Møteinnkalling Utvalg: Utvalg for helse- og velferd Møtested: Dato: Tidspunkt: NB!Oppmøte kl utenfor Omsorgsboligene i Stasjonsveien 20,

Transkript

1 Møteinnkalling Utvalg: Utvalg for helse- og velferd Møtested: Møterom 1, Rådhus 3 Dato: Tidspunkt: 09:00 NB!Oppmøte kl utenfor Omsorgsboligene i Stasjonsveien 20, Eventuelt forfall må meldes snarest på tlf Epost: postmottak@malvik.kommune.no Møtesekretær innkaller vararepresentanter Vararepresentanter møter etter nærmere beskjed. Liv Aksnes leder Randi Hammer Fosmo sekretær 1

2 Saksliste Innhold Untatt offentlighet Utvalgssaksnr Arkivsaksnr Side Referatsaker RS 39/16 Svar til fylkesmannen i Sør-Trøndelag på vurdering av mulig pliktbrudd knytta til medisinbestilling 2016/ Saker til behandling PS 8/16 Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB 2016/ PS 9/16 Brukermedvirkning inkl. pårørendesamarbeid innen helse / velferd 2016/ PS 10/16 Økonomisk sosialhjelp - forslag til satser gjeldende fra / PS 11/16 Forslag til betalingsregulativ innen helse og velferd 2016/ gjeldende fra Agenda for dagen: Kl Orientering og befaring v/ Boveiledningstjenesten, v/ virksomhetsleder Sunniva Rishaug. Vi avslutter med felles lunsj Ca. Kl Behandling av politiske saker på Rådhus 3 Tilleggssak utover ordinært sakskart: Rådmannens budsjett og økonomiplan (vedlagt) Informasjonsaker: Informasjon om flystøy v/utvalgsleder Liv Aksnes Bosetting av enslige mindreårige flyktninger, (vedtak fra F.skap 17.10, vedlagt) Informasjon/status vedr. Hommelvik helsetun Avviksrapportering Eventuelt 2

3 Referatsaker 3

4 RS 39/16 Svar til fylkesmannen i Sør-Trøndelag på vurdering av mulig pliktbrudd knytta til medisinbestilling 4

5 Samfunnsmedisin og legetjeneste Sosial- og helseavdelingen Postboks 4710 Sluppen 7468 TRONDHEIM Deres ref: Vår ref: Saksbehandler: Dato: 2016/ / Kristine Asmervik Svar til fylkesmannen i Sør-Trøndelag på vurdering av mulig pliktbrudd knytta til medisinbestilling Fylkesmannen i Sør-Trøndelag mottok i brev av en melding om gjentatte avvik knyttet til medisinbestilling fra hjemmebaserte tjenester i Malvik kommune, og innledet tilsyn i saken med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Det er blitt bedt om at Malvik kommune redegjør for de punkter som fremkommer i saken, samt beskriver hvordan kommunens internkontroll sikrer at legemiddelhåndteringen blir utført i henhold til kravene (inkl. avvikshåndtering), og hvordan leveranseapotek blir kjent med hvilke krav som skal oppfylles i forbindelse med bestilling av legemidler til hjemmesykepleien. Punkter som fremkommer i saken og som det er bedt om redegjørelse for: «- Fax bruk x 2 før bestillingene kommer til legekontoret med fullt navn og fødselsdato. Lovlig?» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien sender ikke fax til apoteket for rekvirering av medisiner. Rekvirering foregår via scannet liste som sendes per . Dette er heller ikke optimalt men løsningen er drøftet med farmasøytisk tilsyn den gang e-meldinger ble tatt i bruk i samhandling med fastlegene våren «- Personsensitive opplysninger sendes til feil kontor. Gjelder ulike medisiner også B preparater. - Dette er rapportert fra Vikhammer legekontor. Hva med øvrige to legekontorer i kommunen?» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien har gjennomgått sine rutiner for medikamentrekvisisjon med sine sykepleiere i slutten av juni og i begynnelsen av juli d.å. Det er på ny poengtert etterrettelighet i å sortere medikamentbestillinger til hvert enkelt legekontor. Dette kan være en utfordring i det hjemmesykepleien ikke får beskjed dersom det har blitt foretatt et skifte av fastlege. Vi har ikke fått noen tilbakemeldinger om tilsvarende utfordringer ved de øvrige legekontorene. Problemstillingen vil bli tatt opp i samarbeidsutvalget mellom fastlegen og kommunen den 16. september. Postadresse Besøksadresse Telefon Bank, E-post Telefaks Org.nr postmottak@malvik.kommune.no 5

6 Malvik kommune, saksnr. 2016/ «-Pkt. 5 i Kommunens prosedyre for medisinbestilling (vedlegg 5) inneholder krav om at listene skal makuleres etter at de er sendt fra kommunens side. Hva betyr det for sporbarhet, internkontroll, avviksregistrering?» Svar fra Malvik kommune: Bakgrunnen for at papirlistene makuleres er for å unngå opphopning av permer med lister med bestilling av medikamenter. Listen underskrives og sendes på mail av en ansvarlig sykepleier, men kan ha blitt utfylt av flere sykepleiere. Dette systemet gir en vanskelig sporbarhet på hvem som har nedtegnet medikamentbestillingen. «- Slik praksis er nå,- blir ingen pasienter varslet eller har mulighet å få vite om det er feilsendte opplysninger om dem til feil legekontor. Dermed har ikke pasientene reell klageadgang over praksis.» Svar fra Malvik kommune: Innbyggere gis tilbud ved mange ulike instanser i kommunen, og det kan enkelte ganger være en utfordring å sende opplysninger til rett adressat. Pasienter på korttidsopphold på Helsetunet på Vikhammer kan for eksempel ha fastlege ved Hommelvik legekontor. «-Det er ingen rutiner som beskriver hvordan legekontorene skal håndtere feilsendte reseptbestillinger. Vi har siste måned samlet de i en samlemappe, og gitt beskjed 2 ganger til kommunen at dette kan hentes hos oss. Fortsatt uavhentet. Mao.- ingen kvalitetssikring på at feil kan bli korrigert,- og at bestilling blir sendt til rett adresse.» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien bestiller medikamentet fra apoteket. Apoteket sjekker gyldigheter på reseptene og sender bestilling på ny resept til legekontoret, med kopi av innsendt medikamentbestillingsliste fra hjemmesykepleien. Det bør etableres et system for tilbakemelding på feilsendte reseptbestillinger i samarbeid med apotek, fastleger og hjemmebaserte tjenester. Hjemmesykepleien sendte en person i sommer for å hente listene. Kontormedarbeidere på legekontoret fant da ingen konvolutt med lister som beskrevet i mail. Deretter ba Virksomhetsleder for hjemmesykepleien om å få tilsendt listene før hun skulle avvikle ferie i juli men hun mottok ingen lister. Hun ringte 26.8 på ny til Vikhammer legekontor og kontormedarbeider fant listene etter å ha snakket med legen. «- Initiativ med involvering av fastlegene i de prosedyrene og praksis Malvik kommune følger vedr.medisinbestilling; er fraværende.» Svar fra Malvik kommune: Kommuneoverlegen forslo opprinnelig at det burde være en gjennomgang av prosedyrer for medikamentbestilling og revisjon av disse blant annet med tanke på å få dette gjort elektronisk og sporbart,- se mailvedlegg nr.2 datert 5.juli til dr. Folkvord fra kommuneoverlegen. «- Det er ingen kjente opplysninger for undertegnede som tyder på at den feil praksis som skjer (med mange avvik),- er godt nok kjent, har vært godkjent eller blitt overvåket godt nok av medisinsk faglig ledelse ved kommuneoverlegen.» Svar fra Malvik kommune: Legemiddelhåndtering, inkludert avviksmeldinger er tillagt virksomhetsleder for den enkelte virksomhet. Se vedlegg i dette brev. Avviksmeldingen fra dr. Folkvord er tatt opp i ledermøte helse og velferd 2. juni og 26. juni d.å. Alle virksomheter er pliktige å ha et avvikssystem. Det er et mål at saker skal løses på lavest mulig effektive nivå. Dette fordrer at alle involverte har orden i sitt hus. Når slike ting oppstår er det en rutine at saken tas opp i samarbeidsutvalget mellom legene og kommunen. Side 2 av 5 6

7 Malvik kommune, saksnr. 2016/ «Tilslutt, -vil jeg på vegne av kontoret stille meg meget kritisk at Malvik kommune ikke kunne innfri vår skisserte løsning på kort varsel,- tatt i betraktning varslingstid, alvorlighetsgrad i avvik. Ved at vi blir «tvunget» å gå videre med papirløsning med nye fortløpende feil,- setter også oss i en unødig risiko for at kan gjøre feil. Vår løsning innebar kun at hjemmetjenesten og boenheten måtte endre på rutien i dialogsløyfe med Malvik apotek,- før vi ville fått en elektronisk henvendelse som er sporbar, dokumenterbar,- og med sikker godkjent forsendelsesmåte.» Svar fra Malvik kommune: Skisserte løsninger innkom som forslag onsdag 6. juli med foreslått virkning fra mandag 11.juli. Dette var midt under fellesferien og med en allerede marginalt bemannet hjemmesykepleie var dette ikke mulig å gjennomføre. Vi avtalte med apoteket at de ikke fakset, men gikk over til legekontoret med rekvisisjonslistene. Rutinene for medisinbestilling ble gjennomgått av leder for hjemmebaserte tjenester med sykepleierne i hjemmesykepleien, i slutten av juni og i begynnelsen av juli Det ble også sendt beskjeder til personell som førte medikamentbestillingslistene om å påse at disse ble ført korrekt og sortert på de respektive legekontor i kommunen. Løsning med elektronisk rekvirering av medikamenter vil være en sikker og god løsning men krever ressurser i form av tid og personell samt samhandling med apotek og fastleger for hvordan vi best gjør dette. Kommunen har i svarbrev skissert at vi vil ta initiativ til et slikt samarbeide for å finne nye og gode løsninger over sommeren. Første møte er satt til 16. september i Samarbeidsutvalget mellom legene og kommunen. Hvordan kommunens internkontroll sikrer at legemiddelhåndteringen blir i henhold til kravene (inkl. avvikshåndtering) Svar fra Malvik kommune: «I legemiddelforskriften står det om internkontroll: Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, jf. lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3, jf. internkontrollforskrift i sosial- og helsetjenesten 3, herunder: Etablere og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Dette innebærer, blant a) annet, prosedyrer for risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering. Prosedyrene skal gjøres kjent i virksomheten. Gi skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse ansatte skal ha for å utføre oppgaver innen b) legemiddelhåndtering. Disse bestemmelsene skal gjøres kjent i virksomheten. Sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i c) legemiddelhåndtering. d) Sørge for at virksomheten har et system for håndtering av legemidler i reseptgruppene A og B» Virksomheten har et eget internkontrollsystem for legemiddelhåndtering. Det inneholder prosedyrer og rutiner for opplæring av ansatte, og rutiner for legemiddelhåndtering, også rutiner for avvikshåndtering. Avvik i legemiddelhåndteringen til brukere meldes elektronisk i Profil og inn i den enkelte pasientjournal. Vi har startet arbeidet med revidering av rutiner og vil i høst 2016 bla.ta for oss de rutiner som omhandler rekvirering av medikamenter. I tillegg har kommunen et overordnet elektronisk kvalitetssystem. Dette er nytt og ble tatt i bruk våren Det er fortsatt under oppbygging men brukes på en del områder som f.eks. avvik i legemiddelhåndteringen på systemnivå. Virksomheten hjemmesykepleien har ikke blitt varslet om avvik i henhold til listene for bestilling av medikamenter hverken i fra apotek eller noen av de tre legekontorene i Malvik før juni Side 3 av 5 7

8 Malvik kommune, saksnr. 2016/ Virksomheten har derfor ikke vært klar over feilen, eller hatt muligheten for å endre praksis. Etter at det ble kjent har tiltak blitt satt inn, og navn på brukere skal komme kun til riktig legekontor. Hvordan leveranseapotek blir kjent med hvilke krav som skal oppfylles i forbindelse med bestilling av legemidler til hjemmesykepleien? Svar fra Malvik kommune: Dette spørsmålet er besvart av leder ved leveranseapoteket Apotek1 på Vikhammer og er som følger: «Jeg er litt usikker på hva det siktes til her, men hvis det menes om vi er kjent med hjemmesykepleien sine spesifikke interne krav/rutiner for bestilling av legemidler, så er vi ikke kjent med disse. I forhold til samarbeid og avtalte rutiner mellom hjemmetjenesten og apotek ellers, så er dette et tema på samarbeidsmøter og ved kontakt over telefon/e-post mellom apoteker og fagleder/virksomhetsleder. Det føres referat fra samarbeidsmøter. Når det gjelder overføring og vern av personsensitive opplysninger (informasjonssikkerhet), så er det Norm for Informasjonssikkerhet i Helsesektoren som fastsetter de reglene vi som apotek følger. I tillegg har bransjen utarbeidet bransjestandarden om informasjonssikkerhet i apotek som skal bidra til at kun de som har rett til det får utlevert helse- og personopplysninger og legemidler og handelsvarer på resept. Som del av en større kjede, er vi underlagt Apotek 1 sitt styringssystem som omfatter kvalitet, ytre miljø, personal, organisasjon og HMS. Systemet inkluderer blant annet legemiddellovgivningen, apoteklovgivningen og lov om internkontroll. En fullstendig oversikt over kvalitetssystemet finnes elektronisk i e-håndbok og omfatter prosesser, prosedyrer og instrukser. Apoteker er ansvarlig for at kvalitetssystemet er implementert i apoteket. Med vennlig hilsen Gunhild Kile Sandvik Apoteker» Som vi har beskrevet vil kommunen samhandle med legetjenesten og apoteket for å se på rutinene og få endret praksis der det er nødvendig. For kommunen var det umulig å få til dette utviklingsarbeidet og samhandlingen midt i sommerferieavviklingen. Tilleggsopplysninger fra Malvik kommune: Først vil vi si at det er bra at vi får tilbakemelding om uheldige hendelser av denne karakteren. Vi er enige i utspillet fra legekontoret om at dette må vi se nærmere på. Eksisterende rutiner som nå kritiseres har vært praktisert mellom legekontor, apotek og hjemmesykepleien i svært mange år. Det er helt rett at disse rutiner nå ikke holder forskriftskrav og må endres hvilket kommunen gjerne vil samarbeide med fastlegen om å få til. Vi ser det som en stor fordel at vi i størst mulig grad benytter de elektroniske løsningen som finnes. Dette tok vi opp med legekontoret og vi ser at legekontoret også er av den oppfatning. Det som imidlertid var kommunens utfordring, var at vi ikke kunne iverksette den ønskede endringen fra legekontoret så raskt som de hadde forventet. Sommerferien er som kjent en krevende periode. Nå er vi imidlertid tilbake til en «normal- situasjon» igjen, og vi vil så snart som mulig ta en gjennomgang for å forbedre de påpekte svakhetene. Medikamenthåndtering Side 4 av 5 8

9 Malvik kommune, saksnr. 2016/ involverer ulike instanser og enkeltpersoner, og det kan til tider by på utfordringer. Men som sagt, vi ønsker en slik gjennomgang velkommen og vil også ta opp denne saken i samarbeidsutvalget med fastlegene, slik at vi også får tilbakemeldinger fra øvrige fastleger i kommunen og sammen utarbeide rutiner om sikker legemiddelrekvisisjon som ivaretar både lovkrav, pasientsikkerhet og taushetsplikt Ønsker dere ytterligere opplysninger eller dokumentasjon for å få belyst saken må dere gjerne ta kontakt. Med hilsen Kristine Asmervik kommuneoverlege Tlf: E-post: kristine.asmervik@malvik.kommune.no Dokumentet er elektronisk godkjent og kan være uten underskrift. Vedlegg: Presisering vedr forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Side 5 av 5 9

10 Rådmann Notat Til: Fra: Kristine Asmervik, Laila Skjolde Fiske, Lise Karin Dybvad, Anne Furan, Inger Haugsand, Eva Sivertsen Tone Østvang Sak nr: Dato: 2010/ Presisering vedr forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Rådmannen vil komme med følgende presiseringer jfr forskrift for legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp: Definisjon av begrepet virksomhetsleder: Malvik kommune definerer virksomhetsleder jfr forskriftens 4, som nærmeste ledernivå under rådmann/kommunalsjef. Virksomhetsledere som omfattes av denne forskriften, vil få dette ansvaret presisert i en revidert stillingsbeskrivelse. Faglig rådgiver for virksomhetsleder når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse: Jfr forskriftens 4, skal det utpekes en faglig rådgiver der virksomhetsleder ikke har legemiddelkompetanse. Rådmannen har tillagt kommuneoverlege dette ansvaret og dette er innarbeidet i vedkommendes stillingsbeskrivelse. Dette til orientering Tone Østvang, kommunalsjef 10

