Evalueringsrapport HÅNDTERINGEN AV POSTSENDING MED POTENSIELT BIOLOGISKE TRUSSELSTOFFER VED POSTTERMINAL STOKKE, JUNI FYLKESMANNEN I VESTFOLD

Transkript

1 2016 Evalueringsrapport HÅNDTERINGEN AV POSTSENDING MED POTENSIELT BIOLOGISKE TRUSSELSTOFFER VED POSTTERMINAL STOKKE, JUNI FYLKESMANNEN I VESTFOLD

2 Innhold Innledning... 2 Hensikt, mål og krav... 3 Metode... 3 Masseødeleggelsesmidler... 4 Del Roller, ansvar og kompetanse... 7 Organisering av skadested ved CBRNE-hendelser Del 2 - Hendelsesforløpet Del 3 - Samvirke Felles situasjonsforståelse helse, miljø og sikkerhet Felles situasjonsforståelse kommunikasjon og informasjonsdeling Felles situasjonsforståelse varsling Nasjonale forsterkningsressurser avhengighet og responstid Forventninger og gjennomføring Konklusjon Læringspunkter Oppfølging Avslutning

3 Innledning På kvelden torsdag 2. juni 2016 ble det oppdaget en mistenkelig postsending på postterminalen i Stokke i Vestfold. De ansatte antok at pakken kunne inneholde biologiske trusselstoffer. Alle nødetatene deltok i håndteringen, og postterminalen ble evakuert. Totalt 44 personer ble sendt til sykehus. Det ble iverksatt smittevernprosedyrer og isolasjon av 14 personer som var direkte eksponert for innholdet i pakken. Hendelsen førte til at postterminalen ble steng over helgen. Oslo politidistrikts bombegruppe ble tilkalt kvelden 2.juni. Prøvene fra pakken ble sendt til Forvarets forskningsinstitutt (FFI) for analyser. Undersøkelsene viste at pulveret i pakken var et ufarlig melprodukt. Ingen liv gikk tap og ingen ble fysisk skadet under hendelsen. Hendelsen hadde et betydelig skadepotensiale. Det er derfor en hendelse som Fylkesmannen med bakgrunn i instruks mener det er riktig å evaluere for å lære av. Sentralt i evalueringen blir vurdering håndteringen av selve hendelsen og særlig samhandlingen. Temaet beredskap mot masseødeleggelsesmidler fikk mye oppmerksomhet tidlig på tallet. I de senere år er fokus på denne type hendelser redusert, og derfor er det grunn til å vurdere om beredskapen ved slike hendelser er god nok. Nasjonalt har det de siste årene vært et høyt fokus på oppbygging og etablering av nasjonale spissede beredskapsressurser. Lokalt og regionalt har ikke spissede feltkapasiteter hatt samme oppmerksomhet. Eksempler på dette er beredskap mot masseødeleggelsesmidler, terrorbekjempelse, søk i sammenraste bygninger mfl. Hendelsen i Stokke er derfor også egnet til å vurdere balansen mellom lokal og nasjonal beredskap. Den pågående kommunereform og regionreform har potensial til å styrke regional og lokal beredskap gjennom større og sterkere regioner. Politireformen og brannstudien er eksempler på styrking av regional kapasitet med evne til å håndtere og samordne store og kompliserte hendelser. Hendelser med lav hyppighet og høye krav til materiell og kompetanse er tema som må vurderes som del av de pågående reformene vi har i Norge. Historien viser at premissene for hvordan en hendelse håndteres, er et resultat av kompetanse og det materiell som er distribuert i forkant av hendelsen. Håndteringen av slike komplekse hendelser vil primært være prisgitt de ressursene som kan disponeres lokalt eller regionalt. Utvikling av beredskapen nasjonalt må derfor vurderes i lys av dette. Nasjonal spisskompetanse kan kun i 2

4 begrenset grad karakteriseres som beredskap, og må sees som en potensiell forsterkning. Den nasjonale spisskompetansens effekt som et lokalt og regionalt beredskapstiltak blir redusert av tidsfaktoren, lokalisering av nasjonale ressurser, usikkerhet rundt mobilitet og redusert lokalkunnskap. Hensikt, mål og krav Instruks for fylkesmannens arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap pålegger Fylkesmannen et løpende oppdrag om å evaluere hendelser av regional betydning. Hensikten med evalueringen er å identifisere erfaringer kan danne grunnlag for læring på lokalt-, regionalt- og nasjonalt nivå. Evalueringen av har tre hovedmål: 1) Dokumentere hendelsesforløpet og håndteringen. 2) Evaluere samvirket mellom involverte aktører under håndteringen. 3) Identifisere læringspunkter og synliggjøre status på beredskap mot masseødeleggelsesmidler lokalt, regionalt og nasjonalt. Grunnlagsdokumentet 1 stiller følgende krav til evalueringen: Evalueringen skal redegjøre for aktuelle myndigheters etablerte ansvar og oppgaver i beredskapen mot masseødeleggelsesmidler lokalt, regionalt og nasjonalt. Evalueringen skal beskrive den faktiske håndteringen i den enkelte etat/virksomhet. Evalueringen skal beskrive samhandlingen mellom etater og virksomheter lokalt, regionalt og nasjonalt. Evalueringen skal synliggjøre eventuelle avvik mellom etablert ansvar og myndighet og den faktiske gjennomføringen. Evalueringen skal beskrive eventuelle læringspunkter, positive erfaringer og anbefalinger etter hendelsen. Metode Denne rapporten er basert på evalueringsrapporter fra de involverte virksomhetene. I tillegg gjennomførte vi intervjuer med flere av aktørene. Vi intervjuet personer som hadde en aktiv 1 Grunnlagsdokument for evaluering av hendelsen i Stokke 3

5 rolle i håndteringen av hendelsen. Intervjuene ble gjennomført enkeltvis i tidsrommet medio august til oktober Følgende ble anmodet om å beskrive eget hendelsesforløp/håndtering: Posten Vestfold Politidistrikt Sør-Øst Sandefjord brannvesen Stokke kommune Fylkesmannen i Vestfold ved fylkeslegen og fylkesberedskapssjef Sykehuset i Vestfold AMK Vestfold-Telemark Forsvarets forskningsinstitutt (FFI) Vi mottok rapporter om egen håndtering fra følgende: Posten Vestfold Politidistrikt Sør-Øst Sandefjord brannvesen Stokke kommune Fylkesmannen i Vestfold ved fylkeslegen og fylkesberedskapssjef Sykehuset i Vestfold Følgende aktører ble intervjuet: Politidistrikt Sør-Øst v/ operasjonsleder og innsatsleder under hendelsen Sandefjord brannvesen v/ brannsjef og overordnet vakt Sykehuset i Vestfold v/ seksjonsleder ambulanse Tønsberg/operative leder helse. Vestviken 110-sentrale v/operativ leder Vestfold sivilforsvarsdistrikt v/ fungerende distriktssjef Oslo brann- og redningsvesen v/ brigadesjef Masseødeleggelsesmidler Terror med bruk av biologiske trusselstoffer er et av flere tema som er samlet i en fellesbetegnelse; masseødeleggelsesmidler (CBRNE). Dette er en samlebetegnelse for 4

