at/bidra til forbedringer Resultatenheter - Klinikker - Avdelinger - Seksjoner -etc Helseforetaksstyret Foretaksledelsen Stabsenheter - Fag -Kvalitet -IKT -HR -Økonomi -Eiendom -Innkjøp Se etter at/bidra til forbedringer K o n s e rn re v is jo n e n 1. linjeforsvar Dag til dag ledelse 2. linjeforsvar Støtte, kontroll og oppfølging 3. linjeforsvar Uavhengig bekreftelse/ rådgivning 18

146 Vedlegg Vedlegg 1: Tilsynsmyndigheter og lover tilsynsmyndighetene forvalter i spesialisthelsetjenesten Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn Statens helsetilsyn Apotekloven Bioteknologiloven Genteknologiloven Helseforetaksloven Helsepersonelloven Kommunehelsetjenesteloven Lov om alternativ behandling av sykdom m.v. Lov om biobanker Lov om forbud mot kjønnslemlestelse Lov om helsemessig og sosial beredskap Lov om legemidler Lov om medisinsk utstyr Lov om psykisk helsevern Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov om sterilisering Lov om strålevern og bruk av stråling Lov om svangerskapsavbrudd Lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. Pasientrettighetsloven Pasientskadeloven Smittevernloven Sosialtjenesteloven Statens legemiddelverk Spesialisthelsetjenesteloven (blodbank og apotek) Tannhelsetjenesteloven Datatilsynet Helseregisterloven Personopplysningsloven Mattilsynet Matloven Arbeidstilsynet (HMS) Arbeidsmiljøloven Ferieloven Lov om 1. og 17. mai Lov om lønnsgaranti Permitteringsloven Tobakkskadeloven Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (HMS) Statens forurensningstilsyn (HMS) Brann- og eksplosjonsvernloven Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr Produktkontrolloven Sivilforsvarsloven Forurensningsloven Miljøinformasjonsloven Produktkontrolloven Statens strålevern (HMS) Lov om strålevern og bruk av stråling Statens helsetilsyn / Statens Genteknologiloven institutt for folkehelse (HMS) Fylkesmannen (HMS) Forurensningsloven Luftfartstilsynet Luftfartsloven Lokalt el-tilsyn (HMS) Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr Kommunalt brannvesen (HMS) Brann- og eksplosjonsvernloven Kommunene Plan- og bygningsloven Riksrevisjonen Kan revidere alle lovområder 19

147 Vedlegg 2: Gjennomgang av eiers krav til helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring Helse- og omsorgsdepartementet stilte i foretaksmøte i 2004 krav til de regionale helseforetakenes og helseforetakenes oppfølging av lovkrav og øvrige myndighetskrav praktisering av god virksomhetsstyring. Helse- og omsorgsdepartementet ønsket å forsikre seg om at: Styret for de regionale helseforetakene sikrer seg et samlet systemopplegg, basert på gjeldende regler for internkontroll og eventuelle supplerende tiltak, som gir de overordnede ansvarsnivåene tilstrekkelig sikkerhet for at myndighetskrav følges opp i helseforetaksgruppen. Styret for det regionale helseforetaket har en periodisk og samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaksgruppen mht. oppfølging av myndighetskrav. Det ble videre i foretaksmøte i 2005 stilt krav til at de regionale styrene skulle: Sikre seg at det er etablert et samlet opplegg for internkontroll for virksomheten Etablere intern revisjon i det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen, som et ledd i styrets overvåking av internkontrollen. Intern revisjon er et viktig ledd i styrets overvåkingsfunksjon som uavhengig av administrasjonen for øvrig, skal foreta systematiske risikovurderinger, kontroller og undersøkelser av helseforetakenes internkontroll for å vurdere om den virker hensiktsmessig og betryggende. Det skal også oppnevnes en kontrollkomité med ansvar for å ha et hovedfokus på styrets kontroll og tilsynsfunksjon (senere kalt revisjonskomite). Helse- og omsorgsdepartementet har i foretaksmøter etter dette gjentatt kravene til et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring. I foretaksmøteprotokollen fra januar 2010 er dette formulert slik: Foretaksmøtet viste til tidligere føringer angående styrets ansvar for at Helse Sør-Øst RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. - Foretaksmøtet ba om at rapport fra styrets gjennomgang av intern kontroll og risikostyring forelegges Helse- og omsorgsdepartementet ved rapportering for 2. tertial I tillegg skal det redegjøres for dette arbeidet i årlig melding. - Foretaksmøtet konstaterte at det fortsatt er behov for større systematikk i de regionale helseforetakenes og helseforetakene oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Foretaksmøtet la til grunn at dette følges opp. I brev av understreker Helse- og omsorgsdepartementet på nytt de regionale helseforetakenes sørge for -ansvar for at befolkningen i helseregionene blir tilbudt forsvarlige spesialisthelsetjenester i henhold til spesialisthelsetjenestelovens 2-1 og 2-2. Sørge for -ansvaret innebærer blant annet å ivareta følgende styringsfunksjoner/elementer som er beskrevet på følgende måte i dokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet: Ansvar for planlegging, herunder å vurdere og analysere hvordan befolkningen i helseregionen skal få tilstrekkelig og forsvarlig helsetjeneste. Dette forutsetter bl.a. at Helse Sør-Øst RHF kjenner reglene som gjelder for helsetjenesten, har oversikt over 20

148 behov og tilbud for helsetjenester, samt har oversikt over områder med svikt eller fare for svikt. Ved utarbeidelse av planer/tiltak må det foretas risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til iverksettelse av tiltakene og det må planlegges hvordan eventuell fare for svikt og svikt ved gjennomføringen av planer/tiltak skal håndteres. Sørge for -ansvaret innebærer også ansvar for å gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt og til fastsatt tid, slik at helsetjenesten som tilbys og ytes er forsvarlig. Videre skal gjennomføringen av planene og tiltakene evalueres; om planene/tiltakene følges, effekten av planene/tiltakene og om gjennomføringen av planene/tiltakene har medført at det har oppstått områder med fare for svikt eller svikt som må håndteres for at det skal kunne gis et forsvarlig tjenestetilbud. Dette innebærer også innhenting av styringsinformasjon. Helse Sør-Øst RHF har også ansvar for å korrigere uforsvarlige forhold. Dette innebærer å iverksette korrigerende og forebyggende tiltak på eget initiativ dersom det i helseregionen ikke tilbys eller ytes tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester. Det er det regionale styrets oppgave gjennom god virksomhetsstyring å påse at oppfølgingen av krav er sikret i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte i det regionale helseforetaket. 21

149 Vedlegg 3 Litteraturliste Holde orden i eget hus Helsedirektoratet 12/2004 Internal Control Integrated Framework, The Committe of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission,1992 Enterprise Risk Management Integrated Framework, The Committe of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, 2004 Risikostyring i staten Håndtering av risiko i mål- og resultatstyringen, Senter for statlig økonomistyring, 2005 Mål- og resultatstyring i staten en veileder i resultatmålinger, Senter for statlig økonomistyring, 2006 Hvordan få en god start på risikostyring i statlige virksomheter, Senter for statlig økonomistyring, 2007 Handledning - Intern styrning och kontroll Ett stöd vid myndigheternas tillämpning av förordningen om intern styrning och kontroll, ESV

150 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Intern styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 05/2012 Halfrid Waage, fagdirektør. Beslutning Elisabeth Hessen, kvalitetssjef Trykte vedlegg: Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF Ledergruppesak STHF Utrykte vedlegg: Styresak Helse Sør-Øst 058/2011 INGRESS; Helse Sør-Øst har definert det pasientadministrative arbeidet som et område med høy risiko. Konsernrevisjonen gjennomfører derfor revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av dette området. På Sykehuset Telemark HF er revisjonen gjennomført på ortopedisk poliklinikk og på DPS poliklinikk Skien. Rapporten legges fram for styret. Forslag til vedtak: 1. Styret ser alvorlig på den risikoen som er avdekket i det pasientadministrative arbeidet. 2. Styret er tilfreds med at STHF allerede har iverksatt korrigerende tiltak og at det iverksettes ytterligere strakstiltak innenfor de mest kritiske områdene. 3. Styret er tilfreds med at det utarbeides en handlingsplan for forbedringsarbeid. Frist for utarbeidelse av handlingsplan er 1. juni. 4. Styret ber om jevnlig oppdatering når det gjelder oppfølging av handlingsplanen. Skien, 8.februar 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

151 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Bakgrunn Revisjonen er gjennomført på ortopedisk poliklinikk i Porsgrunn og på DPS poliklinikk Skien. Det var definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Tilbakemelding fra konsernrevisjonen Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Forløpet omfatter 7 ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes til 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Konsernrevisjonen har tatt utgangspunkt i dette prosessforløpet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings Fristdato start frist helsehjelp Behandling slutt Konsernrevisjonen vurderer at det er risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer relatert til helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonen påpeker at det er den samlede prosessen og ikke den enkelte del av prosessen, som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det må legges til grunn for forbedringsarbeidet videre at funnene ved de to utvalgte enhetene i foretaket med stor sannsynlighet kan overføres til foretaket som helhet. Hovedpunktene i tilbakemeldingene er skjematisk skissert i tabellen under. Overordnet inntrykk er at svikten er større jo lenger ut i prosessflyten en kommer. Videre ser det ut til å være større grad av styring og kontroll ved DPS poliklinikk enn ved ortopedisk poliklinikk. Del av pasientforløpet Prosessfase Ortopedisk poliklinikk DPS poliklinikk, Skien Vurderingsperioden Ventetid Behandlingsperioden Prosessen samlet Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Utredning, behandling og kontroll Data og dokumentflyt i prosessen 2

152 IK element IK faktor Vurdering Holdninger til styring og kontroll Styrings og Organisering, rolle, ansvars og oppgavefordeling kontrollmiljø Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Tiltak for å ha styring og kontroll Oppfølging og evaluering Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Detaljerte anbefalinger fra konsernrevisjonen relatert til det enkelte delområde i prosessforløpet: Vurderingsperiode-motta henvisning Det bør etablereres kontroller som sikrer at eventuelle duplikate henvisninger fanges opp. Det bør etablereres kontroller som sikrer at interne henvisninger blir fulgt opp på en tilfredsstillende måte. Vurderingsperiode-vurdere henvisning Rutinene for å imøtekomme vurderingsfristen på 30 dager innskjerpes (Ortopedi) Rutinene for fastsettelse av forventet dato for behandling for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten bør gjennomgås. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. Det bør etableres rutine som sikrer oversikt over pasienter som ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises til annen helseinstitusjon. Det må innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager (Psykiatri) Ventetidsperioden-informasjonsbrev Innhold i informasjonsbrev (der det gis direkte time) til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Rutine for informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises bør gjennomgås. Ventetidsperioden-timeinnkalling og ventelisteføring Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås mht sporbarhet. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enhetene bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. Det anbefales at rutine for bruk av feltene frist dato og inn innen dato i Infomedix gjennomgås. 3

153 Behandlingsperioden-utredning, behandling, kontroll Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny time eller kontrolltime. Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til ny time/kontroll innen fastsatt/ forventet dato. De pasientene som ikke får time innen fastsatt/ forventet dato bør informeres om dette. Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet. Dokumentflyt samlet gjennom hele perioden Det anbefales at foretaket skaffer seg oversikt over mulige rapporter i Infomedix og beslutter hvilke rapporter som skal benyttes i kontroll- og oppfølgingssammenheng, for å sikre tilstrekkelig styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet i hele foretaket. Det anbefales at foretaket gjennomgår rutiner for oppfølging av pasienter som er i et behandlingsforløp og skal til kontrolltime for å sikre tilfredsstillende oppfølging av disse. Det anbefales at foretaket gjennomgår rutiner for oppfølging og kontroll av ikke ferdigstilte dokumenter (for eksempel prøvesvar, epikriser mv), for å sikre tilstrekkelig styring og kontroll på området. Vurdering Det pasientadministrative systemet har flere kjente mangler og svakheter. En av hovedutfordringene er at systemet ikke har mulighet for kontroller av pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Styringen av prosessen er avhengig av omfattende manuelle kontroller som gir lav effektivitet og har stor sårbarhet med tilhørende fare for feil. Media har de siste årene belyst alvorlige hendelser knyttet til det pasientadministrative arbeidet i flere helseforetak. Rapportene fra konsernrevisjonens gjennomgang i andre helseforetak har også påpekt at det ikke er tilstrekkelig styring og kontroll innen området. I Sykehuset Telemark har det vært flere klager og avviks- og bekymringsmeldinger som gjelder det pasientadministrative arbeidet. På denne bakgrunn av dette har Sykehuset Telemark allerede iverksatt en del tiltak. Det har blant annet vært kontinuerlig ledelsesmessig fokus på fristbrudd med en uttalt 0-visjon og flere spesifikke tilhørende tiltak. Dette ble adressert i ledergruppesak (4. oktober 2011). Det har vært fokus på uavsluttede dokumenter, med informasjon til behandlere om riktig praksis og rapportering i hvert ledermøte. Sekretærer, leger og ledere har videre fått undervisning i pasientadministrative rutiner. Ikke minst har Kirurgisk klinikk hatt en kritisk gjennomgang av organiseringen og gjennomføringen av sitt pasientadministrative arbeid og besluttet å samle dette i en seksjon under en ledelse. Ytterligere tiltak som blir iverksatt på kort sikt Tiltakene er rettet mot de røde områdene i tilbakemeldingen. Frist Tiltak 1. mars Konsernrevisjonens rapport med anbefalinger og sykehusets egne vurderinger behandles i klinikkenes ledergrupper. Representanter fra kvalitetsavdelingen deltar. 15. mars Arbeidsgruppe etableres på tvers av klinikkene 15. mars Tilganger til Infomedix som ikke er i bruk deaktiveres. Det etableres rutiner som ivaretar en forsvarlig tilgangsstyring 4

154 15. mars Det etableres en enhetlig forvaltningsmodell for PAS-systemet i foretaket. 1. april Rapporter i Infomedix som best kan sikre styring og kontroll av den pasientadministrative prosessen, identifiseres og implementeres. 15. april Kartlegging av opplæringsbehov. 1.mai 1.mai Opplæring og reopplæring for alle brukergrupper settes i system. Det etableres en felles pasientadministrativ støtte/kontrollerfunksjon med kompetanse innen støtte/opplæring og monitorering, statistikk og analyse. Tiltak på lengre sikt Sykehuset Telemark vil utarbeide en handlingsplan ut fra konsernrevisjonens tilbakemeldinger og anbefalinger på de gule områdene. Handlingsplanen vil ferdigstilles innen 1. juni og legges fram for styret på møtet i juni. Sykehuset Telemark var i juli 2011 pilot i et dokumenttilsyn fra Helsetilsynet. Hensikten var å vinne erfaringer med tanke på en bredere kartlegging av landets helseforetak i deres etterlevelse av pasientrettighetsloven kap. 2, herunder bruk av EPJ og pasientadministrative systemer. Kartleggingen var avgrenset til å gjelde retten til nødvendig helsehjelp og vurdering. Tilsynet var hos rus og psykiatri, gynekologi og urologi. Tilbakemelding til STHF vil først foreligge i 2012 og oppfølgingstiltak vil bli innarbeidet i en felles handlingsplan. Etter konsernrevisjonens gjennomgang på flere av helseforetakene ser Helse Sør-Øst svært alvorlig på situasjonen og har i styresak 058/2011 beskrevet planer for fellestiltak. Det er i den forbindelse etablert et regionalt hurtigarbeidende prosjekt. Fellestiltakene vil bli innlemmet i det videre arbeidet på Sykehuset Telemark. 5

155

156 UTK Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

157 Rapport nr. 1/2012 Revisjonsperiode Oktober 2011 desember 2011 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Telemark HF Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Styreleder Sykehuset Telemark HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Tove Farstad (oppdragsleder), Kjetil Berg og Karl-Helge Storhaug INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET VURDERINGSPERIODEN Prosessfase Motta henvisning Prosessfase Vurdere henvisning VENTETID Prosessfase Informasjonsbrev Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring BEHANDLINGSPERIODEN Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INTERN STYRING OG KONTROLL - PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling Kompetanse MÅL OG VURDERING AV RISIKO Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL Forebyggende tiltak Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak OPPFØLGING OG EVALUERING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

158 3.5.1 Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INFORMASJONSGRUNNLAG GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING VEDLEGG - BESKRIVELSE AV SYKEHUSET TELEMARK HF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

159 Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sykehuset Telemark HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra det pasientadministrative systemet og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet, samt tilhørende arbeidsprosesser. Deler av revisjonen har omfattet foretaket totalt sett. To enheter ved foretaket, kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk, Porsgrunn og Psykiatrisk klinikk, DPS poliklinikk Skien, er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og eventuelt fulgt opp gjennom kontroll. I dette arbeidet benyttes et pasientadministrativt system som innehar stor fleksibilitet i forhold til bruk og systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen flere viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i gjennom pasientforløpet. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved de to utvalgte enhetene ble til sammen 40 forhold undersøkt. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering av henvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen ved ortopedisk poliklinikk i Porsgrunn har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. I fasene mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger i vurderingsperioden og informasjonsbrev i ventetidsperioden er funnene vurdert til å kunne være vesentlige (kategorisert som gult) i forhold til målet om at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og eller at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Det bør iverksettes tiltak på områdene. Når det gjelder timeinnkalling/ventelistehåndtering i ventetidsperioden og utredning, behandling og kontroll i behandlingsperioden samt data og dokumentflyt i hele prosessen er funnene vesentlige (kategorisert som rødt) og indikerer at det må iverksettes tiltak for å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og sikre at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