11 Saker til behandling 11

12 PS 8/16 Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB 12

13 Arkiv: 221 Arkivsaksnr: 2016/ Saksbehandler: Inger Haugsand Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Utvalg for helse- og velferd 8/ Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB Rådmannens innstilling: Høringsuttalelse fra Malvik kommune. 1) 9. Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar. Malvik kommune støtter alternativ 2 som forslag til nytt 2. ledd. I noen tilfeller vil det være svært formålstjenlig å avholde et første samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjeneste og kommune før pasienten skrives ut. Malvik kommune anmoder derfor om at det tas inn et nytt punkt under 9 som gjelder de pasienter spesialisthelsetjenesten plikter å innkalle til samarbeid rundt i forbindelse med utskriving: «Dersom det etter kommunens vurdering anses nødvendig at samarbeidsmøte avholdes før pasienten skrives ut, skal et første samarbeidsmøte gjennomføres før pasienten er utskrivningsklar». Forslaget begrunnes ut i fra hensynet til gode og trygge pasientforløp, og for å tydeliggjøre spesialisthelsetjeneste og kommune som likeverdige samarbeidspartnere i å sikre gode overganger i pasientforløpet. 2) 13. Betaling for utskrivningsklare pasienter i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av kommunalt tilbud. Dersom det blir innført betalingsplikt for pasienter i psykisk helsevern og TSB må det tas hensyn til at mange av disse pasientene vil være i en situasjon med bistandsbehov fra flere kommunale instanser etter utskrivning. Malvik kommune vil anmode om at lørdag/søndag og helligdager holdes utenfor ved beregning av karensdager. Det foreslås derfor følgende tilleggsbestemmelse under forskriftens 13 dersom det innføres betalingsplikt for disse pasientgruppene: «Lørdag, søndag og helligdager skal holdes utenfor ved beregning av de tre betalingsfrie døgnene for pasienter i psykisk helsevern og TSB.». Forslaget begrunnes ut ifra at dette gjelder en pasientgruppe som ofte har behov for samtidige og koordinerte helse- og velferdstjenester etter utskriving, og at flere av disse instansene har ordinær arbeidstid på hverdager. 13

14 3) Døgnpris. Dersom betalingsplikt for pasienter innlagt i psykisk helsevern og TSB innføres, vurderer Malvik kommune det som riktig og hensiktsmessig at døgnprisen er lik for alle pasientgrupper. 4) Oppholdskommunen som betalingspliktig for døgnpris Malvik kommune har mange betenkeligheter rundt forslaget om å gjøre endringer som medfører at betalingsplikten for døgnpris overføres fra folkeregistrert kommune til ønsket oppholdskommune etter utskriving. Hensikten med å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter som kommunene ikke kunne ta imot skulle «bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunenes helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten». Betalingsplikten skulle være et insitament for at kommunene på et tidligere tidspunkt skulle følge opp og tilrettelegge det kommunale tilbudet for å kunne ta hjem pasienter som var ferdigbehandlet og utskrivningsklar. Situasjonen rundt pasienter i psykisk helsevern og TSB med behov for omfattende helse- og omsorgstjenester, og særlig for ROP-pasienter, er i de fleste tilfellene kompleks og uforutsigbar. Å innføre endringer i forhold til hvilke kommuner som skal ha betalingsplikt, vil kunne medføre enda større kompleksitet ved håndtering av utskrivingsprosessen og saksbehandling knyttet til denne. Malvik kommune støtter ikke forslaget om å gjøre endringer i forskriften som medfører at betalingsplikten for oppholdsdøgn overføres fra folkeregistert kommune til ønsket oppholdskommune etter utskriving. 5) Administrative og økonomiske konsekvenser. Kommunene må være forberedt både på en tidligere og raskere utskriving av pasienter fra psykisk helsevern og TSB. Det vil være svært uheldig dersom økonomiske hensyn i større grad blir styrende for når behandlingstrengende pasienter skrives ut til kommunen. Datagrunnlag og andre relevante forhold må derfor være grundig analysert før betalingsplikten iverksettes. Vedlegg: Vedlegg: Invitasjon til høring Høringsinstanser Høringsnotat Høringsbrev Saksdokumenter (ikke vedlagt): - Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (FOR ) 14

15 Sammendrag: Departementet foreslår endringer i betalingsforskriften (Forskrift 18. november 2011 nr. 1115) til også å gjelde pasienter i døgnavdeling innen psykisk helsevern og TSB (Tverrfaglig Spesialisert Behandling for rusavhengighet). Det foreslås å gjøre enkelte endringer for å sikre at utskrivingsprosessen tilpasses disse pasientgruppene. Og å sikre at begrepene i forskriften tilpasses disse fagområdene. Endringene berører særlig to forhold knyttet til pasienter i psykisk helsevern og TSB: 1) Nye prosesskrav knyttet til utskrivningsklare pasienter, gjeldende fra 1. januar ) Betaling for utskrivningsklare pasienter, gjeldene tidligst i Frist for å avgi høringsuttalelse er 23. november 2016 Saksopplysninger: Prosseskrav, betalingsplikt og karensdager: Departementet foreslår at gjeldende forskrift i størst mulig grad beholdes uendret. Formålet med forskriften er som tidligere: Bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivå, skape gode pasientforløp, kostnadseffektive løsninger og like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste(beon-prinsippet). Det understrekes at Samhandlingsreformen også gjelder innen psykisk helse og rus. Ved å innlemme disse fagfeltene i forskriften ønsker departementet blant annet å unngå en fortsatt uheldig prioriteringseffekt i kommunene med fallende årsverkinnsats innen kommunalt psykisk helsearbeid. Innlagte pasienter i døgnpost skal, som i somatikken, raskest mulig kunne komme hjem til et lokalt tjenestetilbud. Krav til spesialisthelsetjenesten om å varsle kommunen straks en pasient er definert som utskrivningsklar, og krav til kommunen om straks å gi beskjed tilbake om pasienten kan tas imot i kommunen, vil være gjeldende også for psykisk helsevern og TSB. Det blir foreslått å ta inn et nytt punkt i forskriften som pålegger spesialisthelsetjenesten å kalle inn relevante samarbeidspartnere både i kommunen og spesialisthelsetjeneste til møte før pasienten er utskrivningsklar. Dette for å starte arbeidet med en samlet oppfølgingsplan. Det er ikke satt som krav at møte skal være avhold før utskriving, eller at partene skal være enige om videre behandling og oppfølging. Forskriftsendring med krav til samarbeidsmøte kan gjelde ved to alternativer, hvorav Departementet heller i retning av alternativ 2: Enten 1) Pasienter med behov for tjenester fra både spesialisthelsetjenester og kommune etter utskrivning. Eller 2) Pasienter med behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning. Det foreslås også et nytt punkt der Spesialisthelsetjenesten samtidig med varsel til kommunen om utskrivningsklar pasient, også skal varsle kommunen dersom pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskriving. Høringsnotatet viser til Sintef rapport (A25247) om utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB som blir liggende i døgnavdeling i spesialisthelsetjenesten 15

16 på grunn av manglende bolig. Varsel i henhold til 24-timersregelen ved innleggelse skal også, dersom det er aktuelt, inneholde opplysning om manglende bolig. Når pasienten er ferdigbehandlet og utskrivningsklar utløses kommunens betalingsplikt. I forbindelse med at pasienten vurderes å være ferdigbehandlet og utskrivningsklar, skal kommunen foreta en forsvarlighetsvurdering før pasienten blir sendt hjem. Det vil være et brudd på loven om kommunen tar imot pasienter uten å stille med et forsvarlig tilbud. For å unngå uønskede vridnings- og prioriteringseffekter foreslår Departementet en døgnpris satt til samme sum som i somatikken. For at betalingsplikt skal gjelde for kommunen, skal spesialisthelsetjenesten ha tatt tidlig kontakt med kommunen, og ved behov, også ha kalt inn til et første samarbeidsmøte. Det foreslås 3 betalingsfrie dager (karenstid) gjeldende kun for pasienter som skrives ut fra psykisk helsevern og TSB. Hensikten med å innføre karensdager, er å ivareta pasientenes beste gjennom å skape bedre overganger mellom nivåene i et behandlingsforløp. Og at kommunen, når det er nødvendig, skal få tid til å skaffe egnet bolig. Andre endringsforslag av særlig betydning for kommunen, blant annet: For pasienter innlagt i psykisk helsevern eller TSB forslås at ikke bare lege, men også psykolog kan vurdere en pasient som utskrivningsklar. Vurderingen skal være basert på en helsefaglig og psykososial vurdering. Både helsefaglige og sosialfaglige problemstillinger skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen. I forhold til innleggelse endres begrepet «innleggende lege» til «innleggende instans». Dagens forskrift legger til grunn at folkeregistrert adresse er utgangspunkt for hvilken kommune som har betalingsplikt i henhold til døgnpris. For noen vil ikke oppholdskommune og folkeregistrert kommune være den samme etter utskriving. Departementet mener derfor det kan være hensiktsmessig å fakturere den kommunen pasienten ønsker å oppholde seg i etter utskriving. Forslaget begrunnes med at den folkeregistrerte kommunen i slike tilfeller har liten mulighet til å sikre pasientens tjenestetilbud etter utskriving, da denne kommunen ikke har plikt til å yte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Det samme vil gjelde personer som er bostedsløse, eller personer som har liten tilknytning til kommunen de er folkeregistrert i. Samtidig ser Departementet at det kan være vektige grunner mot å gjøre denne endringen. Dette blant annet fordi en slik endring kan få negative effekter som særlig rammer storbykommuner og kommuner med store utdanningsinstitusjoner. Administrative og økonomiske konsekvenser: Det er foreløpig stor usikkerhet i forhold til datagrunnlaget knyttet til utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Departementet ser derfor en stor risiko for at de økonomiske overføringene mellom rammene til helseforetakene og kommunerammen ikke reflekterer de faktiske forhold til tjenesten. Departementet vil sette i kraft betalingsplikt når datagrunnlaget er godt nok til å foreta mer eksakt beregning av administrative og økonomiske konsekvenser, tidligst i Vurdering: Endringsforslag som særlig berører kommunen vil være: Krav om tidlig kontakt og samarbeid Karensdager betalingsplikt Døgnpris 16

17 Oppholdskommune som betalingspliktig Administrative og økonomiske konsekvenser 1. Krav om tidlig kontakt og samarbeid Forskriften må tydeliggjøre spesialisthelsetjeneste og kommune som likeverdige samarbeidspartnere i et pasientforløp. Noen pasienter med behov for «omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester» har allerede før innleggelse behandlingskontakter i kommunen. Mens andre kan være nye brukere. Noen kan mangle bolig, eller ha behov for annen egnet bolig. For å ivareta overganger på en god måte, vil det i flere tilfeller være formålstjenlig at det avholdes et samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjeneste og kommune og med pasienten til stede før pasienten skrives ut. Pasientgruppa er spesielt sårbar ved overganger som medfører endring av behandlingskontakter, oppfølgingsansvar og tjenestetilbud. Det er derfor vesentlig at kommunikasjon, dialog og varslingsfrister mellom spesialisthelsetjeneste og kommune fungerer med utgangspunkt i pasientens krav til forsvarlig behandling og oppfølging. Det bør derfor tas inn et tillegg til andre ledd under 9 (jfr. alternativ 2) som gjelder de pasienter spesialisthelsetjenesten plikter å innkalle til samarbeid rundt i forbindelse med utskriving: «Dersom det etter kommunens vurdering anses nødvendig at samarbeidsmøte avholdes før pasienten skrives ut, skal et første samarbeidsmøte gjennomføres før pasienten er utskrivningsklar». 2. Karensdager - betalingsplikt Utskrivingsprosessen må tilpasses behovene til pasienter i psykisk helsevern og TSB. Pasienter med behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving vil i mange tilfeller ha behov for samtidige helse- og velferdstjenester. For å sikre et forsvarlig pasientforløp vil noen pasienter være avhengig av samtidig og koordinert bistand fra flere kommunale tjenesteområder ved utskriving. I tillegg til de døgnbaserte kommunale helse- og omsorgstjenestene kan dette gjelde m.a. Nav i forhold til økonomi og Boligkontor dersom det må skaffes bolig. For å sikre trygge pasientforløp med gode overganger må derfor lørdag/søndag og helligdager holdes utenfor de 3 døgnene som foreslås som karensdager. Det bør derfor tas inn en tilleggsbestemmelse under 13: «Lørdag, søndag og helligdager skal holdes utenfor ved beregning av de tre betalingsfrie døgnene». 3. Døgnpris Det foreslås at døgnprisen er lik som i somatikken. Dette for å unngå uheldig vridningseffekt i forhold til prioritering. Det vurderes som riktig og hensiktsmessig at døgnprisen er lik for alle pasientgrupper. 4. Oppholdskommunen som betalingspliktig Endringen som foreslås kan ha både fordeler og ulemper. I somatikken har de fleste pasientene som skrives ut en fast oppholdsadresse som samsvarer med folkeregistrert adresse. For pasienter innen psykisk helsevern og TSB, og særlig for pasienter med omfattende og sammensatt problematikk (ROP-pasienter) vil situasjonen ofte være mer uklar i forhold til oppholdsadresse eller ønsket bosted etter utskriving. Å innføre endringer i forhold til hvilken kommune som 17

18 pålegges betalingsplikt for døgnpris vil kunne gjøre situasjonen rundt disse pasientene mer uhåndterbar for kommunene under utskrivingsprosessen. 5. Administrative og økonomiske konsekvenser Kommunen må være forberedt både på en tidligere og raskere utskriving av pasienter fra psykisk helsevern og TSB. Dette vil medføre økte krav til både responstid, kompetanse og effektive rutiner for lokal samordning og samarbeid på tvers av virksomheter i kommunen. For å møte økte krav må økonomiske rammer samsvare med det økonomiske ansvaret for pasientenes tjenestetilbud. Det vil være svært uheldig om betalingsplikt iverksettes før datagrunnlag og andre relevante forhold er grundig analysert. 18

19 Fra: Dato: :33:57 Til: Postmottak.Malvik.kommune; Tittel: Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB Invitasjon til høring. Høringsbrev og høringsnotat om endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB finner du på regjeringen.no Høringsfrist er 23. november Departementet har innført ny løsning for høringsuttalelser. Ber om at høringsuttalelser blir gitt digitalt via høringen som du finner her. Med vennlig hilsen Helse og omsorgsdepartementet postmottak@hod.dep.no 19

20 Høringsinstanser ADHD Norge Akademikerne Arbeids- og velferdsdirektoratet Arbeidsgiverforeningen Spekter Aurora, Støtteforeningen for mennesker med psykiatriske helseproblem Autismeforeningen i Norge Actis AKAN A-larm Alternativ til vold behandlings- og kompetansesenter Anonyme alkoholikere Barneombudet Barne-, ungdoms-, og familiedirektoratet Bedriftsforbundet Bipolarforeningen Blå Kors Norge Borgestadklinikken Brukerforeningen LAR-NettNorge Brukerorganisasjonen for LARiNord (Marborg) Barn av rusmisbrukere (BAR) Datatilsynet Delta De fylkeskommunale eldrerådene Den norske Advokatforening Den norske Dommerforening Den norske jordmorforening Den norske legeforening Den norske Revisorforening Den norske tannlegeforening Departementene De regionale kompetansesentre for rusmiddelspørsmål Direktoratet for e-helse Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Fagforbundet Fagrådet innen rusfeltet i Norge Fellesorganisasjonen FO Finans Norge Folkehelseinstituttet Forbrukerombudet Forbrukerrådet Forbundet mot rusgift Forbund for kommunal økonomiforvaltning og skatteinnfordring Forskningsstiftelsen FAFO Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) 1 20

21 Foreningen for Human Narkotikapolitikk Frelsesarmeen Helsedirektoratet Helse- og sosialombudet i Oslo Helsetjenestens Lederforbund Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Hovedorganisasjonen Virke Hvite Ørn interesse og brukerorganisasjon for psykisk helse Innovasjon Norge Innvandrernes Landsorganisasjon, INLO Integrerings- og mangfoldsdirektoratet, IMDi JURK Juss-Buss Jussformidlingen Jusshjelpa Kirkens bymisjon Kommunalbanken Kommunal landspensjonskasse Konkurransetilsynet Kreftforeningen Kriminalomsorgsdirektoratet KS Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon Landets fylkeskommuner Landets fylkesmenn Landets helseforetak Landets høgskoler (m/helsefaglig utdanning) Landets kommuner Landets pasient- og brukerombud Landets private sykehus Landets regionale helseforetak Landets universiteter Landsforeningen for forebygging av selvskading og selvmord Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse Landsorganisasjonen i Norge (LO) Landsforeningen we shall overcome LAR Nett Norge Likestillings- og diskrimineringsnemnda Likestillings- og diskrimineringsombudet Landsforeningen mot stoffmisbruk (LMS) Legeforeningen Likestillingssenteret Mental Helse Norge Mental Helse Ungdom 2 21