6 hendelser som hver og for seg har ulik karakter, utvikling og effekt. Nasjonal CBRNE-strategi fra 2015 definerer masseødeleggelsesmidler som: «CBRNE er en fellesbetegnelse som omfatter kjemiske stoffer (C), biologisk agens (B), radioaktive stoffer (R), nukleært materiale (N) og eksplosiver (E) med høyt farepotensiale, som kan forårsake tap av liv og/eller skade på helse miljø, materielle verdier og andre samfunnsinteresser ved naturskapte hendelser, ulykker eller tilsiktede handlinger, herunder terror.» Historisk inntreffer hendelser med masseødeleggelsesmidler svært sjeldent. Håndteringen er imidlertid krevende på flere måter. Hendelsen krever en samordnet innsats fra flere virksomheter og forvaltningsnivå med ulike sektor- og ansvarsoppgaver. Håndtering av slike hendelser stiller også krav til kompetanse og tilgang til egnet materiell for innsatspersonell på skadested. Hendelser med bruk av masseødeleggelsesmidler hadde høy oppmerksomhet i Norge tidlig på 2000-tallet. Oppmerksomheten og arbeidet rundt temaet har imidlertid avtatt de siste 10 årene. Hendelsen på postterminalen i Stokke aktualiserer et tema som fortsatt har relevans, og hvor aktuelle læringspunkter må belyses. Beredskapen not masseødeleggelsesmidler vil stort sett være lik i alle fylker, med mulig unntak av Oslo. Læringspunkter for Vestfold kan derfor aggregeres til også å gi en indikasjon på status nasjonalt. Kort oversikt over former for masseødeleggelsesmidler Kjemiske (C) trusselstoffer Kjemiske trusselstoffer er giftige kjemikalier, det vil si kjemikalier som gjennom å påvirke livsprosessene kan forårsake død, midlertidig uførhet eller varig skade på mennesker eller dyr, dersom de spres utilsiktet eller tilsiktet. Kjemiske trusselstoffer kan spres ved hjelp av ulike leveringsmidler, og/eller spres i luft som gass, damp eller aerosoler via spredningsinnretninger eller avdamping. De kan også tilsettes vannforsyningen eller blandes i næringsmidler. I Norge er beredskap mot kjemiske trusselstoffer en videreføring av beredskap mot kjemikalieulykker. Det vil være de samme aktørene som har ansvar for håndtering på et skadested, mens det er begrenset kapasitet nasjonalt for å verifisere og analysere kjemiske trusselstoffer. Det er også begrenset kapasitet til dekontaminering og behandling av mennesker som er forurenset eller skadet. Sennepsgass er det kanskje mest kjente trusselstoffet. I vår region er dette et aktuelt beredskapstema. Det er dumpet store mengder granater fra andre verdenskrig i Skagerak. 5

7 Mange av granatene inneholder blant annet sennepsgass. Fra Østersjøen og de danske streder har det vært regelmessige hendelser hvor slike granater havner i trålposer til fiskefartøy og ender på dekket til fartøyet. Biologiske (B) trusselstoffer Biologiske (B) trusselstoffer omfatter biologisk materiale som via infeksjon eller giftighet kan forårsake skade, sykdom eller død hos mennesker, dyr eller planter ved tilsiktet eller utilsiktet eksponering. De kan spres i luft som aerosoler via spredningsmekanismer. De kan også tilsettes vannforsyningen, blandes i næringsmidler eller smitte fra biologiske vektorer (insekter, dyr eller mennesker). Giftstoffer fremstilt av levende organismer (toksiner) regnes også som biologiske våpen. Radiologiske (R) trusselstoffer Radiologiske trusselstoffer er radioaktivt materiale som ikke kan benyttes i kjernevåpen, og som kan forårsake stråleskader og/eller død hos mennesker dersom man tilsiktet eller utilsiktet blir eksponert for dem. Slik eksponering kan forekomme ved radioaktive kilder på avveie, utplassering av radioaktive kilder, kontaminering av næringsmidler med radioaktivt materiale, detonasjon av en bombe bestående av radioaktivt materiale og sprengstoff (såkalt «skitne bomber»), ulykker ved, eller sabotasje/terror mot, atomreaktorer. Kjernefysiske (nukleære, N) ladninger Kjernefysiske ladninger består av spaltbart (fissilt) materiale som kan gi en kjernefysisk eksplosjon, samt en rekke komponenter nødvendig for å utløse eksplosjonen. Dette er det som i dagligtale omtales som «atombombe». I tillegg kan eksplosiver brukes for spredning av masseødeleggelsesmidler. Da brukes forkortelsen «E» (for eksplosiver), og vi får fellesbetegnelse CBRNE. Eksplosiver brukt i kombinasjon med et eller flere av de aktuelle trusselstoffer utgjør en ytterligere utfordring i håndtering av en hendelse. 6

8 Del 1 Krav: Evalueringen skal redegjøre for aktuelle myndigheters etablerte ansvar og oppgaver i beredskapen mot masseødeleggelsesmidler lokalt, regionalt og nasjonalt. Roller, ansvar og kompetanse I denne delen søker vi å beskrive hvilke roller og ansvar relevante beredskapsaktører har i forbindelse med håndtering av CBRNE-hendelser. Politiet Politiet har etter politiloven ansvaret for å organisere og lede innsatsen ved hendelser der menneskers liv og helse er truet. Politiet leder innsatsen på skadesteder i samarbeid operasjonssentralen og øvrige nødetatene. Politiets beredskapssystem (PBS) beskriver ansvar, ledelse og organisering av skadestedet, inkludert CBRN-hendelser. Politiets operasjonsleder (OL) leder og koordinerer virksomheten i operasjonssentralen. OL er politidistriktets øverste leder på operasjonelt nivå ved alle hendelser som krever koordinerende innsats når politimesterens stab ikke er satt. Operasjonslederen og innsatslederen skal ha en tett kommunikasjon om fremdrift og løsning av oppdraget. Ledelse på skadestedet gjennomføres i praksis av at politiets innsatsleder (IL) oppretter og leder innsatsleders kommandoplass (ILKO). Normalt vil fagleder brann og fagleder helse inngå i ILKO og lede faginnsatsen på vegne av egen etat. Sentrale oppgaver for skadestedsledelse er å ivareta livreddende innsats, sikkerheten i innsatsområde (herunder HMS-perspektivet for innsatspersonell) og vurdere behovet for å innkalle forsterkningsressurser. Politiet har etter smittevernloven ( 4-10) ansvar for å varsle smittevernlegen/kommunelege og/eller Fylkesmannen ved mistanke om smittsomme sykdommer, eller når de blir oppmerksom på forhold som kan medføre nærliggende fare for overføring av en slik sykdom. Redningstjeneste Redningstjeneste defineres som den offentlige organiserte øyeblikkelige innsats fra flere samvirkepartnere for å redde mennesker fra død eller skade som følge av akutte ulykkes- eller faresituasjoner, og som ikke blir ivaretatt av særskilt opprettede organer eller ved særskilte tiltak. Redningstjenesten utøves som et samvirke mellom offentlige organer, frivillige organisasjoner og private virksomheter og personer, under ledelse og koordinering av to 7

