Utredning av Arendal interkommunale legevakt

Transkript

1 Arendal kommune Utredning av Arendal interkommunale legevakt SLUTTRAPPORT 15. august 2014

2 Oppdragsgiver: Rapportnr.: Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Arendal kommune Utredning av Arendal interkommunale legevakt Rune Holbæk Svein Lyngroth Dato: 15. august

3 Forord Denne rapporten er skrevet på oppdrag av Arendal kommune og kommunene i Østre Agder. Data er hentet inn i tidsrommet september 2013 til mai Prosjektledere i Agenda Kaupang har vært Rune Holbæk og Svein Lyngroth. Medarbeidere i prosjektet har vært Finn Arthur Forstrøm, Hege Askestad, Hans Knut Otterstad og Trond Langerød. Det akuttmedisinske tilbudet i norske kommuner har gjennomgått en stor utvikling etter at gjeldende forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus trådte i kraft i Med "kommunal legevaktordning" menes en organisert virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. Sitat Marit Hermansen, leder for Norsk forening for allmennmedisin, Dagens Medisin nr. 10, 22. mai 2014: "Legevakt er organisert på samme viset i dag som for 30 år siden. Vi kan ikke fortsette slik! Vi må ut av myra, og da må vi endre kurs." Denne utredningen svarer ut noen av utfordringene som er knyttet til legevakten i Arendal, og vurderer hvordan kommunene organiserer legevaktsordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Stabekk, 15. august 2014 Agenda Kaupang AS 3

4 Innhold 1 2 ANBEFALINGER OG FORSLAG TIL TILTAK 7 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET MANDAT FOR ARBEIDET ORGANISERING AV UTREDNINGEN Styringsgruppens medlemmer Prosjektgruppens medlemmer Referansegruppens medlemmer Arbeidsmåte og metodikk 13 3 DRØFTING OG VURDERING Kvalitet på styringsdata Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer INNSTRØM LEGEVAKT Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) KONSULTASJONER I LEGEVAKT (H, I) Leger i legevakt Sykepleiere i legevakt Hjemmebesøk kjørelege ved legevakten SAMARBEID MED ANDRE AKTØRER Samarbeid fastleger Samarbeid sykehus Samarbeid helse- og omsorgstjenesten LEGEVAKT OG SAMHANDLINGSREFORMEN Kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) LOKALISERING OG LEGEVAKTENS LOKALER Dagens lokalisering Dagens lokaler DAGENS ORGANISERING AV LEGEVAKTEN Kommunenes styring og eierskap Faglig og administrativ ledelse Praktisk organisering og bemanning OPPLÆRING, KOMPETANSEUTVIKLING OG KVALITETSARBEID BEREDSKAP FREMTIDENS LEGEVAKT 34 4 OPPSUMMERING AV VIKTIGSTE FUNN 36 Vedlegg Vedlegg 1. Beskrivelse av dagens legevakt Vedlegg 2. Epidemiologi, brukertilfredshet og årsrapport Vedlegg 3. Sammenligning av fem legevakter Vedlegg 4. Kartlegging av fastlegekontorene Vedlegg 5. Kartlegging av pasienter innlagt i akuttmottaket Vedlegg 6. Brukerundersøkelse legevakt Vedlegg 7. Kartleggingsintervjuer Vedlegg 8. ROS-analyse av dagens legevakt 5

5 1 Anbefalinger og forslag til tiltak Utredningen av Arendal interkommunale legevakt bygger på en omfattende datainnsamling fra et stort kildemateriale og en rekke kartleggingsintervjuer. Rapportens styrke er at de ulike datakildene stort sett gir entydige og samsvarende konklusjoner. De viktigste konklusjonene i utredningen Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som komplementære tjenester Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke. En større andel av disse bør i stedet behandles hos fastlegene Legevakttjenesten bør i størst mulig grad utføres av fastlegene Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes De viktigste funnene og Agenda Kaupangs anbefalinger er som følger: Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som en helhetlig tjeneste (komplementære tjenester) Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene der den interkommunale legevakten kun ivaretar behovet for beredskap og tilbud om øyeblikkelig hjelp Kommunene bør sørge for at fastlegene yter øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter på en fleksibel og tilgjengelig måte i fastlegekontorets åpningstid, som er kl alle hverdager Legevaktene bør primært dekkes av fastleger. I 2013 tok fastlegene 53 % av totalt antall vakter (1 321 vakter). En naturlig ambisjon bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (1 982 vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter i året for å ivareta sin legevaktkompetanse 7