22 MIRA-senteret NAPHA Nasjonalforeningen for folkehelsen Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse Nettverket for private helsevirksomheter Norges forskningsråd Norges Handikapforbund Norges Juristforbund Norges kommunerevisorforbund Norges Tannteknikerforbund Norsk Ergoterapeutforbund Norsk forbund for utviklingshemmede Norsk forening for psykisk helsearbeid Norsk Fysioterapeutforbund Norsk Helse- og velferdsforum Norsk Kiropraktorforening Norsk Manuellterapeutforening Norsk Pasientforening Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) Norsk Pensjonistforbund Norsk psykiatrisk forening Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin (NFRAM) Norsk Psykologforening Norsk rådmannsforum Norsk sykehus og helsetjenesteforening (NSH) Norsk sykepleierforbund Norsk Tannpleierforening Norsk Tjenestemannslag (NTL) Norsk Tourette Forening Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) Opus Systemer AS Organisasjonen Voksne for Barn Parat Parat Helse Pasientskadenemnda Personvernnemnda Praksiseierforeningen Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forening ProLAR Nasjonalt forbund for folk i LAR Pårørendealliansen Regjeringsadvokaten Regionsentrene for barn og unges psykiske helse Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO) Riksrevisjonen ROS (rådgivning om spiseforstyrrelser) Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) 3 22

23 Rådet for psykisk helse Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner SAFO Sametinget Senter for medisinsk etikk SINTEF Helse SPEKTER Spiseforstyrrelsesforeningen Skattedirektoratet Spilleavhengige i Norge Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK) Statens helsepersonellnemnd Statens helsetilsyn Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Statens legemiddelverk Statens pensjonskasse Statens seniorråd Statistisk sentralbyrå (SSB) Stortingets ombudsmann for forvaltningen Sysselmannen på Svalbard Stiftelsen Fransiskushjelpen Stiftelsen Kraft Stiftelsen Pinsevennenes evangeliesentre Stiftelsen iomsorg Unio Utdanningsdirektoratet Utdanningsforbundet Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS) Yngre legers forening 4 23

24 Helse- og omsorgsdepartementet Høringsnotat Forslag til forskrift om endring av forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Utsendt: Høringsfrist: Side 1 av 16 24

25 Side 2 av 16 25

26 1 Innledning Bakgrunn for forslaget gjeldende rett Departementets vurdering og forslag til forskriftsendringer Innledning Utvidelse av ordningen til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet Endring av forskriftens bruk av begrepet "sykehus" Endring av forskriftens bruk av begrepet "helsefaglig" Utvidelse av fagkretsen som kan avgjøre om en pasient er utskrivningsklar mv Folkeregistrert kommune eller oppholdskommune? Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner Ikraftsetting av forskriftsendringene Administrative og økonomiske konsekvenser av endringsforslagene Samlet oversikt over endringsforslagene Side 3 av 16 26

27 1 Innledning Forskrift 18. november 2011 nr om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter gjelder i dag bare for utskrivningsklare somatiske pasienter. Betaling kan i dag kreves fra og med det døgnet kommunen er varslet om at pasienten er utskrivningsklar. I dette høringsnotatet foreslår departementet endringer i forskriften slik at den også skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB). Departementet foreslår videre å innføre noen nye prosesskrav knyttet til utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Det tas sikte på at disse endringene skal tre i kraft fra 1. januar Departementet foreslår imidlertid at kommunenes betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB ikke trer i kraft før tidligst i I tillegg foreslås det enkelte forskriftsendringer av teknisk eller begrepsmessig karakter. 2 Bakgrunn for forslaget gjeldende rett I St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen ble det presentert enkelte grep og overordnede prinsipper som skal sikre en fremtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester og på de store samfunnsøkonomiske utfordringene ved den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet. En av målsetningene med Samhandlingsreformen var at sykehuset fortsatt skal yte spesialisthjelp, men at pasienter som ikke lenger trenger behandling i spesialisthelsetjenesten raskest mulig skal komme hjem til et lokalt tjenestetilbud. I tråd med dette ble det derfor i Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mv. (helse- og omsorgstjenesteloven), foreslått endringer i dagjeldende ordning for utskrivningsklare pasienter. Av 11-4 første ledd i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) fremgår derfor at kommunen fra og med dag én skal dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare, men som oppholder seg i privat eller offentlig institusjon i spesialist-helsetjenesten i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. Av bestemmelsens andre ledd følger at kommunen skal inngå samarbeidsavtale med regionalt helseforetak om utskrivningsklare pasienter. Tilsvarende følger det av 2-6 første ledd i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) at regionalt helseforetak skal inngå samarbeidsavtale med kommunene om utskrivningsklare pasienter. Med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven 11-4 tredje ledd og spesialisthelsetjenesteloven 2-6 andre ledd, har departementet i forskrift 18. november 2011 nr om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, fastsatt nærmere bestemmelser om blant annet ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er å anse for utskrivningsklar og kriterier for samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Forskriftens formål er å bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten, jf. forskriften 1. Kommunal betaling for utskrivningsklare Side 4 av 16 27

28 Forslaget i dette høringsnotatet om å utvide ordningen til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddel-avhengighet (TSB) er en oppfølging av uttalelser i Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mv. At det er ønskelig med en slik utvidelse er også omtalt i Meld. St. 16 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste. Stortingsflertallet sluttet seg til dette, jf. Innst. 40 S ( ) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet. At regjeringen ønsker å utvide ordningen til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB fremgår også av Prop. 15 S ( ) Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ). Departementet viser også til Nasjonal helse- og sykehusplan som er fremmet i form av Meld. St. 11 ( ), og Innst. 206 S ( ). 3 Departementets vurdering og forslag til forskriftsendringer 3.1 Innledning Departementet foreslår at gjeldende forskrift i størst mulig grad beholdes uendret, og at det kun innarbeides nødvendige endringer for å utvide ordningen til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Etter departementets syn er det likevel behov for å gjøre enkelte endringer for å sikre at utskrivningsprosessen tilpasses pasientene i psykisk helsevern og TSB og for å sikre at begrepene som brukes i for-skriften også er tilpasset disse fagområdene. Departementet foreslår også enkelte andre forskriftsendringer av teknisk eller begrepsmessig karakter Forskriften skal fremdeles ikke regulere hvor pasienten skal få behandling eller i hvilket omfang pasienten skal gis tilbud om behandling. Dette følger særlig av pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven. Det grunnleggende er at pasienten skal få forsvarlig behandling. Departementet vil derfor presisere at vurderingen av hvor pasienten skal få behandling og i hvilket omfang skal ta utgangpunkt i en forsvarlighetsvurdering, og ikke som følge av finansieringsordninger. Departementet vil også understreke at det ikke er opp til spesialisthelsetjenesten å ta stilling til hvorvidt kommunen har et forsvarlig tilbud til vedkommende pasient etter utskrivning. Det er kommunen som skal vurdere hvilket tilbud og hvilket omfang tilbudet til pasienten skal ha, og om tilbudet totalt sett er forsvarlig. Kommunen kan likevel ikke gi beskjed til spesialisthelsetjenesten om at man er klar til å motta en pasient dersom det ikke finnes et forsvarlig tilbud til vedkommende pasient i kommunens helse- og omsorgs-tjeneste. I et slikt tilfelle er utgangspunktet at kommunen må betale spesialisthelse-tjenesten frem til kommunen er i stand til å tilby et forsvarlig tilbud til pasienten. jf. forskriften 13. Dersom en kommune gir beskjed til spesialisthelsetjenesten om at de er klar til å motta en pasient, selv om det ikke finnes et forsvarlig tilbud til pasienten, vil dette kunne innebære brudd på helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 og pasient- og brukerrettighetsloven 2-1a. På samme måte vil det kunne være i strid med spesialist-helsetjenesteloven 2-1 og pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b dersom sykehuset definerer en pasient som utskrivningsklar selv om vilkårene for dette ikke er oppfylt. Side 5 av 16 28

29 3.2 Utvidelse av ordningen til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet Forskriften retter seg mot kommunal betaling for pasienter som oppholder seg i døgnavdeling i spesialisthelsetjenesten etter at de er utskrivningsklare, men hvor kommunen ikke kan yte pasienten den hjelp vedkommende trenger. Dette er pasienter kommunen i utgangspunktet er forpliktet både til å yte og finansiere tjenester til. Følgelig får kommunene en betalingsplikt for pasienter de i utgangspunktet skulle tatt ansvar for, men som blir liggende på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, for tidlig utskrivning fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra kommunale tjenester eller fra andre deler av spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder i høyeste grad også for pasienter i psykisk helsevern og TSB. Mange utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus i påvente av kommunalt tilbud og opplever brudd i behandlingskjeden når de skrives ut fra sykehus. Når ordningen med kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter ble innført fra 2012, var denne avgrenset til kun å gjelde utskrivningsklare somatiske pasienter som blir liggende på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. At pasienter i psykisk helsevern og TSB har vært holdt utenfor, har blant annet medført at kommunene ikke må betale for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Dette har gitt et uheldig inntrykk av at samhandlingsreformen ikke omfattet psykisk helse og rus. Prioriteringseffekten av dette er synlig i at selv om årsverksinnsatsen i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten har økt siden 2008, har årsverksinnsatsen i kommunalt psykisk helsearbeid falt i samme periode. I tråd med ovenstående foreslår departementet at forskriftens virkeområde endres slik at ordningen med kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter utvides til også å omfatte pasienter i psykisk helsevern og TSB. Departementet foreslår derfor å oppheve bokstav a) og bokstav b) i forskriften 2 tredje ledd. Departementet viderefører imidlertid innholdet i bestemmelsens bokstav c) slik at ordningen fortsatt avgrenses mot pasienter med opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner I de lovpålagte avtalene som kommunene og de regionale helseforetakene skal inngå, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 11-4 andre ledd og spesialisthelsetjenesteloven 2-6 første ledd, mener departementet at det vil være naturlig at prosesser knyttet til samarbeid om utskrivningsklare pasienter omtales. Et eksempel kan være å etablere faste kontakt-punkter på begge tjenestenivåene. Samtidig mener departementet at det for utskrivnings-klare pasienter i psykisk helsevern og TSB gjennomgående er et større behov for koordinering og samarbeid om utskrivningsprosess og videre oppfølging. Departementet foreslår derfor at det i nytt andre ledd i 9 skal tas inn et krav om tidlig kontakt mellom døgninstitusjonen i psykisk helsevern eller TSB og kommunen. Kravet vil innebære at spesialisthelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møte for å begynne arbeidet med å utarbeide en samlet oppfølgingsplan, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten. Før dette Side 6 av 16 29

30 har skjedd kan ikke pasient defineres som utskrivningsklar. Dette medfører ikke et krav om at spesialisthelsetjenesten og kommunene må ha blitt enige om videre behandling og oppfølging, og det er heller ikke et krav om at et første møte må være avholdt før pasienten kan defineres som utskrivningsklar. Departementet ber høringsinstansene særlig vurdere når slikt krav om tidlig kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen skal gjelde. Slik departementet ser det kan særlig to alternativer her tenkes å være aktuelle: Alternativ 1: Krav om tidlig kontakt skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB med behov for tjenester fra både helse- og omsorgstjenestene i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten etter utskriving Alternativ 2: Krav om tidlig kontakt skal gjelde pasienter i psykisk helsevern og TSB som spesialisthelsetjenesten antar vil ha behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving Departementet ser at både alternativ 1 og alternativ 2 kan gi inntrykk av at spesialisthelsetjenesten skal ha en påvirkning på hvilke tjenester kommunen skal yte. Det er, som tidligere redegjort for, ikke tilfelle. Spesialisthelsetjenesten må imidlertid allerede i dag gjøre slike vurderinger for å kunne etablere kontakt med kommunen om pasienter som har omfattende behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning, eller hvor det etter utskrivning fortsatt vil være behov for tjenester fra både helse- og omsorgs-tjenestene i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten. Når det i alternativ 2 vises til pasienter som spesialisthelsetjenesten antar vil ha "behov for omfattende" kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving, mener departementet her pasienter som ville blitt ventende på utskriving om kommunale tjenester ikke var etablert. Hvorvidt pasienten skal sies å ha behov for omfattende tjenester fra kommunen, må vurderes konkret. Momenter i en slik helhetsvurdering vil blant annet være om pasientens videre behandling forventes å være langvarig, om videre behandling forutsetter bidrag fra flere personellgrupper/kommunale tjenesteområde, om videre behandling stiller store krav til samarbeid/koordinering av det totale behandlingstilbudet (primært innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men også opp mot spesialisthelsetjenesten) eller om videre behandling ut fra en helsefaglig vurdering fremstår som kompleks og helsefaglig komplisert. Departementet heller derfor i retning av å mene at alternativ 2 vil være den beste løsningen, men ber som nevnt om høringsinstansenes syn på hvilken av disse kravformuleringene som best ivaretar ønsket om å sikre et styrket tidlig samarbeid omkring de mest sårbare pasientene i psykisk helsevern og TSB. I forslag til forskriftsendringer er det foreslått alternative utforminger av nytt andre ledd i 9 som gjelder for de to ulike løsningene. Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer/-avhengighet som innlegges til døgnopphold i spesialisthelsetjenesten har ofte sammensatte problemer som krever videre spesialisert utredning og behandling etter et døgnopphold. For denne pasient-gruppen er det derfor særlig viktig at overgangen mellom døgnenhet og poliklinikk/ ambulant virksomhet i spesialisthelsetjenesten sikres. Kontinuiteten i spesialisthelse-tjenesten må ivaretas samtidig som samarbeidet med kommunen må styrkes. Departementet foreslår derfor at det også inntas et nytt tredje ledd i 9 hvor det kreves at spesialisthelsetjenesten skal ha avklart sin videre Side 7 av 16 30

31 oppfølging av pasienten og etablert kontakt med ansvarlig enhet/behandler i spesialisthelsetjenesten, før pasienten kan defineres som utskrivningsklar. Etter departementets vurdering vil langt de fleste ventende utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB, ha rett til individuell plan. Dermed innebærer ikke disse endringene i 9 noen nye plikter for partene, men spesialisthelsetjenesten gis et særlig ansvar for å ta initiativ til å starte arbeidet med å utarbeide en plan som også kan inngå som en del av individuell plan om pasienten ønsker det. Ved behov for kriseplan eller plan for nye vurderinger av risiko for selvmord, overdose og/eller voldsadferd kan slike planer inkluderes i dette arbeidet. Når en pasient er definert utskrivningsklar, skal spesialisthelsetjenesten straks varsle kommunen om dette, jf. forskriftens 10. Denne plikten må ses i sammenheng med kommunens plikt til straks å gi beskjed om kommunen er i stand til å motta pasienten, jf. 11. Departementet mener disse pliktene bidrar til at spesialisthelsetjenesten og kommunen sammen må etablere gode kommunikasjonssystemer ved utskrivning av pasienter som har behov for helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Sintefs rapport om unødvendige innleggelser og utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB (Sintef-rapport A25247) synliggjør at det ofte er manglende bolig som er den sentrale årsaken til at pasienter blir liggende i døgnavdeling i spesialisthelse-tjenesten etter at de er ferdig behandlet. Departementet har forståelse for at kommuner ikke alltid kan ha et adekvat boligtilbud klart samme dag som pasienten defineres som utskrivningsklar. Departementet vurderer derfor om det skal innføres for eksempel tre betalingsfrie karensdager fra pasienten defineres som utskrivningsklar til betalingsplikten inntrer, jf. forslag til nytt andre ledd i forskriften 13. Denne karensperioden foreslås bare å gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB. Målet med å innføre karensdager, er å skape bedre overganger mellom nivåene, til pasientenes beste. Departementet ber høringsinstansene særlig vurdere både om en slik karensperiode kan være en god løsning, og i så fall hvor lang en slik periode bør være. Departementet ønsker også at kommuner gir innspill på hvor lang tid som kan være nødvendig fra varsel om boligbehov er mottatt, til egnet bolig kan være på plass. Som det vil fremgår av høringsnotatets kapittel 4 foreslår imidlertid departementet at selve betalingsplikten for pasienter i psykisk helsevern og TSB ikke skal settes i kraft ennå. Utsatt ikraftsetting av betalingsplikten vil gi kommunene bedre tid til å innrette seg og også tid til å fremskaffe bedre datagrunnlag for beregning av administrative og økonomiske konsekvenser av ordningen. For øvrige endringer tas det sikte på ikraftsetting fra 1. januar Videre vil departementet foreslå at det tas inn et nytt andre punktum i forskriften 8 første ledd som skal lyde: "Forventer spesialisthelsetjenesten at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivningen skal varselet opplyse om dette." Dette skal sikre at kommunene så tidlig som mulig blir varslet dersom spesialisthelsetjenesten blir kjent med at pasienten vil ha behov for tilrettelagt bolig etter utskriving. Vurderingen av om en pasient vil stå uten egnet bolig kan for eksempel innebærer å vurdere om personen er uten egen bolig, står i fare for å miste sin bolig eller bor i en uegnet bolig eller bomiljø. Sammen med en kort karensperiode for betalingsplikt etter at pasienten er definert som utskrivningsklar, mener departementet at dette vil være tilstrekkelig til at kommunene får den informasjonen som er nødvendig for å kunne etablere et tjenestetilbud som er klart når pasienten skal skrives ut. Side 8 av 16 31

