Revisjonsrapport. Tilsynsaktiviteten var godt tilrettelagt av Statoil, og involvert personell bidro på en konstruktiv og positiv måte.

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Revisjonsrapport - Gullfaks A - beredskap Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Sjefingeniør Arnt-Heikki Steinbakk Deltakere i revisjonslaget Overingeniør Stig Sandal og sjefingeniør Arnt-Heikki Steinbakk Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i tidsrommet onsdag 18.8 til fredag en tilsynsaktivitet på Gullfaks A, rettet mot selskapets styring av beredskapen ombord. Gullfaks A opereres av Statoil Petroleum AS. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i henhold til Ptil sin prosedyre for revisjoner. Revisjonen omfattet ulike aktiviteter som dokumentgjennomgang, intervjuer, befaringer, møter/presentasjoner, verifikasjoner og observasjoner i møter, øvelser og treninger. I forkant av utreise til innretningen hadde Ptil dialog om tilsynsaktiviteten med myndighetskontakt i Statoil. Det ble gjort en gjennomgang av sentrale styrende dokumenter for beredskapsmessige forhold. Om bord på innretningen startet revisjonslaget med en sikkerhetsrunde (kjentmannsrunde). Etter dette ble det gjennomført et oppstartmøte. Deltakere på møtet var ledende personell om bord, samt representanter fra vernetjenesten. Det ble så gjort intervjuer av personell med beredskapsfunksjoner. Revisjonslaget gjorde 11 intervjuer fordelt på ca 30 medarbeidere og hadde et eget møte med vernetjenesten. Revisjonslaget observerte i tillegg gjennomføring av en beredskapsøvelse der hele beredskapsorganisasjonen på innretningen var involvert. Revisjonslaget fikk også demonstrert utsetting av MOB-båt (mann over bord- båt). Det ble gjennomført en befaring på innretningen. Det ble også gjort begrensede verifikasjoner av kompetanseoversikter for personell med beredskapsfunksjoner samt annen dokumentgjennomgang av øvelser og trening. Avslutningsvis om bord på innretningen ble det holdt et oppsummeringsmøte der revisjonslaget orienterte om sine observasjoner. Tilsynsaktiviteten var godt tilrettelagt av Statoil, og involvert personell bidro på en konstruktiv og positiv måte.

2 2 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten ble varslet som en planlagt aktivitet i henhold til Ptil sin tilsynsplan for Tilsynsaktiviteten var opprinnelig planlagt gjennomført på Gullfaks C, men ble av flere hensyn flyttet til og gjennomført på Gullfaks A. Tilsynsaktiviteten var rettet mot fagområdet beredskap. Sentrale bestemmelser i forskriftene relatert til denne tilsynsaktiviteten er: Forskrift om utføring av aktiviteter i petroleumsvirksomheten (aktivitetsforskriften) kapittel VI-II om Kompetanse og XI om Beredskap, Forskrift om utforming og utrusting av innretninger med mer i petroleumsvirksomheten (innretningsforskriften) kapittel III-IV om Beredskap og Forskrift om styring i petroleumsvirksomheten (styringsforskriften) kapittel III om Ressurser og prosesser. Tilsynsaktiviteten var forankret i en av Ptil sine fire hovedprioriteringer for 2010 om Tekniske og operasjonelle barrierer. 3 Mål Tilsynsaktiviteten var rettet mot fagområdet beredskap der formålet var å vurdere om man på innretningen ivaretar og opererer innenfor de relevante krav som settes i regelverket og i Statoil sine egne selskapsinterne krav og styrende dokumenter. Myndighetskravene og Statoil sine selskapsinterne krav er å regne som revisjonskriterier. Revisjonen omfattet følgende temaer: Styring og ledelse av beredskapen om bord Styring av kapasitet og kompetanse til personell med beredskapsfunksjoner, samt verktøy for kompetansestyring i UPN Vedlikehold av beredskapsutstyr på innretningen Organisering av beredskapen om bord Organisering av områdeberedskapen for Tampen Gjennomføring av beredskapsøvelse, og generelt om øvelser og trening Hendelseshåndtering inkludert IKT-relaterte hendelser Håndtering av beredskapsmessige forhold ved bortfall av IKT-systemer Generelt om IKT-sikkerhet om bord System for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening Teknisk tilstand sikkerhet (TTS), status for beredskapsmessige forhold Skilting, merking og adkomst til rømningsveier for bekjempelses-, rednings- og evakueringsutstyr Trening av stedfortrederrollen i beredskapsorganisasjonen om bord Rusmiddelbruk, rutiner for avdekking og oppfølging av personell med rusproblemer Innretningsspesifikke og generelle DFU` er