9 hovedredningssentraler og underordnede lokale redningssentraler (LRS). LRS har ansvar for å lede og koordinere redningsaksjoner i sitt distrikt. Operasjonssentralen i politidistriktet ivaretar funksjonen som LRS. Brannvesenet Brannvesenets oppgaver fremkommer av brann- og eksplosjonsvernloven med forskrifter. Veiledning om røyk- og kjemikaliedykking gir retningslinjer for brannvesenets opptreden på forurenset skadested. På skadestedet er brannvesenet den tekniske redningsressurs som har kompetanse og materiell til å stabilisere og isolere skadestedet. I tillegg vil brannvesenet gi råd og veiledning til innsatsleder. Brannvesenets innsats ved hendelser med biologiske (eller kjemiske) trusselstoffer skal følge de samme prinsipper for ivaretakelse av helse og sikkerhet som ved håndtering av hendelser med farlige stoffer. Innsatsen skal omfatte vernebekledning, rensing av forurensede personer, rensing av og deponering av forurenset materiell og utsyr. Brannvesenets kapasitet kan forsterkes med støtte fra Sivilforsvaret under en hendelse. På forurenset skadestedet er det fagleder brann som har kompetanse til å treffe beslutninger eller anbefale den tekniske håndteringen. Beslutninger og organisering tas i samråd med operativ leder helse, som ivaretar helsefaglige vurderinger «Håndbok for nødetatene Farlige stoffer CBRNe» utgitt av Direktorat for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i 2014 beskriver opptreden og rutiner på et forurenset skadested. Den anbefaler at rutiner for kjemisk forurensing nyttes ved mistanke om anthrax og botulinum toksin. Ansvaret for kontaminering på skadested ligger innledningsvis hos nødetatene som er først på stedet. Det krever at personell har tilstrekkelig verneutstyr og tilgang på vann. Det er ikke klart plassert hvem som skal gjøre dette, men brannvesenets røyk- og kjemikaliedykkere har materiell og kompetanse for dekontaminering av forurenset personell. 110-sentralen 110-sentralene er ansvarlig for alarmering og utkalling av en tilstrekkelig innsatsstyrke og overordnet vakt. Sentralen kan innkalle forsterkningsressurser fra nabobrannvesen ved behov. 110-sentralene fungerer også som fagsentral for de lokale brannvesenene. Sentralene skal kunne bistå lokale brannvesen med råd, og i noen tilfeller tiltakskort innenfor håndtering av CBRNE-hendelser. 110-sentralene har tilgang til kompetanse innen CBRNE-området gjennom etablerte nasjonale fagsentraler innen CBRNE-området. Disse er fagsentralene er 8

10 etablert i Trondheim, Bergen og Oslo. Fagsentralene kan også bistå lokale brannvesen med råd og veiledning knyttet til håndtering av CBRNE-hendelser. Helse (AMK og Sykehuset i Vestfold) Helses oppgaver og ansvar på fremkommer av helse - og beredskapslovgivningen. Helse- og omsorgstjenesten skal sørge for døgnkontinuerlig akuttberedskap. Regionale helseforetak (RHF) skal sørge for at spesialisthelsetjenester tilbys befolkningen i sin region. Spesialisthelsetjenester ytes gjennom helseforetakene (HF) og omfatter den akuttmedisinske kjeden, fra medisinsk nødmeldetjeneste (Akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK) og legevaktsentraler) og legevakttjeneste via ambulansetjenesten til sykehusene. Helses hovedoppgaver på skadested er å skaffe oversikt over skadde, prioritere skadde (triage), gi livreddende behandling og bistå ved evakuering. På skadestedet samvirker helse med brann og politi gjennom funksjonen operativ leder helse. Operativ leder helse har ansvar for taktiske vurderinger av mannskap og ambulanser. Det er uklart for Fylkesmannen hvilke medisinskfaglige beslutninger operativ leder helse skal treffe, eller hvordan slike vurderinger skal treffes på skadestedet, ut fra kartlegging og prosedyrer. Ambulansepersonell på skadested skal yte akutthjelp og livreddende behandling, assistere og utføre andre vurdering (sekundær triage). Personellet skal også assistere enkel dekontaminering og sørge for transport til sykehuset. Sykehuset Helse- og sosialberedskapen skal verne liv og helse, og bidra til at befolkningen tilbys nødvendig medisinsk behandling, pleie og omsorg samt sosiale tjenester ved uønskede hendelser og kriser. Den skal også verne befolkningen mot CBRNE-hendelser. De regionale helseforetakene (RHF) er ansvarlige for at spesialisthelsetjenester tilbys til befolkningen innenfor sitt område. For å kunne tilby helsetjenester også under krisesituasjoner i fred og i krig, har RHF og sykehus etter lov om helsemessig og sosial beredskap plikt til å utarbeide beredskapsplaner for de helsetjenestene de er ansvarlige for. Kommunen Kommunens ansvar innenfor samfunnssikkerhet og beredskap er definert i blant annet Forskrift om kommunalberedskap og lov om helsemessig og sosial beredskap. Kommunene skal yte primærhelsetjenester og sosialtjenester til dem som oppholder seg i kommunen, jf. 9