160 Ved Psykiatrisk poliklinikk i Skien, er det gjort tilsvarende funn, men i mindre omfang enn ved ortopedisk poliklinikk i Porsgrunn. I fasene vurdering av henvisninger i vurderingsperioden og utreding, behandling og kontroll i behandlingsperioden er funnene vurdert til å kunne være vesentlige (kategorisert som gult) i forhold til målet om at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og eller at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Det bør iverksettes tiltak på områdene. Når det gjelder timeinnkalling/ventelistehåndtering i ventetidsperioden og data og dokumentflyt i hele prosessen er funnene vesentlige (kategorisert som rødt) og indikerer at det må iverksettes tiltak for å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og sikre at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. I prosessfasene mottak av henvisninger og informasjonsbrev ble det ikke gjort vesentlige funn (kategorisert som grønt). Det er flere kjente utfordringer knyttet til systemet som foretaket benytter i tilknytning til det pasientadministrative arbeidet - EPJ (IMx-Lege, IMx-TeKst) og PAS (IMx-Classic). En risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) av Infomedix som foretaket selv har gjennomført peker på en rekke risikoområder som samlet sett gir høy risiko for at alvorlige hendelser knyttet til pasientsikkerheten kan inntreffe, dersom tiltak ikke iverksettes. Mangler og svakheter ved løsningen som fremkommer er bl.a. mangelfull og ineffektiv arbeidsflyt, manglende funksjonalitet for å holde oversikt over informasjon, manglende mulighet til å hente ut rapporter og styringsdata og mangler ved tilgangsstyring og logging. Det er iverksatt omfattende manuelle kontroller for å kompensere for svakheter og mangler i systemet, noe som gir stor avhengighet til nøkkelpersonell (sekretærene) som er sentrale i forhold til å følge opp ventelister og gjennomføre kontrollene. Det er ikke utarbeidet oversikt over hvilke rapporter som skal benyttes for å sikre god styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Omfanget av manuelle kontroller gir samlet sett ineffektive arbeidsprosesser, risiko for ulik praksis i foretaket samt risiko for at kontrollene ikke gjennomføres som forutsatt. Lite fleksibilitet i forhold til å hente ut rapporter og styringsdata fra systemet, gir samtidig mangelfull mulighet til å holde oversikt over og ha kontroll på den samlende data- og dokumentflyten som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det pasientadministrative systemet ikke har mulighet for anvendelse av kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Foretaket har besluttet å fase ut Infomedix og starte en prosess for å innføre DIPS som felles PAS/EPJ-system i hele foretaket. Inntil nytt system er implementert må foretaket sikre at de har tilstrekkelig styring og kontroll ved bruk av eksisterende system. Konsernrevisjonens gjennomgang av foretak som benytter DIPS i sitt pasientadministrative arbeid viser at også disse har hatt vesentlige utfordringer. Konsernrevisjonen vil derfor poengtere at innføring av nytt system (DIPS) ikke vil løse nåværende risikoer i Sykehuset Telemark HF alene. For å møte nåværende og fremtidige utfordringer i det pasientadministrative arbeidet må foretaket legge opp kontroller i DIPS som sammen med manuelle kontroller dekker opp alle kjente risikoer i pasientarbeidet. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket kan overføres både til den enkelte divisjon og til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

161 Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet skal fungere tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i foretaket. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Telemark HF når sine målsettinger. Ved gjennomgangen av intern styring og kontroll ble til sammen 17 forhold undersøkt. Av disse var seks forhold knyttet til styrings- og kontrollmiljø, fire forhold knyttet til risikovurderinger, fire forhold knyttet til tiltak for å ha styring og kontroll og tre forhold knyttet til oppfølging. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør (kategorisert som gult) eller må (kategorisert som rødt) utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonens oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å sikre god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at arbeidet som gjøres på området er for fragmentert, og at det er mangelfull helhetlig fokus på organisering og gjennomføring av det pasientadministrative arbeidet for foretaket samlet (kategorisert som gult). Det er videre behov for å utvikle og implementere en forvaltningsmodell for PAS/EPJ-systemene som tydeliggjør ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet både i sentral stab, i linjen (klinikkene) og i forhold til Sykehuspartner (kategorisert som rødt). Konsernrevisjonens gjennomgang viser videre at det er behov for å utvikle standardiserte og tilpassede opplæringsprogrammer. Inntil nytt system er på plass bør behovet for opplæring i bruk av eksisterende system vurderes fortløpende (kategorisert som rødt). I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er utfordringer i forhold til å fastsette mål- og resultatkrav for den pasientadministrative prosessen som helhet. Det er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse av Infomedix i forhold til fortsatt bruk av systemet. Konsernrevisjonen ser det som nødvendig at det gjennomføres risikoreduserende tiltak, og at det i forbindelse med innføring av nytt system gjennomføres en risikovurdering som grunnlag for å kunne fastsette og kommunisere riktig kontrollnivå i hele foretaket (kategorisert som gult). Når det gjelder tiltak for styring og kontroll er det utfordringer ved at det er stort behov for standardisering av prosedyrer på foretaksnivå. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet (kategorisert som gult). Det er videre påpekt svakheter og mangler ved tilgangsstyring og logging i Infomedix, og utfordringer i forhold til avslutning og oppfølging av tilganger (kategorisert som rødt). Det var også utfordringer knyttet til opplæring og kompetanse innenfor PAS systemet. Konsernrevisjonen anbefaler at foretaket sikrer optimal oppsett og bruk av Infomedix, og gjennomgår gitte tilganger i perioden frem mot systembytte. Det er videre utfordringer i forhold til tydeliggjøring av hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll og hvem som skal ha ansvaret for oppfølgingen (kategorisert som rødt). Gjennomgangen viste at det er oppfølging av utvalgte styringsparametre for pasientbehandling i forbindelse med lederrapportering, men det er ikke systematisk og helhetlig oppfølging av hele arbeidsprosessen/arbeidsflyten. Det gjennomføres omfattende manuelle kontroller i linjen, men det er ikke etablert kontrollfunksjoner som følger opp og overvåker status på henvisningsflyten samlet. Det er videre utfordringer i forhold til tydeliggjøring av hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll og hvem som skal ha ansvaret for oppfølgingen. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet (kategorisert som gult). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

162 Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for et forbedringsarbeid innenfor det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

163 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen skal i tråd med revisjonsplanen for foreta en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid knyttet til henvisninger. Det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Revisjonen er så langt gjennomført ved syv av helseforetakene i Helse Sør-Øst. De resterende tre gjennomføres i løpet av første halvår Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, om foretakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus i revisjonen er ikke knyttet til de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene, men mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet. Ut fra dette er det definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensing Revisjonen ved Sykehuset Telemark HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative systemet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av det pasientadministrative arbeidet. Revisjon av om det pasientadministrative arbeidet foregår på en måte som sikrer etterlevelse i linjen, er belyst ved to enheter; kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk, Porsgrunn og Psykiatrisk klinikk, DPS poliklinikk Skien. For ortopedisk poliklinikk ble vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix 1 for tre perioder i 2011 (mars, mai og august). Stikkprøvene omfattet 27 henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix. Disse var fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 13 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og to pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I forbindelse med gjennomgangen ble det ikke funnet interne henvisninger, det vil si henvisninger av pasient fra en avdeling til en annen hvor problemstillingen det henvises for ikke er relatert til diagnose eller utredning av lidelse på opprinnelig avdeling. Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført intervjuer av 12 personer knyttet til ortopedisk poliklinikk (noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). 1 Infomedix brukes i denne rapporten som en samlebetegnelse på systemene PAS (IMx Classic) og EPJ (IMx- Lege og IMx-TeKst). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

164 For DPS poliklinikk ble vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix for tre perioder i 2011 (mars, mai og august). Stikkprøvene omfattet 33 henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix. Disse var fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Pasienter uten behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten lot seg ikke frembringe ved søk i databasen. Informasjonen ble fremskaffet ved hjelp av manuelle lister/skyggeregnskap. Gjennomgangen viste tre interne henvisninger, det vil si henvisninger av pasient fra en avdeling til en annen hvor problemstillingen det henvises for ikke er relatert til diagnose eller utredning av lidelse på opprinnelig avdeling. Det ble i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført intervjuer av 8 personer knyttet til DPS poliklinikk (noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). Ved siden av intervjuer i linjen har administrerende direktør, økonomidirektør, samt ansatte i Fag og utviklings- og IKT avdelingen blitt intervjuet. For nærmere beskrivelser av organiseringen av Sykehuset Telemark HF vises det til vedlegget. Melde- og avvikssystemet er omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at disse kan bli utbedret. Konsernrevisjonens gjennomførte i perioden en revisjon med tema; Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Sykehuset Telemark HF og Blefjell sykehus avdeling Notodden. (Rapport 5/2008). Det ble gitt to anbefalinger til Sykehuset Telemark HF og sju anbefalinger til Blefjell sykehus HF. Denne gjennomgangen viser at de tidligere påpekte risikoområder er hensyntatt blant annet i forbindelse med forestående databasesammenslåing og videreutvikling av kontrollrutiner. 1.3 Prosess og metode Oktober November Desember Januar Februar Kartlegge, verifisere, skrive rapport Kommunisere funn og vurdere tiltak Figur 1: Revisjonsprosessen Rapportere Revisjonen har pågått i perioden oktober til desember Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet Infomedix, samt intervju med ledere/medarbeidere Sykehuset Telemark HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte intervjuer/samtaler fremgår av kapittel 4. Infomedix er et modulbasert, rolletilpasset EPJ/Pas system og består av tre applikasjoner; InfoMedix Classic PAS (IMx-Classic), IMx-Lege og IMx-TeKst. Ved enkelte enheter anvendes IMx- Text, en variant av IMx-TeKst, denne fases ut ved den forestående databasesammenslåingen. IMx- Classic brukes av inntakssekretærer og sykepleiere for registrering av henvisninger, ventelister, pasientdata etc. Pasientadministrative dokumenter som vurderingsbrev og timebrev, skrives og Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

165 sendes ut fra denne applikasjonen. Sykepleierne rekvirerer lab-analyser i IMx- Classic. IMx-Lege er systemets elektroniske pasientjournal. IMx-TeKst er skrivetjenestens applikasjon, med blant annet sekretærens arbeids- og sendeliste. Sykehuset Telemark HF består blant annet av enheter fra tidligere Blefjell sykehus HF (Notodden og Rjukan). I forbindelse med sammenslåingen ble de opprinnelige lokale databasene beholdt med påfølgende utfordringer knyttet til blant annet informasjonsutveksling mellom enhetene. I løpet av 1. halvår 2012 vil en felles database for Infomedix bli etablert i helseforetaket. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. For å få gjennomført stikkprøver i det pasientadministrative systemet Infomedix fikk konsernrevisjonen bistand fra personell i foretaket. Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og interne mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i desember gjennom presentasjon og dialog med de reviderte enhetene samt ledergruppen. I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakets handlingsplan er behandlet av styret i Sykehuset Telemark HF, vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet (kapittel 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kapittel 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kapittel 2.3). Videre følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kapittel 2.4). I kapittel 2.5 følger gjennomgang av data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet. Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 2.6). I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kapittel 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kapittel 3.2), mål og vurdering av risiko (kapittel 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kapittel 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kapittel 3.5). Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 3.6). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

166 2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter, føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

167 Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

168 Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen per brev eller elektronisk (e-henvisning) er ikke vurdert i revisjonen. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av henvisninger. Det er et stort antall interne postmottak innen den enkelte medisinske disiplin i foretaket. Foretaket er kjent med at dette medfører risiko for feilsending. Når det gjelder kirurgisk klinikk og henvisning pr brev er postmottaket resepsjonen i Skien eller Porsgrunn. Post åpnes og videreformidles i henhold til adresse eller innhold. Elektroniske henvisninger innen ortopedi kan sendes ortopedisk klinikk i Skien, Rjukan eller Notodden. Når henvisningen sendes elektronisk sendes den også pr post. Dette på grunn av manglende applikasjonskvittering, dette medfører risiko for duplikate (doble) henvisninger. I psykiatrisk klinikk kan henvisninger sendes til 12 ulike postmottak, fem av disse er knyttet til DPS Skien. DPSet mottar ikke elektronisk henvisninger verken fra ekstern eller intern avsender Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er følgende forhold sentrale når henvisningen mottas og skal registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i Infomedix for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/ annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i Infomedix Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet og at vurderingstiden blir pålitelig. Gjennomgangen viste videre at når henvisningen sendes elektronisk Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

169 sendes det i tillegg henvisning pr brev pga manglende applikasjonskvittering. Dette kan medføre dobbeltregistrering av henvisningene med risiko for ulik vurdering og fristfastsettelse. Gjennomgangen viste videre at henvisninger som ikke var definert på seksjon ble gjennomgått av inntakssekretær for å sikre at disse ble sendt til rett sted uten unødig opphold. Når det gjelder interne henvisninger viste gjennomgangen at manglende funksjonalitet/integrasjon mellom IMx Classic (PAS) og IMx-Lege medførte utfordringer knyttet til sikker håndtering av disse. Gjennomgangen viste at nye henvisninger gjennomgås daglig for vurdering av hastegrad. Konklusjon Anbefalinger Det bør etablerers kontroller som sikrer at eventuelle duplikate henvisninger fanges opp. Det bør etablerers kontroller som sikrer at interne henvisninger blir fulgt opp på en tilfredsstillende måte. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet og at vurderingstiden blir pålitelig. Dersom pasienten er henvist fra annen enhet i STHF (intern henvisning) eller fra annet foretak tas det telefonisk kontakt for å avklare om pasienten allerede er rettighetsvurdert slik at oppsatte frister videreføres. Feilsendte henvisninger eller henvisninger hvor det er usikkerhet knyttet til behandlingsenhet, vurderes i inntaksmøtet før eventuell videreformidling. Alle nye henvisninger gjennomgås fortløpende av overlege som vurderer grad av hast. Konklusjon Anbefalinger Ingen Prosessfase Vurdere henvisning Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden er det sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i Infomedix: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid o Konklusjonen i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

170 o Frist for nødvendig helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne dato skal være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 virkedager/10 virkedager) Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i Infomedix Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at data fra vurderingene var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var en 1-2 dager. I perioden til var det enkelte henvisninger med over 30 dagers vurderingstid. Konsernrevisjonen finner det ikke tilfredsstillende at vurderingsfristen på 30 dager ikke overholdes. Alle henvisninger blir vurdert av overlege registrert på dennes ID. Det ble opplyst at prioriteringsveileder benyttes ved rettighetsvurdering og ved fristfastsettelse, og at sekretærene innhenter supplerende informasjon dersom dette er nødvendig. Det fremkom gjennom intervjuene at det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasitet ved fastsettelse av tidspunkt for helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp. Videre fremkom det at svært få pasienter avvises uten poliklinisk vurdering. Foretaket har også en intern målsetting om at ingen pasienter skal vente mer enn 3 måneder før undersøkelse eller behandling er igangsatt. Dette kan skape utfordringer i mht ventetider og prioritering mellom nyhenviste og kontrollpasienter i perioder med kapasitetsproblemer. Gjennomgangen viste at de pasientene som avvises eller ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og pasienter som viderehenvises(gjelder begge rettighetskategorier) til annen helseinstitusjon ikke er gjenfinnbare i datasystemet. Konklusjon Anbefalinger Rutinene for å imøtekomme vurderingsfristen på 30 dager innskjerpes. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for behandling for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. Det bør etableres rutine som sikrer oversikt over pasienter som ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises til annen helseinstitusjon. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at dataene fra vurderingen var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var 6 dager. I perioden til var det imidlertid noen få henvisninger med brudd på vurderingstiden på 10 virkedager Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

171 for henviste pasienter under 23 år. Konsernrevisjonen finner det ikke tilfredsstillende at vurderingsfristen på 10/30 dager ikke overholdes. Alle henvisninger blir vurdert på papir i inntaksmøtet av behandlingsansvarlig overlege. Papirhenvisningen påføres konklusjon av rettighetsvurderingen og skannes inn i Infomedix. Prioriteringsveilederne benyttes i rettighetsvurderingen og ved fristfastsettelsen. Det fremkom gjennom intervjuene at det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasitet ved fastsettelse av tidspunkt for helsehjelp for pasientene med behov for helsehjelp. Gjennomgangen avdekket at de henvisninger som avvises eller ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ikke er gjenfinnbare i datasystemet. Det føres manuelle lister over disse henvisningene og over internt henviste pasienter. Konklusjon Anbefalinger Det må innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henviser om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuelt rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved et eventuelt brudd på frist for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Sannsynlig tidspunkt for behandling/utredning for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Foretakene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for utredning eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

172 Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring. Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Prosessfase Informasjonsbrev Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henvisende instans og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering, samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i stor grad var pasienter som ankom poliklinikken med direkte henvisning fra fastlege eller legevakt samme dag. Brev vedrørende rettighetsvurderingen vedlagt informasjonsskriv, sendes henvisende instans og pasienten både når det gjelder pasienter som gis rett og pasienter som gis behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder pasienter som ble vurdert til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, var det ikke rutine for å informere pasienten. Kun henviser fikk informasjonsbrev. Pasienter som fikk time i løpet av fire uker fikk som hovedregel direkte time. Brevene til disse pasientene inneholdt ikke informasjon om rettighetsvurderingen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

173 Journalgjennomgangen viste et tilfelle der pasienten ble viderehenvist til annet sykehus for behandling uten at pasient eller henviser ble informert om dette. Konklusjon Anbefalinger Innhold i informasjonsbrev (der det gis direkte time) til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Rutine for informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises bør gjennomgås. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at det gjennomgående ble sendt brev vedrørende rettighetsvurderingen til pasient og henviser. Brevene er i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger, informasjon er vedlagt i form av eget skriv. Konklusjon Anbefalinger Ingen Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i Infomedix Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må gis informasjon til pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i Infomedix og årsak til dette Pasienter med behov for helsehjelp bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp som har overskredet forventet behandlingsdato Det må gis informasjon til pasienter med behov for helsehjelp som ikke behandles innen forventet behandlingsdato Det må være en tilgjengelig og oppdatert ventetidsoversikt over seksjonens ventetider for pasienter med behov for helsehjelp (forventet ventetid) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