32 3.3 Endring av forskriftens bruk av begrepet "sykehus" Departementet foreslår at forskriftens bruk av begrepet "sykehus" endres. Sykehus-begrepet er til dels lite dekkende for mange av de behandlingsformene som er ment omfattet av denne forskriftsendringen. Når det gjelder behandling innenfor psykisk helsevern og TSB vil det i stor grad være mer treffende å snakke om "døgnopphold i helseinstitusjon". Departementet foreslår derfor at forskriften gjennomgående endres til å benytte begrepene "døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelse-tjenesteloven" eller "helseinstitusjon" i kortform. Bruk av betegnelsen "institusjon" innebærer dermed en avgrensning mot privatpraktiserende spesialister som har avtale med et helseforetak eller regionalt helseforetak om å yte nærmere definerte tjenester. Avtale-spesialistenes tjenester vil være en del av spesialisthelsetjenesten, jf. Spesialisthelse-tjenesteloven 2-1a sjette ledd, men bare unntaksvis vil det her bli gitt behandling i form av døgnopphold. I tråd med dette foreslås det endringer i forskriften 2, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 og Endring av forskriftens bruk av begrepet "helsefaglig" Departementet foreslår videre at begrepet "helsefaglig" utvides til "helsefaglig og psykososial vurdering" i forskriften 9 første ledd. Dette begrunnes med at pasienter innen rus- og psykisk helsefeltet i stor grad også har psykososiale utfordringer som ikke nødvendigvis er dekket av helsebegrepet. Med den store graden av samsykelighet mellom psykiske og somatiske lidelser, er det etter departementets syn likevel helt avgjørende at en helsefaglig vurdering ligger til grunn for den samlede vurderingen av pasienten. 3.5 Utvidelse av fagkretsen som kan avgjøre om en pasient er utskrivningsklar mv. Arbeidet i psykisk helsevern og TSB er i større grad preget av tverrfaglig arbeid enn den somatiske helsetjenesten. Departementet vil derfor foreslå å utvide fagkretsen som kan avgjøre om en pasient er utskrivningsklar, slik at også psykologer kan avgjøre at en pasient er utskrivningsklar. I tråd med dette foreslår departementet å endre 9 første ledd ved at det tas inn et nytt andre punktum som presiserer at for denne pasientgruppen kan "lege eller psykolog" avgjøre at en pasient er utskrivningsklar. På samme måte er arbeidsdelingen i kommunene annerledes på dette området. Det innebærer også at begrepet "innleggende lege" ikke er dekkende for psykisk helse- og rusområdet siden andre yrkesgrupper er gitt adgang til å henvise til psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet. Departementet vil derfor foreslå å endre bokstav a i 9 første ledd, fjerde punktum (etter at det inntas nytt andre punktum som foreslått ovenfor) slik at begrepet innleggende "lege" endres til innleggende "instans". Departementet vil også foreslå å endre bokstav b i 9 første ledd, fjerde punktum (etter at det inntas nytt andre punktum som foreslått ovenfor) for å tydeliggjøre at bestemmelsen omfatter "helse- og sosialfaglige" problemstillinger. Denne endringen vil presisere hvilke problemstillinger som dagens begrep, "øvrige", sikter til. Side 9 av 16 32

33 3.6 Folkeregistrert kommune eller oppholdskommune? Dagens forskrift legger til grunn at det er folkeregistrert adresse som er utgangspunktet for hvilken kommune som har betalingsplikt. For de fleste pasienter er det samsvar mellom folkeregistrert adresse og oppholdskommune. For pasienter med behov for døgnopphold i spesialisthelsetjenesten på bakgrunn av psykiske lidelser og/eller rus-middelproblemer/avhengighet, vil likevel folkeregistrert adresse i noe mindre grad gi uttrykk for oppholdskommune etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Videre vil det for enkelte andre grupper naturlig ikke være samsvar mellom oppholdskommune og folkeregistrert kommune, for eksempel for studenter. Der oppholdskommune er en annen enn folkeregistrert kommune, vil det etter dagens forskrift være slik at kommunen som har betalingsplikt har liten mulighet til å sikre pasientens tjenestetilbud etter utskrivning, da denne ikke har noen plikt til å yte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Hvilken kommune som skal yte tjenester etter utskrivning bør kunne avklares av spesialisthelsetjenesten ved å spørre pasienten hvor han/hun tenker å ta opphold etter utskrivning. Departementet mener det på denne bakgrunn det kan være hensiktsmessig å presisere at det er oppholdskommunen som skal faktureres dersom spesialisthelsetjenesten har informasjon som tilsier at pasienten skal skrives ut til et tjenestetilbud i annen kommune enn der pasienten har folkeregistrert adresse, jf. forslag til endring av forskriften 2 første ledd, andre punktum. Samtidig ser departementet at det kan finnes vektige argumenter mot å gjøre denne endringen, og departementet ber derfor om at høringsinstansene særlig vurderer hvorvidt oppholdsprinsippet som ligger til grunn for plikten til å yte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, også bør gjelde for betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter. Høringsinstansene bes i tillegg særlig vurdere hvordan betalingsplikten skal innrettes for personer som er bostedsløse, og/eller har svært liten tilknytning til kommunen de er folkeregistrert i. Departementet regner i denne sammenheng personer som bostedsløse om de ikke disponerer eid eller leid bolig, men er henvist til tilfeldige eller midlertidige botilbud, oppholder seg midlertidig hos nær slektning, venner eller kjente. Personer som befinner seg under kriminalomsorgen eller i institusjon og skal løslates eller utskrives innen to måneder og ikke har bolig regnes i denne sammenheng som bostedsløse. Som bostedsløse regnes også personer uten ordnet opphold kommende natt. En kartlegging fra 2012 viste at det var 6250 bostedsløse i Norge. Om lag en fjerdedel av disse hadde en ROP-lidelse. Se nærmere omtale av økonomiske og administrative konsekvenser i kapittel Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner Departementet foreslår som nevnt at forskriften fremdeles ikke skal gjelde for opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner, jf. forskriften 2 tredje ledd, nåværende bokstav c. Etter øvrige foreslåtte endringer vil denne bestemmelsen bli nytt andre ledd i 2. 4 Ikraftsetting av forskriftsendringene Grunnlaget for å vurdere de økonomiske og administrative konsekvensene av å innføre ordningen for pasienter i psykisk helsevern og TSB er innrapporterte data fra helseforetakene til Norsk pasientregister (NPR) om antall utskrivningsklare pasienter. Det er til dels stort avvik mellom det innrapporterte antallet utskrivningsklare pasienter, og det antallet Side 10 av 16 33

34 man finner i punkttellinger av pasienter i psykisk helsevern og TSB. Departementet mener at dette avviket medfører en risiko for at den økonomiske overføringen mellom rammene til helseforetakene og kommunerammen ikke reflekterer de faktiske forhold i tjenesten. Om overføringen ikke reflekterer forholdene i tjenesten, vil pasientene kunne bli skadelidende. Som tidligere nevnt vil departementet derfor foreslå at selve betalingsplikten for pasienter i psykisk helsevern og TSB ikke trer i kraft fra 1. januar Departementet vil sette i kraft betalingsplikt for denne pasientgruppen når datagrunnlaget er godt nok til en mer eksakt beregning av administrative og økonomiske konsekvenser. Foreløpig tas det sikte på at slik betalingsplikt tidligst skal settes i kraft fra Å la kravene til varsling, samarbeid og avklaring av videre behandling og oppfølging tre i kraft allerede fra 1. januar 2017 vil, etter departementets syn, både bidra til å bedre samhandlingen om en utsatt pasientgruppe og også være et viktig tiltak for å bedre datagrunnlaget. 5 Administrative og økonomiske konsekvenser av endringsforslagene Overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter innebærer at de regionale helseforetakene får ett trekk i sine rammer og at kommunene får en økning i sine rammer. Som redegjort for over, er det i dag for stort sprik mellom de registrerte data om antall utskrivningsklare pasienter og det antall utskrivningsklare pasienter man finner gjennom punktundersøkelser av forekomsten av slike pasienter. Departementet mener som nevnt dette gapet medfører at innføring av en betalingsplikt innebærer er en for stor risiko for tjenestetilbudet til pasientene, og foreslår derfor at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB gis utsatt ikrafttredelse. Departementet mener videre at døgnprisen bør settes lik prisen for pasienter i somatiske døgnavdelinger, slik at innføringen av ordningen ikke gir risiko for uønskede vridnings- og prioriteringseffekter. De foreslåtte kravene om bedret varsling og styrket samhandling omkring pasientene vil kunne ha administrative konsekvenser for både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Samtidig vil en styrket samhandling om disse pasientene både gi bedre behandling og oppfølging for den enkelte, så vel som mulighet til kostnadsbesparelser for begge tjenestenivåene gjennom mindre bruk av tvang, færre reinnleggelser og mindre behov for omfattende kommunale tjenester. Departementet forutsetter også at langt de fleste utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB har rett til individuell plan etter lov om pasient- og brukerrettigheter 2-5. Kravet om at relevante aktører, herunder selvsagt også pasienten selv, møtes for å planlegge videre oppfølging og behandling, innebærer dermed ikke noen ny plikt. Men, departementet foreslår at spesialisthelsetjenesten skal gis ansvar for å kalle inn til et første møte for å påbegynne planleggingen av videre behandling og oppfølging av disse pasientene. Dette vil, etter departementets vurdering, kun ha marginale økonomiske og administrative konsekvenser. Side 11 av 16 34

35 En eventuell endring til at oppholdskommunen, ikke den folkeregistrerte kommunen skal ha plikten til å betale for utskrivningsklare pasienter kan medføre at enkelte kommuner får betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter de ikke har blitt kompensert for gjennom rammeoverføringene i forbindelse med innføringen av ordningen. Departementet ser at dette trolig i større grad kan komme til å ha negativ effekt for storbykommuner og for kommuner med større utdanningsinstitusjoner. Samtidig er det også uheldig at kommuner som ikke har plikt til å yte tjenester til en pasient, likevel skal ha betalingsplikt fordi pasientens oppholdskommune ikke yter nødvendige tjenester til vedkommende. Pasientens folkeregistrerte kommune vil i disse tilfellene ha begrensede muligheter til å legge til rette for at pasienten kan skrives ut. Departementet ber derfor høringsinstansene særlig vurdere denne foreslåtte endringen. 6 Samlet oversikt over endringsforslagene I det videre gjengis forskriften med de foreslåtte endringer i kursiv. Forskrift 18. november 2011 nr om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Kapittel 1. Formål og virkeområde 1. Formål Forskriften skal bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. 2. Virkeområde Forskriften regulerer betaling for utskrivningsklare pasienter som blir værende innlagt i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesten i påvente av et kommunalt tilbud. Betalingsplikten gjelder personer som er folkeregistrert i kommunen, med mindre helseinstitusjonen har informasjon som tilsier annen oppholdskommune. Forskriften gjelder ved behandling i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Forskriften gjelder ikke opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner. Kapittel 2. (Opphevet) Kapittel 2 opphevet ved forskrift 11 des 2014 nr (i kraft 1 jan 2015). Kapittel 3. Kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 7. Vurdering av en pasient som legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven Når en pasient legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, skal helsepersonellet på helseinstitusjonen gjøre en vurdering av om pasienten Side 12 av 16 35

36 kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra døgnoppholdet. 8. Varsling til kommunen om innlagt pasient Viser vurderingen etter 7 at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning, skal helseinstitusjonen varsle kommunen om dette innen 24 timer etter innleggelsen. Forventer helseinstitusjonen at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivningen skal varselet opplyse om dette. Dersom vurderingen tilsier at pasienten ikke har behov for hjelp etter utskrivning, men dette endrer seg i løpet av døgnoppholdet i helseinstitusjonen, skal fristen løpe fra det tidspunktet det blir klart at et slikt behov foreligger. Varselet etter første ledd skal inneholde a) pasientens status, b) antatt forløp c) forventet utskrivningstidspunkt. Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i døgnopphold i helseinstitusjon eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre. Helseinstitusjonen skal varsle kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov. 9. Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar Pasient i somatisk døgnavdeling er utskrivningsklar når lege i helseinstitusjon vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Pasient i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet er utskrivningsklar når lege eller psykolog ved helseinstitusjonen vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig og psykososial vurdering. Følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen: a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende instans, skal være avklart b) øvrige helse- og sosialfaglige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for Side 13 av 16 36

37 d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. (ANM.: Forslag til nytt andre ledd, alternativ 1:) For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for tjenester fra både kommune og spesialisthelsetjeneste etter utskrivning skal spesialisthelsetjenesten ved behov, og før pasienten er utskrivningsklar, også kalle inn relevante samarbeidspartnere for å starte arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten. (ANM.: Forslag til nytt andre ledd, alternativ 2:) For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning skal helseinstitusjonen ved behov, og før pasienten er utskrivningsklar, også kalle inn relevante samarbeidspartnere for å starte arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten skal det før pasienten er utskrivningsklar også etableres kontakt med ansvarlig enhet/behandler i spesialisthelsetjenesten. 10. Varsel til kommunen om utskrivningsklar pasient Når en pasient er definert som utskrivningsklar, jf. 9, skal helseinstitusjonen straks varsle kommunen. Dette gjelder ikke utskrivningsklare pasienter som ikke har behov for et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. 11. Melding til helseinstitusjonen om når kommunen kan ta imot pasienten Kommunen skal etter å ha mottatt varsel om en utskrivningsklar pasient, jf. 10, straks gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som hindrer dette. Dersom kommunen ikke kan ta imot pasienten, skal helseinstitusjonen varsles om når et kommunalt tilbud antas å være klart. Kommunen skal straks gi beskjed når et kommunalt tilbud er klart for pasienten. 12. Overføring av utskrivningsklar pasient fra helseinstitusjonen til kommunen Helseinstitusjonen kan overføre utskrivningsklar pasient når kommunen har bekreftet at et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud til pasienten er klart. Side 14 av 16 37

38 Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, jf. helsepersonelloven 45a og forskrift om pasientjournal Betaling for utskrivningsklare pasienter i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud Kommunen skal betale for utskrivningsklare somatiske pasienter som er innlagt på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. Kommunen skal ikke betale for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet som er innlagt på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. For pasienter som mottar somatisk helsehjelp inntrer betalingsplikten fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og vilkårene i 8 til 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter 10 om utskrivningsklar pasient. (Merknad til høringsinstansene: Departementet tar sikte på å endre forskriften slik at bestemmelsen får et nytt tredje ledd om betalingsplikt for pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet som først settes i kraft når datagrunnlaget er godt nok til en mer eksakt beregning av administrative og økonomiske konsekvenser. Det er allerede varslet at betalingsplikten tidligst vil tre i kraft i Fra det tidspunkt det besluttes å innføre betalingsplikt vil bestemmelsens første ledd første punktum måtte endres til å gjelde alle pasientgrupper, bestemmelsens første ledd nytt andre punktum bli opphevet og nytt tredje ledd fastsatt med følgende ordlyd: For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet inntrer betalingsplikten fra og med det fjerde døgnet etter at pasienten blir erklært utskrivningsklar og vilkårene i 8 til 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter 10 om utskrivningsklar pasient.) Helseinstitusjonen skal rapportere at pasienten er utskrivningsklar til Norsk pasientregister når vilkårene i andre ledd er oppfylt. Døgnpris for opphold for utskrivningsklar pasient i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven fastsettes i statsbudsjettet. 14. Krav på redegjørelse Kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger helseinstitusjonen har foretatt etter 9. Redegjørelsen skal inneholde tilstrekkelig og nødvendig informasjon slik at kommunen kan etterprøve vurderingene foretatt av helseinstitusjonen. De alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger etter første ledd. Side 15 av 16 38