11 ordningene med hjemmesykepleie, fastlege, legevakt og sosialkontor. Ansvaret gjelder også i en krisesituasjon. For å sikre at kommunene er i stand til dette har de, iht. lov om helsemessig og sosial beredskap og smittevernloven, plikt til å utarbeide beredskapsplaner. Smittevernloven gir kommunene fullmakter til å fatte vedtak for å begrense utbrudd av smittsomme sykdommer, herunder stenging av virksomheter og forbud mot møter. Kommunelegen er medisinskfaglig rådgiver for kommunen i saker om helse- og sosialberedskap, og er fagansvarlig for arbeidet med å forebygge og håndtere utbrudd av smittsomme sykdommer. Kommunelegen og/eller Fylkesmannen skal varsles ved mistanke om utbrudd av smittsomme sykdommer eller ved fare for overføring av smittsom sykdom. Sivilforsvaret Sivilforsvaret er statens forsterkningsressurs i krisesituasjoner, og er underlagt Direktorat for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB). Etaten skal etter anmodning bistå nød- og beredskapsetatene med mannskap, utstyr og kompetanse. Sivilforsvaret har avdelinger med kompetanse og utstyr over hele landet. Sivilforsvarets innsatsenheter består blant annet av 122 radiac-lag med kompetanse, materiell og oppgaver for måling av radioaktivitet, samt 16 mobile renseenheter med kompetanse og utstyr for dekontaminering av personer utsatt for forurensning. I Vestfold disponerer Sivilforsvaret en mobil renseenhet. Nasjonale beredskapsressurser ved Oslo politidistrikt Politiets bombegrupppe er underlagt Oslo Politidistrikt og har landsdekkende bistandsansvar. Gruppen skal blant annet yte bistand og råd innen eksplosiver og ved CBRNE-hendelser. I dette ligger å identifisere, klarere og fjerne mistenkelige CBRNE-kilder når det er mistanke om kriminalitet. Anmodning om bistand sendes til Oslo Politidistrikt. Forsvarets forskningsinstitutt (FFI) FFI har kompetanse innen alle aspekter knyttet til CBRNE-vern, det være seg trusselforståelse, utvikling av scenarioer, deteksjon, åndedretts- og kroppsbeskyttelse, rens, toksikologi og medisinske mottiltak. FFI er det eneste integrerte laboratoriet i Norge som kan håndtere og analysere ukjente prøver som potensielt kan inneholde CBRNE. I tillegg har FFI kompetanse og metoder for å simulere utslipp og spredning av farlige stoffer i luft. FFI kan derfor bidra med faglige råd og vurderinger, samt bidra med utvikling av helhetlige beredskapstiltak og kriseplaner for å håndtere CBRNE-hendelser. FFI er først og fremst en beredskapsressurs for Forsvaret, med kan også støtte det sivile samfunnet. 10

12 CBRNE-senteret CBRNE-senteret er et nasjonalt kompetansesenter, og har behandlingsansvar for CBRNEskader i Norge. CBRNE-senteret er en integrert del av Oslo universitetssykehus. Senteret kan bistå nødetatene og Sivilforsvaret for å kunne gi best mulig medisinsk behandling på skadestedet og videre inn i sykehusene. Fylkesmannen Fylkesmannen er bindeledd mellom lokalt og sentralt nivå, og har en rolle som koordinator, veileder og pådriver i samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i fylket. Fylkesmannen skal ivareta sitt ansvar for krisehåndtering ved hendelser i fred, krise og krig. Helseberedskap er et av flere områder i fylkesmannens samordningsansvar. Nasjonal helseberedskapsplan belyser fylkesmannens samordningsrolle og fylkesberedskapsrådet på dette området. Fylkesmannen leder fylkes atomberedskapsutvalg (ABU). Organisering av skadested ved CBRNE-hendelser Beredskap mot CBRNE og håndtering på skadestedet av hendelser med CBRNE, skal håndteres i tråd med den eksisterende oppgavedeling for ledelse og organisering av et skadested. Et skadested som er forurenset med CBRNE vil endre håndteringen, men de grunnleggende ansvarsforhold ligger fast. Den enkelte sektors veiledningsmateriell beskriver og dokumenterer den enkelte etats ansvar. Håndtering av forurenset skadested, inkludert CBRNE-hendelser er delvis beskrevet i veiledningsmateriell for nødetatene. Mulig forekomst av eksplosiver (E) vil utfordre håndteringen ytterligere. Felles for håndtering av alle CBRNE-hendelser er at det stilles store krav til kompetanse, utstyr og samvirke. Hjelpemannskapene kan utsettes for eksponering under innsatsen. Personer og evakuerte pasienter kan bringe med seg agens og/eller smitte til for eksempel sykehus. Hendelsen på Stokke postterminal var en hendelse med potensiell biologisk agens (B). Biologiske hendelser skiller seg fra C, N og E-hendelser ved at en del av dem kan smitte, selv etter dekontaminering. Risiko for smitte gir en rekke utfordringer og behov for andre tiltak ved håndtering enn C og R, N. For raskt å kunne vurdere behandling og iverksette smitteverntiltak, er det generelt viktig med årvåkenhet, god diagnostikk og rask varsling til andre relevante aktører. I tidlig fase er det, i tillegg til å redde liv, helt sentralt å raskest mulig identifisere type trusselstoff. Dette er viktig for både helse, miljø og sikkerhet (HMS) for 11

13 innsatspersonell, men også for hvilke tiltak som skal iverksettes overfor kontaminerte og befolkningen generelt. «Håndbok for nødetatene Farlige stoffer CBRNe» anbefaler at skadested ved CBRNEhendelser deles inn i forskjellige soner. Sonene beskriver hvor farlig det er å oppholde seg i området, og hvilke krav som stilles til innsatspersonalets verneutstyr. Farlige soner nærmest sentrum for hendelsen kalles «Hot» og «Warm Zone», mens ufarlig område (ren sone) kalles «Cold Zone.» I håndboken anbefales det at avgrensning av soner bør fastsettes av nødetatene i fellesskap, og at sonene må være tydelig merket/kommunisert til innsatspersonellet. Figuren under viser prinsippet for en slik soneinndeling. Figur 1: Soner og områder ved en CBRNe hendelse - Håndbok for nødetatene Farlige stoffer CBRNe Innsatspersonell og personer som evakueres kan bringe med seg farlige stoffer fra farlig sone inn i ren sone. Sanering eller dekontaminering og disiplinerte prosedyrer på skadested anses derfor å være kritisk for å redusere den akutte faren for de som er kontaminert, og vil samtidig redusere faren for videre spredning av agens/smittestoffer. «Håndbok for nødetatene Farlige stoffer CBRNe» sier tydelig at ved hendelser med mistanke om biologiske trusselstoffer som anthrax (miltbrann) eller botulinum toksin skal livreddende dekontaminering iverksettes på skadested. Livreddende dekontaminering skal, om mulig, gjennomføres ved skadestedet før transport til sykehus eller annet behandlingssted. Sanering på sykehus skal i hovedsak ivareta behov for rens av kontaminerte personer som ankommer sykehuset på egenhånd, og som del av den kliniske behandling av pasienter. 12