174 Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at timeinnkallingsbrev sendes pasient. Påminning om time via SMS benyttes. Pasienter innkalles per telefon dersom det er kort tid til time. Innkalling per telefon registreres ikke i alltid i Infomedix, og innkallingen er dermed er ikke sporbar. Gjennomgangen viste også at det ved poliklinikken er enkelte fristbrudd, og at det var utfordringer ved at forventet dato for helsehjelp var overskredet for et stort antall behovspasienter i perioden Slik konsernrevisjonen vurderer det henger dette sammen med (som vist ovenfor i kapittel , vedrørende vurderingen av henvisningene) at fastsetting av forventet dato ikke er realistisk ettersom det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasiteten/ventelistene når det settes forventet dato for behovspasienter. Det fremkom videre at det ikke var rutine for å informere pasienter i forkant av fristbrudd, og i de tilfeller der det ikke kunne gis time til pasienter med behov for helsehjelp, innen fastsatt forventet dato. Det føres ventelister ved enheten, men det er ingen overordnede prosedyre som beskriver hvilke rapporter som skal brukes for oppfølging og kontroll. Foretakets ventetidsoversikt på internett var ikke oppdatert på revisjonstidspunktet. Gjennomgangen viste også at det var utfordringer knyttet til fastsettelse av frist dato og inn innen dato i Infomedix. Fristdato fremkommer ikke i skjermbildet til sekretær dersom inn innen dato feltet benyttes. Dersom inn innen dato er satt etter fristdato kan dette medføre at pasienten kalles inn for seint, det vil si fristbrudd. Konklusjon Anbefalinger Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås mht sporbarhet. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. Det anbefales at rutine for bruk av feltene frist dato og inn innen dato i Infomedix gjennomgås. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at timeinnkallingsbrev sendes pasient. Dersom det var kort tid til time innkalles pasienten per telefon, og dette registreres i Infomedix. Gjennomgangen viste videre at det ved poliklinikken var få fristbrudd, og at det var utfordringer ved at forventet dato for helsehjelp var overskredet for enkelte behovspasienter i perioden Det fremkom videre at det ikke var rutine for å informere pasienter i forkant av fristbrudd, og i de tilfeller der det ikke kunne gis time til pasienter med behov for helsehjelp, innen fastsatt forventet dato. Det føres ventelister ved enheten, men det er ingen overordnet prosedyre som beskriver hvilke rapporter som skal brukes for oppfølging og kontroll. DPSet har utarbeidet beskrivelser av oppgaver Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

175 og kontroller som skal gjennomføres, og dette innebærer et stort omfang av manuelle kontrollrutiner. Foretakets ventetidsoversikt på internett var ikke oppdatert på revisjonstidspunktet. Konklusjon Anbefalinger Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 2 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal videre til utredning/ behandling, eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 5: Behandlingsperioden 2 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS-10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

176 2.4.1 Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til behandlingsperioden, er det sett på følgende sentrale forhold ved utredning, behandling og kontroll av pasienter: Start helsehjelp må registreres i Infomedix ved start utredning/behandling Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i Infomedix) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp får time innenfor fastsatt tentativ dato ( ny kontakt ). Hvis forventet dato overskrides bør pasientene få skriftlig beskjed om dette Ved avsluttet behandling må dette registreres i Infomedix. Ved avslutning må epikrise sendes innen 7 dager Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at start helsehjelp registreres ved første konsultasjon på poliklinikken. Det fremkom at dette praktiseres ulikt i kirurgisk klinikk. Gjennomgangen viste videre at det ikke var mulig å hente ut rapporter fra datasystemet som viser registreringer av ny time eller nytt forventet tidspunkt for behandling. Det var imidlertid etablert manuelle kontroller / end of day prosedyre for å sikre at pasienter ble avsluttet eller satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll. Gjennomgangen viste også at for pasienter som stod på venteliste til ny time var dato overskredet for en noen rettighetspasienter og for mange pasienter med behov for helsehjelp i perioden Det foreligger ikke data for foretaket samlet. Det ble ikke gitt skriftlig informasjon til pasientene som ikke fikk time innen frist eller forventet dato. Det var enkelte utfordringer med å få sendt ut epikrise innen 7 dager. Konklusjon Anbefalinger Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny time eller kontrolltime. Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til ny Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 21 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

177 time/kontroll innen fastsatt/ forventet dato. De pasientene som ikke får time innen fastsatt/ forventet dato bør informeres om dette. Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at start helsehjelp registreres ved første konsultasjon ved poliklinikken. Behandlerne gir pasienten fortløpende time etter hver konsultasjon. Gjennomgangen viste imidlertid at det ikke var mulig å hente ut rapporter fra datasystemet som viser registreringer av ny time eller ny forventet tidspunkt for behandling. Det var rutiner for avbestilling av time og avdelingsbestemt utsettelse av time. Avsluttet behandling registreres ikke alltid i Infomedix. Det fremkom at det ikke er etablert fast rutine for å ajourføre dette. Gjennomgangen viste også at for pasienter som stod på venteliste til ny time, var dato overskredet for et fåtall rettighetspasienter og for enkelte pasienter med behov for helsehjelp i perioden Det ble ikke gitt skriftlig informasjon til pasientene som ikke fikk time innen frist eller forventet dato. Det var enkelte utfordringer med å få sendt ut epikrise innen 7 dager. Konklusjon Anbefalinger Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til ny time/kontroll innen fastsatt/ forventet dato. De pasientene som ikke får time innen fastsatt eller forventet dato bør informeres om dette. Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet. Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. 2.5 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Vurderingskriterier Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet. Når det gjelder det ansvar hva gjelder journalføring vises det til den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av 39. Hensikten med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging, samt for å kunne etterprøve vurderinger og behandlinger. Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Ved signatur blir journalnotatet endelig godkjent og kvalitetssikret av den som har skrevet/diktert det. Det enkelte helsepersonells manglende overholdelse av reglene om journalføring utgjør i utgangspunktet et brudd på gjeldende plikter. For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter, og det er en Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 22 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

178 gjensidig avhengighet mellom disse. Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor kan det oppstå feil. Det vises for øvrig til kapittel 3 som omhandler de overordnede forholdene som må være på plass i foretaket for å sikre en god forvaltning av virksomhetskritiske system, og de grunnleggende tiltakene for styring og kontroll som berører korrekte data (registrering), databehandling (faste parametre og regler) og dataflyt (adresser etc.) Funn fra gjennomgangen Det er flere kjente utfordringer knyttet til systemet som foretaket benytter i tilknytning til det pasientadministrative arbeidet - EPJ (IMx-Lege, IMx-TeKst) og PAS (IMx-Classic). En risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) av Infomedix som foretaket selv har gjennomført peker på en rekke risikoområder som samlet sett gir høy risiko for at alvorlige hendelser knyttet til pasientsikkerheten kan inntreffe, dersom tiltak ikke iverksettes. Eksempler på risiko som beskrives er blant annet; Manglende integrasjoner mellom systemene gir liten grad av støtte til arbeidsflyten og fører til ineffektive arbeidsprosesser (opplysninger må kopieres mellom systemene). Manglende funksjonalitet for å håndtere og holde oversikt over et stort antall dokumenter gjør det vanskelig å holde oversikt over dokumentene. Manglende funksjonalitet for prøvesvarshåndtering gir risiko for at prøver kan bli oversett, noe som kan føre til alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient. Mangler og svakheter ved tilgangsstyring og logging fører til at forskriftskravene til informasjonssikkerhet ikke oppfylles. For å skaffe komplett oversikt over opplysninger om pasienten må informasjon innhentes både fra papirjournal og elektronisk journal, noe som gjør det vanskelig å fremskaffe en komplett journal. Lite fleksibelt system med hensyn til å hente ut statistikk- og styringsdata og mye manuell bearbeiding for å tilpasse rapporteringen, gir utfordringer med hensyn til intern og ekstern rapportering. Foretaket har samtidig flere ulike installasjoner av Infomedix som gir risiko for inkonsistens i data og manglende oppfyllelse av kravet om en felles pasientjournal. Dette vil endres i forbindelse med etablering av en felles database i løpet av første halvår Et uttrekk av data i forbindelse med gjennomføring av revisjonen viste at det var begrenset mulighet til å hente ut data for hele foretaket samlet og utfordringer knyttet til uthenting av nærmere spesifiserte data eksempelvis; Det var ikke mulig å hente ut oversikt over antall pasienter som er vurdert til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (avslag) Det var ikke funksjonalitet for å hente ut oversikt over antall henvisninger som ikke er kommet i elektronisk arbeidsflyt/videresendt til vurdering. Det var ikke mulig å hente ut data som gir oversikt over pasienter som ikke har fått ny time/kontroll. Det var ikke mulig å hente ut oversikt over pasienter som fikk direkte time må telles manuelt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 23 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

179 Det var ikke mulig å hente ut en samlet oversikt over ikke ferdigstilte dokumenter eks prøvesvar til vurdering, dokumenter til godkjenning mv. Foretaket har etablert automatisk godkjenning av dokumenter etter 14 dager. Det var ikke mulig å hente ut en samlet oversikt over dokumenter som ikke er skrevet ut og sendt eksempel journalnotater, polikliniske notater. Dette må sjekkes pr avdeling eller pasient. Konsernrevisjonens gjennomgang viste at det er vanskelig å verifisere om foretaket har tilstrekkelig styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Det kan synes som at det er kontroll på nyhenviste pasienter, men at det er utfordringer knyttet til å sikre at pasienter som er i et behandlingsforløp blir fulgt opp og får time som forutsatt. Dette fremkommer blant annet av datauttrekk som konsernrevisjonen har foretatt som viser et betydelig antall kontrollpasienter på venteliste som har fått overskredet tidspunkt for forventet ny time, jf kapittel Det er iverksatt omfattende manuelle kontroller for å kompensere for svakheter og mangler i systemet, noe som gir stor avhengighet til nøkkelpersonell (sekretærene) som er sentrale i forhold til å følge opp ventelister og gjennomføre kontrollene. Det er ikke utarbeidet oversikt over hvilke rapporter som skal benyttes for å sikre god styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Omfanget av manuelle kontroller gir samlet sett ineffektive arbeidsprosesser, risiko for ulik praksis i foretaket samt risiko for at kontrollene ikke gjennomføres som forutsatt. Lite fleksibilitet i forhold til å hente ut rapporter og styringsdata fra systemet, gir samtidig mangelfull mulighet til å holde oversikt over og ha kontroll på den samlende data- og dokumentflyten som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Foretaket har besluttet å fase ut Infomedix og starte en prosess for å innføre DIPS som felles PAS/EPJ-system i hele foretaket. Inntil nytt system er implementert må foretaket sikre at de har tilstrekkelig styring og kontroll ved bruk av eksisterende system. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at foretaket skaffer seg oversikt over mulige rapporter i Infomedix og beslutter hvilke rapporter som skal benyttes i kontroll- og oppfølgingssammenheng, for å sikre tilstrekkelig styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet i hele foretaket. Det anbefales at foretaket gjennomgår rutiner for oppfølging av pasienter som er i et behandlingsforløp og skal til ny time enten til videre utredning, behandling eller kontroll, for å sikre tilfredsstillende oppfølging av disse. Det anbefales at foretaket gjennomgår rutiner for oppfølging og kontroll av ikke ferdigstilte dokumenter (for eksempel prøvesvar, epikriser mv), for å sikre tilstrekkelig styring og kontroll på området. 2.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling Det pasientadministrative systemet som anvendes har flere kjente mangler og svakheter og gir liten grad av prosesstøtte, jf beskrivelsen over. Den manglende fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt, og at det er oversikt over viktig informasjon.. For eksempel kreves det mye ressurser og manuell bearbeiding for å tilpasse rapporteringen, og det er heller ikke oversikt over hvilke rapporter som skal tas ut for oppfølging og kontroll. Derfor er det for hvert av stegene i Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 24 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

180 prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at systemet ikke har mulighet for anvendelse av kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Styringen av prosessen er avhengig av omfattende manuelle kontroller som gir lav effektivitet og har stor sårbarhet med tilhørende fare for feil. Gjennomgangen har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase Ortopedisk poliklinikk DPS poliklinikk, Skien Vurderingsperioden Ventetid Behandlingsperioden Prosessen samlet Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Utredning, behandling og kontroll Data- og dokumentflyt i prosessen Tabell 1: Vurdering av funn fra gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet ved ortopedisk poliklinikk Porsgrunn og DPS poliklinikk Skien. Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (Infomedix) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Dette underbygges blant annet gjennom uttrekk fra Infomedix for kirurgisk og psykiatrisk klinikk og for foretaket samlet, som viser at det er tilsvarende utfordringer på flere av enhetene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 25 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

181 3. Intern styring og kontroll - pasientadministrativt arbeid 3.1 Kort om intern styring/kontroll og overordnede vurderingskriterier Som vist til i kapittel 1.4 gis det i kapittel 3 en beskrivelse og vurdering av årsaker til svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Denne gjennomgangen vil dermed kunne si noe om hva de bakenforliggende årsakene er til noen av de utfordringene vi har sett i prosessgjennomgangen ovenfor, både for foretaket som helhet og de to enhetene som ble valgt ut i denne gjennomgangen. I styresak God virksomhetsstyring og internkontroll i Helse Sør-Øst fremlagt for styret i Helse Sør- Øst RHF 4. mars 2010, tydeliggjøres det gjennom foretaksmøtene et krav om et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring gjennom prosesser for intern styring og kontroll. Dette kravet er videreført i styresak gjennom rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, og blir inntatt i oppdrag og bestilling for 2011 i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at risikostyring benyttes som verktøy inn i dette. Styrene i helseforetakene er ansvarlig for å påse at de samlede krav og forventninger kommuniseres og følges opp. Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som Sykehuset Telemark HF gjennomfører for å sette mål og definere oppgaver for å nå målene, å måle resultater mot målene og bruk av informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god intern styring og kontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Telemark HF når sine målsettinger innenfor følgende kategorier: Målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. I det helhetlige opplegg for intern styring og kontroll innholder 4 sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Til grunn for definisjoner og kriterier for å vurdere innholdet i hvert av elementene, ligger anerkjente rammeverk for internkontroll 3 og helhetlig risikostyring 4. Elementene innehar en rekke faktorer (figur 6) som henger innbyrdes sammen og må ses i relasjon til hverandre i arbeidet med å utvikle og forbedre intern styring og kontroll som ledd i virksomhetsstyringen. Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 5, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. 3 Intern kontroll et integrert rammeverk, Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO), Helhetlig risikostyring - et integrert rammeverk (COSO ERM), Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO)/Norges Interne Revisorers Forening (NIRF), Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR nr1731) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 26 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

182 Følge opp - Styringsinformasjon - Rutiner for varsling av feil og avvik - Feil og avvik vurderes med sikte på korreksjon og læring Tiltak for å ha styring og kontroll - Planer, retningslinjer - Prosessbeskrivelser, rutiner/prosedyrer - Informasjon/ kommunikasjon, samhandling - Systemstøtte (EK, Synergi, Infomedix m.fl.) - Melde-/ avvikssystem Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Holdninger til styring og kontroll, meldekultur - Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling - Kompetanse og ressurser - Kompetanse og opplæring Figur 6: Elementer og faktorer i intern styring og kontroll som er undersøkt Kriteriene som er brukt for å vurdere årsakene til svakhetene i styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av elementene i rammeverket. Grønn det kan gis positiv bekreftelse av at tilstanden for intern styring og kontroll vurderes å være tilfredsstillende på tidspunktet for gjennomføringen av revisjonen. Det vurderes ikke å være behov for tiltak. Gul det er funnet mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Det bør settes i verk tiltak for å utvikle og forbedre området. Rød det er funnet vesentlige mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Tiltak må settes i verk. 3.2 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet på dette området blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i denne revisjonen har vært fokus på: Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 27 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

183 3.2.1 Holdninger til styring og kontroll Vurderingskriterier Holdningene som ledelsen og de ansatte uttrykker i forhold til å ville ha god styring og kontroll med det pasientadministrative forløpet, er en viktig forutsetning for effektiv intern styring og kontroll. Holdningene må tydelig gjenspeiles i kommunikasjonen av målsettinger og krav/rammer som virksomheten skal bygge på Funn fra gjennomgangen Foretaket har etablert månedlig ledelsesrapportering på prioriterte mål og krav med utgangspunkt i lederavtalene som er inngått. I tillegg er det etablert tertialvis utvidet rapportering og risikovurdering på samtlige prioriterte mål, samt gjennomføring av halvårlige dialogmøter for alle klinikkene. Forhold vedrørende det pasientadministrative arbeidet har vært oppe til behandling i ledergruppermøter og i styret ved Sykehuset Telemark HF flere ganger, jf bl.a. ledergruppesak 189/10 og 132/11 og styresakene 56/10, 14/11, 60/11og 74/11. Det er også iverksatt tiltak for å sikre bedre styring og kontroll innenfor dette området i klinikkene, eksempelvis som en del av den pågående OU-prosessen i Kirurgisk klinikk. Konsernrevisjonen er av den oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å ha god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet, og at det arbeides for å sikre at arbeidet på området har god nok kvalitet i virksomheten. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at arbeidet som gjøres er for fragmentert, og at det er mangelfull helhetlig fokus på organisering og gjennomføring av det pasientadministrative arbeidet for foretaket samlet. Det gjenstår derfor et arbeid for å få til en felles innretning på det pasientadministrative arbeidet for hele foretaket og å forankre dette nedover i organisasjonen. Konklusjon Anbefalinger For å styrke holdningene til styring og kontroll med det pasientadministrative forløpet, anbefales det en felles og enhetlig innretting fra foretaksledelsen, samt at foretaket følger opp at forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling Vurderingskriterier Den enkeltes rolle, ansvar og oppgaver innenfor det pasientadministrative arbeidet må være definert og gjort kjent/tilgjengelig. Styringslinjene, oppgavefordelingen og ansvarsområdene må altså være klare. Prinsipper for hvordan systemet skal benyttes, tilganger, adresser og systemkontroller er besluttet av foretaket Funn fra gjennomgangen Infomedix har flere kjente mangler og svakheter, bl.a. mangelfull prosesstøtte for daglige arbeidsoppgaver og manglende funksjonalitet for å holde oversikt over dokumenter. For å kompensere for svakhetene ved systemet er det iverksatt omfattende manuelle kontrolltiltak, der sekretærene er sentrale i forhold til gjennomføring av disse. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 28 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