39 15. Det økonomiske oppgjøret De regionale helseforetakene skal sørge for at det sendes regning til kommunen for betaling av utskrivningsklare pasienter som er blitt værende på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud, jf. 13. Kapittel 4. Ikrafttredelse 16. Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft 1. januar Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 16. desember 1998 nr om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Side 16 av 16 39

40 Ifølge adresseliste Deres ref Vår ref Dato 16/ Høringsbrev - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB Innledning Helse- og omsorgsdepartementet sender med dette på høring forslag om endringer i forskrift 18. november 2011 nr om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. I dette notatet foreslår departementet endringer i forskriften slik at den også skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB). Departementet foreslår også å innføre noen nye prosesskrav knyttet til utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Det tas sikte på at endringene skal tre i kraft fra 1. januar Departementet foreslår imidlertid at kommunenes betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB ikke trer i kraft før tidligst i Om forslaget Dagens forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter gjelder bare for somatiske pasienter. Betaling kan i dag kreves fra og med det døgnet kommunen er varslet om at pasienten er utskrivningsklar. At pasienter i psykisk helsevern og psykisk helsevern har vært holdt utenfor ordningen, har gitt et uheldig inntrykk av at samhandlingsreformen ikke omfattet psykisk helse og rus, selv om behovet for samarbeid og samhandling kan være minst like stort for disse pasientene som for somatisk syke. Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer/-avhengighet som legges inn til døgnopphold i spesialisthelsetjenesten, har ofte sammensatte problemer og behov for sammensatte tjenester. Å innføre kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter fra døgnopphold skal bidra til at pasienter som er ferdig behandlet i døgninstitusjon i Postadresse Postboks 8011 Dep 0030 Oslo postmottak@hod.dep.no Besøksadresse Teatergt. 9 Telefon* Org no Kommunetjenesteavdelingen Saksbehandler Øystein Gjeset Ellingsen

41 spesialisthelsetjenesten raskest mulig kan vende tilbake til et normalt liv i sin hjemkommune. For å styrke tilbudet til og samarbeidet om denne pasientgruppen foreslås det to nye prosesskrav for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB, at spesialisthelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møte for å starte arbeidet med å utarbeide en plan for oppfølging, og at spesialisthelsetjenesten må ha avklart sin videre oppfølging av pasienten. Departementet ber om høringsinstansenes syn også på spørsmålet om innføring av eventuelle betalingsfrie karensdager og hvorvidt det er oppholdskommune eller folkeregistrert kommune som skal ha betalingsplikt. Det er knyttet en viss usikkerhet til omfanget av utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB, med et sprik mellom registrerte data i Norsk pasientregister og det antall utskrivningsklare pasienter man finner gjennom punkttellinger. Departementet mener dette gapet gjør at innføring av betalingsplikt medfører for stor risiko for tjenestetilbudet til pasientene, og foreslår derfor at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB gis utsatt ikrafttredelse. Innføring av de øvrige elementer i ordningen vil, etter departementets vurdering, både gi bedre oppfølging av den enkelte pasient og styrke datagrunnlaget for ordningen. Ny løsning for høringssvar Departementet har innført en ny løsning for høringssvar. Høringssvar kan avgis digitalt på våre nettsider. Høringsinstansene kan registrere seg, mellomlagre svaret og laste opp vedlegg. Høringsinstansene kan også sende høringssvar uten å registrere seg. Alle kan avgi høringsuttalelse. Uttalelser er som hovedregel offentlige etter offentleglova og vil bli publisert. Frist for å avgi høringsuttalelse er 23. november Med vennlig hilsen Petter Øgar (e.f.) ekspedisjonssjef Maren Skaset avdelingsdirektør Dokumentet er elektronisk signert og har derfor ikke håndskrevne signaturer. Side 2 41

42 Arkiv: Arkivsaksnr: 2016/ Saksbehandler: Tone Østvang Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Utvalg for helse- og velferd 9/ Orienteringssak: Brukermedvirkning inkl. pårørendesamarbeid innen helse / velferd Rådmannens innstilling: - Helse og velferdsutvalget tar saken til orientering. Vedlegg: Vedlegg: Brukerråd og pårørendesamarbeid - eksempel på pilotprosjekt Kvalitetsmål og innsatsområder innen helse velferd Saksdokumenter (ikke vedlagt): Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Kommuneplanens handlingsdel med økonomiplan og budsjett 2016 Sammendrag: - Rådmannen har god erfaring med brukermedvirkning på systemnivå, bl.a. gjennom et mangeårig samarbeid med eldrerådet og brukerutvalget. Det er imidlertid en svakhet at vi pr i dag ikke gjennomfører faste pasient- og pårørendeundersøkelser innen helse/ velferd. - På bakgrunn av dette vil Rådmannen ta initiativ til at det igangsettes et arbeid med henblikk på å etablere faste brukerundersøkelser og arenaer for dialog mellom brukere/ pårørende og virksomhetene innen helse/velferd. Leder for brukerutvalget og leder for eldrerådet inviteres til å delta i arbeidet. - Forslag til tiltak og rammer for arbeidet fremlegges i utvalg for helse- og velferd innen februar

43 - Arbeidet må ses i sammenheng med kontinuerlig forbedring, inkl. felles kvalitetssystem og avviks- og forbedringsmeldinger. Saksopplysninger Hva er god kvalitet? I Nasjonal helse- og omsorgsplan slår sentrale myndigheter fast at god kvalitet betyr at tjenestene: er virkningsfulle - fører til en helsegevinst er trygge og sikre - unngår uønskede hendelser involverer brukerne og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Gjennom disse signalene gir sentrale myndigheter kommunen konkrete føringer bl.a. i forhold til dokumentasjon, hvordan tilgjengelig ressurser skal forvaltes og i forhold til samhandling og medvirkning. Malvik kommune har i tillegg vedtatt verdiene åpen, nyskapende og samhandlende. Disse verdiene stiller krav til både politikere, ledere og ansatte. Kommunestyret vedtok i oktober 2014 Kvalitetsmål og innsatsområder innen helse/ velferd i perioden (K. sak 72/14). I tillegg til vedtatte budsjett- og økonomiplaner, stiller dette vedtaket krav til ledere og ansatte innen helse/ velferd. I den siste tiden har forholdene ved Hommelvik helsetun skapt debatt. Det er reist mange spørsmål og påstander bl.a. knyttet til kvaliteten på tilbudet og bemanningen, samt ledelse og kultur på arbeidsplassen. Rådmannen tar disse tilbakemeldingene på alvor, og følger opp saken i aktuelle instanser. Brukermedvirkning Retten til medvirkning er hjemlet i en rekke lover og forskrifter, bl.a. Lov om pasient- og brukerrettigheter. Malvik kommune har arbeidet med brukermedvirkning på systemnivå i lengre tid, og har svært gode erfaringer med dette. Brukerutvalget og eldrerådet har sentrale roller i denne sammenhengen. Disse utvalgene er viktige samarbeidspartnere som har bidratt positivt i utviklingen av tjenestetilbudet på en rekke områder innen helse/ velferd. Malvik kommune har pr i dag ikke et system for å gjennomføre jevnlige pasient- og pårørendeundersøkelser. Flere kommuner har lang erfaring med dette. I tillegg er det i enkelte kommuner igangsatt prøveprosjekt som har som mål å styrke tjenestemottakerens mulighet til medvirkning og samarbeidet med pårørende. Dette er viktige elementer i arbeidet med kontinuerlig forbedring og økt tjenestekvalitet. Vurdering I Nasjonal helseplan sies bl.a. følgende (s.95): «Kontinuerlig læring i organisasjonen er en forutsetning for kvalitetsforbedring. Læringskulturen inkluderer rutiner, vaner, holdninger, og hvilken praksis som etterspørres og belønnes. I et miljø med god læringskultur skal man kunne stille spørsmål og fortelle om uønskede hendelser uten å frykte negative følger. Gode etiske 43

44 holdninger er en forutsetning for høy kvalitet i tjenesten». Utdanning, kompetanseutvikling, forskning, innovasjon, kunnskapsoppsummeringer, bruk av teknologi, kvalitetssystemer og ledelse er sentrale virkemidler for en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste. Vi må tenke nytt og finne nye måter å arbeide og samarbeide på». Rådmannen har svært gode erfaringer med det samarbeidet som allerede er etablert med brukerutvalget og eldrerådet i kommunen. Representanter fra disse rådene har deltatt i mange ulike utviklingsprosesser innen helse/ velferd, bl.a. ved etablering av dagtilbud, planleggingen og innflyttingen i nye helsetun, i arbeidet med hverdagsmestring mv. Rådmannen er av den oppfatning at dette samarbeidet har bidratt til økt kvalitet i tjenestetilbudet til innbyggerne i Malvik kommune. Det er imidlertid en svakhet at vi pr i dag ikke gjennomfører faste pasient- og pårørendeundersøkelser innen helse/ velferd. Resultatene av slike undersøkelser vil kunne gi viktige innspill og bidra til ytterligere læring i organisasjonen. Rådmannen mener derfor at det bør ses på muligheten for å få dette på plass så snart som mulig. I tillegg bør det ses på muligheten for å etablere arenaer for dialog mellom brukere, deres pårørende og virksomhetene innen helse/ velferd. Dette for å avklare forventninger, og oppnå økt kunnskap, samt god samhandling og dialog mellom partene. Vedlagt er et eksempel på et pilotprosjekt i brukermedvirkning fra Kristiansund kommune, og i tillegg kan det også være av interesse å innhente andre erfaringer innen området. Rådmannen vil også undersøke muligheten for å søke om tilskuddsmidler til dette arbeidet. Rådmannen mener at det er naturlig at leder for eldrerådet og leder for brukerutvalget i kommunen involveres i dette arbeidet, og at rådmannen på grunnlag av dette kan komme med forslag til videre tiltak og rammer for arbeidet. Det er viktig at dette arbeidet ses i sammenheng med øvrig kvalitetsarbeid innen helse/ velferd. 44

45 Brukerråd og pårørendesamarbeid i sykehjem Pilotprosjekt i brukermedvirkning i Kristiansund Kommune I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo (+47)

46 Innholdsfortegnelse 1. Kort oppsummering Bakgrunn for kampanjen Bakgrunn og målsetting for piloten Gjennomføring Tiltakspakke Målinger av brukermedvirkning Resultater Brukerråd ved sykehjem Erfaringer fra brukerråd Spredning Brukermedvirkning i legemiddelbruk i sykehjem Erfaringer Spredning Oppsummering og konklusjon

47 Kort oppsummering Kristiansund kommune har deltatt som pilotkommune i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen innen temaet brukermedvirkning. I pilotperioden fokuserte vi på etablering av robuste strukturer for samarbeid med pasienter og pårørende. Kristiansund kommune ved Rokilde USH har tidligere deltatt i det nasjonale brukermedvirkningsprosjektet med pasientens øyne. I dette prosjektet ble det utviklet flere forbedringstiltak innen brukermedvirkning, både på system- og individnivå. Tiltakene omfattet styrket samarbeid med pasienter og pårørende via brukerråd, pasient- og pårørendemøter, samt individuell oppfølging av pasienter og pårørende med faste møter med primærpleier og leder. I pilotperioden har vi gjennomført målinger for å evaluere bruken av verktøyene som ble utviklet i etterkant av prosjektet med pasientens øyne. I tillegg har vi vært pådrivere for etablering av brukerråd (et rådgivende organ for ledergruppen bestående av nåværende og tidligere pårørende) på sykehjemmene i Kristiansund kommune, og utarbeidet generelle retningslinjer for brukerråd i sykehjem. Gjennom brukerrådet får pasienter og pårørende komme med innspill, krav eller klager som de ønsker skal tas opp i ledelsen. Videre får de ansatte vite hva som er viktig for sine pasienter, og kan ta opp saker som de tenker er viktige for samarbeid med beboerne og pårørende. Vi har også utviklet et forslag til en guide for bruker og pårørendesamarbeid i forbindelse med legemiddelbruk. Dette er tenkt som et verktøy for å sikre riktig legemiddelbruk i sykehjem, ved at pasient og pårørendes erfaringer og ønsker blir lagt vekt på i legemiddelbehandlingen. Skriftlig invitasjon og huskeliste til pårørendesamtaler er også virkemidler som sikrer etablering av et godt samarbeid mellom personalet og beboerne og deres pårørende. Bakgrunn for kampanjen Helse og omsorgsdepartementet har startet en nasjonal pasientsikkerhetskampanje som skal innføre forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden Flere kriterier har ligget til grunn for valg av innsatsområder. Det er valgt ut områder med stort potensial for forbedring, de skal ha gode data og metoder for evaluering, tiltakene som foreslås skal kunne dokumenteres som effektive og innsatsområdene skal ha støtte i norske fagmiljøer. Hensikten med alle innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender er å peke på konkrete områder hvor man kan starte arbeidet med forbedring på lokale arbeidsplasser. Hvert innsatsområde skal ha forbedringspotensial, tiltakene skal være 47 3

48 kunnskapsbasert og prosesser og resultater skal registreres for å kunne dokumentere forbedring. De foreslåtte innsatsområdene og målingene er delvis hentet fra andre lands kampanjer og fra norske pasientsikkerhetsprosjekter og er utviklet i samarbeid med norske fagmiljøer. Målet med kampanjen er å: - Redusere pasientskader - Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet - Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Mer om kampanjen finnes på hjemmesiden: Bakgrunn og målsetting for piloten Kristiansund kommune ble forespurt om å være pilot i temaet brukermedvirkning, på bakgrunn av en anbefaling fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Pilotprosjektet i brukermedvirkning tar for seg brukermedvirkning knyttet til systemer og strukturer i foretak/kommune. Det kan være møtearenaer mellom pasient/pårørende og ledere, rutiner for møtearenaer mellom pasient/pårørende og pleiere, samt tilrettelegging for brukermedvirkning i det daglige arbeidet i sykehjemmet.pilotprosjektet legger stor vekt på at foretak og kommune involverer brukerne og at deres erfaringer på brukermedvirkning kan videreutvikles slik at andre kan ha nytte av arbeidet som gjøres. Rokilde sykehjem har hatt brukerråd siden 2009, og har gode erfaringer med dette. Brukerrådet fungerer som et rådgivende organ for ledergruppen, og består av nåværende og tidligere pårørende ved sykehjemmet. Rådet har faste møter der ledergruppe, tillitsvalgte og verneombud deltar. I tillegg har Rokilde sykehjem utarbeidet et standard brev for innkalling til pårørendesamtale, samt en huskeliste til hjelp for primærpleier når man forbereder pårørendesamtale. I pilotprosjektet ønsker vi å evaluere og videreutvikle disse strukturene for pårørendesamarbeid. Utviklingssenter for sykehjem har tilbudt de andre sykehjemmene i kommunen hjelp til opprettelse av brukerråd. Målet var å vurdere om det kan utvikles en felles modell for brukerråd i sykehjem, med like retningslinjer for organisering, mandat og honorering, samt å etablere arenaer for samhandling mellom de ulike sykehjemmene for å styrke forbedrings- og utviklingsarbeid. I tillegg ønsket vi å jobbe med brukermedvirkning som et ledd i sikring av riktig legemiddelbruk i sykehjem. Utviklingssenteret har deltatt som pilot i 48 4

49 pasientsikkerhetskampanjens innsatsområde riktig legemiddelbruk i sykehjem, og har planlagt læringsnettverk for spredning av kampanjen til resten av Møre og Romsdal. Gjennomføring Innføring av brukerråd på sykehjem ble gjennomført ved sykehjemmene i Kristiansund kommune. Kommunen har fire sykehjem som er organisert som selvstendige enheter direkte underlagt kommunalsjef. Forankring av retningslinjer tas opp i overordnet prosjektgruppe for samhandling, utvikling og strategi, som er kommunalsjefens beslutningsorgan. Undersøkelse om pårørendesamarbeid er utført ved Rokilde sykehjem. Sykehjemmet har 70 døgnplasser fordelt på fire avdelinger. Den enkelte avdeling har plasser. Cirka 10 plasser benyttes som korttidsplasser, og pasienter med korttidsvedtak er ekskludert fra undersøkelsen. Pilotprosjektet har vært ledet av Linda Nygård ved Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal, Rokilde USH. Involverte i prosjektgruppe har vært fagutviklingssykepleier i utviklingssenteret Inger Lise Lervik, enhetsleder Stephanie Helland og avdelingsleder Karina Eckhoff. Rigmor Einang Alnes fra Senter for Omsorgsforskning har gitt innspill til arbeidet. Aud Dahle, Margrethe Dahle, Vibecke Fashing og Nora Olsen har bidratt til målingene som beskrives i neste avsnitt. Tiltakspakke Skriftlig invitasjon til pårørendesamtale (vedlegg 2) Huskeliste for pårørendesamtale (vedlegg 3) Retningslinjer for brukerråd (vedlegg 4) Guide til samarbeid med pasienter og pårørende om legemiddelbruk (vedlegg 5) Målinger av brukermedvirkning Rokilde sykehjem har siden 2009 hatt verktøy for pårørendesamarbeid, i form av standard innkalling til pårørendesamtale, og en huskeliste for forberedelser til og gjennomføring av pårørendesamtalene. Verktøyene ble utarbeidet i etterkant av prosjektet med pasientens øyne, der det kom frem at pårørende savnet innkalling til formelle møter og det å få oppdatert informasjon. Vi ønsket å undersøke hvordan det sto til med pårørendesamarbeidet, og fant noen områder der vi kunne måle dette. Målingene ble gjennomført ved å ringe til nærmeste pårørende til langtidspasienter, og spørre om følgende: 49 5