14 Del 2 - Hendelsesforløpet Krav: Evalueringen skal beskrive den faktiske håndteringen i den enkelte etat/virksomhet. 2.juni Kl Politiets operasjonssentral mottar melding om funn av en forsendelse med hvitt pulver. En ansatt som håndterte pakken har fått pulveret på seg og har fått fysiske reaksjoner som svie og irritert hals. Politiet setter innringer i konferanse med akuttmedisinsk kommunikasjonskanal (AMK). AMK beslutter etter samtalen å konferere lege med tanke på sanering og videre behandling. Kl Beredskapssjefen på sykehuset i Vestfold blir varslet av AMK. Beredskapssjefen på sykehuset overtar sykehusets innsats. Beredskapssjefen konfererer med CBRNE-senteret ved Ullevål og innhenter informasjon. Kl Politiet varsler Vestviken 110-sentral. Vestviken varsler ut ressurser fra brannvesenene i Sandefjord, Stokke og Larvik. Sandefjord brannvesen rykker ut med kjemikaliedykkere. Kl Politiets innsatsleder (IL) er på plass på skadested. Sandefjord brannvesenet ankommer skadested med mannskap og utstyr for å håndtere «farlig gods» hendelser. Det blir satt opp en sperreradius på 100 meter og opprettet et ILKO hvor fagleder brann og operativleder helse møter. Innsatsleder fra politiet vurderer det som sin primæroppgave å sikre skadested ved at ingen kommer til eller fra uten at de er klarert av helsepersonell. Omliggende veier blir stengt og IL oppretter kontakt med Postens terminalsjef. Det blir videre loggført at AMK ikke ønsker at brannmannskaper eller politiet kjører fram til postterminalen. Kl Sykehuset i Vestfold sender ut varsel om GUL beredskap og iverksetter forhåndsdefinerte tiltak i tråd med egne beredskapsplaner. Kl

15 AMK melder om mulig miltbrannutbrudd. På bakgrunn av dette kontakter politiet bombegruppen i Oslo. Bombegruppen bekrefter at de vil bistå med håndteringen. Politiet vurderer bistand fra Sivilforsvaret vedrørende saneringskapasitet, men beslutter å ikke iverksette bistandsanmodning til Sivilforsvaret da Sykehuset i Vestfold kunne utføre sanering i sykehusets garasjeanlegg. Kl Første ambulanse er på plass på skadestedet. Kl Fagleder helse er på plass på skadestedet. Kl I dette tidsrommet blir de fire som er mistenkt for å ha vært direkte eksponert fraktet til sykehus i ambulanse. De resterende blir evakuert til sykehus i en rekvirert sivil buss. Iverksetter sykehuset en rekke tiltak, blant annet: o Etablering av dekontaminasjon i henhold til prosedyre av de 14 mest berørte. o Mottak av til sammen 44 involverte personer. Blant disse er en gruppe på fire personer som har fysiske symptomer. De blir dekontaminert, isolert og behandlet etter samråd med CBRNE-senteret. En gruppe på 10 personer som har vært i nærheten av hendelsenblir dekontaminert, kohortisolert (isolat med undertrykkventilasjon) og gitt behandling. En gruppe på 30 personer som hadde oppholdt seg i terminalen under hendelsen, men ikke i umiddelbar nærhet, blir holdt på sykehuset i påvente av analyseresultater fra FFI Kl Brannmannskaper blir dimittert fra skadestedet. Brannvesenet hadde inntil dimittering bistått med redning og evakuering. Beslutningen om dimitteringen blir gjort i felleskap i ILKO. Bakgrunnen for beslutningen er at brannvesenet, da evakueringen var sluttført, ikke lenger har oppgaver ved postterminalen som er forenlig med at brannberedskapen i Sandefjord er svekket mens brannmannskapene oppholder seg i Stokke. 3.juni Kl

16 Oslopolitiets bombegruppe er på plass på skadestedet. Kl Politiet kontakter Sandefjord brannvesen og ber om assistanse til sanering av bombegruppen. Sandefjord brannvesen gjennomgår plan for sanering med bombegruppen, og etablerer en saneringspost med to mann i kjemikaliedrakter. Kl Forsvarets forskingsinstitutt varsles av Politidirektoratets (POD) situasjonssenter. KL Bombegruppen får åpnet safen hvor pakken med pulveret er oppbevart. Pakken med pulveret ble plassert i safe av terminalens ansatte, dette i henhold til rutine. Bombegruppa utfører hurtigtest av innholdet i pakken. Testen ga ikke noen utslag, men man kan likevel ikke utelukke at pakken inneholder farlig stoff. Bombegruppas utstyr blir sanert av Sandefjord brannvesen. Bombegruppa og Sandefjord brannvesen gjennomfører en felles evaluering av samarbeidet før bombegruppen forlater skadestedet. Kl Sandefjord brannvesen avslutter oppdraget og kjører tilbake til brannstasjonen. Kl. ca Rådmannen i Stokke kommune kontaktes av kommunelegen som har hørt om hendelsen i nyhetene. Kommunen tar på eget initiativ kontakt med politi, helse og Fylkesmannen. Kommunene oppfatter situasjonen som under kontroll, og at det ikke er behov for deres tjenester. Kommunelegen kontakter vakthavende lege ved sykehuset som bekrefter at ingen av de innlagte pasientene har tegn til sykdom, og at de vil bli utskrevet samme dag. Kl Politiet mottar oppdatering fra sykehuset om antall pasienter, totalt 44 personer. Kl FFIs analyser frigis. Innholdet i pakken er ufarlig, og er i hovedsak en hvetemelsblanding. 15

