Svar til fylkesmannen i Sør-Trøndelag på vurdering av mulig pliktbrudd knytta til medisinbestilling

Transkript

1 Samfunnsmedisin og legetjeneste Sosial- og helseavdelingen Postboks 4710 Sluppen 7468 TRONDHEIM Deres ref: Vår ref: Saksbehandler: Dato: 2016/ / Kristine Asmervik Svar til fylkesmannen i Sør-Trøndelag på vurdering av mulig pliktbrudd knytta til medisinbestilling Fylkesmannen i Sør-Trøndelag mottok i brev av en melding om gjentatte avvik knyttet til medisinbestilling fra hjemmebaserte tjenester i Malvik kommune, og innledet tilsyn i saken med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Det er blitt bedt om at Malvik kommune redegjør for de punkter som fremkommer i saken, samt beskriver hvordan kommunens internkontroll sikrer at legemiddelhåndteringen blir utført i henhold til kravene (inkl. avvikshåndtering), og hvordan leveranseapotek blir kjent med hvilke krav som skal oppfylles i forbindelse med bestilling av legemidler til hjemmesykepleien. Punkter som fremkommer i saken og som det er bedt om redegjørelse for: «- Fax bruk x 2 før bestillingene kommer til legekontoret med fullt navn og fødselsdato. Lovlig?» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien sender ikke fax til apoteket for rekvirering av medisiner. Rekvirering foregår via scannet liste som sendes per . Dette er heller ikke optimalt men løsningen er drøftet med farmasøytisk tilsyn den gang e-meldinger ble tatt i bruk i samhandling med fastlegene våren «- Personsensitive opplysninger sendes til feil kontor. Gjelder ulike medisiner også B preparater. - Dette er rapportert fra Vikhammer legekontor. Hva med øvrige to legekontorer i kommunen?» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien har gjennomgått sine rutiner for medikamentrekvisisjon med sine sykepleiere i slutten av juni og i begynnelsen av juli d.å. Det er på ny poengtert etterrettelighet i å sortere medikamentbestillinger til hvert enkelt legekontor. Dette kan være en utfordring i det hjemmesykepleien ikke får beskjed dersom det har blitt foretatt et skifte av fastlege. Vi har ikke fått noen tilbakemeldinger om tilsvarende utfordringer ved de øvrige legekontorene. Problemstillingen vil bli tatt opp i samarbeidsutvalget mellom fastlegen og kommunen den 16. september. Postadresse Besøksadresse Telefon Bank, E-post Telefaks Org.nr postmottak@malvik.kommune.no

2 «-Pkt. 5 i Kommunens prosedyre for medisinbestilling (vedlegg 5) inneholder krav om at listene skal makuleres etter at de er sendt fra kommunens side. Hva betyr det for sporbarhet, internkontroll, avviksregistrering?» Svar fra Malvik kommune: Bakgrunnen for at papirlistene makuleres er for å unngå opphopning av permer med lister med bestilling av medikamenter. Listen underskrives og sendes på mail av en ansvarlig sykepleier, men kan ha blitt utfylt av flere sykepleiere. Dette systemet gir en vanskelig sporbarhet på hvem som har nedtegnet medikamentbestillingen. «- Slik praksis er nå,- blir ingen pasienter varslet eller har mulighet å få vite om det er feilsendte opplysninger om dem til feil legekontor. Dermed har ikke pasientene reell klageadgang over praksis.» Svar fra Malvik kommune: Innbyggere gis tilbud ved mange ulike instanser i kommunen, og det kan enkelte ganger være en utfordring å sende opplysninger til rett adressat. Pasienter på korttidsopphold på Helsetunet på Vikhammer kan for eksempel ha fastlege ved Hommelvik legekontor. «-Det er ingen rutiner som beskriver hvordan legekontorene skal håndtere feilsendte reseptbestillinger. Vi har siste måned samlet de i en samlemappe, og gitt beskjed 2 ganger til kommunen at dette kan hentes hos oss. Fortsatt uavhentet. Mao.- ingen kvalitetssikring på at feil kan bli korrigert,- og at bestilling blir sendt til rett adresse.» Svar fra Malvik kommune: Hjemmesykepleien bestiller medikamentet fra apoteket. Apoteket sjekker gyldigheter på reseptene og sender bestilling på ny resept til legekontoret, med kopi av innsendt medikamentbestillingsliste fra hjemmesykepleien. Det bør etableres et system for tilbakemelding på feilsendte reseptbestillinger i samarbeid med apotek, fastleger og hjemmebaserte tjenester. Hjemmesykepleien sendte en person i sommer for å hente listene. Kontormedarbeidere på legekontoret fant da ingen konvolutt med lister som beskrevet i mail. Deretter ba Virksomhetsleder for hjemmesykepleien om å få tilsendt listene før hun skulle avvikle ferie i juli men hun mottok ingen lister. Hun ringte 26.8 på ny til Vikhammer legekontor og kontormedarbeider fant listene etter å ha snakket med legen. «- Initiativ med involvering av fastlegene i de prosedyrene og praksis Malvik kommune følger vedr.medisinbestilling; er fraværende.» Svar fra Malvik kommune: Kommuneoverlegen forslo opprinnelig at det burde være en gjennomgang av prosedyrer for medikamentbestilling og revisjon av disse blant annet med tanke på å få dette gjort elektronisk og sporbart,- se mailvedlegg nr.2 datert 5.juli til dr. Folkvord fra kommuneoverlegen. «- Det er ingen kjente opplysninger for undertegnede som tyder på at den feil praksis som skjer (med mange avvik),- er godt nok kjent, har vært godkjent eller blitt overvåket godt nok av medisinsk faglig ledelse ved kommuneoverlegen.» Svar fra Malvik kommune: Legemiddelhåndtering, inkludert avviksmeldinger er tillagt virksomhetsleder for den enkelte virksomhet. Se vedlegg i dette brev. Avviksmeldingen fra dr. Folkvord er tatt opp i ledermøte helse og velferd 2. juni og 26. juni d.å. Alle virksomheter er pliktige å ha et avvikssystem. Det er et mål at saker skal løses på lavest mulig effektive nivå. Dette fordrer at alle involverte har orden i sitt hus. Når slike ting oppstår er det en rutine at saken tas opp i samarbeidsutvalget mellom legene og kommunen. Side 2 av 5