6 Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk1. Styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Praktisk oppfølgingsansvar bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke (66 % "grønne responser") Det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker risikoen for lengre ventetid på legevakt for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 2 : Styrke telefontjenesten. Legevakten må bli bedre på å prioritere pasienthenvendelser, spesielt på telefon, med hensyn til hva som haster og hva som kan vente til neste dag. Dette er en viktig forutsetning for å ivareta en best mulig legeberedskap på legevakten Legevakten bør innføre et forbedret system for å styre pasientstrømmen (triagering) som i større grad er tilpasset virksomhetens behov for trygge og forsvarlige pasientforløp Fastlegene bør få tydeligere ansvar for å behandle og følge opp flere av de "grønne responsene" fra legevakt i sin praksis Kommuneledelsen i Østre Agder må avklare med fastlegene følgende områder i de individuelle avtalene: sikre at fastlegene organiserer sin virksomhet med sikte på å håndtere øyeblikkelig hjelp i åpningstiden vurdere forlenget åpningstid telefontilgjengelighet i hele åpningstiden Kommunene bør vurdere å øke antall fastlegehjemler i egen kommune Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Opprettholde dagens vertskommunemodell, men tilrettelegge for at eierkommunene deltar aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Eierkommunene bør derfor utarbeide nye vedtekter for samarbeidet. Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten (eget styre) som består av kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer for tydeliggjøring av behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene organisering av legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjeden i kommunene, med felles koordinerte beredskapsplaner styring av fastlegenes deltakelse i legevakt og organisering av fastlegepraksis med hensyn til legesentrenes telefontilgjengelighet, åpningstider på ettermiddagen og organisering av øyeblikkelig hjelp-timer, slik at dette harmoniserer bedre med en bærekraftig legevaktordning Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes: Øke andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen til minimum 50 % stilling. Stillingen bør innehas av en person med god kjennskap til fastlegepraksis 1 I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse 2 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 8

7 Vurdere å innføre en full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret for legevakten (legevaktoverlege) og døgnopphold kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) Dagens journal- og datasystem er utilstrekkelig for god styring og utvikling Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Dagens lokaler oppleves å være for små og er ikke i stor nok grad tilpasset dagens drift. ROS-analysen viser at risikoreduserende tiltak må iverksettes for at dagens lokaler skal ivareta god sikkerhet for pasienter og ansatte, og sikre et personvern i tråd med lovens bestemmelser En avklaring av hvilken funksjon legevakten skal ha i den akuttmedisinske kjeden i kommunene i årene framover, vil være avgjørende for valg av beliggenhet, utbyggingsbehov og behov for samorganisering med annet tilbud Dette kan eksempelvis være å organisere legevakten sammen med et framtidig helsehus, kommunal øyeblikkelig hjelp, helsevakt (inkl. legevaktssentral), hjemmebasert omsorg, andre nødetater og lignende Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes. Aktuelle lokasjoner som bør vurderes i den videre utviklingen av legevakttjenesten, er: Nye lokaler i tilknytning til sykehuset Myratunet bo- og omsorgssenter samlokalisert med KØH døgnenhet mv. Samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater ved Stoa-området Kommunene bør arbeide videre med å synliggjøre mulighetene og konsekvenser av en samlokalisering av ulike akuttmedisinske funksjoner sett opp mot det framtidige behovet hos innbyggerne i opptaksområdet. Telefontilgjengeligheten på legevakten må styrkes Innføre en praksis hvor alle pasienter, dersom mulig, må ringe på forhånd (66 % pr. i dag). Dette vil kreve en helhetlig informasjonsstrategi på hjemmesiden og fra kommunene bedre telefonservice og økt bemanning, slik at de som ringer, får kontakt og ikke møter opp direkte på grunn av lang ventetid på telefon økt kompetanse for å kunne gi råd og veiledning effektivt på telefon og sile ut de "grønne henvendelsene" ved første kontakt bedret telefonteknologi, som kan måle ventetid og hvor mange som ikke slipper igjennom Organisering og bemanning bør tilpasses behovene i legevakten Vår analyse viser høy arbeidsbelastning på legevakt for det tidsrommet som betyr mest for forbruket, nemlig hverdager kl og helg kl Tilgjengelighet, kapasitet og bemanning i legevakten må tilpasses innbyggernes behov for øyeblikkelig hjelp, spesielt i disse tidsrommene Tilpasse sykepleierbemanningen i legevakten på tilsvarende nivå som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen for å øke kapasiteten på telefon for å kunne sile flere henvendelser og gi råd og veiledning til de "grønne henvendelsene", som ikke trenger akutt hjelp samme dag 9

8 å styrke behandlingskapasiteten, blant annet i travle perioder på døgnet og i helg/ferieperioder Nivået på legebemanning på kveld og helg er i det nedre sjiktet i forhold til sammenligningslegevaktene. Kommunene bør vurdere å gjøre om bakvaktlegefunksjonen til aktiv vakt sett i sammenheng med legebemanningen på KØH Ved å kombinere personellressursen som kjører legebilen med sykepleier i legevakten, vil man kunne oppnå en bedre ressursutnyttelse, fordi beredskapstiden kan benyttes til praktisk arbeid i legevakten Kommunen bør vurdere en mer effektiv bruk av legebilen knyttet til tilbudet om ambulant KØH og behovet for hjemmebesøk. Dette kan bidra til å redusere "uhensiktsmessige innleggelser" på sykehus, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner 10