17 Kl Politiets kriminalteknikere er ferdig på skadestedet og lokalene frigis. Del 3 - Samvirke Krav: Evalueringen skal beskrive samhandlingen mellom etater og virksomheter lokalt, regionalt og nasjonalt. Felles situasjonsforståelse helse, miljø og sikkerhet. Politiet håndterte hendelsen innenfor det ordinære ledelsessystemet. Det vil si at politimesteren ikke satte stab og at håndteringen ikke ble organisert som redningstjeneste (LRS). Ved ankomst på skadestedet etablerte politiet en sperreradius på 100 meter. Hensikten var å sørge for at alle som gikk inn eller ut av området ble sjekket av helsepersonell. I tillegg ble terminalens ventilasjonsanlegg stengt for å forhindre ytterligger spredning. Politiets innsatsleder opprettet innsatsleders kommandoplass (ILKO) utenfor sperringene hvor fagleder brann og etter hvert operativ leder helse tiltrådte. Kommunikasjonen mellom nødetatene i ILKO betegnes i intervjuene som god, men at det til tider var utfordrende å etablere felles situasjonsforståelse når de ulike operasjonssentralene hadde direkte dialog med hver sin etat. Funn fra intervjuene og rapportene viser sprikende forståelse og kjennskap til etablerte prosedyrer og veiledningsmateriale for håndtering på et CBRNE- skadested. «Håndbok for nødetatene Farlige stoffer CBRNe» er ment som et hjelpemiddel for innsatspersonell som kommer først til et skadested hvor skadelige stoffer (CBRNE) utgjør en akutt helsefare for både eksponerte personer og innsatspersonell. Det var kun helse som bekreftet at de kjente til retningslinjene i denne håndboken. Sykehuset opplyser også om at de var i dialog med CBRNE-senteret på Ullevål under håndteringen av hendelsen og at innhentet informasjon ble videreformidlet til operativ leder på skadested. Ingen av de andre nødetatene får videreformidlet informasjonen fra CBRNE-senteret. Nødetatene for øvrig opplyser om at det finnes tiltakskort i egen etat som definerer håndtering av CBRNE hendelser, men at disse i liten grad ble brukt under håndteringen. Vestviken 110-sentral opplyser at de har tilgang på tiltakskort for håndtering av CBRNE- hendelser. Disse er felles for politi, helse og brann, men på grunn av manglende godkjenning kunne ikke prosedyrene gjøres tilgjengelig. Vestviken 110 opprettet ikke kontakt med de nasjonale 110-sentralene som besitter spesiell kompetanse innen CBRNE-området. 16

18 Det er uklart om det ble opprettet en soneinndeling (jfr. Figur 1), og i så fall om dette var kommunisert og forstått nødetatene imellom. I rapportene og intervjuene kommer det fram flere tilfeller der innsatspersonell utsetter seg selv og andre for unødvendig risiko ved bevege seg uten opphold eller sanering mellom sperret sone og området utenfor. Hendelsene ble ved en anledning påpekt av en etat på stedet som «ikke liker at man lager Hot Zone ut i et større område». Handlingen fikk ikke konsekvenser, med begrunnelsen i at man «ikke ønsker å blande seg inn i avgjørelsene til andre etater» Det ble ikke opprettet et system for dekontaminering på skadestedet under den første delen av innsatsen (evakueringen). Sandefjord brannvesen bisto med dekontaminering av bombegruppens mannskap og utstyr, men dette var senere etter at terminalen var evakuert). Det er enighet blant etatene om at det er brann som har kompetanse og utstyr til å opprette en saneringspost på skadestedet. (Sandefjord brannvesen deltok i håndteringen og var oppsatt med blant annet kjemikaliedykkere). Nødetatene opplyser i sine rapporter og intervjuer at helse fattet beslutning om at sanering av evakuerte skulle skje i sykehusets garasjeanlegg, som var tilrettelagt for dette med et saneringsteam med tilhørende rense- og verneutstyr. Helse stiller seg i sin evalueringsrapport undrende til at brannvesenet ikke opprettet dekontaminering på skadestedet, og viser til informasjon fra CBRNE-senteret som definerer dette som brannvesenets oppgave. Brannvesenet bistod AMK med å frakte de fire første pasientene til sykehuset i en ambulanse. AMK- og brannpersonell som fraktet disse pasientene hadde på seg verneutstyr. På sykehuset ble de møtt av en lege uten beskyttelsesutstyr. De øvrige evakuerte ble fraktet fra skadestedet til sykehuset av en sjåfør uten verneutstyr i en rekvirert sivil buss. Felles situasjonsforståelse kommunikasjon og informasjonsdeling Rapport Del 2 til Nasjonal CBRNE-strategi skriver «Ved enkelte hendelser vil nødetatene raskt kunne etablere et relativt klart situasjonsbilde, men hvis biologiske eller radiologiske midler er spredt, vil det ta tid før klare symptomer kan registreres. Man risikerer dermed at det fattes beslutninger som i unødvendig grad øker faren for uheldige konsekvenser ved hendelsen. Det er derfor viktig at nødetatene har gode rutiner for raskt å skape et situasjonsbilde, med tilgjengelige ressurser. Dette arbeidet må foregå parallelt med livreddende innsats, under nødvendige hensyn til egen sikkerhet (HMS).» 17

19 Rapportene til de involverte etatene viser at kommunikasjonen tidvis var mangelfull. Sykehuset i Vestfold skriver at den eneste kontakt de hadde med politiets operasjonssentral de første fem timene under hendelsen, var når sykehusets beredskapssjef kontaktet operasjonsleder og ba om informasjon. Videre skriver sykehuset at de under hele håndteringen ikke hadde kontakt med brannvesenet. Sykehusets beredskapssjef fikk informasjon om FFIs analyse gjennom media, og tok selv kontakt med politiets operasjonsleder for å få oversendt resultatene. Politiet beskriver samvirket og kommunikasjonen mellom aktørene som god i initialfasen, men at det i ulike fora etter hendelsene har kommet bemerkninger som «klart indikerer ulik situasjonsforståelse og situasjonsbilde mellom samvirkeaktørene». Felles situasjonsforståelse varsling Rask varsling og informasjon om en hendelse til så vel berørt publikum som samfunnet for øvrig er helt nødvendig. Dersom det foreligger fare for nærliggende befolkning, behov for evakuering eller andre akutte tiltak, må lokale myndigheter, samvirkeaktører og befolkning varsles. Kommunen Smittvernloven gir kommunelegen myndighet og ansvar til å fatte vedtak for å begrense utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunen. Loven sier tydelig at kommunelegen skal varsles ved mistanke om smittsomme sykdommer, eller ved fare for spredning. Ledelsen i Stokke kommune fikk vite om hendelsen gjennom media på morgenen den 3. juni. Kommunen tok på eget initiativ kontakt med sykehuset, politiet og Fylkesmannen for å skaffe informasjon, og undersøke om det var behov for innsats fra kommunen. I kommunens evalueringsrapport etterlyser kommunen varsling/informasjon fra politiet og/eller sykehuset om hendelsen. Evalueringen har ikke avdekket i hvilken grad legevakt var involvert i hendelsen og hvilken rolle legevakta hadde. Sivilforsvaret Håndbok for nødetater i CBRNE-hendelser anbefaler at nødetatene tar kontakt med Sivilforsvaret for samkjøring av aller sider av en innsats hvor det er mistanke om at B-og C- midler er involvert. Innsatsleder vurderte i ILKO om det var behov for bistand fra 18