3 3 4 Resultat Tilsynsaktiviteten ble gjennomført etter oppsatt plan. Hovedinntrykket er at beredskapen blir tilfredsstillende ivaretatt på Gullfaks A. Beredskapsorganisasjonen fremstod som robust. Det ble likevel registrert behov for forbedringer av tekniske og operative forhold for bedre ivaretakelse av beredskapen. Det ble identifisert følgende avvik og forbedringspunkter: MOB-båt redningskrav ble ikke møtt under øvelse (avvik) Mangelfull robusthet ved MOB-båt beredskap (forbedringspunkt) Mangler ved sikkerhetsskilting og merking (forbedringspunkt) Mangelfull kompetanse om IKT-sikkerhetsretningslinjer om bord (forbedringspunkt) Mangelfull kommunikasjon i forbindelse med håndtering av fare-og ulykkessituasjoner (forbedringspunkt) Mangler ved rask og effektiv evakuering (forbedringspunkt) Mangelfull dokumentstyring og gjennomføring av påseplikt i forbindelse med endring i styrende dokumenter (forbedringspunkt) Mangler ved merking og innholdsfortegnelse av enkelte skap for oppbevaring av redningsutstyr (forbedringspunkt) 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik MOB-båt redningskrav ble ikke møtt under øvelse Avvik: Ytelseskravet for redning av personell fra sjøen ble ikke møtt under øvelsen Innretningens ytelseskrav til rask og skånsom redning av personell som faller i sjøen er basert på OLF retningslinje nr Anbefalt retningslinje for mann over bord beredskap. Ytelseskravet for redning av personell fra sjøen er satt til 8 minutt. Ved observasjon under øvelsen ble ikke kravet til redning innen 8 minutt møtt. MOB-båt mannskapet etterlyste også et behov for mer trening på dette for å kunne bli mer effektive på mønstring og utsetting av båten.

4 4 Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner jf. innretningsforskriften 40 om utstyr for redning av personell. Aktivitetsforskriften 64 om beredskapsetablering jf. styringsforskriften 2 om barrierer. 5.2 Forbedringspunkter Mangelfull robusthet ved MOB-båt beredskap Avvik: Det var ikke etablert dokumenterbar praksis for ivaretakelse av to uavhengige systemer til utstyr for rask og skånsom redning av personell som må reddes fra sjøen. Kravet til utstyr for redning av personell innebærer at det bør være tilgjengelig to uavhengige mann-over-bord-båtsystemer (MOB-båtsystemer). MOB-båten på Gullfaks A var av typen Daughter Craft. Denne har to separate systemer for fremdrift og manøvrering. Det var også flere kraner om bord på innretningen som kunne brukes til utsetting og opptak av båten. Dette er med på å ivareta de tekniske kravene til to uavhengige MOB-båtsystemer. Kravet til redning innebærer at systemene for fremdrift og manøvrering og for utsetting og opptak, må suppleres med redundans i mannskapet som skal betjene systemene. Kravet til robusthet innebærer derfor at det må bygges nødvendig redundans inn i systemet for å motvirke effekten av en evt. mannskapsmangel i primærmannskapet. I intervju med personell, og ved dokumentgjennomgang, kom det frem at det om bord på innretningen ikke var etablert operasjonelle system med tilstrekkelig redundans for bemanning av MOB-båten. Det var ikke etablert rutiner for å til enhver tid sikre tilgjengelighet av reservemannskap for bemanning av MOB-båten. Det var heller ikke rutine for å varsle områdeberedskapsressursene (som også har MOB-båt) ved arbeid over sjø. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner jf. innretningsforskriften 40 om utstyr for redning av personell. Aktivitetsforskriften 64 om beredskapsetablering jf. styringsforskriften 2om barrierer Mangler ved sikkerhetsskilting og merking Det var mangelfull skilting og merking av rømningsveier som førte til bekjempelses-, rednings- og/eller evakueringsutstyr, noe som gjorde at sikkerhetsskiltingen og merkingen ikke alltid var synlig for personell om bord på innretningen.