184 Gjennomgangen viste at det er etablert funksjonsbeskrivelser for enkelte stillinger, men det er ikke etablert et gjennomgående opplegg for stillingsbeskrivelser og/eller funksjonsbeskrivelser for foretaket som helhet, noe som også gjenspeiles i de reviderte enhetene. Ansvar, roller og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet er nærmere beskrevet i arbeidsprosedyrer, som i noen grad er utarbeidet på overordnet nivå og i stor grad på lokalt nivå - innenfor den enkelte enhet. Det fremkom gjennom intervjuene at den enkelt har god oversikt over ansvar og oppgaver innenfor sin del av det pasientadministrative arbeidet, men at det ikke alltid er tydeliggjort for andre, hva som gjennomføres av oppgaver. Rollen som systemansvarlig for PAS/EPJ-systemene er etablert. Det er imidlertid ikke beskrevet og etablert en helhetlig forvaltningsmodell for det pasientadministrative systemet i foretaket, som bl.a. beskriver innholdet i viktige roller som systemeier og systemansvarlig, og tilsvarende for roller og oppgaver som tilligger den enkelte klinikk innenfor dette området. Det er videre ikke etablert et PAS/EPJ-forum der prinsipielle saker relatert til bruk og videreutvikling av systemet og tilhørende arbeidsprosesser kan tas opp (felles prosedyrer, felles kontrollstruktur og standardiserte arbeidsprosesser). En beskrivelse av ansvars- og oppgavefordeling mellom sentral stab og klinikkene er ikke kjent for konsernrevisjonen (gjelder også mellom sentral stab og stab i klinikkene). Resultatet er at arbeidet innefor det pasientadministrative området blir for fragmentert, og at det i for stor grad blir opp til den enkelte klinikk hvordan dette skal organiseres og gjennomføres. Gjennomgangen viste at det er behov for å utvikle og implementere en forvaltningsmodell for PAS/EPJ-systemene som tydeliggjør ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet både i sentral stab, i linjen (klinikkene) og i forhold til Sykehuspartner. Konsernrevisjonen vil påpeke viktigheten av at forvaltningsmodellen får en tydelig forankring slik at det etableres en felles forståelse av viktigheten av de fora, funksjoner og arbeidsrutiner som er etablert og er under utvikling, og at dette implementeres på en hensiktsmessig måte i hele organisasjonen. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at foretaket utvikler og implementerer en forvaltningsmodell for PAS/EPJ-systemene, herunder tydeliggjør roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i hele foretaket Kompetanse Vurderingskriterier I et tilfredsstillende styrings- og kontrollmiljø bør det være definert krav til kompetanse i forhold til ansvar og roller, som sikrer at ledere og medarbeidere har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver på en tilfredsstillende måte Funn fra gjennomgangen Gjennomgangen viste at det er etablert et kurstilbud for Infomedixprodukter ved foretaket. Opplæring utføres av Sykehuspartner i samarbeid med den enkelte klinikk/enhet ut fra vurdert behov. Gjennom intervjuene fremkom at det er gjennomført felles opplæring av inntakssekretærer som et strakstiltak for å forhindre eventuelle fristbrudd. For øvrig fremkom at opplæring i stor grad skjer skulder-ved-skulder ved de reviderte enhetene. Det oppleves som et problem at mye av kompetansen på systemet er overført til Sykehuspartner i forbindelse med tidligere gjennomført omstilling i Helse Sør-Øst. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 29 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

185 Konsernrevisjonens gjennomgang viste at det er behov for utvikling av standardiserte og tilpassede opplæringsprogrammer, og at dette bør etableres som en del av arbeidet med innføring av nytt pasientadministrativt system som foretaket planlegger å anskaffe. Opplæring bør være obligatorisk før tilgang til systemet gis. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at foretaket, som en del av arbeidet med innføring av nytt pasientadministrativt system, iverksetter systematiske opplæringstiltak for å sikre at ledere og medarbeidere har den nødvendige kompetanse til å kunne ivareta sine arbeidsoppgaver og kontrollansvar på en tilfredsstillende måte. Inntil nytt system er på plass bør behovet for opplæring i bruk av eksisterende system vurderes fortløpende. 3.3 Mål og vurdering av risiko Måloppnåelse i forhold til det pasientadministrative arbeidet kan ses i forhold til tre målkategorier: Gjennomføring av mål gitt gjennom overordnede styringsdokumenter og tjenesteavtaler, interne fastsatte mål, samt styrevedtak. Etterlevelse av lov- og regelverk Produksjon av pålitelig styringsdata i det pasientadministrative system Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles eventuelt operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse (en del av arbeidet med risikostyringen). Man vurderer her sannsynlighet for at risikoen skal inntreffe og hvilke konsekvenser det får for måloppnåelse. På bakgrunn av risikovurderingen igangsetter man tiltak for å redusere risikoen på området, det vil si man håndterer/styrer risikoen, slik at man kan nå målsettingene som er fastsatt (mer om tiltak i kapittel 3.4) Vurderingskriterier For å sikre måloppnåelse har vi i denne delen av revisjonen lagt følgende kriterier til grunn: Det foreligger en form for avtale mellom lederne med mål og resultatkrav Det er tydelige og klare mål for det pasientadministrative arbeidet Målene er operasjonalisert/konkretisert i egne planverk i de ulike enhetene Risiko vurderes på den enkelte nivå og aktuelle tiltak iverksettes etter behov Funn fra gjennomgangen Når det gjelder mål- og resultatkrav er det utarbeidet lederavtaler med faste målepunkter mellom administrerende direktør og klinikksjefene og videre ned til seksjons- og enhetsledere i de reviderte enhetene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 30 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

186 Med utgangspunkt i blant annet Strategiske mål for Helse Sør-Øst RHF og Oppdrags- og bestillingsdokumentet er det satt styringsparametere på overordnet nivå i forhold til deler av pasientforløpet (fristbrudd, epikrisetid, direkte time). Det er ikke utarbeidet skriftlige virksomhetsplaner på klinikk- eller avdelingsnivå, men prioriterte styringsindikatorer benyttes avdelingsvis for oppfølging. Det gjennomføres utvidet rapportering og risikovurdering på prioriterte mål hvert tertial i klinikkene som en del av en samlet rapporteringen til styret. Det er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse av Infomedix i forhold til fortsatt bruk av systemet. Analysen peker på en rekke mangler og svakheter ved løsningen bl.a. mangelfull og ineffektiv arbeidsflyt, manglende funksjonalitet for å holde oversikt over informasjon, manglende mulighet til å hente ut rapporter og styringsdata og mangler ved tilgangsstyring og logging. Analysen peker på at identifisert risiko i forhold til fortsatt bruk av systemet er generelt høy, og at det må iverksettes risikoreduserende tiltak. Foretaket har besluttet at eksisterende PAS/EPJ- system skal fases ut og DIPS innføres som nytt system på eksisterende rammeavtale. Det er videre foretatt en identifisering av kritiske uønskede hendelser og tilhørende risikovurdering av det pasientadministrative arbeidet i foretaket, jf ledergruppesak nr 132/11. Flere tiltak er iverksatt eller planlegges iverksatt for å følge opp risiko som er identifisert. Gjennom intervjuene fremkom at det er høy fokus på risiko i forhold til det pasientadministrative arbeidet i de reviderte enhetene. Manuelle kontrolltiltak iverksettes på de områder der det avdekkes risiko for feil eller uønskede hendelser. I kirurgisk klinikk er det også, i forbindelse med pågående omorganisering, foretatt en risikoanalyse av kritiske støtteprosesser som en del av arbeidet med å bestemme organisering av stab- og støtteressursene i klinikken. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at det gjennomgående settes mål- og resultatkrav mellom ledelsesnivåene for den pasientadministrative prosessen som helhet, ettersom denne er en sentral gjennomgripende prosess som berører hele organisasjonen på alle nivåer. Det anbefales at det, ut fra en kost-/nyttevurdering, iverksettes tilstrekklig risikoreduserende tiltak for det pasientadministrative arbeidet, slik at gjenværende risiko er akseptabel i hele foretaket frem til nytt PAS/EPJ-system er implementert. I forbindelse med innføring av nytt PAS/EPJ bør det gjennomføres en risikovurdering av den pasientadministrative prosessen som helhet på overordnet nivå, som grunnlag for å fastsette og kommunisere riktig kontrollnivå i foretaket. 3.4 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter at Sykehuset Telemark HF fastsetter og iverksetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være tilstrekkelige og virke som forutsatt. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i det pasientadministrative system, både i form av systemkontroller og manuelle kontroller. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 31 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

187 Kriterier knyttet til vurderinger av tiltak for å ha styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet er her delt inn i forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak Forebyggende tiltak Vurderingskriterier Forebyggende tiltak menes her tiltak som iverksettes for å hindre at feil/mangler oppstår. Det er utarbeidet tilstrekkelige prosedyrer og arbeidsbeskrivelser som støtte til registrering av pasientinformasjon i Infomedix - og at disse faktisk benyttes Fullmakter i forhold til lese- og skrivetilgang er i tråd med de ansattes rolle og ansvar Funn fra gjennomgangen Prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Foretaket benytter dokumentstyringssystemene TQM, EQS og EK som bl.a. inneholder prosedyrer for det pasientadministrative arbeidet. Det ble høsten 2011 igangsatt et forprosjekt med henblikk på å anskaffe ett felles kvalitetssystem ved foretaket. Foretaket har selv kartlagt alle prosedyrer på området og avdekket et stort behov for standardisering på foretaksnivå for å sikre god styring og kontroll. Det foreligger 4 felles prosedyrer på overordnet nivå (TQM), i tillegg til en rekke lokale prosedyrer på hver enkelt klinikk, avdeling eller enhet. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at foretaket fortsetter arbeidet med å standardisere prosedyrer for det pasientadministrative arbeidet, og at dette kommer på plass som en del av arbeidet med å implementere nytt PAS/EPJ. Tilgangsstyring Gjennomgangen viste at Infomedix har mangler når det gjelder tilgangsstyring og logging. Det er ingen funksjonalitet for blålyslogging i IMx-Classic (PAS). Tilgangen i IMxLege er basert på tilgang til avdeling men det er ingen gradert tilgang og brukergrupper i foretaket er dermed definert med for vide tilganger. Dagens løsning oppfyller ikke forskriftskravene til informasjonssikkerhet og tilgangsstyring. Gjennom databasesammenslåingsprosjektet vil det bli foretatt tilpasninger i tilgangskontrolløsningen for å etablere et filter mellom somatiske og psykiatriske journaldeler. Retningslinjer for administrasjon av tilgangsrettigheter er utarbeidet. Leder har ansvar for tildeling og administrasjon av tilgangsrettigheter når ansatte starter, endrer eller slutter i arbeidsforhold. Gjennom intervjuer fremkom at ledere ikke alltid følger dette godt nok opp og at brukerprofiler derfor blir liggende aktive i systemet etter at ansatte har sluttet. Gjennom intervjuer fremkom at ansatte ved Betanien Hospital har tilgang til systemer og databaser ved Sykehuset Telemark HF uten at dette er nærmere avtalefestet, noe som gir risiko for brudd på Personopplysningsloven og tilhørende forskrift. Det fremkom videre at foretaket har startet et arbeid for å få dette under kontroll. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at foretaket gjennomgår og vurderer standard funksjonalitet for tilgangsstyring og logging i Infomedix for å sikre optimal oppsett og bruk. Det anbefales at foretaket gjennomgår gitte tilganger for å sikre at disse er i Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 32 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

188 samsvar med reelt behov, og at rutinene for oppfølging og avslutning av tilganger gjennomgås og presiseres for alle ledere. Det anbefales at foretaket iversksetter tiltak som sikrer at eksterne tilganger som er gitt (samhandlingspartnere) oppfyller krav i gjeldende regelverk Korrigerende tiltak Vurderingskriterier Med korrigerende tiltak menes ulike former for løpende og oppdagende korrigeringer gjennom hele pasientforløpet for å kunne fange opp og korrigere feil. I denne sammenheng har vi sett på: Rutiner for melde feil, mangler, avvik etc. er etablert og benyttes i virksomheten i forhold til det pasientadministrative arbeidet Funn fra gjennomgangen Det er etablert to melde- og avvikssystemet (TQM og EQS) som benyttes i foretaket som helhet. TQM fases ut på nasjonalt plan i 2011, og det er igangsatt en prosess for å anskaffe nytt felles system for avviksmelding i foretaket. Det er utarbeidet rutiner for hvilke avvik som skal meldes, men ikke spesifikt knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Rutinene for dette ligger i kvalitetssystemet. Det er ikke etablert eller definert en egen kategori i TQM knyttet til det pasientadministrative arbeidet, flere kategorier benyttes (informasjonssikkerhet, pasientjournal, andre avvik osv). Fravær av egen kategori, samt bruk av flere systemer vanskeliggjør uttrekk av data vedrørende det pasientadministrative arbeidet for hele foretaket. En gjennomgang av innmeldte avvik i viste at det i kirurgisk klinikk ble registrert flere hendelser relatert til svikt i det pasientadministrative arbeidet. I ortopedisk poliklinikk var det ikke registrert tilsvarende hendelser i perioden. En gjennomgang for DPS poliklinikk Skien viste at melde- og avvikssystemet i liten grad ble benyttet i forhold til det pasientadministrative arbeidet. Kvalitetsseksjonen har startet et arbeid for å sikre systematisk gjennomgang av meldingene. Konsernrevisjonen vurderer at mangelfull meldekultur og manglende systematikk i håndtering av feil, mangler og avvik kan føre til manglende mulighet for læring av feil og iverksetting av tiltak for å sikre hensiktsmessig og sikker bruk av systemet og tilhørende arbeidsrutiner. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at rutinene for å melde feil og mangler i forhold til det pasientadministrative arbeidet, gjennomgås og kommuniseres til de ansatte Oppdagende tiltak Vurderingskriterier Kontroller som skal fange opp feil på et tidlig stadium slik at uønskede hendelser i forhold til pasienten ikke oppstår (eksempelvis fange opp hvis henvisning ikke blir vurdert, om pasienten ikke blir innkalt osv). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 33 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

189 Det er etablert informasjons- og rapporteringssystemer som måler graden av måloppnåelse i forhold til det pasientadministrative arbeidet Det er etablert kontrollfunksjoner som overvåker status på henvisningsflyt og dokumentflyt i det pasientadministrative system Funn fra gjennomgangen Det tas løpende ut data fra Infomedix, gjennom datauttrekk og manuelle tellinger, som følger av oppdrag og bestilling og som benyttes i oppfølgingsarbeidet, eksempelvis relatert til ventelister, epikriser, fristbrudd, direkte time mv. Det er ikke tydelig nok beskrevet hvordan linjeleder skal følge opp og rapportere i forhold til det pasientadministrative arbeidet. Det er videre uklart for revisjonen om det er annen form for rapportering i linjen i forhold til det pasientadministrative utover det som er sentrale styringsparametere/indikatorer som inngår i den ordinære virksomhetsrapporteringen. Det foreligger ingen samlet oversikt over rapporter som skal benyttes for å sikre god styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Gjennom intervjuer fremkom at sekretærene løpende tar ut ulike rapporter og gjennomfører kontroller for å følge opp ventelister og unngå fristbrudd. Sekretærene gjennomfører omfattende manuelle kontroller for å sikre at henvisninger blir fulgt opp og at pasientene kommer til riktig sted og til rett tid. Det er ikke etablert kontrollfunksjoner som følger opp og overvåker status på henvisningsflyten samlet. I tillegg til kontroller som gjøres i klinikkene gjennomfører controller (i sentral stab) datauttrekk fra Infomedix og gjør rapporter tilgjengelig på intranettet for sekretærene, som benytter disse for kontroll og oppfølging. Konsernrevisjonens gjenomgang viste at Infomedix fremstår som lite fleksibelt system med hensyn til å kunne hente ut informasjons- og styringsdata som viser grad av måloppnåelse og status på henvisnings- og dokumentflyt. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at det på overordnet nivå vurderes etablert måleindikatorer som grunnlag for en helhetlig monitorering av den pasientadministrative prosessen, samt at det etableres rutiner for hvordan dette skal følges opp. Det anbefales at foretaket tydeliggjør hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll, frekvens på rapportuttak og hvem som skal ha ansvar for oppfølging. I forbindelse med innføring av nytt PAS/EPJ anbefales tiltak for å styrke ledernes kompetanse på det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte. 3.5 Oppfølging og evaluering Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp det pasientadministrative arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 34 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

190 3.5.1 Vurderingskriterier Det gjennomføres en løpende og systematisk oppfølging av: o Resultatet av systemkontroller som gir kontinuerlig overvåking o Melde- og avviksrapporteringen Ledelsesoppfølging og rapportering Frittstående evalueringer og/revisjoner av det pasientadministrative arbeidet - og igjen sier noe om styringsdataene er pålitelige, nøyaktige og tidsriktige Funn fra gjennomgangen Sentrale styringsparametere/indikatorer som inngår i den ordinære virksomhetsrapporteringen følges opp på foretaksnivå. Gjennomgangen viste videre at det er oppfølging av utvalgte styringsparametre for pasientbehandling i forbindelse med lederrapportering, men det er ikke systematisk og helhetlig oppfølging av hele arbeidsprosessen/arbeidsflyten. Det gjennomføres omfattende manuelle kontroller i linjen, men det er ikke etablert kontrollfunksjoner som følger opp og overvåker status på henvisningsflyten samlet. Det er gjennomført interne revisjoner innenfor det pasientadministrative området, blant annet ved kirurgiske poliklinikker i Rapportene er fulgt opp gjennom behandling i styret for Sykehuset Telemark HF. Videre har Statens helsetilsyn gjennomført tilsyn knyttet til det pasientadministrative arbeidet ved foretaket i 2009 (nevrologisk poliklinikk) og i 2008 (psykiatrisk klinikk). Rapportene fra tilsynet er behandlet i styret og tiltak er iverksatt med henblikk på å rette opp påpekte avvik Gjennomgangen viste også at det ikke er et tydelig og klart system for rapportering av feil og mangler knyttet til det pasientadministrative arbeidet i foretaket, jf kapittel Dermed får heller ikke foretaket en samlet oversikt over rapporterte feil og mangler som oppstår i klinikkene. Konklusjon Anbefalinger Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging og gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. Det anbefales en systematisk rapportering av feil og mangler av det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Det bør vurderes hvordan meldte feil og mangler kan brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet. 3.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet fungerer tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Telemark HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 35 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