20 Sivilforsvaret i forbindelse med dekontamineringen, «men ved at sykehuset kunne utføre sanering i sykehusets garasjeanlegg, ble bistandsanmodningen ikke ytterligere vurdert». Fylkesmannen Kommunelegen eller Fylkesmannen skal varsles ved mistanke om utbrudd av smittsomme sykdommer eller ved fare for overføring av smittsom sykdom. Hverken kommunelegen eller Fylkesmannen ble varslet eller orientert om hendelsen. Fylkesmannen ble kontaktet av rådmannen i Stokke om morgenen den 3. juni. Nasjonale forsterkningsressurser avhengighet og responstid. Nasjonal CBRNE- strategi som var på høring sommeren 2016 fremholder at det er avgjørende i alle fasene i håndteringen at trusselstoffet identifiseres så tidlig som mulig, slik at riktige tiltak iverksettes mest mulig effektivt og sikkert. Politiet skriver i sin rapport at de ikke har materiell og verneutstyr på distriktsnivå til å identifisere og behandle urent stoff. De er avhengig av nasjonale bistandsressurser for både behandling og analyse av trusselstoffet. Lokalt politi anmodet Oslo politidistrikt ved bombegruppen om bistand til håndtering og innledende analyse av pakkens innhold. Anmodningen ble gjort over telefon med en etterfølgende skriftlig anmodning. I følge politiets logg ankom politiets bombegrupppe skadestedet omkring 3 ½ time etter anmodningen ble sendt. Normal kjøretid mellom Stokke sentrum og Oslo sentrum er estimert til i overkant av en time. Forventet ankomsttid til bombegruppen ble underkommunisert til de andre nødetatene. Sykehuset i Vestfold, som på tidspunktet ivaretok 44 pasienter fra hendelsen, hvorav 4 på isolat, skriver i sin evaluering at «de i fire hele timer ble fortalt at politiets bombegrupppe var på vei og ville være der (skadestedet) snart». Forventninger og gjennomføring Krav: Evalueringen skal synliggjøre eventuelle avvik mellom etablert ansvar og myndighet og den faktiske gjennomføringen. Evalueringsprosessen avdekker at: Det foreligger i begrenset grad prosedyrer for nødetatenes håndtering av CBRN-hendelser. Der prosedyrer foreligger er de i svært begrenset grad kjent, øvd eller gjort tilgjengelig. 19

21 Innsatspersonell og ledelse har i begrenset grad kjennskap til nasjonale føringer og retningslinjer for håndtering av CBRNE-hendelser. For eksempel er det er kun en etat som sier de kjenner til eller bruker «Håndbok for nødetatene Farlige stoffer- CBRNE» Nødetatene har i begrenset grad etatsspesifikke prosedyrer for håndtering av CBRNEhendelser. For eksempel blir det gjennom intervjuene avdekket at det finnes tiltakskort for CBRNE-hendelser i alle nødetatene og ved 110-sentralen, men at disse i svært begrenset grad ble brukt. Bakgrunnen for dette er sammensatt noen opplyser at tiltakskortene er lite kjent i etaten, andre opplyser at tiltakskortene er utdatert og/eller mangler tilstrekkelig godkjenning. Det er få eller ingen krav som pålegger nødetatene regelmessige øvelser eller angir kompetansekrav som skal sikre samhandling ved større hendelser slik som CBRNE. Ingen av etatene kjenner til om det foreligger formelle kompetansekrav som skal sikre samhandling ved større CBRNE-hendelser. Ingen av aktørene har vært med på å håndtere større hendelser, deltatt på øvelser eller kurs innen temaet CBRNE de siste årene. Det foreligger i begrenset grad oversikt og kunnskap om egne og andres ressurser innen CBENE-beredskap. Samtlige av etatene opplyser at de ikke har kjennskap til andres kompetanse og ressurser innen CBRNE-beredskap. Det er for eksempel kun enkelte som delvis kjenner til Sivilforsvarets CBRNE-ressurser og kompetanse. Kun en av etatene kjenner til nasjonalt kompetansesenter for CBRNE-hendelser. Det foreligger i svært begrenset grad elektroniske hjelpemidler for å sikre oversikt over tilgjengelige ressurser. Flere av aktørene opplyser at det ikke eksisterer et system for oversikt over ressurser innen CBRNE-beredskap. Der det finnes tilgjengelig tekniske verktøy for ressursoversikt er disse mangelfulle, og ikke egnet for å skaffe rask og riktig oversikt. Tilgang til personlig verneutstyr er begrenset og varierer mellom etatene. Oppsetningen av personlig verneutstyr egnet for bruk ved CBRNE-hendelser varierer mellom etatene. I tillegg opplyser flere at de mangler trening i bruk av dette utstyret. 20

22 Ingen av aktøren melder at de har utstyr til eller trening i å identifisere/verifisere trusselstoffer. Brannvesenet opplyser at de har utstyr til å måle enkelte gasser, men ikke kjemiske stridsmidler. Brannvesenets kjemikaliedykkere har beskyttelse for å operere i forurenset område. Sykehuset har også lagret beskyttelsesdrakter for å operere i et forurenset område. Det foreligger i varierende grad rutiner for evaluering etter håndtering av hendelser. Aktørene opplyser om at det etter hendelsen ble foretatt etatsspesifikke evaluering av egen innsats/håndtering. Omfanget og form på disse evalueringene varierer mellom etatene. Det ble imidlertid ikke gjennomført en felles evaluering med øvrige aktører som var involvert i håndteringen. Flere av aktørene mener at det er grunnlag for å kunne håndtere en større CBRNE-hendelser på en tilfredsstillende måte i fylket med dagens ressurser og kompetanse. Forutsetningen for dette er at regionens samlede ressurser og kompetanse vurderes i en helhet. Et viktig unntak i denne sammenhengen gjelder kompetanse og utstyr for å verifisere ulike typer trusselstoffer. Her er det p.t behov for bistand av nasjonale forsterkningskapasiteter. 21

23 Konklusjon Justis- og beredskapsdepartementet arbeider i skrivende stund med en nasjonal CBRNEstrategi. Rapport Del 2 til Nasjonal CBRNE-strategi konkluderer med at selv om grunnberedskapen i Norge er god, er det flere svakheter og utfordringer på CBRNE-området. Rapporten identifiserer 134 utfordringer. Utfordringene finnes innen planlegging, øvelser, koordinering av ressurser, informasjonsdeling, kompetanse og kompetansebygging. Rapporten konkluderer blant annet med at nødetatene og andre aktører i beredskapssystemet ved alvorlige og mindre alvorlige CBRNe-hendelser kan bli stilt over for utfordringer som de ikke nødvendigvis har kompetanse og trening til å mestre. Funn fra håndteringen av hendelsen på postterminalen i Stokke støtter i stor grad opp under konklusjonen i Rapport Del 2 til Nasjonal CBRNE-strategi. Håndteringen av hendelsen på postterminalen i Stokke ble av nødetatene beskrevet som god, men etatene er åpne om at det er knyttet til dels betydelige utfordringer til håndtering av slike hendelser. Fylkesmannen mener at hendelsen viser at nødetatene har ikke tilstrekkelige ressurser, oversikt, kompetanse og rutiner for å håndtere slike hendelser. CBRNE- hendelser er komplekse, og har et stort skadepotensiale. Håndteringen vil kreve samhandling med andre aktører i tillegg til nødetatene. Kgl. res om redningstjenesten regulerer redningstjenesten og ledelse av mer omfattende eller krevende ulykker. Evalueringen avdekker behov for samordning med andre etater som kunne vært ivaretatt gjennom samordning i LRS. Behov for samordning med kommuner og sykehus kommer da i fremste rekke. Hendelsen på postterminalen i Stokke, og håndteringen av den, synliggjør utfordringer for opptreden og organisering på et (mulig) forurenset skadested, kompetanse og tilgang på riktig utstyr, varsling av relevante aktører og informasjonsdeling og kompetanse for å sikre felles situasjonsforståelse. Hendelsen belyser videre utfordringen knyttet til at regionalt- og lokalt nivå er avhengig av nasjonale bistandsressurser for å kunne håndtere denne type situasjoner. 22