50 Vet du hvem som er primærkontakt til den du er pårørende til? Har du fått tilbud om pårørendesamtale? Kjenner du til brukerrådet? Vi utarbeidet en guide til de som skulle gjennomføre telefonundersøkelsen, samt et skjema for å føre resultater i (Vedlegg 1). I tillegg til å spørre pårørende, ble det lagt lister i avdelingene der personalet skulle fylle inn hvor mange av deres langtidspasienter som hadde gjennomført pårørendesamtale. Resultater I løpet av en periode på ca. tre uker ble det forsøkt ringt til nærmeste pårørende til 54 langtidspasienter, og av disse fikk vi svar fra 36. Dette gir en svarprosent på 67 %. Resultatene er vist i tabell 1. I tillegg registrerte avdelingen selv alle beboere som hadde hatt pårørendesamtale i 2012, basert på sine egne lister og annen dokumentasjon. Her ble det registrert at det var gjennomført pårørendesamtaler for 39 av 59 beboere (66 %). Tabell 1: Resultater fra spørreundersøkelse blant pårørende til beboere med langtidsvedtak i sykehjem (N=36). Antall % Vet du hvem som er primærkontakt til den du er pårørende til? Ja Nei Har du hatt pårørendesamtale i 2012? (Med pårørendesamtale mener vi et planlagt møte mellom deg og pleiepersonale, ikke tilfeldige samtaler når du er på besøk) Ja Nei Hvis nei på spørsmål 2: Har du fått tilbud om slik samtale? Ja 0 - Nei 13* - Kjenner du til brukerrådet ved Rokilde sykehjem? Ja Nei *Mangler data fra 3 pårørende. 50 6

51 I samtalene på telefon med pårørende kom det fram både skryt og hjertesukk. Av positive tilbakemeldinger kom det frem at pasientene syntes personale var hyggelig og imøtekommende. Dette er noe vi er godt fornøyde med og som det hele tiden arbeides med å legge vekt på. Å bli møtt på en hyggelig måte er tydeligvis noe som er viktig, og som det settes stor pris på. Dette vil vi jobbe videre med, blant annet gjennom etikkarbeidet i kommunen, der vi nettopp har arrangert en kick-off-dag for etikkarbeidet, som vi valgte å kalle vennlighet først og sist. Av hjertesukk var det mangel på aktiviteter for beboerne som var mest fremtredende. Aktiv omsorg er viktig å prioritere, og dette er arbeid som vi allerede jobber mye med, blant annet ved at to ansatte fra hver avdeling er kulturverter. Kulturvertene har ansvaret for at avdelingen har en aktivitetsplan, og for at det blir lagt til rette for individuelle aktivitetsplaner for pasientene. Resultatene viser at vi fortsatt bør jobbe for å sikre at alle har tilbud om jevnlige pasient- og pårørendemøter. Forskjeller mellom avdelingene viste at avdelinger som hadde en kultur for å kalle inn til pårørendemøte gjennom skriftlig invitasjon (vedlegg 2), hadde høyere svarprosent på gjennomføring av pårørendesamtaler. Dette viser at skriftlig invitasjon og et godt planlagt møte kan være viktig for at disse samtalene skal skje. Selv om mye av det daglige pårørendesamarbeidet skjer på gangen, og i uformelle treffpunkter mellom primærkontakt, pasient og pårørende, er det nyttig å ha planlagte møter der alle parter møter forberedt. Huskelisten for samtalen (vedlegg 3) gir struktur, og her er det rom for å legge til nye områder etter hvert som det kommer fram nye områder som det kan være viktig å samarbeide om. Et eksempel på dette er samarbeid om legemiddelbruk, som diskuteres senere i rapporten. Brukerråd ved sykehjem 8.1 Erfaringer fra brukerråd Brukerrådet ved Rokilde har vært et positivt tiltak, og en ressurs for ledergruppen. På brukerrådsmøtene kan ledergruppen få nye innspill på saker som angår drift av sykehjemmet. Brukerrådsrepresentantene kan også ta opp saker som de er opptatt av. En av de viktigste funksjonene vi ser at brukerrådet har er at vi kan bruke hverandre som sparringpartner før man tar saker videre i andre kanaler og dette gir mer nyanserte diskusjoner. Eksempler på saker som har vært tatt opp i brukerrådet ved Rokilde er: - Måltidsrytme i avdelingene: brukerråd har vært pådrivere for å forskyve middag til kveldsvakt og innføre lunsj, noe som gir hyppigere måltider og bedre ernæring for 51 7

52 pasientene. En representant fra brukerrådet har også vært med i prosjekt kokk på post, og har engasjert seg i prøvesmaking, da kjøkkenet hadde et prosjekt med å produsere mer næringsrike brød. - Røykfri i uniform : Brukerrådet tok opp problemer angående røyklukt av uniformer fra pleiere som kom tilbake til avdelingen etter røykepause, og de problematiserte også bruk av arbeidstid til røykepauser. - Gitt innspill til huskelisten for pårørendesamtaler. - Påpekt mangler ved bygningsmasse til kommunen. - Innført felleskasse (velferdskasse), for pasienter ved samme avdeling til bruk for felles aktiviteter og kos. En viktig erfaring vi har gjort oss ved Rokilde, er at de ansatte i avdelingene bør være representert i rådet. I begynnelsen var det kun ledergruppen som deltok i møtene med brukerrådet. Etter at et referat fra brukerrådet ble oppfattet som kritikk av ansatte, innså vi at dette bidro til å skape avstand mellom brukerrådet og avdelingene. Vi har valgt å bruke verneombud og tillitsvalgt som representanter for ansatte i avdelingene etter dette. Det har ført til mer nyanserte diskusjoner i brukerrådsmøtene, og beslutninger som tas er mer forankret i alle leirer. 8.2 Spredning I november 2012 tok vi kontakt med enhetsledere ved de andre sykehjemmene i kommunen, med tilbud om hjelp fra utviklingssenteret til opprettelse av brukerråd. Alle enhetslederne var i utgangspunktet positive til henvendelsen, men dessverre var det kun Frei sykehjem ved enhetsleder Christina Swan Olsen som hadde kapasitet til å opprette brukerråd i prosjektperioden. Det ble avtalt at Linda Nygård fra utviklingssenteret og Arve Bruseth fra Rokilde sykehjems brukerråd skulle delta på felles pårørendemøte på Frei sykehjem 5. desember. På dette pårørendemøtet presenterte Linda Nygård bakgrunn for å opprette brukerråd, med henvisninger til helse og omsorgstjenesteloven og kvalitetsforskriften. Arve Bruseth snakket om sine erfaringer med å sitte i brukerrådet og fortalte med engasjement om saker som har vært tatt opp og endringer som har kommet som følge av dette. To pårørenderepresentanter sa seg villig til å være med å starte opp brukerråd på Frei sykehjem, og det ble avtalt at enhetsleder skulle kalle inn til første møte. Første brukerrådsmøte på Frei sykehjem ble holdt 30. januar. En ekstra pårørende hadde da takket ja til å bli med i brukerråd, oppfordret av enhetsleder og de to første medlemmene. Brukerrådet, bestående av de tre pårørenderepresentantene, enhetsleder, verneombud og 52 8

53 tillitsvalgt blant ansatte, ble konstituert og første sak til diskusjon var felles retningslinjer for brukerråd i Kristiansund kommune. Retningslinjene ble laget ut fra de retningslinjer som allerede var gjeldende for brukerråd for Rokilde sykehjem, og ble sendt til høring i brukerrådene ved Rokilde og Frei sykehjem, samt til de to andre sykehjemmene i kommunen ved enhetslederne. Retningslinjene, slik de ser ut etter innspill fra denne høringsrunden (vedlegg 4), er meldt som sak i overordnet prosjektgruppe for samhandling, utvikling og strategi. Brukermedvirkning i legemiddelbruk i sykehjem 9.1 Erfaringer Rokilde sykehjem deltok som pilot i pasientsikkerhetskampanjen sitt innsatsområde riktig legemiddelbruk i sykehjem, og i videreføringen av dette ønsket vi å fokusere på brukermedvirkning. Et av verktøyene som man bruker for å sikre riktig legemiddelbruk i pasientsikkerhetskampanjens prosjekt er en sjekkliste som skal fylles ut før man tar en strukturert gjennomgang av pasientens legemidler. For å sikre at pasienten eller pårørende inkluderes i legemiddelgjennomgangen vurderte vi å ha et punkt på sjekklisten før legemiddelgjennomgang, som spør om bruker eller pårørende har gitt informasjon om virkning og bivirkning av medikamenter. Men, det ble etter hvert veldig klart for oss at sjekklisten ikke er det rette stedet å starte, men at brukermedvirkning må ses i et større perspektiv. Det er ikke nok å ringe pårørende og spørre et enkelt spørsmål uken før en strukturert legemiddelgjennomgang samarbeidet og brukermedvirkningen må være til stede hele tiden. Brukermedvirkning er det som ligger til grunn for at vi kan få denne informasjonen. For å kunne gi oss informasjon om virkning og bivirkning av medikamenter, må bruker og pårørende for det første vite noe om hvilke medikamenter som blir brukt, hva de brukes for, og hvilke virkninger og bivirkninger som kan forventes. Flere oppslag i media den siste tiden viser oss at bruker og pårørende ofte ikke får informasjon om medikamentendringer 1. Vi bestemte oss for å lage en guide for brukermedvirkning i legemiddelbruk, tenkt som en plan for hvordan bruker og pårørende helt fra innleggelse i sykehjem kan involveres og inkluderes i observasjoner og vurderinger når det gjelder medikamentbruk. Guiden kan være tilgjengelig på avdelingene, og inkluderes i huskeliste for pårørendesamtaler. Først når samarbeid om legemiddelbruk er etablert, vil det 1 og

54 gi mening å ha et punkt på sjekklisten før legemiddelgjennomgang, som spør om bruker eller pårørende har gitt informasjon om virkning og bivirkning av medikamenter. Guiden er tatt i bruk i en pårørendesamtale på Rokilde sykehjem, og avdelingssykepleieren som brukte den gav tilbakemelding på at guiden virker godt som en påminning og hjelp til å innlede en samtale om dette temaet. Arve Bruseth fra Rokildes brukerråd har også vært med og diskutert guiden, og gav tilbakemelding om at guiden må være til bruk for personale som en inspirasjon til samtale og ikke som direkte spørsmål/spørreskjema til pårørende/bruker. 9.2 Spredning Vi har laget et forslag til en guide for samarbeid om legemiddelbruk i sykehjem (vedlegg 5). Guiden skal nå testes ut blant deltakere i vårt læringsnettverk innen riktig legemiddelbruk i sykehjem. Læringsnettverket har 24 team fra institusjoner rundt om i fylket, og vil vare frem til oktober Guiden ble presentert på første samling, og ligger tilgjengelig på læringsnettverkets blogg. Vi jobber nå med å lage et opplegg for å etterspørre og evaluere bruk av guiden i læringsnettverket, der vi vil fokusere på erfaringer med å bruke guiden i samtale samt hvordan bruker/pårørende opplever å bli invitert til samarbeid angående legemiddelbruk. Oppsummering og konklusjon I denne pilotperioden har vårt perspektiv på brukermedvirkning i sykehjem handlet mest om samarbeid med pårørende. Vi er fullt klar over at dette kanskje er litt på siden av brukermedvirkning, da vi ikke har fokusert mest på brukeren selv, men på brukerens pårørende. Dette er gjort da vi har sett et stort behov for å styrke samarbeidet med pårørende, og fordi svært mange av våre pasienter er svekket fysisk eller kognitivt og har begrensninger i forhold til kognisjon og kommunikasjon som kan gjøre det vanskelig å formidle sine ønsker og behov til oss. Vi erkjenner at vi må jobbe mer for å inkludere pasientene selv i både brukerråd og bruker/pårørendesamtaler, i de tilfellene pasienten har krefter og kapasitet til dette. Stadig flere mediaoppslag viser at brukermedvirkning i eldreomsorg er etterspurt og viktig. Arbeidet med å gjennomføre et pilotprosjekt i brukermedvirkning har vist oss at dette handler om en grunnleggende holdning, og en vilje og evne til å legge til rette for inkludering av brukere i utforming av alle tiltak og tilbud på sykehjemmene. Arbeidet med å sikre brukermedvirkning i legemiddelbruk endte derfor med en guide for hvordan man kan etablere et godt samarbeid. Skriftlig invitasjon og huskeliste til pårørendesamtaler er også virkemidler som sikrer etablering av et slikt samarbeid. I tillegg har etablering av brukerråd vist seg å være en ressurs for alle parter i sykehjemmet. Ledelsen får viktige innspill på drift av 54 10

55 tjenesten, og kan få hjelp og støtte i å synliggjøre behov og krav opp mot kommuneledelsen. Pasienter og pårørende har kontaktpersoner de kan henvende seg til med saker de ønsker skal tas opp, og de har en mulighet til å stå samlet i sine klagesaker, krav eller innspill. Ansatte i avdelingene får vite hva som er viktig for sine pasienter og pårørende, og har også en arena der de kan ta opp saker som de tenker er viktig for samarbeid med pårørende. Vi håper at verktøyene våre kan være til hjelp og inspirasjon også for andre institusjoner, og at de kan evalueres og videreutvikles

56 Spørreundersøkelse brukermedvirkning Til intervjuer: Liste over pasienter deles ut, denne brukes til å krysse av at pårørende har blitt intervjuet Retningslinjer: - Før du begynner: ta kontakt med avdelingen for å høre om det er noen pårørende vi ikke bør kontakte av ulike årsaker. - Den som er oppført som nærmeste pårørende i profil ringes opp. - Vi prøver å ringe max to ganger, hvis vi da ikke har fått svar skriv ikke tilgjengelig på pasientlisten. - Gi pårørende informasjon om at dette er en kvalitetsmåling. Svarene blir anonymisert og ikke knyttet til bruker. - Hvis noen er pårørende til flere brukere, skal det fylles ut et skjema for hver bruker. Avdeling: Vet du hvem som er primærkontakt til den du er pårørende til? Har du hatt pårørendesamtale i 2012? (Med pårørendesamtale mener vi et planlagt møte mellom deg og pleiepersonale, ikke tilfeldige samtaler når du er på besøk) Ja Nei Ja Nei Hvis nei på spørsmål 2: Har du fått tilbud om slik samtale? Kjenner du til brukerrådet ved Rokilde sykehjem? Ja Nei Ja Nei 56

57 Rokilde sykehjem revidert 2013 Dato... /. 20 Invitasjon til pasient- og pårørendesamtale Kjære Du får denne invitasjonen fordi du er registrert som nærmeste pårørende. Hvis du ønsker at noen andre skal møte i stedet for deg, eller at du ønsker å ha med deg noe av de andre pårørende har du selvsagt full anledning til dette- så lenge det ikke strider mot pasientens ønsker. Hvis pasienten av en eller annen grunn ikke er i stand til å delta, gjennomføres samtalen med deg eller dere som er pårørende. Fra avdelingen deltar pasientens primærkontakt og eventuelt teamsykepleier eller avdelingssykepleier. For at du skal ha mest mulig igjen for samtalen, er det fint om du tenker igjennom ting du ønsker å diskutere eller spørre om på forhånd. Noter gjerne stikkord. Vi ønsker både å informere og diskutere med dere områder som har betydning for pasientens trivsel og helse. Samtalen er satt opp Dato kl. fra: til: Sted Ta kontakt hvis tidspunktet ikke passer, slik at vi får avtale ny tid. Vel møtt! Med vennlig hilsen Primærkontakt Svarslipp. Leveres i avdelingen. For pasient møter følgende pårørende 57