191 Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under; IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging og evaluering Tabell 2: Vurdering av funn fra gjennomgang av intern styring og kontroll knyttet til det pasientadministrative arbeidet Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonens oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å sikre god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at arbeidet som gjøres på området er for fragmentert, og at det er mangelfull helhetlig fokus på organisering og gjennomføring av det pasientadministrative arbeidet for foretaket samlet. Gjennomgangen viste at det er behov for å utvikle og implementere en forvaltningsmodell for PAS/EPJ-systemene som tydeliggjør ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet både i sentral stab, i linjen (klinikkene) og i forhold til Sykehuspartner. Konsernrevisjonen vil påpeke viktigheten av at forvaltningsmodellen får en tydelig forankring slik at det etableres en felles forståelse av viktigheten av de fora, funksjoner og arbeidsrutiner som er etablert og er under utvikling, og at dette implementeres på en hensiktsmessig måte i hele organisasjonen. Gjennomgangen viste videre at det var utfordringer knyttet til opplæring og kompetanse. Det er behov for utvikling av standardiserte og tilpassede opplæringsprogrammer, og dette bør etableres som en del av arbeidet med innføring av nytt pasientadministrativt system som foretaket planlegger å anskaffe. Opplæring bør være obligatorisk før tilgang til systemet gis. Det er høy fokus på risiko i forhold til det pasientadministrative arbeidet i de reviderte enhetene. På foretaksnivå er det gjennomført risikovurderinger både i forhold til bruk av eksisterende PAS/EPJsystem (Infomedix) og for det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Det er imidlertid utfordringer i forhold til fastsetting av mål- og resultatkrav for den pasientadministrative prosessen som helhet. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er det utfordringer ved at det er stort behov for standardisering av prosedyrer på foretaksnivå. Det er videre påpekt svakheter og mangler ved tilgangsstyring og logging i Infomedix, og utfordringer i forhold til avslutning og oppfølging av tilganger. Det er videre utfordringer i forhold til tydeliggjøring av hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll og hvem som skal ha ansvaret for oppfølgingen. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen anbefaler at Sykehuset Telemark HF i tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke det enkelte element i foretakets interne styring og kontroll (styrings- og kontrollmiljø, etablering av målsettinger og vurdering av risiko, tiltak for å ha styring og kontroll, samt oppfølging), ser resultatet av gjennomgangen i forhold til foretaket som helhet og legger dette til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 36 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

192 4. Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Informasjonsgrunnlag Dokumentasjon Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61 (spesialisthelsetjenesteloven). Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven). Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven). Lov om helseforetak m.m. av 15. juni 2001 nr. 93 (helseforetaksloven). Forskrift om prioritering av helsetjenesten, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd av12. desember 2000 nr (prioriteringsforskriften). Forskrift om intern kontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 Forskrift om ventelisteregistrering av 7. desember 2000 Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28. juni 2001 Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-54/2000 Meldeplikt til fylkeslegen om betydelige personskader spesialisthelsetjenesteloven 3-3 justeringer av meldeordningen Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument fra for 2010/ 2011 Sosial- og helsedirektoratet 2004: Veileder IS-1200/2004: Skjønnsmessig fastsettelse av forventet ventetid for rapportering til Fritt sykehusvalg Norge Sosial- og helsedirektoratet 2004: Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Helsedirektoratet (2009): Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Helsedirektoratet (2010), Forslag til brevmaler til pasientene som svar på vurdering av henvisning til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet (2010). Dine rettigheter i spesialisthelsetjenesten. IS Helsedirektoratet (2010). Informasjon til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet (2010), Ventetider og pasientrettigheter 2010, Norsk Pasientregister. Helsetilsynet (2008): Rapport fra tilsyn med virksomhetens meldeordning i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ved Sykehuset Asker og Bærum, Kirurgisk avdeling Helsetilsynet (2011): Årsrapport fra Meldesentralen 2010 Håndtering av avvik og uønskede hendelser, versjon 1 (2009) Helse Sør-Øst RHF: Protokoller fra foretaksmøter for årene / 2011 Helse Sør-Øst RHF (2008) Veileder i risikostyring Helse Sør-Øst RHF (2007): Retningslinjer for fullmakter Kjenner ikke til om det er ny versjon Helse Sør-Øst RHF: Brev av til Helseforetakene: IKT organisering og operasjonalisering av premissgiverrollen i helseforetakene. Helse Sør-Øst RHF (des. 2010): God virksomhetsstyring, grunnlag for god pasientbehandling Helse Sør-Øst RHF-styresak Helhetlig virksomhetsstyring (2010) Sykehuset Telemark HF Styreprotokoller og dokumenter fra styremøter for oktober 2011 Sykehuset Telemark HF: Utvalg av dokumenter fra foretakets kvalitetssystem Diverse tilsynsrapporter, Helsetilsynet oktober 2011 Rapporter fra interne revisjoner av det pasientadministrative systemet 4.2 Gjennomførte samtaler Navn Bess Frøyshov Ståle Langvik Christiansen Frank Hvaal, Eirik Eliassen Ingunn Holtar Rønning Paolo Rossi Agnete Dalevoll Ketil Berstad Stilling Administrerende direktør Økonomidirektør Klinikksjef, kirurgisk klinikk Ass. Klinikksjef kirurgisk klinikk Enhetsleder kir poliklinikker, ortopedi Enhetsleder, Enhet for ortopedi Seksjonsleder Dagsykshus Porsgrunn Seksjonsleder med. faglig seksjon Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 37 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

193 Magne Fjellhøy Asgeir Furnes Suki Lianarachi Gro Ingunn Buer Trude Kristiansen Karin Hartvigsen Halfrid Waage Jan-Arne Hunnestad Jostein Todal Anne Brynjulfsen Hilde Marianne Kristoffersen Grete Jagels Reidun Jensen Gro Strand Aase Dalen Gunnar Wergeland Aas Kristine Aasen Harald Strøm Elisabeth Hessen Seniorrådgiver/prosjektleder Kirurgisk klinikk Ortoped, overlege Ass. lege Inntakssekretær kir pol ortopedisk Koordinator sekretærer. Kir pol Sekretær, Enhet for ortopedi Fagdirektør, systemeier PAS/IMX, Fag og utviklingsavdelingen Seksjonsleder DPS Skien Klinikksjef psykiatrisk klinikk Rådgiver Stab Psykiatrisk klinikk Enhetsleder, Allmennpsykiatrisk poliklinikk Overlege og leder av inntaksteam ved Allmennspykiatrisk poliklinikk Psykologspesialist ved Allmennspykiatrisk poliklinikk Sekretær inntaksteam ved Allmennspykiatrisk poliklinikk Enhetsleder- kontor, DPS Skien Spes kons, pers verneombud IKT Spes kons. Prosjektleder IKT IKT sjef Kvalitetssjef 4.3 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Brev med varsel om Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Arne Rui revisjon Kopi til: Styreleder Sykehuset Telemark HF, Stein-Are Agledal Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Oppstartsmøte Administrerende direktør, klinikksjefer og andre representanter fra utvalgte reviderte enheter og representanter fra stab/støtte, merkantilt. Presentasjon av Klinikksjefer, enhetsledere, seksjonsledere, merkantilt, observasjoner fra revisjonen stabspersonell, m.v. Presentasjon av observasjoner og funn Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Frøyshov Utsendelse av rapportutkast til verifikasjon Ledergruppen Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Frøyshov Svar på utkast Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Utsendelse av endelig revisjonsrapport til Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Frøyshov besvarelse og styrebehandling Kopi til: Styret for Sykehuset Telemark HF Behandling i styret for Sykehuset Telemark HF Administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF Styret for Sykehuset Telemark HF Orientering til revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteens medlemmer Orientering til styret for Helse Sør-Øst RHF Styret for Helse Sør-Øst RHF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 38 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

194 Vedlegg - beskrivelse av Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF er et allsidig akuttsykehus, har sitt hovedsete i Skien, og er lokalisert i 8 kommuner. Sykehuset Telemark HF er organisert i 8 klinikker, inkludert Serviceklinikken. I tillegg har helseforetaket følgende stabsavdelinger: Økonomiavdelingen, HR- avdelingen samt Fag- og utviklingsavdelingen. DPS Skien, Poliklinikk Psykiatrisk klinikk har hele Telemark fylke som opptaksområde. Poliklinikken ved DPS Skien jobber med allmennpsykiatrisk problematikk etter henvisning fra fastlege, psykologer, privatpraktiserende spesialist og øvrige somatiske og psykiatriske avdelinger i sykehuset. Det foretas vurderinger, utredninger, behandling av enkeltpersoner, par og familier, samt gruppebehandling. Poliklinikken har spesialkompetanse innen psykodynamisk terapi, kognitiv adferdsterapi, psykofarmakologisk behandling, traumebehandling, tverrkulturell helse, gruppeterapi, depresjonsmestring (KID-kurs) og psykodrama. Ortopedisk poliklinikk Enheten er en del av Kirurgisk klinikk som ble etablert i Porsgrunn primo 2011 og rommer i tillegg Kvinneklinikken og Klinikk for akuttmedisin. Enhet for ortopedi tilbyr diagnostikk, utredning og behandling av muskel- og skjelettskader. Hovedaktivitet er proteser i kne og hofter (Joint Care prosedyre). Øyeblikkelig hjelp inngrep ved brudd, fall uten brudd og amputasjoner. Avdelingen har 8 overleger og er godkjent utdanningsinstitusjon for leger under spesialisering. Ortopedisk poliklinikk er en del av kirurgisk poliklinikk som også rommer spesialitetene plastisk kirurgi, urologi og generell kirurgi. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 39 av 39 Versjon Endelig rapport Dato

195 SYKEHUSET TELEMARK HF Møtedato: DIREKTØRENS LEDERGRUPPE ARBEIDSMILJØUTVALG X Under arbeid Godkjent av direktør X Ledergruppesak nr.:132/11 Saksbeh.: Elisabeth Hessen/Halfrid Waage Arkiv: G:\overordna styrer+r\0-dirledergr\01saker\()\() Styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet Bakgrunn En serie uheldige hendelser og systematiske avvik knyttet til det pasientadministrative arbeidet har blitt avdekket. Sakene dreier seg om i hovedsak om at systemet og rutinene rundt eksterne henvisninger, interne henvisninger, prøvesvar og epikriser svikter slik at pasienter ikke blir kalt inn til time i rett tid. Særlig har ventelistesaken ved Asker og Bærum sykehus og ved Vestre Viken fremstått som svært alvorlig og har også medført stor negativ mediaeksponering. Det pasientadministrative arbeidet har tidligere vært avhengig av manuelle rutiner. Det har vært liten mulighet for overordnet oversikt og kontrollrutiner. Innføring av IKT har gjort det mulig å avdekke mangler og svikt i langt større grad enn tidligere. Konsernrevisjonen har på bakgrunn av situasjonen satt i gang revisjon av det pasientadministrative arbeidet i hele HSØ. Hittil er fire av de planlagte revisjonene av gjennomført, i.e. Sykehuset i Vestfold HF, Sykehuset Østfold HF, Sykehuset Innlandet HF og Sørlandet sykehus HF. Se vedlegg 1. Så langt har revisjonene avdekket en uakseptabel høy risiko for forhold som kan påvirke pasientsikkerheten ved samtlige av de reviderte foretakene. Spesielt fremheves risikoen for at nyhenviste pasienter og pasienter som er i et behandlingsforløp ikke får time i tide ut fra vurdert behandlingsbehov. Konsernrevisjonens rapport kan leses på konsernrevisjonens nettsider under rapporter Konsernrevisjonen vil gjennomføre tilsvarende undersøkelse ved ST sannsynligvis i uke 43. Revisjonen vil bli utført bla ved deler av Kirurgisk klinikk og Psykiatrisk klinikk. I tilegg har STHFs egen internrevisjon dette som tema. Det er grunnlag for å anta at mange av de samme tilbakemeldingene som Konsernrevisjonen allerede har gitt også vil gjelde STHF. Begrunnelsen er at Helsetilsynet i sommer gjennomførte dokumentrevisjon av pasientadministrativt arbeid ved STHF. Det foreligger ingen sluttrapporte enda, men så langt tyder dialogen med Helsetilsynet på at deres funn ved bla URO og GYN understøtter konsernrevisjonens nedslående rapport. Videre ble det i 2010 gjennomgått ca 8000 notater på Kirurgisk poliklinikk. Her ble det avdekket svikt i mange ledd i arbeidsprosessen. Omfanget var ca 2%.

196 Helsetilsynet ser også svært alvorlig på omfanget av problemet, både i tid og geografisk spredning. Det at svikten stort sett oppdages tilfeldig og ikke gjennom interne gjennomganger eller kvalitetssikring indikerer i følge Helsetilsynet en mangel på styring og ledelse. Helsetilsynet har på dette grunnlaget bedt Helse- og omsorgsdepartementet å vurdere hvilke tiltak på et nasjonalt nivå som er nødvendig for å avdekke og forebygge denne typen svikt. Se vedlegg 2. Videre arbeid og tiltak Målsetting: Pasienten kommer til riktig sted til rett tid Pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Kritiske faktorer som må vurderes i de ulike fasene - styring og kontroll gjennom prosedyrer, maler og sjekklister: Det pasientadministrative arbeidet/arbeidsprosessen deles inn i pasientforløp. Kilde: HSØs konsernrevisjon. I hver av fasene i arbeidsprosessen utføres mange administrative oppgaver som til sammen skal sikre at målsettingen blir nådd. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings Fristdato start frist helsehjelp Behandling slutt 1. Vurderingsperioden Postrutiner og mottak av henvisninger Registrering og videreformidling Hastehenvisninger Forventet dato for pasienter uten rett men med behov fastsettelse av realistisk tentativ dato på grunnlag av kapasitet/venteliste. 2. Ventetidsperioden Utsending av brev om rettighetsvurdering og innkalling til time - pasient og henviser Innhold/tilgjengelighet og utforming i informasjonsbrev med vedlegg Ventelisteføring - oversikt pasienter rett/ikke rett Informasjon om fristbrudd rettighetspasienter Informasjon om at tentativ dato overskrides pasienter uten rett men med behov 3. Behandlingsperioden (Spesielt kritisk!) Sikring av ny time til pasienter som er i et behandlingsforløp og som skal videre til utredning/behandling/kontroll. Registrering av start helsehjelp hvordan Gjennomføring av korrekt fristbruddsmåling Kontrollrutiner for å fange opp feil Kritiske faktorer knyttet til prosessen som helhet som må vurderes: Kontrollrutiner som sikrer pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen

197 Oppfølgingsrutiner knyttet til oppgaver i arbeidsflyt, oppfølging av elektroniske postbokser og restanser knyttet til interne oppgaver og dokumenter samt eksterne utsendelser. Avviksregistrering og behandling som sikrer læring! Ledelsens styring og kontroll: Forankring i ledelsen på alle nivå som sikrer en forsvarlig les: reell - styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Kultur og holdninger: Forankring og etterlevelse av styrende dokumenter hos medarbeiderne Kommunikasjon og service. Organisering, rolle, ansvars- og myndighetsfordeling Kompetansefremmende og robust organisering. Definert og formalisert ansvars- og oppgavefordeling som sikrer tilstrekkelig tilgangsstyring og korrekt bruk av system og ressurser. Kompetanse Standardiserte kompetansekrav knyttet til type systemtilgang og arbeidsoppgaver Opplæringsprogram tilpasset systemtilgang og arbeidsoppgaver NB! Lederes kompetanse i fht å bruke det pasientadministrative systemet som styringsverktøy. Fellestiltak i regi av HSØ Helse Sør-Øst ser svært alvorlig på situasjonen og har i styresak 058/2011 beskrevet planer for fellestiltak: Kulturendring som fører til større ledelsesfokus på alle nivåer, nulltoleranse for feil innenfor det pasientadministrative arbeidet og tydelig ansvarsforankring for alle deler av arbeidsprosessene Gjennomgang av organisering av det pasientadministrative arbeidet og en standardisering som sikrer at alle foretak er organisert på en måte som sikrer trygge arbeidsrutiner og forsvarlighet. For å få til dette må det foreligge regelmessig gjennomgang med passende rapporter som anskueliggjør situasjonen løpende. I samarbeid med foretakene må det utarbeides standard prosedyrer som kan representere en sikker og effektiv arbeidsflyt. De nye kravene som nå innarbeides for pasienter med kreftsykdommer gir en mulighet til å bruke dette som et eksempel på hvordan prosessene kan remodelleres, effektiviseres og kvalitetssikres. Sikre opplæringsprogrammer kan være felles for alle foretak. Dette for å sikre tilstrekkelig kompetanse om prosessene på alle nivåer, og hos alle som har oppgaver eller ansvar for hele eller deler av prosessene. Opplæringsprogrammet må understøtte de arbeidsmetodene og prosessene som velges for arbeidsflyten. Gjennomgang av PAS-systemene (Pasientadministrative systemer, datasystemene som håndterer de pasientadministrative arbeidsprosessene, og som samler pasientadministrativ informasjon om alle pasienter) som styrer/understøtter arbeidsprosessene for å se om disse er gode nok. Det må utarbeides en anbefalt oversikt over hvordan datasystemet skal settes opp i forhold til riktige systemparametre og arbeidsflyt som gjør at systemet fungerer optimalt. Ved påviste mangler må disse utbedres i samarbeid med leverandørene Sikre riktig rettighetstildeling og implementering av prioriteringsveilederne Dette er nærmere beskrevet i vedlegg 1 s 10 og utover. Vurdering Mange klager og bekymringsmeldinger gjelder sykehusets pasientadministrative arbeid. Flere avviksmeldinger har samarbeidspartnere i form av henvisere som avsendere. Det har vært en del interne avviksmeldinger knyttet til det pasientadministrative arbeidet, men det er sannsynligvis store mørketall. På denne bakgrunn samt kunnskap fra revisjoner/tilsyn blir det kritisk å iverksette et gjennomgående forbedringsarbeid knyttet til det pasientadministrative arbeidet ved STHF som helhet.