24 Læringspunkter Krav: Evalueringen skal beskrive eventuelle læringspunkter og anbefalinger etter hendelsen og vurdere status for beredskap mot masseødeleggelsesmidler lokalt, regionalt og nasjonalt. Styrke kompetanse om egne og andres roller, ansvar og oppgaver: o Beredskap mot CBRNE bør baseres på en videreføring av eksisterende ansvar og roller på skadestedet og ledelse utenfor skadestedet. o Nødetatene og Sivilforsvaret anbefales å vurdere om eget personell har tilstrekkelig opplæring i håndtering og samvirke på forurenset skadested. Særlig bør det vurderes å kreve/tilby kurs for innsatsledere i håndtering av et forurenset skadested, hvor CBRNE er en del av kurset. o Nødetatene og Sivilforsvaret anbefales å vurdere om eksisterende kompetansetilbud for forurenset skadested dekker samhandling og innsats også ved CBRNE, eller om det er behov for å etterspørre ytterligere kompetansetilbud. o Nødetatene og Sivilforsvaret anbefales å gjennomføre felles kurs og øvelser for forurenset skadested. o Nødetatene anbefales å bruke/videreutvikle konseptet for håndtering av pågående livstruende vold (PLIVO) til å omhandle håndtering av CBRNE-hendelser. o Innenfor rammen av det nye politidistriktets grenser bør det identifiseres og utvikles kapasiteter som kan håndtere alle hendelser ut fra en risiko- og sårbarhetsanalyse. o Nødetatene og Sivilforsvaret anbefales å etablere/ oppdatere etatsvise og felles tiltakskort og prosedyrer innen håndtering av CBRNE- hendelser i tråd med etablerte retningslinjer fra for eksempel CBRNE-senteret og «Håndbok for nødetatene farlige stoffer- CBRNe». o Alarm/operasjonssentralene-sentralene anbefales å gjøre seg kjent med/utvikle felles tiltakskort. o 110-sentralen/operasjonssentralene anbefales å gjøre seg kjent med og benytte CBRNE- kompetansen som finnes i fagsentralene i Trondheim, Oslo og Bergen og ved nasjonalt CBRNE-senter. o Nødetatene må gjennomgå varslingsrutiner slik at de ivaretar varsling til samvirkeaktører på skadested og særlig kommuneoverlege i slike hendelser. Det var gjennomgående mangelfull dialog med kommunens kriseledelse, kommunens smittevernlege/medisinskfaglig rådgivning. 23

25 o Politiet som leder av LRS anbefales å vurdere om prosedyre for håndteringen av potensielle CBRNE-hendelser bør organiseres som lokal redningstjeneste (LRS). Dette vil i større grad sikre samhandling med beredskapen ut over nødetatene. o Nødetatene og relevante aktører anbefales å evaluere CBRNE hendelser og - øvelser med tanke på: Helse, miljø og sikkerhet (HMS) Egen innsats Samvirket med andre aktører Risiko- og krise kommunikasjon til befolkning Regionalt - ressurser og utstyr o Der foreligger i begrenset grad oversikt og kunnskap om egne og andres ressurser for CBRNE-beredskap. Oversikt over ressurser er fragmentert og tar ikke i bruk dagens teknologiske muligheter for fremskaffing av ressursoversikter internt i den enkelte etat, eller på tvers av etater. o Det er et behov for å styrke den regionale beredskapen med kompetanse og materiell til å håndtere CBRNE-hendelser. Beredskapen bør utvikles på grunnlag av eksisterende kompetanse og ansvar. o Beredskap mot masseødeleggelsesmidler bør vurderes i sammenheng med beredskap mot akutt forurensing, slik at materiell og kompetanse for rens også kan bidra til styrking av den regionale beredskap for dekontaminering, avsperring og innsats ved CBRNE. Oppfølging Fylkesmannen skal være pådriver for at læringspunkter etter evaluering av uønskede hendelser følges opp hos regionale aktører og i kommunene. Ansvarsprinsippet betyr at den myndighet, virksomhet som til daglig har ansvaret for et område, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste ved kriser. De berørte virksomheter /myndigheter har derfor et selvstendig ansvar for at læringspunktene følges opp internt i organisasjonen, og i samvirke med andre. Gitt regional likhet vil læringspunkter fra denne hendelse også kunne være et bidrag til utviklingen av beredskapen mot CBRNEhendelser på nasjonalt nivå. 24

26 Avslutning Hendelsen i Stokke viser at kompetanseoppbygging og materielltilførsel som ble gjennomført på midten av 2000-tallet, ikke er vedlikeholdt. Kompleksiteten i en slik hendelse er høy. Det er grunn til å understreke at forutsetningene for helhetsoversikt og vurderinger under en evalueringsprosess ikke er de samme som innsatsmannskaper står overfor under en håndtering. Situasjonsbevissthet er derfor et sentralt tema når læring skal søkes implementert. Evalueringen antas å ha en overføringsverdi til landets øvrige fylker, ettersom materiell, ansvar og organisering stort sett er identisk i fylkene. Stabilisering og normalisering av situasjonen i Stokke ble først startet ved ankomst av politiets beredskapstropp fra Oslo. Responstiden var svært høy. Fylkesmannen mener det er grunn til å stille spørsmål ved om responstid for nasjonale ressurser bør trekkes tettere inn i dimensjonering av kapasiteter i regionene. Hendelsen er en illustrasjon av hendelser som vil opptre lokalt og som utfordrer den lokale og regionale kompetanse og samhandling. Hendelsen i Stokke og tilsvarende hendelser bør brukes som dimensjonerende grunnlag for hvilke kapasiteter regionene selv bør identifisere og hvilken kompetanse eller materiell det er behov for å etterspørre nasjonalt. 25