9 2 Bakgrunn for prosjektet For å løse distriktenes utfordring og for å sikre en mest mulig robust legevakt, har en i Arendal etablert en legevakt hvor flere kommuner samarbeider. Ved Arendal interkommunale legevakt er det 8 kommuner med i daglegevaktordningen: Arendal, Froland, Fyresdal, Grimstad, Nissedal, Vegårshei, Gjerstad og Åmli. Norske kommuner er forpliktet til å tilby legevakt for å ta seg av innbyggernes døgnkontinuerlige behov for legehjelp. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene har kommunesamarbeidet i Østre Agder vedtatt å igangsette en utredning av den interkommunale legevakten i Arendal. Kommunesamarbeidet i Østre Agder ønsket å engasjere ekstern bistand og rådgivning til denne utredningen. Oppdraget skulle gjennomføres i perioden september 2013 mai Legevakten står svært sentralt for å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling frem, det vil si samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester. Det er vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne, samhandle og delvis integreres med andre kommunale tjenester. 2.1 Mandat for arbeidet Oppdragsgiver ønsket følgende tema håndtert i oppdraget: Prosjektledelse og sekretariatsfunksjon Gjennomgang av status i de akuttmedisinske tjenester i samarbeidskommunene, og av legevaktens virksomhet. Gjennomgangen skal også omfatte samarbeidet mellom legevakttjenesten og de øvrige helsetjenestene i samarbeidskommunene, herunder tilbudet om daglegevakt og samarbeidet med Sørlandet sykehus Arendal (SSA). Gjennomgangen skal videre beskrive status knyttet til opplæring og kompetanseutvikling, internkontroll og kvalitetsarbeid, registrering av og rapportering om virksomhetsdata, og samarbeid med andre legevakter. Utarbeide en risiko- og sårbarhetsanalyse av nåværende interkommunale legevakt ut fra dagens situasjon. Gi en beskrivelse av de viktigste utfordringer legevakten står overfor, herunder: kvalitetskrav og andre krav som vil komme i ny forskrift om akuttmedisinske tjenester, legevaktens medvirkning til å sikre nødvendige legetjenester til planlagt kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud i samarbeidskommunene (lovfestet fra ), legevaktens medvirkning i samarbeidskommunenes helsemessige beredskap og beredskapsplanlegging. På bakgrunn av ROS-analyse og statusutredning og beskrivelse av utfordringer, skal det i utredningen fremmes forslag til fremtidig videreutvikling av legevaktens tjenestetilbud legevaktens organisasjon, herunder legevaktsentral deltakerkommunenes engasjement og styring av den interkommunale legevakten, herunder organisering, vedtekter med mer hensiktsmessige lokaler og lokalisering, herunder alternativer til dagens plassering og lokaliteter av legevakttjenesten administrative, økonomiske og andre konsekvenser av forslagene skal utredes Det skal foretas en konsekvensutredning av de helsefaglige, administrative, økonomiske og andre endringsforslag 11

10 2.2 Organisering av utredningen Utredningen har vært organisert som et prosjekt med en styringsgruppe, en prosjektgruppe og en referansegruppe: Kommunalsjefene i Østre Agder og representanter for kommunene Fyresdal og Nissedal har utgjort styringsgruppen for utredningen. I tillegg har Samarbeidsutvalget for legevaktsamarbeidet (SAMU) stilt med en representant, sammen med to representanter for de tillitsvalgte (en fra legene og en fra sykepleierne). Daglig leder ved legevakten har hatt møte- og talerett i styringsgruppen Kommuneoverlegene og legevaktoverlegene har utgjort referansegruppen, ledet av kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen Eksterne prosjektledere fra Agenda Kaupang har hatt ansvaret for å gjennomføre utredningen og skrive rapporten Styringsgruppens medlemmer kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad ass. rådmann i Tvedestrand kommune, Øyvind Johannesen kommunalsjef i Risør kommune, Aase Synnøve Hobbesland kommunalsjef i Froland kommune, Svein Setekleiv enhetsleder åpen omsorg/helse i Vegårshei kommune, Anne Marie Isaksen leiar helse- og familieavdelinga i Åmli kommune, Anne Grete Askland samhandlingskoordinator i Gjerstad kommune, Birger Løvdal kommunalsjef i Fyresdal kommune, Berit Ramsvatn-Kemp tillitsvalgt Legeforeningen, kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole E. Møster plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen leder av SAMU, bystyremedlem i Arendal, Knut Tveiten Prosjektgruppens medlemmer Prosjektgruppen har bestått av følgende personer: kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad fastlege/legevaktlege og tillitsvalgt legeforeningen, Jørn Ahlquist kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner daglig leder av Arendal interkommunale legevakt, Arnhild Glendrange Lund plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen konst. stasjonsleder Arendal ambulansestasjon, Prehospitale tjenester, Sørlandet sykehus HF, Jens Rosenvold geriater, Medisinsk avdeling Sørlandet sykehus Arendal, Geir Rørbakken leder av legevakten i Kristiansand, Rolf Jarnes leder av SAMU, bystyremedlem Arendal, Knut Tveiten (observatørstatus) prosjektledere fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk og Svein Lyngroth Referansegruppens medlemmer Referansegruppen har bestått av følgende personer: kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen (leder) kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner kommuneoverlege i Grimstad kommune, Vegard Vige kommuneoverlege i Tvedestrand kommune, Trygve Aanjesen 12