3 «Tilslutt, -vil jeg på vegne av kontoret stille meg meget kritisk at Malvik kommune ikke kunne innfri vår skisserte løsning på kort varsel,- tatt i betraktning varslingstid, alvorlighetsgrad i avvik. Ved at vi blir «tvunget» å gå videre med papirløsning med nye fortløpende feil,- setter også oss i en unødig risiko for at kan gjøre feil. Vår løsning innebar kun at hjemmetjenesten og boenheten måtte endre på rutien i dialogsløyfe med Malvik apotek,- før vi ville fått en elektronisk henvendelse som er sporbar, dokumenterbar,- og med sikker godkjent forsendelsesmåte.» Svar fra Malvik kommune: Skisserte løsninger innkom som forslag onsdag 6. juli med foreslått virkning fra mandag 11.juli. Dette var midt under fellesferien og med en allerede marginalt bemannet hjemmesykepleie var dette ikke mulig å gjennomføre. Vi avtalte med apoteket at de ikke fakset, men gikk over til legekontoret med rekvisisjonslistene. Rutinene for medisinbestilling ble gjennomgått av leder for hjemmebaserte tjenester med sykepleierne i hjemmesykepleien, i slutten av juni og i begynnelsen av juli Det ble også sendt beskjeder til personell som førte medikamentbestillingslistene om å påse at disse ble ført korrekt og sortert på de respektive legekontor i kommunen. Løsning med elektronisk rekvirering av medikamenter vil være en sikker og god løsning men krever ressurser i form av tid og personell samt samhandling med apotek og fastleger for hvordan vi best gjør dette. Kommunen har i svarbrev skissert at vi vil ta initiativ til et slikt samarbeide for å finne nye og gode løsninger over sommeren. Første møte er satt til 16. september i Samarbeidsutvalget mellom legene og kommunen. Hvordan kommunens internkontroll sikrer at legemiddelhåndteringen blir i henhold til kravene (inkl. avvikshåndtering) Svar fra Malvik kommune: «I legemiddelforskriften står det om internkontroll: Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, jf. lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3, jf. internkontrollforskrift i sosial- og helsetjenesten 3, herunder: Etablere og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Dette innebærer, blant a) annet, prosedyrer for risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering. Prosedyrene skal gjøres kjent i virksomheten. Gi skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse ansatte skal ha for å utføre oppgaver innen b) legemiddelhåndtering. Disse bestemmelsene skal gjøres kjent i virksomheten. Sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i c) legemiddelhåndtering. d) Sørge for at virksomheten har et system for håndtering av legemidler i reseptgruppene A og B» Virksomheten har et eget internkontrollsystem for legemiddelhåndtering. Det inneholder prosedyrer og rutiner for opplæring av ansatte, og rutiner for legemiddelhåndtering, også rutiner for avvikshåndtering. Avvik i legemiddelhåndteringen til brukere meldes elektronisk i Profil og inn i den enkelte pasientjournal. Vi har startet arbeidet med revidering av rutiner og vil i høst 2016 bla.ta for oss de rutiner som omhandler rekvirering av medikamenter. I tillegg har kommunen et overordnet elektronisk kvalitetssystem. Dette er nytt og ble tatt i bruk våren Det er fortsatt under oppbygging men brukes på en del områder som f.eks. avvik i legemiddelhåndteringen på systemnivå. Virksomheten hjemmesykepleien har ikke blitt varslet om avvik i henhold til listene for bestilling av medikamenter hverken i fra apotek eller noen av de tre legekontorene i Malvik før juni Side 3 av 5