58 Utviklingssenteret i Kristiansund Utvikling gjennom kunnskap Har ikke anledning til å komme på foreslått tidspunkt, men kan komme Side 14 av 20 58

59 Samarbeid med pårørende, huskeliste- revidert 2013 Huskeliste i forbindelse med pasient- og pårørendesamtaler Forberedelser Send ut eller lever innkalling (standardbrev) til den som er nærmeste pårørende. Før pasient- og pårørendesamtalene er det viktig å være forberedt. Aktuelle hjelpemidler er: - Sjekk om det er foretatt endringer i tiltaksplan eller i IPLOS-registrering - Hvilke prøver og undersøkelser som er foretatt, og hvilke resultat som foreligger - Endringer i medisinering, skriv ut hovedkort og guide for samarbeid i legemiddelbruk - Tannbehandling, hva har skjedd siden siste samtale - Er behovet for hjelpemidler endret? Hva er gjort i forhold til dette- og hvorfor? Sett av god tid, dvs 1-1,5 time. Sørg for hyggelige omgivelser og for at dere ikke blir forstyrret, gjerne på pasientrommet dersom det er mulig. Tilby kaffe/kaffemat. Selv om pasienten har samtykkekompetanse, kan det være at han eller hun ikke har interesse eller krefter til å delta når samtalen skal skje. Avklar da med pårørende om samtalen skal gjennomføres uten at pasienten deltar, eller om avtalen skal utsettes. Gi rutinemessig tilbud om samtale med lege. Dersom det på forhånd er kjent at pårørende ønsker samtale med lege, kan deler av pårørendesamtalen foregå sammen med legen. (Det som har betydning for den medisinske behandlingen, avklaring om spørsmål vedrørende livsforlengende behandling osv) Hvordan har pasienten det? Hvis pasienten er i stand til å delta i samtalen selv, så kan eller hun eller han kanskje si noe om hvordan hun/han har det. Hvis ikke kan pårørende og personalet sammen skape et bilde av pasienten i forhold til: - Trivsel, oppleves pasienten tilfreds? På hvilken måte? - Aktiviteter, hva trives pasienten å være med på? Kartlegging aktiv omsorg - Hvordan ser hverdagen ut mht til vaner, søvn og hvile, døgnrytme - Matlyst og måltider - Hva skulle ha vært annerledes for at pasienten skulle hatt det bedre? Trenger primærpleier eller avdelingen flere opplysninger om pasienten for å gi bedre omsorg og pleie? Validering (bekreftelse) av egen identitet. Pasienten kan trenge hjelp til at pleiepersonalet hjelper han eller hun å huske hvem han/hun er. - Behov for utfyllende opplysninger, eventuelt bok med bilder og navn av kjente og kjære personer, steder og lignende. Er det noe pårørende kan bidra med? Gi pårørende og pasient god tid til å komme med egne tanker, synspunkter og refleksjoner. Noter stikkord fra samtalen slik at begge partene minnes om hva dere har tatt opp. Er det noe som trenger oppfølging? (For eksempel samtale med lege) Gjør avtale med pårørende om når (cirka) neste samtale er ønsket gjennomført. Evaluering av samtalen. Synes pårørende og pasient at de har fått og gitt nok informasjon, har fått tilstrekkelig tid - og at samtalen har vært nyttig? Noe de savner? 59

60 Aktuelle skjema å ta med for utfylling/oppdatering: - Kartlegging av interesser /aktivitetsdosett - Guide til samarbeid om legemiddelbruk - Bakgrunnsopplysninger - Tillatelsesskjema for transport og fotografering 60 Side 2 av 2

61 Februar 2013 Retningslinjer for brukerråd ved sykehjem i Kristiansund kommune Om brukerrådet Brukerråd opprettes for hvert sykehjem, og fungerer som et rådgivende organ for ledere ved sykehjemmet. Brukerrådet skal behandle og gi råd i saker som vedrører tjenestens kvalitet og innhold. Organisering Brukerrådet gjennomfører 4 faste møter per år, der ledergruppe ved sykehjemmet samt representanter for ansatte (tillitsvalgt og/eller verneombud) deltar. I tillegg holdes 2 fellesmøter årlig, hvor alle pårørende og pasienter inviteres. Enhetsleder har ansvar for at sekretariatsfunksjonene for brukerrådet blir ivaretatt, og leder møtene. Brukerrådet består av minst 2 nåværende eller tidligere pårørende eller beboere/pasienter ved sykehjemmet. Medlemmer i brukerrådet velges på årets siste fellesmøte i valgperioden. Medlemmene velges for 2 år. Alle representanter bør ikke stå på valg samme år. Brukerrådet utpeker selv en kontaktperson, som også deltar i felles brukerråd for Kristiansund kommune. Utviklingssenter for sykehjem har sekretariatfunksjoner for felles brukerråd. Mandat Brukerrådet skal involveres i prosesser vedrørende strategi, planleggings- og utviklingsarbeid som vedrører kvalitet på tjenestene. Brukerrådet kan kontakte og/eller sender informasjon til de politiske komiteene, og inviterer politikere/ kommunalsjef til møte ved behov. Brukerrådet kan ta opp og gi uttalelser og råd i saker som vedrører innhold og kvalitet på institusjonens tjenester. Brukerrådet har status som høringsorgan når det gjelder saker som innebærer vesentlige endringer av institusjonens drift, organisering m.v. Forankring og samarbeid Brukerrådets mandat skal forankres på ledernivå, sentralt kommunalt og i enheten, og synliggjøres i plan og strategidokumenter som berører sykehjem. Brukerrådet skal holdes løpende orientert om alle problemstillinger og tema som berører brukerrådets ansvarsområde. Brukerrådet kan på eget initiativ innhente informasjon om saker av interesse for brukerrådets arbeid. Møtegodtgjørelse Brukerrådets medlemmer godtgjøres kr. 500,- per oppmøte. Utbetaling skjer i desember. Taushetserklæring 61

62 Medlemmer i brukerrådet underskriver på taushetsplikt i forhold til opplysninger om beboere som de kan få kjennskap til i kraft av sitt verv i brukerrådet

63 Guide til brukermedvirkning ved legemiddelgjennomgang Lovgrunnlag- Pasientrettighetslov 3-2 og 3-3: 3-2. Pasientens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger Informasjon til pasientens nærmeste pårørende Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Informer pasient og pårørende om at vi ønsker å holde dem oppdatert om legemiddelbehandlingen. Gjør avtaler om hvordan denne informasjonen skal gis. Avtalen skal inneholde følgende punkter, og må dokumenteres. Hvor ofte ønsker bruker/pårørende informasjon? Ved alle endringer? Ved vesentlige endringer? Kun ved legemiddelgjennomgang? Ønsker ikke informasjon? Ukentlig/månedlig oppsummering? Hvordan ønsker pasient og pårørende at informasjon skal gis? Kun til pasient Til pårørende over telefon Fortløpende På jevnlige møter Ved årskontroll Kopi av legemiddelkort Spør pasient og pårørende om de har erfaringer med legemiddelbruk som vi kan notere oss. Bivirkninger Gode erfaringer Skepsis til legemidler Holdninger til smerter og bruk av smertestillende 63

64 64

65 65 1

66 Innhold Innledning NASJONALE MÅL OG FØRINGER... 5 Hva er god kvalitet?... 5 Nasjonale krav til helse og velferdstjenestene... 5 Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd innenfor de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen Kunnskapsbasert praksis... 6 Folkehelse helsefremming og forebygging... 6 Morgendagens omsorg... 7 Krav til samhandling LOKALE MÅL OG FØRINGER... 7 Malvik kommunes verdier... 7 Kommuneplanens samfunnsdel Kommuneplanens handlingsdel Felles utviklingsplan SYSTEMATISK KVALITETSARBEID; - JAKTEN PÅ STADIG FORBEDRING... 8 Malvik kommunes kvalitetssystem under utvikling... 8 Kvalitetshjulet arbeidsmodell... 8 Oppfølging årlig kvalitetsrapport STATUSBESKRIVELSE HVOR ER VI IHHT VEDTATTE STYRINGSMÅL?... 9 Malvik kommunes verdier - status... 9 Status i forhold til prioriterte områder i handlingsdelen :... 9 Styringsdatarapport - Malvik kommune Oppsummering og anbefalinger: FORSLAG TIL KVALITETSMÅL OG INNSATSOMRÅDER NASJONALE MÅL OG KVALITETSINDIKATORER LOKALE KVALITETSMÅL OG INNSATSOMRÅDER INNEN HELSE/VELFERD Verktøy for kontinuerlig forbedring Litteratur og nyttige lenker

67 Gi meg ikke din styrke Gi meg ikke din styrke men vær sterk så jeg kan finne min Gi meg ikke din visdom Men fortell hvor den har kilden sin Gi meg ikke ditt liv men lev så jeg kan leve mitt Gi meg ikke din kjærlighet Men elsk mitt hjerte fritt Gi meg ikke din glede men vær glad så jeg kan finne min Ta gjerne fra meg min smerte Men gjør den ikke helt til din Gi meg ikke ditt liv men lev så jeg kan leve mitt Gi meg ikke din kjærlighet Men elsk mitt hjerte fritt (Bjørn Eidsvåg) 3 67

68 Innledning I juli 2013 fikk kommunene oversendt en høringssak om forskriftsendring fra Helse og omsorgsdepartementet. Forskriftsendringen omfattet krav om at kvalitetskrav i helse og omsorgstjenesten skal behandles og vedtas lokalt.. Dersom dette blir innført, vil det stille større krav til kommunenes evne til å konkretisere kvalitetsmål, og evne til å jobbe systematisk med hvordan dette kan følges opp. Denne utviklingsplanen tar sikte på å konkretisere noen kvalitetsmål og innsatsområder innen helse/ velferd for perioden Prosessen frem mot ferdig plan «Utviklingsplan innen helse/ velferd kvalitetsmål og satsningsområder» er et resultat av følgende medvirkningsprosess knyttet til «Morgendagens omsorg»; "Oppstartskonferanse Svebergtunet "Morgendagens omsorg" 60 deltagere fra ulike virksomheter, brukerrepr, tillitsvalgte, repr fra stab/ rådmannen Feb 2014 Mars - mai 2014 Bearbeide materiell fra oppstartskonferanse Strategisamling Nordpå Ledere, HTV, HVO, brukerrepr Bearbeide materiell fra strategisamling Ledermøter i Malvik Møte med brukerutvalg Intern høringsrunde Juni - aug 2014 Sept - okt 2014 Samle og bearbeide innspill oppstart prosessveiledning Involvere nøkkelpersoner Ferdigstille dokument Politisk behandling Februar 2014: «Oppstartskonferansen Morgendagens omsorg i Malvik» den Der deltok til sammen 60 personer, bl.a. ansatte og ledere fra ulike virksomheter, brukerrepresentanter, tillitsvalgte og repr fra rådmannens stab og rådmannens lederteam. Der ble det bl.a. arbeidet med tema som IKT, interaksjon og hverdagsteknologi, kompetanse, kultur på arbeidsplassen, ledelse, samarbeid og kvalitet i tjenestetilbudet. Mars mai 2014: På strategisamling «Nordpå» den 6-8.mai ble det arbeidet videre med å konkretisere og systematisere kvalitetsarbeidet. Her deltok representanter fra rådmannen, brukerrepresentanter, hovedtillitsvalgte og hovedverneombud og aktuelle ledere. Juni august 2014: I perioden juni august ble materialet bearbeidet videre og systematisert i nasjonale og lokale kvalitetsmål og satsningsområder. Det ble også arbeidet med å definere måleindikatorer og temaet kvalitet ble drøftet med brukerorganisasjoner. September oktober 2014: Dokumentet ble sendt ut på en intern høringsrunde til virksomhetene, presentert for avdelingsledere og fagledere samt brukerorganisasjonene. Innspillene ble bearbeidet, og dokumentet sluttført for politisk behandling. 4 68

69 1. NASJONALE MÅL OG FØRINGER Hva er god kvalitet? «Oppdatert og god utnyttelse av kunnskap er en forutsetning for godt folkehelsearbeid og for å levere trygge og gode helse- og omsorgstjenester gjennom hele pasientforløpet, og for at vi klarer å utnytte ressursene effektivt. Helseforvaltningen og helse- og omsorgstjenesten må etterspørre og bestille kunnskapsoversikter og forskning som grunnlag for beslutninger. Det er viktig at forskning og kunnskapshåndtering er forankret i strategiske planer og på ledernivå». 1 Sentrale myndigheter slår fast at god kvalitet betyr at tjenestene: er virkningsfulle (fører til en helsegevinst) er trygge og sikre (unngår uønskede hendelser) involverer brukerne og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Figur: Malvik kommunes utgave av «Kvalitetsstjernen» basert på de seks dimensjonene i Kvalitetsstrategien Det vises vedlagte verktøy for kvalitetsforbedring. Nasjonale krav til helse og velferdstjenestene Helse- og velferdstjenestene skal være bærekraftige, baseres på individuelle behov, medvirkning/ aktiv deltagelse fra den som er tjenestemottaker, være virkningsfulle, trygge og sikre. I tillegg skal de også være koordinert og samstemt, effektive og tilgjengelige. Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd innenfor de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen 2014 I brevet fra Arbeids og velferdsdirektoratet er det presisert at hovedmålet i 2014 er å bidra slik at flere kan komme i arbeid, videreutvikle arbeidet på fattigdomsområdet og sikre god forvaltning av lov om sosiale tjenester i NAV. NAV kontorene skal bidra til sosial og økonomisk trygghet, og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltagelse i samfunnet. Den skal også bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Handlingsplan mot fattigdom videreføres med følgende delmål: - Å gi alle mulighet til å komme i arbeid - Å gi alle barn og unge mulighet til å delta og utvikle seg - Å bedre levekårene for de vanskeligst stilte. 1 Nasjonal helse og omsorgsplan, s 95 (kapittel Kvalitet og kunnskap) 5 69

70 Kunnskapsbasert praksis Stadig ny kunnskap og stor mengde av informasjon stiller nye krav til at ansatte skal holde seg faglig oppdatert. Et mål for all fagutøvelse er at denne skal være bygd på beste tilgjengelige kunnskap såkalt kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis innebærer å bruke forskningsbasert kunnskap sammen med erfaringskunnskap og brukerkunnskap. Det kan ofte være vanskelig å vite hvordan denne kunnskapen skal innhentes, vurderes og omsettes i praksis. Status som blant enkelte kommuner i Nord-Trøndelag viser at det generelt er liten tradisjon for kunnskapsbasert tilnærming på faglige utfordringer i praksisfeltet. Det er få som kjenner til hvordan kunnskap innhentes, vurderes og omsettes i praksis. Folkehelse helsefremming og forebygging Formålet med Lov om folkehelsearbeid er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Det er viktig å skille mellom begrepene forebygging og helsefremming; Forebygging: er «aktiviteter som er designet for å beskytte pasienter eller borgere mot aktuelle eller potensielle trusler og skadelige konsekvenser» 2 Helsefremming: er dermed «prosessen med å gjøre mennesker i stand til å øke kontrollen over, og å bedre, sin egen helse» 3. Det skisseres 5 hovedprinsipper: Utjevning- helse er fordelt ulikt mellom sosiale grupper i befolkningen, og det er mange faktorer som bidrar til å skape og opprettholde slike forskjeller. Prinsippet om utjevning har konsekvenser for politikkutforming på alle nivåer. Helse i alt vi gjør- ansvaret for befolkningens helse er lagt til kommunen som helhet Bærekraftig utvikling - forebyggende arbeid er bærekraftig fordi det bidrar til å legge større vekt på kommende generasjoners behov, og en grunnleggende investering for et bedre liv og bærekraftig samfunn Føre-var-prinsippet.- dette prinsippet skal legges til grunn når normer og standarder for godt folkehelsearbeid fastsettes dette gjelder både tiltak for å redusere risiko og for å fremme helse. Medvirkning- I helsefremmende arbeid brukes ofte begrepet «empowerment» om individers og lokalmiljøers makt til å påvirke beslutninger. Begrepet kan oversettes med bemyndigelse, myndiggjøring, styrking eller mobilisering av egne krefter. Kjernen i begrepet er det motsatte av maktesløshet eller undertrykking Folkehelseloven fokuserer først og fremst på helsefremming, dvs. prosesser som setter innbyggerne i stand til å mestre egen hverdag. Loven krever langsiktighet, proaktivitet og tett samhandling på tvers av nivå og virksomheter, både internt og eksternt. 2 Kilde: Mosbys Medical dictionary Kilde: WHO/Ottawakonvensjonen(1984/86) 6 70