11 kommuneoverlege i Froland kommune, Helene Rakeie kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole Einar Møster kommuneoverlege i Gjerstad kommune, Tormod Akeren legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Kristian Austad legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Vidar Bjørnås medisinskfaglig ansvarlig lege, KØH-enheten på Myratunet, Oddmund Suhrke samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Aust-Agder, Kjetil Juva (observatør) prosjektleder fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk Arbeidsmåte og metodikk Datakildene som er benyttet i dette prosjektet, er valgt for å underbygge ulike sider av legevakten. Vurderingen har vært at det kreves ulike tilnærminger for å kunne vurdere hvordan kommunene organiserer legevaktordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Våre hovedfunn viser at de ulike delanalysene underbygger hverandre i de funn og vurderinger som rapporten konkluderer med. Data- og analysegrunnlaget i prosjektet er vist i neste figur. Figur 1. Illustrasjon som viser datagrunnlaget i prosjektet 13

12 3 Drøfting og vurdering I denne utredningen har vi evaluert Arendal interkommunale legevakt. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Arendal kommune har det administrative ansvaret for tjenesten. Med "nødvendig hjelp" forstås her først og fremst hjelp ved akutte, livstruende sykdommer/skader, eller mistanke om slike alvorlige sykdommer, eller mistanke om slike sykdommer eller skader der det kan medføre fare for varig helseskade eller vesentlig forverrelse/forlengelse om man venter til neste dag med å konsultere lege sykdommer som medfører vesentlig smerter, angst eller andre plager I dag samarbeider 10 kommuner i legevaktordningen, hvorav 8 kommuner i Aust- Agder og 2 kommuner i Telemark. Legevakten dekker innbyggere, der rundt bor i de fire kystbyene Arendal, Grimstad, Tvedestrand og Risør. Legevakten er døgnåpen og lokalisert til SSA, med tilliggende AMK-sentral, skadepoliklinikk og akuttmottak. Legevakten har også funksjonen som overgrepsmottak for Aust-Agder. Kommunesamarbeidet på Østre Agder ser denne utredningen som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene. Legevakten står svært sentralt for kommunene når det gjelder å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester frem som sentralt. Det er fra flere hold vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne til, samhandle med og delvis integreres med andre kommunale tjenester. Dette innebærer at forhold knyttet til kompetanse, krav til rekruttering av kompetente leger, beredskap og legevaktens rolle i den akuttmedisinske kjeden er viktige spørsmål. Vi vil i det følgende gå inn på forhold som utredningen har løftet frem som spesielt viktig å arbeide videre med. For å tydeliggjøre ulike perspektiver på drift av legevakt har vi utviklet en flytskisse. Skissen er utviklet som en del av utredningen og viser pasientflyt i legevakt. 14

13 Pasientflyt legevakt Innstrøm telefon A Innstrøm oppmøte B Telefonkonsultasjon sykepleier Henvist til fastlege, evt. vente og se an F E Telefon mottak (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering G H C Mottak resepsjon (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering I D Henvist til fastlege, evt. vente og se an Beredskap: Kontaktene A, B og C (Intern strøm) Konsultasjon ved sykepleier KONSULTASJON ELLER TELEFON- KONTAKT MED LEGE ( pr. år) Mottak og sortering: 1. Ikke behov for strakstiltak - D og E 2. Behandling av sykepleier - F, G, H 3. Behandling av lege - I og J. J Innleggelse i sykehus eller overført til politi Figur 2. Egenutviklet skisse over pasientflyt i legevakt I de følgende kapitlene vil vi synliggjøre de ulike delene av flyten ved hjelp av bokstavkodene i figuren, eksempelvis: Innstrøm oppmøte = B Kvalitet på styringsdata Målet med gode styringsdata er å gi god og målrettet informasjon om bruk og forbruk av tjenestene i regi av legevakten. Det bør være et mål at styringsdataene skal kunne hjelpe kommunene og ledelsen ved legevakten i prioritering og administrering av legevaktens ressurser. I prosjektet har vi etterspurt data fra dagens elektroniske journalsystem, WinMed 2. Resultatene av datauttrekket er at kvaliteten på dataene er mangelfulle, og de er vanskelig tilgjengelige. Det er ikke utarbeidet noen form for standardrapporter som kan benyttes i daglig drift og ledelse av legevakten. Kravet til framtidig statistikkproduksjon må være at alle pasientstrømmene i modellen må kunne kvantifiseres, slik at målsettinger, tjenesteproduksjon og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. For å kunne benytte modellen som styring trenger legevakten valide data for telefonkontakter, siling til neste dag og fremmøte og antall pasienter som møter opp direkte. Vår gjennomgang har vist at kvaliteten på og tilgangen til styringsdata er mangelfull. Det er behov for en bedre systematisk innrapportering av data og et system som gjør det mulig å hente ut data som gir gode styringsmuligheter. Legevakten har erkjent at dagens elektroniske journalsystem ikke i stor nok grad fungerer etter hensikten, og en arbeider med å finne et alternativt og bedre system som vil kunne bidra til å løse disse utfordringene. Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. 15