4 Virksomheten har derfor ikke vært klar over feilen, eller hatt muligheten for å endre praksis. Etter at det ble kjent har tiltak blitt satt inn, og navn på brukere skal komme kun til riktig legekontor. Hvordan leveranseapotek blir kjent med hvilke krav som skal oppfylles i forbindelse med bestilling av legemidler til hjemmesykepleien? Svar fra Malvik kommune: Dette spørsmålet er besvart av leder ved leveranseapoteket Apotek1 på Vikhammer og er som følger: «Jeg er litt usikker på hva det siktes til her, men hvis det menes om vi er kjent med hjemmesykepleien sine spesifikke interne krav/rutiner for bestilling av legemidler, så er vi ikke kjent med disse. I forhold til samarbeid og avtalte rutiner mellom hjemmetjenesten og apotek ellers, så er dette et tema på samarbeidsmøter og ved kontakt over telefon/e-post mellom apoteker og fagleder/virksomhetsleder. Det føres referat fra samarbeidsmøter. Når det gjelder overføring og vern av personsensitive opplysninger (informasjonssikkerhet), så er det Norm for Informasjonssikkerhet i Helsesektoren som fastsetter de reglene vi som apotek følger. I tillegg har bransjen utarbeidet bransjestandarden om informasjonssikkerhet i apotek som skal bidra til at kun de som har rett til det får utlevert helse- og personopplysninger og legemidler og handelsvarer på resept. Som del av en større kjede, er vi underlagt Apotek 1 sitt styringssystem som omfatter kvalitet, ytre miljø, personal, organisasjon og HMS. Systemet inkluderer blant annet legemiddellovgivningen, apoteklovgivningen og lov om internkontroll. En fullstendig oversikt over kvalitetssystemet finnes elektronisk i e-håndbok og omfatter prosesser, prosedyrer og instrukser. Apoteker er ansvarlig for at kvalitetssystemet er implementert i apoteket. Med vennlig hilsen Gunhild Kile Sandvik Apoteker» Som vi har beskrevet vil kommunen samhandle med legetjenesten og apoteket for å se på rutinene og få endret praksis der det er nødvendig. For kommunen var det umulig å få til dette utviklingsarbeidet og samhandlingen midt i sommerferieavviklingen. Tilleggsopplysninger fra Malvik kommune: Først vil vi si at det er bra at vi får tilbakemelding om uheldige hendelser av denne karakteren. Vi er enige i utspillet fra legekontoret om at dette må vi se nærmere på. Eksisterende rutiner som nå kritiseres har vært praktisert mellom legekontor, apotek og hjemmesykepleien i svært mange år. Det er helt rett at disse rutiner nå ikke holder forskriftskrav og må endres hvilket kommunen gjerne vil samarbeide med fastlegen om å få til. Vi ser det som en stor fordel at vi i størst mulig grad benytter de elektroniske løsningen som finnes. Dette tok vi opp med legekontoret og vi ser at legekontoret også er av den oppfatning. Det som imidlertid var kommunens utfordring, var at vi ikke kunne iverksette den ønskede endringen fra legekontoret så raskt som de hadde forventet. Sommerferien er som kjent en krevende periode. Nå er vi imidlertid tilbake til en «normal- situasjon» igjen, og vi vil så snart som mulig ta en gjennomgang for å forbedre de påpekte svakhetene. Medikamenthåndtering Side 4 av 5

5 involverer ulike instanser og enkeltpersoner, og det kan til tider by på utfordringer. Men som sagt, vi ønsker en slik gjennomgang velkommen og vil også ta opp denne saken i samarbeidsutvalget med fastlegene, slik at vi også får tilbakemeldinger fra øvrige fastleger i kommunen og sammen utarbeide rutiner om sikker legemiddelrekvisisjon som ivaretar både lovkrav, pasientsikkerhet og taushetsplikt Ønsker dere ytterligere opplysninger eller dokumentasjon for å få belyst saken må dere gjerne ta kontakt. Med hilsen Kristine Asmervik kommuneoverlege Tlf: E-post: kristine.asmervik@malvik.kommune.no Dokumentet er elektronisk godkjent og kan være uten underskrift. Vedlegg: Presisering vedr forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Side 5 av 5