198 Selv om det er svakheter og forbedringsmuligheter ved det pasientadministrative systemet, synes hovedutfordringene å ligge på det organisatoriske, ledelsesmessige og holdningsmessige planet. Arbeidet med å innfri en nulltoleranse for avvik av denne typen og å oppnå reell styring og kontroll er omfattende og vil ta tid. Fellestiltakene fra HSØ vil bidra i positiv retning, men det vil også ta tid å utforme disse og deretter implementere disse tiltakene. Tiden fram til konsernrevisjonen er kort. Det bør derfor fokuseres på de mest kritiske områdene hvor det samtidig er mulighet til å få en rask oversikt. Konsernrevisjonen har påpekt behandlingsperioden som den mest kritiske. Det foreslås derfor å fokusere på denne perioden, og spesielt på forhold som gjelder sikring av time og fristbrudd. Identifisering av kritiske uønskete hendelser med tilhørende risikovurdering viser: Uønsket hendelse Risikovurdering Tiltak på kort sikt 1 Rettighetspasienter får ikke time innen gitt frist. 2 Behovspasienter (uten rett til nødvendig helsehjelp) får ikke informasjon når forespeilet tid overskrides (inn innen dato) 3 Kontrollpasienter kalles ikke inn til nødvendige kontrolltimer. 4 Internhenvisninger blir ikke fulgt opp. Få fristbrudd. De fleste er kun noen dager over fristen. Gode rutiner for overvåking av fristbrudd. Fristbrudd over 10 dager følges i varierende grad opp med viderehenvisning. Ingen fast rutine for å overvåke eller følge opp. Kan dreie seg om mange pasienter. Vil i utgangspunktet få mindre følger siden de ikke er rettighetspasienter. Dreier seg anslagsvis om 1-2 % Kan få alvorlige konsekvenser; enkelte eksempler på at kreftpasienter har kommet mange måneder for sent til kontroll. Ingen fast rutine for å overvåke. Skjer sannsynligvis ikke veldig ofte. Kan få store konsekvenser, jf enkelte avvikssaker og Helsetilsynssaker hvor kreftpasienter ikke har blitt fulgt opp. Opplæring av sekretærer i PAS. Direkte time. Høyt ledelsesfokus. Sikre med controller at målinger skjer korrekt. Felles rutiner for overvåkning etableres. Få oversikt over hvor stort volumet er. Prioriteringsveilederne synliggjøres og implementeres. Direkte time Omarbeide og harmonisere innkallingsbrevene. Felles rutiner for overvåking etableres. Gjennomgang av rutiner ved utskrivning fra sengepost. Opplæring av sekretærer i PAS. Få oversikt over gjeldende prosedyrer og retningslinjer som gjelder pasientadministrativt arbeid. Tiltak ikke klart

199 Svært stor Risiko oppdatert Dato: 13.nov.09 5 Stor Risiko Sannsynlighet Moderat Liten Kritisk Høy Moderat Lav Meget liten 4 1 Ubetydlig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Konsekvens På lenger sikt anbefales: Vurdering av organiseringen av arbeidet knyttet til pasientadministrasjon Omfattende rydding, revisjon og evt supplering av prosedyrer og retningslinjer Gjennomføre sentrale prosedyrer og rutiner for pasientadministrasjon Anskaffelse av nytt pasientadministrativt system Forslag til konklusjon: Tidligere planlagt opplæring av inntakssekretærer i PAS gjennomføres umiddelbart slik at nye fristbrudd ikke oppstår. Vi skal ha 0 fristbrudd ved konsernrevisjonen. Klinikksjefer/seksjonsledere/enhetsledere har høyt ledelsesfokus slik at vi når målet. Fristbrudd i perioden fram til konsernrevisjonen skal viderehenvises 10 dager etter fristdato. Kvalitetsenheten i samarbeid med økonomienheten sørger for at metode for fristbruddmåling skjer korrekt. Kvalitetsenheten skaffer oversikt over volumet av behovspasienter som overskrider inn innen dato. Rutiner for overvåking etableres. Kvalitetsenheten starter arbeidet med å omarbeide og harmonisere innkallingsbrevene. Dette må ses i sammenheng med at klinikkene etablerer rutiner for å informere behovspasientene som overskrider inn innen dato. Direkte time prioriteres i klinikkene. Prioriteringsveilederne synliggjøres og implementeres i klinikkene. Den enkelte klinikk/seksjon går umiddelbart gjennom sine rutiner ved utskrivning fra sengepost og iverksetter tiltak som sikrer nødvendige kontrolltimer. Råd for medisinsk kontorfag utfordres på å lage felles opplæringsplan og starte opplæring av sekretærer på poliklinikk og sengepost i PAS.

200 Kvalitetsenheten tar ansvar for å skaffe oversikt over gjeldende prosedyrer og retningslinjer for pasientadministrativt arbeid på STHF. Prosedyrearbeidet startes opp. Videre og langsiktig arbeid forberedes koordineres med felles tiltak fra Helse Sør-Øst RHF..

201 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Eksterne tilsyn og revisjoner pr Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 06/2012 Fagdirektør Halfrid Waage/ Beslutning kvalitetssjef Elisabeth Hessen Trykte vedlegg: ingen Utrykte vedlegg: Prosedyre Eksterne tilsyn og revisjoner Saken lagt fram for Brukerutvalget Direktørens ledergruppe AMU INGRESS; Det foregår kontinuerlig tilsyn og revisjoner ved Sykehuset Telemark. Resultatene fra disse utgjør viktig styringsinformasjon. Saken belyser resultater og oppfølging etter eksterne tilsyn og revisjoner pr Forslag til vedtak: 1. Styret tar resultatene fra eksterne tilsyn og revisjoner til etterretning. 2. Styret ber adm. direktør om å sikre at oppfølgingen etter tilsyn og revisjoner, fremmer styring og kontroll på revisjonsområdene ved alle klinikker/lokasjoner i Sykehuset Telemark HF. Skien, 8.februar 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

202 Saksutredning Bakgrunn Tilsyn og revisjoner er hjemlet i lovverket og gjennomføres hvert år innen en rekke områder. Formålet er å kontrollere om det er etablert et internkontrollsystem som sørger for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Internkontroll kan også beskrives som et ledelsesverktøy for intern styring og kontroll for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Sykehusets internkontroll består av systemer, prosesser og prosedyrer som skal sikre effektiv drift og resultatoppnåelse, pålitelig styringsinformasjon og overholdelse av lovverk, styringskrav og selvpålagte krav. Lovgrunnlaget for revisjonene er gjengitt i varsel om tilsyn og i rapportene fra det enkelte tilsyn og revisjon. Offentlige myndigheter utfører i hovedsak tilsynsoppgaven selv, men autoriserte virksomheter kan utføre oppgaven på deres vegne. Akkreditering og ISO-sertifisering er selvpålagte krav som ved Sykehuset Telemark utføres av Norsk Akkreditering (Seksjon for laboratoriemedisin) og Det norske Veritas (Fertilitetsklinikken Sør, iht. avtale om ISO-sertifiseringer i Helse Sør- Øst). For å gi en helhetlig oversikt, presenteres også resultater etter (interne) revisjoner utført av konsernrevisjonen i Helse Sør- Øst. De fleste tilsyn og revisjoner gjennomføres som planlagte systemrevisjoner med systematiske dokumentgranskninger, intervjuer og befaringer. Ved å benytte systemrevisjon som metode, kan det avdekkes grunnleggende systemsvakheter i stedet for enkeltstående feil og mangler. Valg av tema/revisjonsområde/lokasjon baseres på risiko- og sårbarhetsvurderinger. Tilsyn iverksettes lokalt, regionalt eller landsomfattende (LOT). De fleste tilsyn er varslet i god til, men kan også skje uanmeldt. Hendelsesbaserte tilsyn kan iverksettes på bakgrunn av klager, avvik eller meldinger om alvorlig svikt. I saker med dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, kan helsetilsynets utrykningsgruppe starte tilsynet på kort varsel. Dette var først en forsøksordning, ref. styresak 57/10, men ble fra tatt inn i Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a. Tilsyn og revisjoner oppsummeres i en revisjonsrapport med revisjonsfunn som: Avvik/pålegg: Mangel på oppfyllelse av krav som må rettes opp innen fastsatt frist. Merknader/anmerkninger: Forhold som ikke er i strid med krav, men der det er grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Positive tiltak: Anerkjennelse av beste praksis. Disse henger høyt og angis gjerne som tilsynsmyndigheten har merket seg i revisjonsrapporten. Antall avvik sammen med omfang og alvorlighetsgrad gir grunnlag for vurdering av status på styring og kontroll innen det reviderte området. Sykehuset har utarbeidet en prosedyre som beskriver krav til forberedelse, gjennomføring og oppfølging av revisjoner og tilsyn. For å bidra til læring på tvers, ble det i 2011 innført en ordning der aktuelle enheter inviteres som observatører på tilsynenes åpnings- og avslutningsmøter. Alle rapporter fra eksterne tilsyn og revisjoner er offentlig tilgjengelige på 2

203 Fakta/status Vurdering av status: Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Oppfølging pågår og avvik er under kontroll. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. Oppfølging startet. HELSETILSYNET Medisinsk Serviceklinikk Radiologisk seksjon Skien X 2009 Tilsyn med radiologiske tjenester. 2 avvik som Tilsynet avsluttet. Tilbakemelding fra gjelder risiko for forveksling av rtg.bilder/ opplysninger, Helsetilsynet om at de er tilfreds med planlagte manglende forsvarlighet ved mottak av henvendelser til tiltak og anser avviket som lukket. radiologiske undersøkelser og tilbakemelding på utført undersøkelse. Kirurgisk klinikk, Plastisk kirurgisk seksjon, hendelsesbasert tilsyn X Desember 2010: Fylkeslegens oppfølging skjer på Oppfølging pågår. bakgrunn av flere klager på gjentatte utsettelser av behandling og feil informasjon. Gjelder gruppen av pasienter som står i kø for å få utført sek.brystrekonstr. Klager på ventetid og informasjon er også særskilt omtalt i Pasientombudets årsrapport for Medisinsk Serviceklinikk, Medisinsk Klinikk og Klinikk Notodden Rjukan LOT Juni 2011:Tilsyn med blodbankvirksomheten ved Sykehuset Telemark HF. Tema: I hvilken grad STHFs internkontroll/ kvalitetsstyringssystem, sikrer et høyt beskyttelsesnivå for blodgivere og blodmottakere, herunder hindrer overføring av smitte. Dokumentgjennomgang av blodbankvirksomheten ved alle blodbankene, og transfusjonsenhetene ved STHF, i tillegg ble blodbankene i Notodden, Rjukan og transfusjonsenheten i Kragerø besøkt. 2 avvik: Mangelfull sikring av kompetanse ved godkjenning av givere Notodden og Rjukan og mangelfull sikring av nødvendig samhandling mellom blodbankene og de kliniske avd. Kirurgisk klinikk /psykiatrisk klinikk Juli 2011: I statsbudsjettet 2011 fikk statens helsetilsyn i oppgave å kartlegge HFenes etterlevelse av pas.rettighetsloven kap. 2, herunder bruk av EPJ og pasientadministrative systemer. Kartleggingen er avgrenset til å gjelde retten til nødvendig helsehjelp og vurdering. STHF - pilot i et dokumenttilsyn, der helsetilsynet skal vinne erfaringer med tanke på en bredere kartlegging av landets helseforetak. Tilsynet hos rus og psyk., gynekologi og urologi. Kirurgisk klinikk, Fertilitetsklinikken Sør, LOT Juni-november Tema var etterlevelse av forskrift om håndtering av humane celler og vev på områdene: Merking av skål i inkubator ved invitro fertilisering og av strå med embryo ved frysing. Håndtering av eggceller og embryo. Dyrking og overvåking av embryo i forbindelse med invitro fertilisering. Bruk av frysemaskin og oppbevaring av fryste embryo. STATENS LEGEMIDDELVERK X Helsetilsynet har godkjent sykehusets oppfølging av avvikene. Nødvendige tiltak for å sikre kompetanse og samhandling både mellom blodbankene og mellom blodbankene og de kliniske avdelingene, er gjennomført. Krav til ledelsens gjennomgang av blodbankvirksomheten ved STHF er innført. Referat fra ledelsens gjennomgang som skal gjennomføres i januar 2012, skal oversendes helsetilsynet. Helsetilsynets arbeid har tatt mer tid enn først antatt. Tilbakemelding til STHF vil først foreligge i X Det ble ikke avdekket avvik eller merknader men: Tilsynsmyndigheten har merket seg: Sykehuset Telemark HF, Fertilitetsklinikken Sør har satset tid og ressurser på kvalitetsarbeid og ble sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2008 i juni Tilsynet viste at de ansatte som ble intervjuet, var godt kjent med virksomhetens kvalitetssystem. Arbeidet virket også godt forankret i ledelsen for Kirurgisk Klinikk. Fertilitetsklinikken har fulgt med på tilsynsrapporter fra eget fagfelt og korrigert egen praksis. Statens helsetilsyn ser positivt på at rapportene etter utførte tilsyn fører til diskusjon og læring i fagmiljøet. 3

204 Medisinsk Serviceklinikk LOT Oktober 2010: Tilsyn ved Blodbankene i Skien og Porsgrunn/Kragerø. Statens Legemiddelverk. Tema for tilsynet er blodbankens tilvirkning av blod og blodkomponenter. 5 avvik (ingen kritiske/store) påvist, samt 1 anmerkning. Medisinsk Serviceklinikk og Klinikk Notodden Rjukan LOT Oktober 2010: Tilsyn ved Blodbankene på Rjukan og Notodden, Statens Legem.verk. Tema: Blodbankens tilvirkning av blod og blodkomponenter.12 avvik (ingen kritiske, 4 store) påvist, samt 5 anmerkninger. Oppfølging av avvik godkjent. Tilsynet avsluttet. Oppfølging av avvik godkjent. Tilsynet avsluttet. X X FYLKESMANNENS MILJØVERNAVDELING Serviceklinikken, Hotelseksjonen, Enhet for forsyning X 2010:Mangelfull internkontroll og håndtering av farlig avfall. Bekreftelse fra fylkesmannen på at saken er Likelydende avvik gitt i Kragerø, Skien, Porsgrunn, avsluttet. Alle avvik er rettet opp. Retningslinjer Notodden/Rjukan. om farlig avfall krever særskilt oppfølging.. MATTILSYNET Andre halvår 2011: Ingen nye tilsyn eller tilsyn under oppfølging fra Mattilsynet. ARBEIDSTILSYNET Medisinsk klinikk, Telemark rehabiliteringssenter, Nordagutu X September 2011: Nasjonal tilsynskampanje FØRE VAR Dokumentasjon er oversendt arbeidstilsynet. - fokus på forebygging av arbeidsrelatert muskel- og Avventer tilbakemelding. skjelettplager: Kartlegging og risikovurdering, forebyggende tiltak og handlingsplan, rutiner for avvikshåndtering relatert til arbeidsmiljøforhold, ansattes medvirkningsmuligheter og tilknytning til og bruk av godkjent bedriftshelsetjeneste. Det ble gitt ett pålegg: Krav om dokumentasjon på at risikovurdering er innlemmet i virksomhetens internkontrollsystem som sikrer at HMS aktivitetene gjennomføres regelmessig. DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP, DSB Serviceklinikken, Hotell seksjonen, Enhet for forsyning X Juni 2009: Transport av medisinsk og klinisk avfall. Nytt tilsynsområde. Har i følge DSB blitt mer Mangler ved avfallshåndtering og transport. omfattende og tidkrevende enn først antatt. Dokumenttilsyn. DSB vil bli sende ut en felles oppsummering til alle berørte HF og tilsynet anses som avsluttet. KOMMUNALE BRANNVESEN Skien X Mai 2011: Brannvesenet har godkjent tilbakemelding 2 avvik: Gjelder manglende orienteringsplan for angående risikovurdering og manglende vesentlige branntekniske forhold og ettersyn dokumentasjon av brannsikkerhet, samt (egenkontroll). oppfølging av rømningssikkerhet knyttet til 3 Merknader: Gjelder forhold ved avvikshåndtering/ korridorpasienter. Brannisolering av sprinkelkontroller, rutine for kontroll av ledesystem og drift ventilasjonsanlegg er forsinket, men er under av allmennventilasjon ved utløsning av brannalarm. oppfølging av bygg- og eiendomsseksjonen. Porsgrunn I (2010) X November 2010: Ingen gjenstående avvik fra avvik: Mangelfull brannopplæring og kontroll /ettersyn av installasjoner, utstyr og bygningsdeler for å forhindre teknisk forfall som kan redusere brannsikkerheten. 2 anmerkninger: Bygget er ikke bygget i samsvar med gjeldende lover og forskrifter og manglende dokumentasjon av kntr. lede- og markeringslys. Porsgrunn II (2011) Desember 2011 Tilsynsrapport fra brannvesenet er ikke 4

205 mottatt. Rjukan X September 2011: 6 avvik som gjelder branntekniske Brannvesenet har akseptert framdriftsplan for tegninger, risikoanalyse, rømningsvei, slagretning dører korrigerende tiltak. Branncelleinndeling for og skumapparat. 3 anmerkninger vedrørende tetning mot felles vaktrom medisin og kirurgi pågår. røyk branndører, kartlegging utplassering av håndslokkere og kontroll med at brannprosedyrer er lest og forstått. EL. TILSYN Porsgrunn 20 avvik knyttet til hovedtavle og underfordelinger inkl Trafo, samt utvendig elanlegg belysning og varmekabler. Avvik lukket. X KONSERNREVISJONEN Revisjonstema: Rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier X April 2011: Revisjon av foretakets system for mottak og Se Styresak 40/2011Oppfølging pågår og det operasjonalisere styringskrav fra eier og egne rapporteres i egen sak i februar. styrevedtak, slik at det sikrer at styret får de riktige sakene til behandling, grunnlag for å sette seg inn i saksinnholdet før styremøte, informasjonsflyt til medarbeider og leder som saken berører og medvirkning fra tillitsvalgte og brukere. Hovedrapport til Helse Sør-Øst RHF. STHF: Deler av foretakets system for å sikre leveranser i forhold til Oppdrag og bestilling veldig bra. Oppfølging og rapportering av eierkravene er ikke tilstrekkelig satt i system. Revisjonstema: Medisinsk kodepraksis X 2011: Helsedirektoratet. To faser: Nasjonal spørreus.og Se styresak 90/2011. Oppfølging pågår. revisjon i utvalgte HF. Tema: Kartlegging og vurdering av Legges fram som egen sak. medisinsk kodepraksis samt holdninger til og kunnskap om kodearbeidet. Revisjonen avdekket varierende kvalitet på det medisinske kodearbeidet bla knyttet til opplæring og vedlikehold av kompetanse, manglende rutiner for koding og kontroll samt uklare roller og ansvar. Revisjonstema: Sykehusets pasientadministrative arbeid November 2011: Oppstart av omfattende revisjon med ved Allmennpsykiatrisk poliklinikk og Kirurgisk poliklinikk, ortopedi. Tema: Intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, derved om det er rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. STHF er blant de siste HF som revideres. Resultatene har i alle HF vist gjennomgående alvorlig svikt i det pas.adm.arbeidet, og det er derfor alt startet et eget felles oppfølgingsprosjekt, se sak 058/11 HSØs styre. Endelig revisjonsrapport for STHF vil etter planen foreligge i februar 2012 (styresak). Vurderinger Resultatene fra eksterne tilsyn og revisjoner pr , viser at graden av styring og kontroll varierer. Oppfølgingen av revisjonsavvikene avhenger ofte av en betydelig ressursinnsats. Avvik som gjelder brannsikkerhet og eldre bygningsmasse krever ofte investeringer og tar tid å følge opp. Det samme gjelder avvik som krever utvikling av IKT-systemer og løsninger, som innen områdene radiologi og pasientadministrasjon. Helsetilsynets tilsyn med sykehusets blodbankvirksomhet resulterte i et omfattende forbedringsarbeid for å sikre etterlevelse av lovkrav ved alle lokasjoner. Seksjon for laboratoriemedisin med sin fagkompetanse og akkreditering, ble her en sentral aktør i etableringen av en gjennomgående internkontroll for hele blodbankvirksomheten. 5