14 3.1.2 Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer Fastlegeordningen ga fastlegen ansvar for øyeblikkelig hjelp for sine listepasienter innenfor avtalt kontortid. En av intensjonene med fastlegeordningen var at både allmennmedisinske og akutte tilstander i større grad skulle håndteres og ivaretas av fastlegen på dagtid. Målet var at denne utviklingen skulle gi en redusert tilstrømning av pasienter til legevakt utenfor kontortiden. I vår kartlegging av legevakten har vi avdekket at det er ulik arbeidsbelastning på legevakt på dagtid, ettermiddag/kveld og natt. Med hensyn til vaktbelastning og ventetider fungerer legevakten tilfredsstillende i forhold til målsettingene i tidsrommene kl på hverdager og på natt kl Dette omfatter timer av ukens 168 timer, det vil si 58 % av driften. Kartleggingen vår viser derimot at det er i tidsrommene helg kl og hverdager fra kl som er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter som i flertallet av tilfellene vil kunne vente til neste dag for behandling hos fastlege. Dette kan med fordel skje ved at sykepleier eller lege gir råd og veiledning på telefon, uten behov for kontorkonsultasjon hos lege. I alt omfatter dette 70 timer pr. uke eller 42 % av åpningstiden. Det er kun en forbedring av drift og organisering av legevaktens tilbud på kveld og helg, og ikke av hele organiseringen i 24-timersperioden. Vår hovedkonklusjon er dermed at legevakten i ca. 60 % av åpningstiden har en tilfredsstillende arbeidsbelastning, men at det er knyttet større utfordringer til den øvrige åpningstiden. Disse funnene krever en differensiert vurdering og endring av dagens legevakt. 3.2 Innstrøm legevakt I utredningen har vi avdekket at det er mange henvendelser til legevakten i tidsrommene kl og kl I tidsrommet kl tar legevakten imot 25 % av alle pasienter. Det vil si at denne andelen kommer inn i løpet av 12,5 % av tiden. Vår vurdering er at dette fra et pasienthold kan oppleves å være riktig. Fra et systemperspektiv derimot, er dette ikke nødvendigvis riktig, spesielt når en ser hvor pasientene kommer fra og hvilke (akutte) behov de har. Gjennomgangen har vist at det fra fire av kommunene (de kommunene som ligger lengst vekk) samt Vegårshei og Risør, kommer færrest pasienter. Det er stor variasjon mellom kommunene, men de kommunene som ligger nærmest legevakten, har størst tilstrømming i dette tidsrommet. Det er ingen forskning som underbygger at pasientene som bor nærmere legevakten, er sykere eller har et annet sykdomsmønster enn dem som bor lenger bort. Våre funn tyder på at reisevei er en avgjørende faktor for hvor mye innbyggerne bruker legevakten. Ulikhetene i kontakt- og konsultasjonsrater kan ikke forklares med medisinske, demografiske eller sosioøkonomiske forhold, og indikerer at befolkningen perifert i store legevaktdistrikter har et annet forbruk av legevakttjenester enn dem som bor nærmere legevakten. Tiltak for å endre dette forbruksmønsteret vil trolig være en kombinasjon av flere forhold. Dersom fastlegenes tilgjengelighet bedres gjennom økt tilgang på øyeblikkelig hjelp-timer og mer fleksible åpningstider hos fastlegene, vil en trolig kunne endre noe av dette forbruksmønsteret. En tilpasset informasjon til innbyggerne i kommunene hvor dette tematiseres, vil trolig være nyttig. Dette henger sammen med informasjonen som gis til pasientene knyttet til telefonhenvendelser. Parallelt til dette bør det være dialog mellom fastlegen og legevakten om de aktuelle pasientene. Dette gjelder spesielt de pasientene som oppsøker legevakten ofte. Fastlegen får fortløpende opplysninger om pasienter på egen liste som har vært på legevakten. 16

15 Samtidig bør denne andelen kartlegges videre. Legevakten bør ha en fortløpende kartlegging og undersøkelse som viser forbruksmønster. Eksempel på en slik kartlegging er hvilke pasienter dette gjelder, om det er flere pasienter som benytter dette tilbudet flere ganger mv. Det at det kommer mange pasienter til legevakten i tidsrommet kl , kan tyde på at kommunene og fastlegene sammen bør gjøre noe med åpningstidene til fastlegekontorene Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har også vist at mange pasienter som kommer til legevakt, forsøker å ta kontakt med legevakt pr. telefon i forkant av konsultasjon. Temaet innebærer en vurdering av pasientmottak som bidrar til å sikre at de som trenger akutt legehjelp, får dette til rimelig tid og med god kvalitet, og samtidig sikre at legevakten ikke brukes som "ekstra/reserve" fastlege. Samtidig berører dette spørsmålet også hvilken type legevakt regionen ønsker å ha. I dag vet en lite om hvem og hvor mange som blir avvist / får rådgiving pr. telefon i legevakten. Dette har heller ikke vært mulig å avdekke i denne utredningen. En systematisk kartlegging av pasienter som kontakter legevakten, bør innføres. Vår gjennomgang tyder på at de som oppsøker legevakten, har forventning om å få et tilbud på legevakten. Atferden blant folk tyder på en utbredt forståelse av legevakten som en forlengelse av fastlegeordningen. Vår brukerundersøkelse på legevakten viser at antallet "grønne henvendelser" til legevakten er høyt (67 %), altså at flere kunne ha oppsøkt fastlegen fremfor å møte opp på legevakten. I utredningen har det kommet frem to tilnærminger til hvordan en kan redusere andelen grønne responser i legevakten. Den ene går på forbedret telefonservice og god veiledning. Den andre går på redusert tilgang til legevakt, lengre ventetider og mindre grad av service fra legevakten generelt. Økt tilgjengelighet pr. telefon gir trolig redusert oppmøte og mulighet for å gi gode råd til pasientene som ikke trenger akutt oppfølging. Vår gjennomgang av andre sammenlignbare legevakter har vist at det er høyere andel ressurser til denne typen tjeneste i andre legevakter enn hva som er tilfellet i Arendal. Flere legevakter i Norge har innarbeidet en praksis på at pasientene må ringe til legevakten før oppmøte. I de kommunene hvor legen fysisk ikke er til stede i legevakten, men selv må komme til legevakten, tvinger dette seg frem. Samtidig er det flere interkommunale legevakter hvor det er en praksis om at pasientene i hovedsak skal ringe før oppmøte. Vi kjenner til flere legevakter som oppfordrer pasientene til å ringe legevakten før oppmøte, så sant tilstanden tillater det. Eksempler på dette er legevakten i Indre Østfold, Ringerikskommunene og Kristiansand. Ved henvendelse pr. telefon må pasientene være forberedt på spørsmål om fødselsdato/personnummer og navn på den det gjelder hva som er problemet - symptomer hvor lenge plagene har vart medisiner, allergier eller kjente sykdommer hvor pasienten oppholder seg Flere informanter fremhever at tidligere praksis ved legevakten i Arendal har vært et strengere krav om alltid å ringe før en møter opp på legevakten, men en har ikke hatt ressurser til å følge det opp de senere årene. Tall fra brukerundersøkelsen viser at kun 66,1 % av alle pasienter som møtte opp på legevakten, hadde ringt på forhånd. Skal man legge om til en slik rutine i Arendal, hvor alle - så sant tilstanden tillater det - må 17