5 5 Under befaringsrunde på Gullfaks A ble det observert at det i enkelte områder var mangelfull skilting og merking av rømningsveier. Gulmaling var i noen områder slitt, samt at det noen plasser manglet skilting, samt at noen av skiltene var veldig slitt. Dette ble observert både i ute- og inneområdet (ikke boligkvarteret). Det kunne på forespørsel ikke legges frem en plan for sikkerhetsskilting og merking om bord på innretningen, noe som vil forenkle oppfølging og vedlikehold. Aktivitetsforskriften 38 om sikkerhetsskilting og signalgiving på arbeidsplassen, jf. innretningsforskriften 27 om sikkerhetsskilting Mangelfull kompetanse om IKT-sikkerhetsretningslinjer om bord Det var mangelfull kjennskap til og kunnskap om retningslinjer for IKT-sikkerhet om bord. Det var også uklart hvem som har et faglig ansvar for oppfølgingen av IKT-sikkerheten på Gullfaks A. Under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord kom det frem at kun et fåtall av mannskapet hadde kjennskap til retningslinjer og krav til ivaretakelse av sikkerheten ved bruk av IKT-utstyr om bord. IKT-sikkerhet var ikke tema under introduksjonsrunden (sikkerhetsrunden) ved ankomst til Gullfaks A. Personlig HMS-håndbok for Gullfaks A inneholdt heller ikke informasjon om retningslinjer for IKT-sikkerhet. Vi viser til OLF retningslinje 104 for relevant informasjon om temaet. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse og 22 om prosedyrer, jf. styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse og 12 om informasjon Mangelfull kommunikasjon i forbindelse med håndtering av fare-og ulykkessituasjoner Det var ikke sikret at intern og ekstern varsling og kommunikasjon til enhver tid ble ivaretatt i fare- og ulykkessituasjoner. Ved observasjon under øvelse av en fare- og ulykkessituasjon, ref. beredskapsøvelse , i samtaler og intervjuer med personell om bord, ble det registrert at viktig informasjon fra beredskapsleder ikke til enhver tid var hørbar eller ble videreformidlet til alt personell på innretningen. Det var for personell som var mønstret i enkelte av livbåtene at denne informasjonen ikke nådde frem, da det i disse livbåtene ikke var mulig å høre meldinger fra PA-anlegget.

6 6 Kompenserende alternative tiltak som fungerte var ikke iverksatt. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, 71 om kommunikasjon jf. innretningsforskriften 17 om systemer for intern og ekstern kommunikasjon Mangler ved rask og effektiv evakuering Det ble registrert mangler i forbindelse med oppfylling av kravet til rask og effektiv evakuering om bord. Ytelseskravet for mønstring av personell (POB) ble ikke innfridd under beredskapsøvelse om bord. Under øvelse om bord den ble det øvet en fare og ulykkessituasjon der personellet mønstret i livbåtene. Når øvelsen ble avblåst etter ca en time hadde man ikke nådd målet, og kravet, om nøyaktig telling av personellet om bord. Dette vanskeliggjør en rask og effektiv identifisering av savnet personell, og tilsvarende rask evakuering av alt personellet om bord. Innretningen sin strategi for beredskap mot fare- og ulykkessituasjoner er etablert på et grunnlag som tilsier et krav til opptelling av personell på maksimalt 25 minutter. Det ble belyst under øvelsen og ved intervjuer at personell om bord hadde varierende grad av kunnskap om innretningen sitt eget tidskrav til personelloversikt. Dette gjaldt for personell på alle nivå i beredskapsorganisasjonen, samt personell uten beredskapsfunksjoner. Ved observasjon i beredskapssentralen om bord på Gullfaks A ble det observert at man under denne øvelsen ikke klarte å ivareta den planlagte strategien for beredskap mot fare- og ulykkessituasjoner. Ytelseskravet (på 25 minutt) for opptelling av personell ble ikke innfridd og det var under hele øvelsen uklart og ikke identifisert hvor mange av personellet som var savnet. Det kom også frem at innretningen ikke hadde et samkjørt system for personelltelling i livbåtene som fungerte tilfredsstillende. Det var ulike oppfatninger og meninger om man skulle, eller burde, telle personell på navn eller person eller med eller uten tellemaskin, og i hvilken rekkefølge dette burde gjøres. Det var likevel ikke uklart for livbåtmannskapet hvilket system for personelltelling som skulle brukes. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, Aktivitetsforskriften 48 om beredskapsetablering jf. styringsforskriften 2om barrierer jf. styringsforskriften 1 om risikoreduksjon og 12 om informasjon.