206 Høstens tilsyn fra Statens helsetilsyn hos Fertilitetsklinikken Sør resulterte i et sjeldent godt resultat. Fertilitetsklinikken Sør endte som den eneste uten avvik eller merknader blant alle landets fertilitetsklinikker. I revisjonsrapporten gav helsetilsynet stor anerkjennelse til den ISO-sertifiserte seksjonens satsninger og resultater innen systematisk kvalitets- og forbedringsarbeid. Resultatene fra konsernrevisjonens revisjoner i 2011 viser at det må gjennomføres et gjennomgående og omfattende forbedringsarbeid innen de aktuelle områdene. Ikke minst gjelder dette pasientadministrativt arbeid, der svikt kan utgjøre en stor fare for pasientsikkerheten. Revisjonene følges fortløpende opp og legges fram i egne saker. Det har vært god oppslutning om den nye observatørordningen som skal bidra til læring på tvers i organisasjonen. Det er ikke funnet typiske gjengangere blant avvik etter eksterne tilsyn og revisjoner det siste halvåret. For å sikre at denne positive trenden vedvarer, må det gis prioritet til systematisk forbedringsarbeid som fjerner avvikenes egentlige bakenforliggende årsaker. Prosedyren som standardiserer arbeidet med eksterne tilsyn og revisjoner, vil være et bidrag til å sikre best mulig gjennomføring og utbytte av tilsyn og revisjoner. 6

207 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Ledelsesrapport Styringsindikatorer og resultatutvikling, desember Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 07/2012 Økonomisjef Dana Tønnessen Orienteringssak Trykte vedlegg: Ledelsesrapport desember Ingress: Saken legger frem til behandling resultater for styringsindikatorer, ventelister, aktivitet, bemanning og økonomi pr. desember For de fem prioriterte målene i Helse Sør Øst har Sykehuset Telemark hatt bra utvikling, men oppnår ikke målsettingen i 2011, med unntak av økonomisk resultat som er bedre enn budsjettert. Sykehuset Telemark viser til et foreløpig driftsresultat på 94,7 millioner kroner, som er 77,7 millioner kroner bedre enn budsjettert årsresultat på 17 millioner kr. Overskuddskravet som er innført i økonomistyringen i helseregionen har sammenheng med store driftsutfordringer og fremtidige investeringsbehov, et tilpasningskrav knyttet til bl.a. foretakets evne til å møte fremtidige utfordringer og betjene økte renter og avskrivninger. Forslag til vedtak: Styret tar orienteringen til etterretning. Skien, Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

208 Vurdering: Årsoppgjøret 2011 er i gang og gjennomføres ihht. følgende fremdriftsplan: ÅRSOPPGJØR 2011 FRIST Ordinær rapportering av desembertall til RHF - foreløpige tall Konserninterne fordringer/gjeld avstemt Årsregnskap klar for revisjon Frist for innsendelse av aktivitetsfiler til NPR ca.10.feb Internhandel og mellomværende ferdig avstemt Årsregnskap m/noter ferdigstilt Årsregnskap m/noter ferdig revidert Styregodkjennelse Årsberetningen og årsregnskapet med noter vil legges frem til behandling og godkjenning for styre på møte 21.mars Foreløpige resultater viser et regnskapsoverskudd på 94,7 millioner kroner. Sykehuset Telemark har hatt et overskuddskrav på 17 millioner kroner i 2011 og resultatet i forhold til budsjettet er 77,7 millioner kroner bedre. 2

209 Ledelsesrapport og risikovurdering. Desember Hovedmål Mål Utvikling siste 12 mnd Status Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 64 Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev (måles fra 01/2011) 100% 72 % Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Budsjettavvik=0 77,7 MNOK Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% sept ,9 % Alle medarbeider skal involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Sist målt høsten % 1. Administrerende direktørs vurderinger. For de fem prioriterte målene i Helse Sør Øst har Sykehuset Telemark hatt bra utvikling, men oppnår ikke målsettingen i 2011, med unntak av økonomisk resultat som er bedre enn budsjettert. I desember registreres det en økning i antall fristbrudd, men dette gjelder kun Klinikk for Medisin. Andel direkte time for Sykehuset Telemark HF utgjør 72 % per desember og indikatoren viser en reduksjon på 1 prosentpoeng fra forrige måned. Antall ventende over 3 måneder viser en økning i desember. Oppnådd aktiviteten målt i DRG-poeng ligger 4,3 % lavere enn behandlingsvolumet i Sykefraværet har gradvis forbedret seg igjennom året. I januar 2011 lå sykefraværet på 7,4 %. Sykefraværet i november var 6,7 %, mot 7 % i november Hittil i år ligger sykefraværet på 6,6 %, mens det på samme tid i fjor lå på 6,5 %. Sykehuset Telemark rapporterer et regnskapsresultat på 94,7 millioner kroner, som er 77,7 millioner bedre enn periodisert styringsmål. Det er et foreløpig årsresultat som skyldes forsinkelser av planlagte vedlikehold og oppgradering av bygg, høyere driftskostnader og endringer i avsetningene. 1/10

210 2. Strategiske innsatsområder. 2.1 Pasientbehandling og kvalitet. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Resultatet fra andre prevalensmåling av sykehusinfeksjoner ble gjennomført 7. september og resultatet viser 4,9 %. Ved forrige måling som ble gjennomført 25. mai var resultatet 5,0 %. Samlet for 2010 var andelen 6,0 %. Det er igangsatt elektronisk opplæring om håndhygiene. Per hadde ansatte gjennomgått kurset. Arbeidet med holdningsskapende tiltak fortsetter. Innføring av sjekklister Trygg kirurgi i henhold til pasientsikkerhetskampanjen skal gjennomføres. Dette er allerede gjennomført i Rjukan og Notodden, og er i startfasen i Skien. NOIS-2010 rapporten viser en markant forbedring i forhold til postoperative sårinfeksjoner (innsidens) etter keisersnitt i forhold til NOIS-2009, men ligger likevel noe høyere enn landsgjennomsnittet. Innsidensandelen for hofteoperasjoner og kolon-inngrep ligger også over nasjonal innsidens-andel, mens innsidens for galleinngrep ligger under nasjonal andel. 100 % av epikrisene skal være sendt ut innen 7 dager etter utskrivning. Målet er ikke nådd. Det er kun 84 % som har fått epikrisene sendt ut innen 7 dager innen somatikk og 75 % som har fått epikrisene sendt ut innen 7 dager innen psykiatri. De rapporterte tall er tilnærmet uendret fra forrige måneds rapportering. Hovedutfordringen er innenfor klinikk Rjukan/Notodden og Psykiatrisk Klinikk Skien. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Andel korridorpasienter er 2,8 % i desember. Dette er en liten nedgang fra forrige måneds måling. Hovedutfordringen er innenfor klinikk for Medisin. 2.2 Redusere køer og ventetider. Pasienten opplever ikke fristbrudd. Den positive utviklingen har stoppet opp når det gjelder fristbrudd. Totalt er det 64 pasienter som ikke har fått behandling innen fristen. Dette er en økning på 21 pasienter fra forrige måling. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Manuell rapportering av indikatoren gir en andel direkte time for sykehuset på 72 % for desember. For å holde fokus på et prioritert område videreføres en skjønnsmessig rapportering fra klinikkene. Målesystem er under videreutvikling. Antall ventende og ventetider. Sykehuset Telemark har opprettholdt ventetidene på et lavt nivå og under gjennomsnittet i regionen. Målet om at ingen pasienter skal vente lengre en 3 måneder i somatikken er ikke oppnådd. Etter desember er det pasienter som har ventet ut over dette. Tilsvarende tall fra 2/10

211 året før var Hovedutfordringene er innenfor plastisk kirurgi, ortopedi og medisinisk klinikk. Snitt ventetid i desember var 69 dager innen somatikk, og 31 dager innen psykiatri. Dette er en økning på totalt 7 dager i forhold til forrige måned. Graf 1. Antall ventede over 3 måneder og snitt ventetid. Somatikk r te n a sie P a g e r D des.10 jan.11 feb.11 mar.11 apr.11 mai.11 jun.11 jul.11 aug.11 sep.11 okt.11 nov.11 des.11 0 Antall ventet > 3 mnd Snitt ventetid ST Snitt ventetid SIV Snitt ventetid VV Snitt ventetid SS Medisinske satsningsområder. Detaljert strategi er under utarbeidelse. Oppfølgingsopplegg vil etableres senere. 2.4 Samhandling innen sykehusområde og med kommunene. Samhandlingsreformen innføres fra 1. januar Nærmere vurdering av konsekvenser og nødvendige tiltak vil gjøres i forbindelse med første rapportering /10

212 3. Økonomi. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Foreløpig regnskapsresultat pr. desember er et overskudd på 94,7 millioner kr. I forhold til årets styringsmål på 17 millioner kroner, er resultatet 77,7 millioner bedre. Det er hovedsakelig andre driftsinntekter, som er betydelig høyere enn budsjettert i Dette skyldes høyere ISF-inntekter, i hovedsak utbetalinger fra 2010, økt salg av varer og tjenester, gevinst ved salg av eiendom samt tilskudd for prosjektbasert virksomhet. Varekostnadene samlet er høyere enn budsjettert og har sammenheng med økning i gjestepasientkostnadene (i hovedsak behandlingskurer med biologiske legemidler) og innleid arbeidskraft. Høyere lønnskostnader som følge av ekstraordinære utbetalinger av lønnsoppgjør 2010 og endringer i arbeidstidsbestemmelsene er kompensert av høyere refusjoner for sykefravær og vakanser i psykiatrien. Positivt avvik for andre driftskostnader har sammenheng med lav aktivitet ved ikke-medisinske enheter, blant annet utsatte vedlikeholdsaktiviteter. Detaljert regnskapsresultat pr. desember 2011: Regnskap Budsjett Avvik Tekst per desember per desember per desember Basisramme ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kostnadskrevende legemidle Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravg Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger 0 Andre driftskostnader Sum driftsutgifter Driftsresultat Finansinntekter , Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat /10

213 Likviditetsbeholdningen var 8,3 millioner kroner per Det er et positivt avvik på 169 millioner kroner målt mot budsjettert. Dette skyldes i hovedsak: Positivt resultat ca 94,7 millioner kroner Etterslep på investeringene i forhold til budsjett, ca 43,3 millioner kroner Overføring fra Vestre Viken HF i forbindelse med delingen av Blefjell Sykehus, 10,6 millioner kroner. Salg av anleggsmiddel, ca 19,5 millioner kroner, herav utgjør salgsgevinst 6,9 millioner kroner som inngår i resultatet Salget gjelder en eiendom i Skien kommune solgt for 16,5 millioner kroner, en eiendom i Nome solgt for 1,2 millioner kroner, 2 personalleiligheter i Porsgrunn solgt for til sammen 1,3 millioner kroner samt salg/innbytte av transportmiddel for 0,4 millioner kroner. Forskjell pensjonskostnad pensjonspremie inkl. EK-innskudd, ca 31,2 millioner kroner Det øvrige avviket skyldes endringer i omløpsmidler og kortsiktig gjeld inkl. avsetninger. Det er ingen unormale sammenhenger mellom aktivitet, bemanning og økonomisk resultat. Tabell 1. Budsjettavvik per klinikk. Graf 2. Likviditetsutviklingen for Sykehuset Telemark HF, Totalt. 5/10

214 0 Januar Febr uar Mar s Apr i l Mai Juni Jul i August September Oktober November Desember Faktisk likviditet Budsjett Nedre likviditetsgrense /10

215 4. Nøkkeltall Tabell 2. Styringsindikatorer, samlet og klinikkvis. 7/10

216 4.1 Aktivitet. Somatikk Oppnådd aktivitet hittil i år er 27 DRG-poeng høyere enn periodisert budsjett. Behandlingsvolumet i årets første måneder har vært lavere enn budsjettert som følge av infeksjoner på sengeposter og inntaksstopp samt ombyggingsarbeid på Rjukan. Omleggingen til dagkirurgisk aktivitet i kombinasjon med endrede DRG-vekter har resultert i lavere DRG-aktivitet. Behandlingsvolumet har imidlertid vært høyere enn budsjettert i hele høst, og oppnådd aktivitet endte således likt med årsbudsjettet. Tabell 3. DRG poeng per ansvarssted. Antall DRG-poeng dag/døgn/poliklinikk pr. klinikk/seksjon inkl. korrigert for 470-pasienter. Jan.-des Jan.-des. Jan.-des. Jan.-des. Jan.-des. Jan.-des. Faktisk Budsjett Avvik budsjett Faktisk i fjor Endring ift i fjor Alle ansvarssteder Kirurgisk klinikk Gyn enhet Anestesi enhet - smertepol Endokrinologi Gastroenterologi Ortopedi Plastikkirurgi Urologi ØNH Seksjon senger og hotell Seksjon for fødende Seksjon dagsykehuset Porsgrunn Fertilitetsklinikk Sør Klinikk for medisin Seksjon felles Seksjon mage-/tarmsykdommer Seksjon lunge/geriatri/nevrologi og rehabi Seksjon blod-, inf.- og kreftsykdommer Seksjon hjerte-, nyre- og hormonsykdomm Seksjon Kragerø Telemark rehabiliteringssenter Barne og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Seksjon for medisin, Rjukan Seksjon for kirurgi, Rjukan Seksjon for medisin, Notodden Seksjon for kirurgi, Notodden Medisinsk Serviceklinikk Psykiatri Behandlingsvolumet per desember for psykiatrien viser oppnådde konsultasjoner. Dette er en økning på polikliniske konsultasjoner i forhold til periodisert budsjett. Endringen i forhold til i fjor er størst innen barne- og ungdomspsykiatri. Aktivitetsøkningen skyldes i hovedsak høy aktivitet per fagbehandler samt økt bemanning. 8/10

217 Voksenpsykiatrien Antall polikliniske konsultasjoner for voksenpsykiatri har oppnådd 271 (-0,4 %) færre konsultasjoner hittil i år enn budsjettert og 3 % færre konsultasjoner enn i fjor. Avvik skyldes lavere aktivitet pr. fagbehandler, manglende terapeutdekning, terapeuter i permisjon og under utdanning. Målsettingen for poliklinisk behandling på 3 konsultasjoner pr. dag pr. fagbehandler er ikke oppnådd i 2011, oppnådd resultat er 2,49 konsultasjoner. Det har vært arbeidet aktivt med å forbedre rutiner innen poliklinisk virksomhet, og arbeidet vil fortsett. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Antall polikliniske konsultasjoner for TSB hittil i år viser 697 flere konsultasjoner enn budsjett, som tilsvarer en meraktivitet på 5,4 %. Målsettingen for poliklinisk behandling på 3 konsultasjoner pr. dag pr. fagbehandler er ikke oppnådd i 2011, oppnådd resultat er 2,28 konsultasjoner. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner er fremdeles høy og ligger akkumulert 6,2 % over budsjett. Aktivitet har vært omtrent som budsjettert. Fordelt viser tallene 6,6 % høyere enn budsjett for Barneog ungdomsklinikken og 4,0 % for klinikk Rjukan/Notodden. Sammenliknet med fjoråret er behandlingsvolumet 9,9 % høyere. Dette skyldes bedre tilgang på fagbehandlere enn foregående år og høy aktivitet per fagbehandler. Aktivitet pr. fagbehandler akkumulert ligger over målet på 2 pr. dag med 2,41 konsultasjoner/dag. 5. Klinikk kommentarer Kirurgisk Klinikk Kirurgisk klinikk rapporterer et driftsresultat på -7,2 millioner kroner som skyldes hovedsakelig lavere ISF-inntekter enn budsjettert. Sum kostnader viser et overforbruk og dette skyldes hovedsakelig lønnskostnadene. Pasientvolumet målt i antall døgn- og dagopphold ligger høyere enn budsjettert i 2011, mens polikliniske konsultasjoner (ISF-berettigede) ligger litt under budsjettert nivå. Aktivitet på alle omsorgsnivåene i 2011 ligger over fjorårets nivå. Det har vært arbeidet aktivt i 2011 med å justere tilgang på operasjonskapasitet i tråd med ventelister/bemanning og ø-hjelp. Det har også vært fokus på arbeidet med å forbedre kodekvaliteten. Klinikk for medisin Medisinsk klinikk endte året 2011 med et negativt budsjettavvik på 2,1 millioner kroner. Sum inntekter er 3,1 millioner kroner høyere enn budsjettert. På tross av at antall utskrevne pasienter var lavt i januar og februar har aktiviteten i de seneste månedene, målt i antall DRG-poeng vært høyere enn budsjettert. Dette har ført til at klinikken kan rapportere positivt DRG-poeng avvik i forhold til periodisert budsjett på årsbasis. Forbruket av samlede varekostnader er høyere enn budsjettert og skyldes høyere lønnskostnader i legestab og på enkelte sengeposter samt cytostatika. 9/10