16 ringe på forhånd, vil dette imidlertid måtte innebære en styrking av telefonbemanningen. I dag er det kun én sykepleier som betjener telefonen og er tilgjengelig for pasienter, kommuner og AMK når disse henvender seg pr. telefon. I ekstra travle perioder kan ansvarlig for telefontjenesten måtte betjene tre ulike telefoner. Ved å bedre kapasiteten på telefon vil en kunne gi en langt bedre service, og dermed kunne veilede pasienter til et tilbud mer i tråd med LEON-prinsippet. Dessuten vil det bedre pasienttryggheten og beredskapen og forhindre unødvendig bruk av akuttnummer. Tilgang til tilstrekkelig antall ansatte som betjener legevakttelefonen og informasjon til publikum vil være sentrale tiltak for å etablere en god praksis på dette området Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har vist at 66 % kommer til legevakten under kategorien "grønn respons". De fleste pasientene med grønn respons innebærer liten eller ingen hastegrad, det vil si at pasienten kan vurderes når kapasiteten tilsier det. Grønne responser kan få råd og oppsøke fastlegen dagen etter, i motsetning til gul respons (haster, mulig alvorlig tilstand) og rød respons (akutt, mistanke om akutt livstruende sykdom), som trenger legevaktbehandling samme dag. I utredningen har vi vist at andelen pasienter som kommer til legevakten med liten eller ingen hastegrad, er høy. Dette skaper et unødvendig press på legevakten, både på pleiesiden og på legesiden. Ved å redusere antall pasienter med grønn respons som kommer til legevakten, vil konsekvensen bli mindre press på legevakten, og det vil være enklere å følge opp pasienter som er alvorlig syke. I våre tall knyttet til kategoriseringen av pasientene i grønn, gul og rød respons har det kommet frem at dagens system for siling av pasienter er noe grovt. Dette gjelder spesielt pasienter i kategorien grønn. Her kan det være feilkilder knyttet til at eksempelvis kuttskader kategoriseres som grønne responser. Det kan derfor være behov for å gå gjennom silingsverktøyet og påse at pasientene blir kategorisert riktig med hensyn til legevaktens oppgave. Flere av våre informanter har fremhevet at en større andel av de grønne responsene bør følges opp av fastlegene. Dette vil bidra til at pasientene får en bedre og mer tilpasset oppfølging og behandling i tråd med LEON-prinsippet 3. Samtidig er dette også trolig lønnsomt for samfunnet, da flere vil ha behov for færre utredninger og undersøkelser. Disse synspunktene støttes av forslaget til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning mv., som hevder at det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker i tillegg risikoen for lengre ventetid for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker også risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 4. En egen kartlegging i utredningen har vist at tilgjengeligheten hos fastlegene varierer mellom de ulike fastlegekontorene i opptaksområdet for legevakten. En endret åpningstid både på ettermiddag og kveld, vil kunne påvirke denne situasjonen. Utvidet åpningstid i legekontorene i ukedagene fra kl og frem til eksempelvis kl.18, har blitt løftet frem som et alternativ for å redusere press på legevakten og gi forbedring av pasientoppfølgingen. Dette vil imidlertid måtte innebære at legesentrene samarbeider om utvidet åpningstid, det vil si en form for turnus for sine listepasienter. 3 LEON står for Laveste Effektive OmsorgsNivå 4 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 18