71 Morgendagens omsorg Sentrale myndigheter fremhever 3 områder som noen av omsorgstjenestenes viktigste utfordringer og muligheter: aktiv omsorg, hverdagsrehabilitering samt omsorg og død. Krav til samhandling Den trådte Samhandlingsreformen i kraft, og plikten til samhandling ble understreket både mellom kommuner og helseforetak, men også helse- og omsorgspersonell imellom. 2. LOKALE MÅL OG FØRINGER Malvik kommunes verdier Malvik kommunes verdier ÅPEN NYSKAPENDE og SAMHANDLENDE utgjør grunnmuren i alt arbeid. Det er et mål at verdiene skal kjennetegne servicen uansett hvor man henvender seg. Kommuneplanens samfunnsdel Overordnet strategi for helse og velferdstjenestene: «Vi skal sørge for et helse- og velferdstilbud som fokuserer på helhet, sammenheng, mestring og muligheter, og det enkelte menneske tilbys riktig og koordinert bistand» 4 Styringsdokumentet understreker at Malvik kommune skal nyttiggjøre seg forskningsbasert metodikk, og at vi skal videreutvikle en utviklings- og delingsfremmende kultur og struktur. Kommuneplanens handlingsdel I Kommuneplanens Handlingsdel er det definert følgende satsningsområder: profilering og markedsarbeid kommunikasjon, kvalitet og kvalitetsutvikling nyskaping og effektivisering Eksempler på prioriterte tiltak i perioden: Etablere 50 sykehjemsplasser og 26 omsorgsboliger sentralt beliggende på Vikhammer og i Hommelvik, samt 3 omsorgsboliger på Jøssåsen Tilrettelegge for økt kompetanse og bruk av velferdsteknologi Etablere systematisk samarbeid med pårørende, frivillige og øvrig lokalsamfunn Styrke innsats innen samhandling og hverdagsrehabilitering Utrede behov og muligheter knyttet til avlastningstiltak Vi skal ha innført et felles kvalitetssystem for alle tjenesteområder Etablere og benytte brukerundersøkelser for systematisk kvalitetsforbedring Felles utviklingsplan Delmål 1: Videreutvikle hjemmesider: «Det du trenger, når du trenger det.» Bedre informasjonsdeling, samhandling og kunnskapsforvaltning ved økt bruk av digitale tjenester. Delmål 2: Verdibasert kultur skal kjennetegne Malvik kommunes organisasjon Delmål 3: Etablere felles kvalitetssystem for alle virksomheter ISO 9001: Kommuneplanens samfunnsdel, strategi under mål

72 3. SYSTEMATISK KVALITETSARBEID; - JAKTEN PÅ STADIG FORBEDRING Kontinuerlig læring i organisasjonen er en forutsetning for kvalitetsforbedring. Læringskulturen inkluderer rutiner, vaner, holdninger, og hvilken praksis som etterspørres og belønnes. I et miljø med god læringskultur skal man kunne stille spørsmål og fortelle om uønskede hendelser uten å frykte negative følger. Gode etiske holdninger er en forutsetning for høy kvalitet i tjenesten». Utdanning, kompetanseutvikling, forskning, innovasjon, kunnskapsoppsummeringer, bruk av teknologi, kvalitetssystemer og ledelse er sentrale virkemidler for en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste. Vi må tenke nytt og finne nye måter å arbeide og samarbeide på 5. Malvik kommunes kvalitetssystem under utvikling Malvik kommune skal innføre felles kvalitetssystem. Systemet er anskaffet og det er utarbeidet en kvalitetshåndbok som beskriver kommunens kvalitetssystem og kvalitetspolitikk. Kvalitetssystemet skal være et arbeidsverktøy for å sikre kvalitet på tjenestene og for kontinuerlig forbedringsarbeid. Systemet har ISO 9001:2008 som rammeverk, og har fokus på prosesser. Disse deles inn i ledelsesprosesser, hovedprosesser (tjenesteproduksjon) og støtteprosesser (interne). Kvalitetshjulet arbeidsmodell 5 Nasjonal helse og omsorgsplan, s 95 (kapittel Kvalitet og kunnskap) 8 72

73 Oppfølging årlig kvalitetsrapport God kvalitet i tilbudet er viktig og kvalitetsforbedringsarbeid skal være integrert i ordinær virksomhet. Resultater knyttet til kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid skal som nevnt etterspørres og følges opp. Vi må derfor måle kvalitet og gjøre resultatene tilgjengelig for alle. Dette dokumentet er å betrakte som felles utviklingsplan for alle virksomheter innen helse/ velferd for perioden Rådmannen vil foreslå at det som følge av dette årlig fremlegges en kvalitetsrapport som sammenfattes med årsmeldingen. Denne fremlegges politisk behandling og beskriver a. status ihht. nasjonale kvalitetsmål og indikatorer b. status ihht. lokale kvalitetsmål, innsatsområder og indikatorer c. evt foreslår justeringer av mål og virkemidler 4. STATUSBESKRIVELSE HVOR ER VI IHHT VEDTATTE STYRINGSMÅL? Malvik kommunes verdier - status Malvik kommunes verdier stiller krav til både politikere, ledere og ansatte. Det er gjennomført prosessdager og arbeidet med verdiene på overordnet nivå, med deltagelse fra politikere og ledere. Det varierer hvor mye det er arbeidet med verdiene i de enkelte virksomhetene. Noen har gjennomført omfattende prosesser, mens andre har prioritert andre oppgaver. Status i forhold til prioriterte områder i handlingsdelen : Ferdigstilling av nye 50 sykehjemsplasser og 26 omsorgsboliger er planlagt våren 2015 Malvik kommunene har inngått interkommunal avtale om felles mottak av alarmeringer med utgangspunkt i trygghetsalarm, trygghetspakken og andre velferdsteknologiske løsninger. For at ansatte og innbyggere skal få innblikk i tilgjengelige velferdsteknologiske løsninger er det etablert et visningsrom for velferdsteknologi. For å styrke innsats innen samhandling og hverdagsrehabilitering gjennomføres det i 2014 tverrfaglige temadager for ansatte med tema hverdagsmestring og kvalitet. Det er nedsatt en arbeidsgruppe som skal utrede fremtidig behov og muligheter knyttet til avlastningstiltak for innbyggere fra 0-18 år. Dette er planlagt sluttført høsten Det er anskaffet felles kvalitetssystem. Felles rekrutteringsrutiner innarbeides i systemet høsten Det er pr i dag ikke innført systematiske brukerundersøkelser for alle virksomheter. Dette anses som en naturlig del av et nytt kvalitetssystem, og bør ses i sammenheng med dette. Styringsdatarapport - Malvik kommune 2014 Styringsdatarapporten (2014) foreslår noen retningsgivende fokusområder: Folkehelsetiltak med bakgrunn i LEV VEL og styrket primærforebyggende innsats overfor barn og unge Styrke satsningen på hjemmebaserte omsorgstjenester med hverdagsmestring, kreftomsorg, fallforebygging og ernæringsfokus Helhetlig, koordinerte og trygge pasientforløp 9 73

74 Kommunal rehabilitering v/ Betania Malvik, og nye trygghets - og avlastningsboliger, samt styrke bruk av KAD 6 seng tilbud Tilrettelegge teknisk for e- kommunikasjon mellom fastleger og øvrig tjenestetilbud innen helse - og omsorg i kommunene og velferdsteknologi Oppsummering og anbefalinger: Malvik kommunes verdier: Det er viktig at arbeidet med kommunens verdier videreføres i virksomhetene og at det så langt det lar seg gjøre legges til rette slik at ansatte kan delta aktivt og etterleve verdiene. Alle ledere forpliktes til å jobbe ihht. til en felles lederplattform (er pr i dag under utarbeidelse). Innføre felles elektronisk kvalitetssystem: Pr i dag lages hovedvekten av prosedyrene i hver virksomhet. Arbeidet samkjøres i liten grad, og er ikke tilgjengelig elektronisk. Forbedringsmeldinger og avviksmeldinger gjøres hovedsakelig manuelt, og arbeidet blir svært sårbart og lite effektivt. Arbeidet med å få etablert de nye sykehjem og omsorgsboligene i Hommelvik og på Vikhammer er nå i full gang. I den forbindelse vil det være svært viktig å prioritere arbeidet med å innføre felles elektronisk kvalitetssystem innen Helse/ velferd fra høsten I den forbindelse anbefales det at vedlagte verktøy for kvalitetsforbedring benyttes. Det vil i den forbindelse være naturlig å etablere et tverrfaglig kvalitetsnettverk på tvers av virksomheter. Samhandling, kommunikasjon og kunnskapsdeling: Etablering av nye sykehjem og omsorgsboliger åpner bl.a. for nye møter å jobbe, samhandle og organisere arbeidet på. Det må arbeides videre for å styrke innsatsen innen samhandling og kunnskapsdeling. Dette både internt, på tvers av fagmiljø, virksomheter og nivå. I tillegg mot andre, eksterne samarbeidspartnere. Det må etableres arenaer som legger til rette for god samhandling og kommunikasjon. Ledere vil ha et særskilt ansvar for å legge til rette slik at dette kan skje. Vi har pr i dag bl.a. ikke prosedyrer for hvordan vi skal sikre samhandling på tvers. Tverrfaglig arbeidsmetode for tidlig innsats mv: Det er foretatt kartlegging på status i virksomhetene på tverrfaglig arbeidsmetode for tidlig innsats(hverdagsmestring), og ved hjelp av tilskuddsmidler er det etablert hverdagsmestringsteam som både knyttes til hjemmesykepleien og som er rettet mot utviklingshemmede. Resultatene så langt er gode, og tilbakemeldingen fra tjenestemottagerne har vært svært positive. De viser bedring i funksjon og økt selvhjulpenhet, samtidig som behov for tjenester reduseres. Det er derfor viktig at dette arbeidet videreføres. Det er nettopp vedtatt en interkommunal strategi for velferdsteknologi i Trondheimsområdet. Etablering av interkommunalt samarbeid knyttet til innkjøp av trygghetsalarmer og varsling vil bli påbegynt høsten Det foreligger i dag god dokumentasjon på at mer enn 1/3 av fall og fallrelaterte ulykker hos eldre kan unngås eller utsettes. Denne problemstillingen er kompleks og kan skyldes flere forhold, bl.a. dårlig ernæring, redusert funksjon, feil medisinering mv. Når det gjelder fallforebygging så ser vi pr i dag at det registreres når tjenestemottakere har falt, men at det i alt for liten grad settes inn tiltak som både kan forebygge fall og som gjør at vedkommende raskt kan bedre sin funksjon. Vi har pr i dag bl.a. ikke prosedyrer for å vurdere fallrisiko og hvordan vi skal sikre samhandling på tvers. I tillegg kan etablering av ulike ambulante team være et viktig virkemiddel. 6 KAD: Kommunal akutt døgnenhet 10 74

75 5. FORSLAG TIL KVALITETSMÅL OG INNSATSOMRÅDER Det er pr i dag ikke fastsatt konkrete måleindikatorer innen helse- og velferdstjenestene i Malvik kommune. Helsebiblioteket har konkrete tips til hvordan man kan komme i gang med et systematisk kvalitetsarbeid. Forutsetningen 7 for en god indikator er at den er nyttig for lokalt forbedringsarbeid. Når det gjelder kommunale måleindikatorer innen helse/ velferd, så har ikke dette vært definert tidligere. Arbeids- og velferdsdirektøren oversendte i februar 2014 en anbefaling av 5 kommunale indikatorer i NAV-kontorenes målekort; 1)andel som har mottatt økonomisk sosialhjelp, 2)andel som er langtidsmottakere med økonomisk sosialhjelp som viktigste kilde til livsopphold, 3)andel unge som har mottatt økonomisk sosialhjelp, 4)andel mottakere av økonomisk sosialhjelp med forsørgelsesplikt for barn under 18 år i husholdningen og 5) antall deltakere i kvalifiseringsprogram. Det er opp til kommunen om man vil innlemme de anbefalte indikatorene i NAV-kontorets målekort. Kommunen kan velge å bruke alle, noen eller ingen NASJONALE MÅL OG KVALITETSINDIKATORER Malvik kommune bør generelt følge fastsatte nasjonale kvalitetsindikatorer der det er fastsatt slike indikatorer. Det arbeides pr i dag nasjonalt med å videreutvikle nye indikatorer bl.a. innen ernæring, legemiddelbruk, personell, demens og rehabilitering/ habilitering. Pr i dag er det 4 områder hvor det er fastsatt nasjonale indikatorer innen pleie/ omsorg: 1) TILBUD OM ENEROM Det er grunn til å tro at implementering av tiltak i samhandlingsreformen kan medføre økt bruk av flermannsrom ved kortere opphold, på samme måte som i sykehus. Det kan derfor være grunner til å opprettholde en løpende oversikt over enerom, hvorvidt det gjøres strukturelle endringer som reduserer omfanget av enerom. KVALITETSMÅL: Alle som ønsker enerom med eget bad og WC, skal tilbys dette. KVALITETSINDIKATOR 8 : Enerom med eget bad og WC 2) LEGETILBUD I INSTITUSJON Mange beboere i sykehjem har en sykdomssituasjon som kan innebære et stort behov for helsehjelp i form av utredning og diagnostikk, sykdomsovervåking, hjelp i akutte sykdomsfaser, behandling, rehabilitering og pleie. Det er fortsatt viktig å ha stor oppmerksomhet rundt tilgangen til legeressurser for de som bor i sykehjem. KVALITETSMÅL: Beboere i sykehjem skal sikres medisinskfaglig tilbud og legetilsyn når det er medisinskfaglig nødvendig. Antall legetimer pr beboer pr uke skal til enhver tid minst ligge på nasjonalt gjennomsnitt. KVALITETSINDIKATOR 9 : Legetimer for beboer i institusjon 3) SYKEFRAVÆR Stabilitet og forutsigbarhet er viktig for brukerne av omsorgstjenester. Det er viktig at brukeren ikke stadig må forholde seg til mange nye tjenesteytere. Andel legemeldt 7 Helsedirektoratet: Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem: Status fra arbeidsgruppen for pleie- og omsorg desember 2013(Rapport IS- 2165) 8 Nasjonal kvalitetsindikator 9 Nasjonal kvalitetsindikator 11 75

76 sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet tjenester i 2013 var 10,3 %. Dette er en økning fra 9,6 % i KVALITETSMÅL: I perioden skal vi ha et årlig sykefravær (legemeldt fravær) innen virksomhetene i helse/ velferd som er under 9 %. KVALITETSINDIKATOR 10 : Sykefravær i pleie- og omsorgstjenesten 4) FAGUTDANNING Nye brukergrupper med behov for mer omfattende og sammensatte tjenester preger pleie- og omsorgssektoren i stadig større grad. Omsorgstjenesten preges av økt behov for helsehjelp av stadig mer avansert og tverrfaglig karakter. Fagutdanning er en viktig faktor som grunnlag for god kvalitet. Det er et nasjonalt mål at flest mulig ansatte uten fagutdanning skal få et tilbud om fagutdanning. I 2013 hadde 75 % av årsverkene i brukerrettede tjenester i Malvik kommune fagutdanning. KVALITETSMÅL: Innen utgangen av 2017 skal 85 % av årsverkene i brukerrettede tjenester ha fagutdanning. KVALITETSINDIKATOR 11 : Fagutdanning i pleie- og omsorgstjenesten 5.2. LOKALE KVALITETSMÅL OG INNSATSOMRÅDER INNEN HELSE/VELFERD Det er tidligere ikke definert konkrete kvalitetsmål og innsatsområder innen helse/ velferd i Malvik kommune. Så dette må ses på som et nybrottsarbeid. Det er viktig at kvalitetsarbeidet ikke legges opp for ambisiøst, og at det foretas justeringer i tråd med de erfaringer som gjøres underveis. Lokale mål og innsatsområder er basert på innspill fra både brukere, ansatte, ledere, og tillitsvalgte og vi vurderer de foreslåtte måleindikatorene til å være nyttige i vårt lokale forbedringsarbeid. INNSATSOMRÅDE 1: MALVIK KOMMUNES VERDIER Styringsdokumentene fokuserer på kunnskapsdeling, kommunikasjon og samhandling. Arbeidet med kommunens verdier videreføres i og på tvers av virksomhetene. KVALITETSMÅL: Virksomhetene innen helse og velferd benytter vedlagte felles verktøy for kontinuerlig forbedring både i enkeltsaker og til organisasjonsutvikling KVALITETSINDIKATOR: Rapportere om hvordan verktøy for kontinuerlig forbedring, nevnt over, er benyttet SPESIELT RELEVANT FOR: Alle virksomheter innen helse/ velferd 10 Nasjonal kvalitetsindikator 11 Nasjonal kvalitetsindikator 12 76