218 Barne- og ungdomsklinikken Klinikken rapporterer et resultat for året på 3,7 millioner kroner. Det positive avviket skyldes lavere kostnader gjestepasienter psykiatri, god kostnadsstyring lønn i hele klinikken, lønnsinnsparing i habiliteringsseksjonen og høyere polikliniske inntekter enn budsjettert, både innen somatikk og psykiatri. Klinikk Rjukan/Notodden Resultatet er et negativt avvik på ca 7,3 millioner kr. Hovedårsaken til det negative resultatet er store merkostnader ved innleie av personell, overtidsbruk og svensk arbeidsgiveravgift. I tillegg kommer merkostnader knyttet til cytostatikabehandling og lab. analyser. Årsaken til de høye merkostnadene er at det har blitt mange vakante stillinger det siste halve året, og at vi ikke har maktet å rekruttere tilstrekkelig personell tilbake. Selv med redusert drift, stenging og sammenslåing av enheter, har kostnader til innleie ved bruk av byrå og overtid hos personale økt mye. ISF-aktiviteten har positivt avvik i forhold til budsjett. Aktiviteten innen psykiatri viser en bedring i forhold til forrige måned, og det er fortsatt høy aktivitet pr. fagstilling. I 2011 har klinikkens største utfordring vært å beholde personell i stillingene. Det har vært gjort mye godt arbeid for å rekruttere i ledig stillinger, og det har vært arbeidet målbevisst med oppfølging av sykemeldte. Dette gode arbeidet vil bli videreført i Medisinsk Serviceklinikk Klinikken rapporterer ved årets slutt et driftsresultat på 2,1 millioner kr. Det positive avviket skyldes i hovedsak høy poliklinisk inntekt på seksjon for laboratoriemedisin og radiologi og lavere kostnader for blodprodukter i klinikkene. Det har vært høy aktivitet i alle seksjonene. Antall polikliniske konsultasjoner på seksjon for fysio- / ergoterapi fortsetter den gode trenden fra forrige måned og er nær 10 % over budsjettert nivå i desember. Psykiatrisk Klinikk Klinikken rapporterer et driftsresultat på 4,9 millioner kroner som skyldes i hovedsak vakanser, ca. 19 månedsverk. Det er fortsatt store utfordring ved å rekruttere spesialister til klinikken. Antall liggedøgn ved klinikken er , er en reduksjon på liggedøgn mot samme tid i fjor. Klinikken har hatt høyere gjennomsnitt liggetid i år mot samme tid i fjor med 6 døgn. Det er 380 færre utskrivninger sammenlignet med samme periode i fjor. Kapasitetsutnyttelse på senger tilsvarer 96,6 % i perioden. Prehospital Klinikk Prehospital klinikk avsluttet året med et underskudd på 8,9 millioner kr. som fordeles i like deler mellom STHF og SIV. Årsresultatet skyldes høyere kostnader ved Ambulansen og Pasientreiser. Enkeltoppgjør for pasientreiser avslutter året med et underskudd på 6 millioner kroner. 10/10

219 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Budsjettleveranse Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 08/2012 Adm. dir Bess Margrete Frøyshov Orienteringssak Økonomisjef Dana Tønnessen Trykte vedlegg: Ingen Utrykte vedlegg: Presentasjon av budsjettleveransen 2012 oppsummering og kommentarer Ingress: Budsjettet for 2012 er ferdig utarbeidet og implementert i sykehusets styringssystemer. Saken presenterer en oppsummering av sentrale forhold med kommentarer, utarbeidet av økonomiavdelingen i Helse Sør-Øst med utgangspunkt i budsjettleveransen. Forslag til vedtak: Styret tar presentasjonen av budsjettet for 2012 til orientering. Skien, Bess Margrete Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

220 Vurdering Sykehuset Telemark har utarbeidet et budsjett med bakgrunn og forankring i sykehusets strategi og eiers priorterte målsettinger for Presentasjon av sentrale forhold og utviklingstrekk er vedlegg i saken. Store utfordringer knyttet til samhandlingsreformen, endringer i rammebetingelser, fremtidige investeringsbehov og kostnadsutvikling vil kreve stram styring og god kostnadskontroll fremover. Risikovurdering Viktige risikomomenter som vil kreve stram oppfølgning gjennom året er: Gjennomføring av planlagte merverditiltak og forventet resultateffekt. Resultatrisiko for enkelte klinikker. Gjestepasientkostnader og kostnader for pasientreiser grunnet volumvekst og begrenset påvirkningsmulighet fra sykehuset. Effekt av samhandlingsreformen og ny ordning om medfinansiering av somatisk aktivitet. Igangsetting av forprosjekt for nytt pasientsystem og nødvendig ressursallokering. Omstillingskostnader i forbindelse med etablering av rammeverket for god virksomhetsstyring og intern kontroll i samsvar med oppdrag fra eier. Endringene i kodeverk radiologi og elektronisk overføring av pasientdata mellom helseforetak og HELFO fra 1.jan krevende tekniske utfordringer med risiko for inntektstap ved poliklinisk oppgjør. Administrerende direktørs vurdering Administrerende direktør vil legge opp til god økonomistyring fremover med høy fokus på risikoområder.. 2

221 Budsjett 2012 Andre leveranse januar periodisert Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

222 Overordnet status Sykehuset Telemark HF B2011 E2011 ØLP2012 B2012 %vis Δ B2012-E2011 Økonomi (000 NOK) Basis ,6 % Akt.baserte inntekter ,5 % Herav sum ISF-refusjoner ,4 % Herav ISF-refusjoner KMF Driftsinntekter ,0 % Lønnskostnad eks pensjon ,2 % Innleid arbeidskraft ,1 % Driftskostnader ,9 % Finans Resultat Aktivitet DRG-poeng "Sørge for" ,7 % Uført i eget HF ,7 % Polikliniske konsultasjoner Somatikk ,3 % VoP ,0 % BUP ,5 % TSB ,2 % Bemanning Brutto månedsverk ,3 % Somatikk* ,2 % VoP ,3 % BUP ,4 % TSB ,3 % Nøkkeltall DRG produktivitet** 22,1 22,8 21,9-3,8 % Snitt lønnskostnad*** 560,9 568,0 567,3 595,2 4,8 % *) E2011 basert på faktiske tall fra sykehuspartner rapportert 9. desember 2011 hvor tilgjengelig **) Produktivitet = DRG-poeng utført i eget HF per brutto månedsverk i somatikk ***) Snitt lønnskostnad = Sum lønnskostnader eks pensjon per brutto månedsverk DRG "sørge for" Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar Overordnet vurdering fra foretakets side Foretaket forventer med akseptabel risiko en resultatutvikling i samsvar med eiers krav og forventning for Budsjettert overskudd er satt til 36 millioner kroner inkludert midler tildelt til sparing. Samhandlingsreformen vil kreve en stram oppfølging og samhandlingsarbeidet vil bli styrebehandlet på ny i løpet av første tertial Noe risiko knyttet til gjestepasientkostnader som en følge av volumvekst og begrenset påviringsmulighet fra sykehusets side vil være et konsolideringsår med tiltak for kostnadsreduksjon og nødvendige omstillinger for å finansiere ønskede satsninger, herunder pasientsikkerhet og fortsatt kvalitetsutvikling. Overordnet vurdering fra Helse Sør-Øst RHF Foretaket halverer årsresultatet, dette kan forklares med utsatte vedlikeholdskostnader fra Reduksjon i kostnadsavsetninger foretatt i 2010 bidrar positivt til resultatet i DRG-poeng reduseres noe grunnet: Endring i organisasjonsstrukturen (fra 4 til 1 institusjonsnummer) medfører en reduksjon på 1500 DRG-poeng gitt samme aktivitetsnivå. Aktivitetskravet fra HSØ har hatt som konsekvens redusert planlagt aktivitet i 2012 Som et resultat av en liten vekst i bemanning og lavere aktivitetskrav i form av DRG-poeng synker produktiviteten med nesten 1 poeng. Veksten i snitt lønnskostnad per månedsverk er 0,8% over statsbudsjettets forutsetning om 4,0%. Dette har sammenheng med vakanser.

223 "Virksomhetsdiamant" Endringer i prosent fra estimat 2011 til budsjett 2012 ISF refusjoner DRG poeng "sørge for" Driftsinntekter 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 2% Driftskostnader Lønnskostnader (eks. pensjon) Virksomhetsdiamant Driftsinntekter inkl. ISF-refusjoner viser en høyere prosentvis vekst enn for DRG-poeng, dette skyldes prisstigning mv. Foretaket får utfordringer innen både produktivitet og lønnsomhet, med en reduksjon i DRG-poeng, sterk vekst i lønnskostnader og fortsatt vekst i månedsverk. Dette kompenseres noe ved en, i sum, tilnærmet lik vekst i driftsinntekter og kostnader. DRG poeng utført i eget HF Månedsverk Polikliniske konsultasjoner (PHV og TSB) Figuren viser endringen i prosent fra estimat 2011 til budsjett 2012 for sentrale indikatorer. Endringen er markert med blå linje. Null vekst er markert med "fet" sort linje. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

224 Resultatutvikling Sykehuset Telemark HF SUM DRIFTSINNTEKTER 4,7 % 4,0 % 5,8 % B2011 E2011 ØLP2012 B2012 Stiplet linje viser vekst i prosent mot B2012 Sykehuset Telemark HF B2011 E2011 ØLP2012 B2012 %vis Δ B2012-E2011 Basisramme ,6 % Sum ISF-refusjoner ,4 % Herav ISF-refusjoner KMF Utskrivningsklare pasienter Gjestepasientinntekter,interne ,7 % Polikliniske inntekter ,8 % Andre driftsinntekter ,5 % SUM DRIFTSINNTEKTER ,0 % Varekostnader ,8 % Innleid arbeidskraft ,1 % Lønnskostnad eks pensjon ,2 % Pensjonskostnad ,6 % Gjestepasientkostnader,interne ,0 % Andre driftskostnader ,1 % SUM DRIFTSKOSTNADER ,9 % DRIFTSRESULTAT Netto finans ,4 % (ÅRS)RESULTAT Inntekter Veldig sterk vekst i polikliniske inntekter har sammenheng med lavere inntekter i 2011 som følge av vakanser i terapeutstillinger. Kostnader Andre driftskostnader øker sterkt som følge av med utsatte vedlikeholdskostnader fra Varekostnadene øker mer enn aktivitets- og prisvekst skulle tilsi. Gjennom 2011 har blant annet kostnader knyttet til cytostatika øket mer enn forventet og begrunner økningen i denne kostnadsgruppen. Innleie reduseres med hele 69 % Resultat Budsjettert årsresultat er i henhold til resultatkravet fra Helse Sør-Øst RHF. Det er allikevel nesten halvert, redusert med 28 millioner kroner, som følge av utsatte vedlikeholdsaktiviteter. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

225 Periodisert årsresultat (Års) resultat, inngangsfart fra Jan 2011 Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan 2012 Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 2012 B2012 E2011 B2011 B2012 over 2011 Periodisering av inntekter Basisrammen er periodisert i henhold til aktivitet og bemanning. Dette er i henhold til Økonomihåndboken. Aktivitetsbaserte inntekter stemmer godt overens med periodisert aktivitet. Det store overskuddet i juni forklares med periodisert basis på nivå med måneder med normal aktivitet, mens lønnskostnadene ikke inkluderer arbeidsgiveravgift for utbetaling av feriepenger. Konserninterne gjestepasientinntekter er som avstemt med kjøpende foretak. Periodisering av kostnader Periodiseringen av kostnadene er i hovedsak i tråd med periodisert aktivitet og bemanning. Konserninterne gjestepasientkostnader er som avstemt med selgende foretak. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

226 Akkumulert årsresultat Akkumulert resultat Kommentarer Budsjettet viser at periodisert resultat i juni er forholdsvis høyt. Dette kan forklares med reduserte kostnader knyttet til annen lønn i juni. Periodiseringen viser en svakere resultatutvikling på våren, sammenlignet med 2011, og en tilsvarende sterkere utvikling i sommermånedene. Resultatforbedringen i juni skyldes følgende: -budsjettet i 2012 vedr. ambulansepersonell er periodisert slikt det forventes fakturert fra SIV. I 2011 var periodiseringen flat og i regnskapet ble det foretatt avsetning for å korrigere for dette Resultatforbedring i siste kvartal 2011 skyldes korrigering av avsetninger, utsatt vedlikehold og økte aktivitetsbaserte inntekter Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des B2012 E2011 B2011 Figuren viser akkumulert årsresultat for foretaket Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

227 Periodiseringsanalyse ISF-refusjoner, basisramme, lønnskostnader og årsresultat ISF-Refusjoner, basisramme, lønnskostnader og årsresultat i mill kroner på høyre akse 10% 30,0 20,0 9% 10,0 8% 0,0 10,0 7% Kommentarer De forskjellige elementene i denne grafen bør til en viss grad vise samme profil, da det er naturlig at aktivitet, bemanning og derav lønnskostnader følger hverandre. Tilsvarende skal ISF-refusjoner følge aktiviteten, og profil på periodisering av basisramme følge både aktivitet og lønnskostnader korrigert for ferieuttak. Grafen viser, med unntak av resultat i juni og 4. kvartal, stor sammenheng mellom de enkelte elementene. 20,0 6% 30,0 5% 40,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Basisramme (%) ISF refusjoner (%) Sum lønn eks. pensjon (%) Årsresultat B2012 (Kr) Årsresultat E2011 (Kr) Figuren viser den prosentvise periodiseringen per måned for ISF-refusjoner, basisramme og lønnskostnader. Den viser også hvordan resultatet utvikler seg per måned i millioner kroner. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

228 DRG-poeng "sørge for"-ansvaret Sykehuset Telemark HF "Sørge for" per HF Totalt ant DRGpoeng (døgn, dag, poliklinikk og biol. legem.) HSØ snitt Sykehuset Telemark HF "Sørge for" per HF andel dag/døgn/poli ,4 % 1,7 % 2,7 % 100% 80% 60% 0,4 % 0,4 % 0,0 % 78,8 % 76,9 % B2011 E2011 ØLP2012 B % 20% 0% 9,1 % 9,1 % 12,2 % 14,0 % Døgnbehandling Dagbehandling Poliklinikk Stiplet linje viser vekst i prosent mot B2012 "Sørge for"-ansvaret B2011 E2011 ØLP2012 B2012 %vis Δ B2012-E2011 Døgnbehandling ,3 % Dagbehandling ,3 % Sum (døgn og dag) ,8 % Poliklinisk virksomhet ,4 % Sum (døgn,dag og poli) ,8 % Dyre biologiske legemidler ,5 % Sum DRG-poeng ,7 % Aktivitetskrav DRG KMF DRG KMF i % 62,0 % Snitt HSØ - DRG KMF i % 46,4 % Skravert linje viser endring i andel for foretaket fra E2011 til B2011 Døgnbehandling Andel døgnbehandling er 1,9 % høyere enn gjennomsnittet for HSØ Dagbehandling Andel dagbehandling er likt som gjennomsnittet for HSØ Polikliniske konsultasjoner Andel døgnbehandling er 1,8 % lavere enn gjennomsnittet for HSØ Biologiske legemidler Dette er lagt på samme nivå som estimat for 2011 DRG-poeng "sørge for"-ansvaret Antall DRG-poeng i budsjett 2012 er i samsvar med kravet fra Helse Sør- Øst RHF Tallene viser en vridning fra døgnbehandling til dagbehandling i tråd med den generelle utviklingen innen somatikk. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

229 Periodisering av DRG-poeng "sørge for"-ansvaret DRG-poeng "sørge for"-ansvaret per foretak (sum døgn, dag, poliklinikk og biol. legem.) 11% 10% Kommentarer Fordelingen mellom månedene følger i all hovedsak profilen for faktisk aktivitet i 2011 Profilen følger i hovedsak også snittet for foretaksgruppen. Periodiseringen synes å være godt gjennomarbeidet 9% 8% 7% 6% 5% 8,1 % 8,8 % 8,6 % 8,7 % 7,6 % 6,4 % 8,5 % 8,6 % 8,1 % 9,2 % 8,5 % 8,8 % Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des HSØ SNITT B2012 B2012 E2011 B2011 Figuren viser den prosentvise periodiseringen per måned for antall DRG-poeng "sørge for"- ansvaret. Stolpene viser den prosentvise fordelingen for Helse Sør-Øst inkl private ideelle sykehus. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

230 Periodiseringsanalyse DRG-poeng, ISF-refusjoner, basisramme og lønnskostnader 10% 9% 8% 7% 6% DRG-poeng, ISF-refusjoner, basisramme og lønnskostnader Kommentarer Forholdet mellom antall DRG-poeng og ISFrefusjoner er helt overensstemmende den enkelte periode Lønnskostnader og basisramme viser tilnærmet samme profil. Det er noe avvik mellom profilen for ISFrefusjoner og lønnskostnader, basisramme. Dette kan være naturlig, ut fra at de to siste elementene også inkluderer psykisk helsevern og TSB. I tillegg er det en del kostnader innen somatisk virksomhet som ikke følger aktivitetsutviklingen, f.eks. faste kostnader så som avskrivninger, prehospitale tjenester, administrasjon og støttefunksjoner, og generell beredskap. Konklusjon: Periodiseringen synes godt gjennomarbeidet og å være basert på felles prinsipper for foretaksgruppen 5% Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des DRG poeng "Sørge for" Basisramme ISF refusjoner Sum lønn eks. pensjon Figuren viser den prosentvise periodiseringen per måned for DRG-poeng, ISF-refusjoner, basisramme og lønnskostnader. DRG-poeng og ISF-refusjoner skal periodiseres likt. Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar

231 DRG-poeng utført i eget helseforetak Produktivitet Sykehuset Telemark HF utført i eget HF Sum (døgn, dag og poliklinikk) ,2 % 1,7 % #I/T B2011 E2011 ØLP2012 B2012 Stiplet linje viser vekst i prosent mot B2012 Utført i eget HF B2011 E2011 ØLP2012 B2012 %vis Δ B2012-E2011 Døgnbehandling ,3 % Dagbehandling ,3 % Sum (døgn og dag) ,8 % Poliklinisk virksomhet ,3 % Sum (døgn,dag og poli) ,7 % Utført i eget helseforetak Som et resultat av en liten vekst i bemanning og lavere aktivitetskrav i form av DRG-poeng synker produktiviteten med nesten 1 poeng. DRG-produktiviteten er allikevel over gjennomsnittet for foretaksgruppen DRG-produktiviteten avtar noe for 2012 målt mot 2011 som følge av sammenslåing databaser og lavere DRG-aktivitet. Brutto månedsverk ,2 % DRG produktivitet* 22,1 22,8 21,9-3,8 % Snitt HSØ - DRG produktivitet* 18,9 19,4 19,9 2,4 % *) Produktivitet = DRG-poeng utført i eget HF per brutto månedsverk i somatikk Sykehuset Telemark HF Periodisert budsjett januar