17 Samtidig er det flere systemiske hinder her. Kommunen kan ikke pålegge den enkelte fastlege en slik åpningstid, slik at dette i tilfelle må skje etter lokale forhandlinger med fastlegene. 3.3 Konsultasjoner i legevakt (H, I) Leger i legevakt Fastleger er tilpliktet legevaktarbeid, men noen har fritak på grunn av høy alder eller andre forhold. Foruten fastleger er det sykehusleger, turnusleger og andre leger som betjener legevakten. Gjennomgangen av Arendal interkommunale legevakt har vist at de fleste pasientene som kommer til legevakt, blir undersøkt av lege, unntatt på hverdager kl I dette tidsrommet fungerer silingen bedre. Med tanke på at det er en svært høy andel grønne responser i legevakten, kan en stille spørsmål ved samfunnsøkonomien i dette. Samtidig viser vår sammenligning av Arendal legevakt med andre relevante legevakter, jf. figur 3, at nivået på legebemanning på kveld og helg ligger i det nedre sjiktet. Drammen og Kristiansand har en høyere bemanningsnorm, det vil si leger som er i aktiv vakt. Tønsberg har en lavere andel, og Ringerike og Tromsø er på nivå med Arendal. 4,50 Leger til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 1,08 2,17 1,08 2,17 1,08 1,08 Kristiansand 0,91 2,73 0,91 1,82 2,73 0,91 Tønsberg 0,00 1,07 1,07 1,07 1,07 1,07 Drammen 1,55 3,09 0,77 3,87 3,87 1,55 Ringerike 0,00 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 Tromsø 1,42 2,84 1,42 2,84 2,84 1,42 Figur 3. Sammenligning av bemanningsplaner for legene våren 2014 fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet Figur 3 viser at det er stor variasjon i legebemanningen mellom sammenligningslegevaktene. Spørsmålet som melder seg, er dermed hvilke konsekvenser dette har for forbruket av legevakt. I tabell 1 viser vi et uttrekk av HELFO-data, som kan gi et svar på dette spørsmålet. 19

18 Tabell 1. Seks sammenlignbare legevakter. Innbyggertall, beregnet behov i befolkningene og antall kontakter pr innbyggere i forhold til beregnet behov Antall innbyggere Behov pr. innbygger Innbyggere korrigert for behov Primærhelsetjenesten Kontakter legevakt Kontakter fastlege Arendal % ,40 5,49 Ringerike ,5 % ,35 5,26 Drammen ,4 % ,53 5,52 Tønsberg ,3 % ,35 5,03 Kristiansand ,4 % ,40 5,67 Tromsø % ,37 6,03 Tallene kan sammenholdes med figur 3 for å se på sammenhengen mellom "input" og "output", noe som vil kunne gi kvalifiserte svar på spørsmålet om arbeidsbelastningen til legene og "produksjonseffektiviteten". Arendal ligger lavt på legedekning for de tre tidene som betyr mest for forbruket. Dette er på hverdager i tidsrommene kl , og helg kl Sammenliknet med Drammen, som har den beste legebemanningen, har Arendal under halvparten av bemanningen på helgevaktene om kvelden, som er en av de hektiske tidene i legevaktsystemet. Arendal har likevel den nest høyeste legekontaktraten av de sammenliknbare legevaktene (sammen med Kristiansand), med 0,40 kontakter pr innbyggere pr. år. Tønsberg er den legevakten som ligner mest på Arendals profil, og der var forbruket 0,35 kontakter pr innbyggere pr. år, det vil si 14 % høyere produksjon på legesiden i Arendal sammenliknet med i Tønsberg. Disse to legevaktene er dermed de mest travle, noe som ofte innebærer køer og lange ventetider i perioder med størst pågang av pasienter. Forenklet kan en si at legeressursene er mest presset på disse to legevaktene; samtidig blir fortjenesten på disse vaktene større enn i de sammenlignbare legevaktene, på grunn av stykkprissystemet og kort behandlingstid pr. pasient. Legevaktens tjenester bør sees sammen med fastlegeordningen og øvrige tjenester. Vår vurdering er at håndtering og organisering av legetjenester på dagtid vil kunne påvirke legevakttjenesten på kveld/natt. Dette innebærer at redusert tilgang til fastlege på dagtid medfører økt press på legevakten på ettermiddag og kveld. Vår vurdering er at allmennleger er best skikket til å være legevaktleger. Dette er underbygget i høringsnotat vedrørende forslag om krav til organisering av legevaktordning mv. Det bør derfor være et mål at flest mulig fastleger deltar regelmessig i legevakt. For mange fastleger setter i dag bort vaktene sine til vikarer. I neste tabell viser vi hvordan den prosentvise fordelingen er mellom sammenligningskommunene. 20