7 Mangelfull dokumentstyring og gjennomføring av påseplikt i forbindelse med endring i styrende dokumenter Innretningens beredskapsplan som vi fikk presentert under tilsynsaktiviteten, WR1198 Beredskapsplan Gullfaks gyldig fra , hadde en innholdsfortegnelse som ikke stemte overens med det faktiske innholdet i beredskapsplanen. Det var henvisninger og referanser i beredskapsplanen til WR1156, Beredskap på norsk sokkel, Statoil egenoperert innretning et dokument som vi fikk opplyst at var utfaset som styrende dokument i Statoil. Statoil hadde ikke sett til og sikret at nødvendig informasjon om ny beredskapsplan ble gitt til Seawell. Ledende personell hos Seawell om bord opplyste at de ikke hadde blitt informert om kommende endringer i beredskapsplanen som ville påvirke og endre kontraktørens leveranse av ivaretakelse av beredskapsfunksjoner om bord. Ved dokumentgjennomgang og i intervjuer ble det identifisert at rekkefølgen på innholdet i beredskapsplanen ikke var i samsvar med innholdsfortegnelsen. Dette gjaldt for alle kapitlene i beredskapsplanen. Det kunne synes som at dokumentet var revidert og redigert uten at innholdsfortegnelsen hadde blitt korrigert. Det samme dokumentet henviste også til WR1156. Dette dokumentet ble opplyst å være utfaset som styrende dokument. Det var laget ny versjon av beredskapsplanen på Gullfaks. Denne skulle implementeres fra Det var begynt opplæring i og trening på noen av endringene som den nye beredskapsplanen medfører. Som en følge av dette var det noe usikkerhet blant mannskapene om bord om hvilken beredskapsplan som var gjeldende om bord. Det var i tillegg mannskap hos kontraktør om bord, der kontraktøren skal ivareta sentrale beredskapsfunksjoner om bord, som opplyste at man ikke hadde blitt informert om ny beredskapsplan og de endringer som denne medfører. Rammeforskriften 5 om ansvar etter denne forskriften, Aktivitetsforskriften 22 om prosedyrer og Styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet og 12 om informasjon.

8 Mangler ved merking og innholdsfortegnelse av enkelte skap for oppbevaring av redningsutstyr Enkelte skap med utstyr for innsatslag, alarmreaksjon og brann, og andre skap med redningsutstyr, var ikke merket med oversikt over hvilket utstyr og inventar som skulle oppbevares i skapet. Under befaringsrunde på Gullfaks A ble det ved stikkprøve av et par utstyrskap for oppbevaring av redningsutstyr, funnet at skapene ikke var merket med inventar- og utstyrsoversikt. Dette vanskeliggjør blant annet at nødvendig informasjon blir innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere til rett tid, noe som igjen kan vanskeliggjøre et forsvarlig vedlikehold. Styringsforskriften 12 om informasjon jf. styringsforskriften 10 om arbeidsprosesser og innretningsforskriften 9 om anlegg, systemer og utstyr. 6 Andre kommentarer 6.1 Innføring av APOS Etablering av det nye styringssystemet APOS ble opplyst å ha kommet et stykke på vei, men er ikke fullført. Det blir brukt mye ressurser på opplæring og det er en egen prosess for opplæring av ansatte. Opplæringen blir dokumentert. Det fremkom likevel i flere av intervjuene at en del av arbeidstakerne føler mer behov for opplæring og ikke minst trening i og praktisk bruk av APOS. 6.2 Nytt kompetansestyringsverktøy (MinProfil) Vi registrerte at innføringen av det nye verktøyet for kompetansestyring i UPN er ivaretatt. Vi så indikasjoner på at den praktiske bruken av dette verktøyet ikke er kommet i gang. 6.3 Oversikt over kritiske stillinger som referert til i OLF retningslinje 099 om Alkohol- og narkotikatesting Nevnte OLF-retningslinje pkt 5.1 om kritiske stillinger beskriver at oversikt over kritiske stillinger og situasjoner utarbeides i samarbeid med de ansattes representanter. På forespørsel kunne slik oversikt ikke forevises på Gullfaks A.

9 9 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Stig Sandal, overingeniør, fagområde Logistikk og beredskap Arnt-H Steinbakk, sjefingeniør, fagområde Logistikk og beredskap, oppgaveleder 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: WR1156, Beredskap på norsk sokkel, Statoil egenoperert innretning, Final Ver. 5.01, gyldig fra WR1198, Beredskapsplan Gullfaks, Final Ver. 7.06, gyldig fra WR1193, Områdeberedskapsplan Region 3 Område B, Tampen, Final Ver. 4.01, gyldig fra Ptils varsel om tilsyn TTS oversikt over beredskapsmessige forhold Personlig HMS-håndbok i UPN (GL1122) Organisasjonskarter, Gullfaks A Alarminstruks, Gullfaks A APOS, Arbeids Prosess Orientert Styring; R110A Process & Requirements, L UPN-Redning med mer Synergi rapport; HMS-aktiviteter HMS-inspeksjon, Påsesjekken Beredskapsanalyse Gullfaksfeltet, Hovedrapport 1999 Beredskapsrapport Gullfaks A Opplæringsmetodikk beredskapsfunksjoner Gullfaks Organisasjonskart Gullfaks A Evaluering etter trening og øvelse på GFA den Oversikt over ytelseskrav knyttet til beredskap GFA Kompetanseoversikt for utvalgt personell Stillingsbeskrivelse for sikkerhetsinspektør Crewplan Gullfaks A Gjennomføringsplan for tilsynet Rapport Beredskapsvurderinger GFA og GFC, 2004 HMS-kompetanse norsk sokkel. Helse, miljø og sikkerhet (HSE) Tekniske og faglige krav, TR1980, Final Ver. 2.01, gyldig fra Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.