19 Tabell 2. Fordeling av totalt antall vakter (antall vakter) i 2013 fordelt mellom fastleger, turnusleger og vikarer Antall vakter 2013 Legevakt Fastleger Turnusleger Vikarer Totalt antall vakter Arendal % 26 % 21 % 100 % Tønsberg % 17 % 13 % 100 % Kristiansand % 16 % 30 % 100 % Drammen % 4 % 52 % 100 % Ringerike % 11 % 49 % 100 % Tromsø % 21 % 5 % 100 % I 2013 var antallet vakter som ble dekket opp av fastleger i opptaksområdet, kun 53 %. Resterende 47 % ble dekket opp av turnusleger og vikarleger. Denne andelen varierer mellom de ulike kommunene vi har sammenlignet med. Tromsø og Tønsberg har ca. 70 % andel vakter dekket av fastleger. Landsgjennomsnittet ligger på ca. 50 %. Drammen og Ringerike har ca. 44 %. Kristiansand og Arendal har samme prosentvise andel fastleger som tar vakter. Dette er en praksis som har utviklet seg over tid, og er vanlig i større legevaktdistrikter med god lønnsomhet pr. vakt og et godt tilbud av vikarleger, slik som i Arendal. I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse. I Arendal er dette i dag delegert til SAMU, som ikke har samme myndighet som en kommunal virksomhet. Agenda Kaupang mener en naturlig ambisjon for Arendal interkommunale legevakt på sikt bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (80 % tilsvarer vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år. Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter pr. år for å ivareta sin legevaktkompetanse 5. Vi mener kommunene aktivt må benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk, og at styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Videre mener vi at det praktiske oppfølgingsansvaret bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune. I dag er praksisen slik at kommunen har ansvar for de kurative tjenestene kun i kontortiden. Legevaktsystemet har ansvaret for å dekke resten av døgnet. Vår gjennomgang viser at SAMU ikke har arbeidsgiveransvar og ingen instruksjonsmyndighet med hensyn til krav om deltakelse i legevakt. Dette kan også for eksempel gjelde mulighetene for å få fullt driftstilskudd, obligatorisk deltakelse i kursvirksomhet og samarbeidsmøter mv. Under kapitlet om styring og ledelse av legevakten kommer vi tilbake til at den faglige styring og organisering av den interkommunale driften er svak, med legevaktoverleger i små deltidsstillinger. 5Legeforeningens innspill til Statusrapport 2014 legevakt pr. 19. mars

20 Det er ikke nødvendigvis feil å prioritere at de fleste pasientene på legevakten blir tilsett av lege, men en kan stille spørsmål ved hensiktsmessigheten når legevakten er overbelastet og har den høye andelen grønne responser som utredningen har avdekket. Vår vurdering er at legevakten fungerer for mye som en "stat i staten". Utredningen tyder på at legevakten i meget høy grad har vært "styrt" av fastlegene uten at kommunene har hatt en klar plan for organisering og styring av legevakten. Dette har resultert i dagens situasjon, med mange behandlede pasienter som i stedet kunne oppsøkt fastlegen neste dag. Et forhold som er viktig i denne sammenheng, er avlønning av legene som tar vakter i legevakten. Ved legevakten i Arendal er de fleste vakter aktivitetsbasert. Det vil si at flere pasienter betyr mer inntekt. Dette fører til at legene kan ha insitament til å utføre raske konsultasjoner på ukompliserte tilstander. Dette er konsultasjoner som i flere sammenhenger med fordel kunne bli behandlet hos fastlegen. En stor andel av denne oppgavegruppen er knyttet til grønne responser. I tillegg bidrar de økonomiske insitamentene til at det er relativt enkelt å få tak i vikarer som ikke er fastleger. En skal ikke se bort fra at sykepleiernes siling av pasienter påvirkes av at legene på vakt har aktivitetsbasert inntekt. Det kan være at det oppstår et bevisst/ubevisst press fra legene om å ta inn flere pasienter. Det er en pågående debatt om fastlønn eller aktivitetsbasert lønn til legevaktlegene. Argumentene for fastlønn er at mulighetene for inntjening ikke lenger vil ha betydning for om en pasient tas inn til konsultasjon eller ei. Argumentene er videre at medisinske vurderinger og beredskapstankegang hos legene vil bli enda sterkere dersom man går bort fra aktivitetsbasert lønn. En forutsetning for å endre avlønning fra aktivitetsbasert lønn til fastlønn er at lønnen blir så høy at det fremdeles vil være attraktivt for fastlegene å delta i legevakt. En annen måte å tilnærme seg problemstillingen på er at en økt andel vurderinger og oppfølginger av pasienter skjer i regi av sykepleier. Dette betinger imidlertid at sykepleier har spesialisert kunnskap og innsikt i fagfeltene knyttet til legevaktsykepleie for å mestre komplekse situasjoner i praksisfeltet. En sykepleier som har dette ansvaret, må kunne foreta kompetente og selvstendige vurderinger og prioriteringer i møte med akutt sykdom og skade. Vedkommende må kunne møte det brede spekter av pasientsituasjoner og utfordringer i legevakt. Uansett om en velger den ene eller den andre løsningen, er et av de viktigste tiltakene at en klarer å sile pasientene best mulig pr. telefon. Vår gjennomgang tyder på at dagens system ikke er godt nok tilpasset legevaktens behov når det gjelder de grønne responsene. Legevakten bør derfor undersøke mulighetene for et mer tilpasset prioriteringssystem enn det som benyttes i dag. Høringsnotatet 6 som berører fremtidens legevakt, anbefaler at det stilles krav til svartid på telefon. Forslaget innebærer at 80 % av alle henvendelser normalt skal besvares innen 90 sekunder, og 95 % innen to minutter. Dette medfører et behov i legevakten for å rigge om telefonsløyfen slik at en kan ivareta denne typen krav. Vår vurdering er at dette er et fornuftig forslag. 6 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 22