Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd

Transkript

1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN

2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og formål Omfang og avgrensning Revisjonsgrunnlag Metode Sentrale funn og vurderinger St. Olavs Hospital HF Helseforetaksnivået Vurderinger Anbefaling Øre-nese-halspoliklinikken Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Nevrologisk poliklinikk Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Konklusjon Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen Vedlegg 2 Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner

3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: Juni desember Virksomhet: St. Olavs Hospital HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Revisorer: Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge 3

4 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk, Klinikk for rehabilitering Molde, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert flere systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Ledelsen på alle nivåer synes å følge utviklingen og arbeidet tett og bidra til at det arbeides kontinuerlig for å nå målene. Det synes å være etablert et tett samarbeid mellom ledere og personell som er spesielt involvert i arbeidet med ventetider og fristbrudd. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder bruk av private tjenesteytere, løsninger for den polikliniske aktiviteten, planleggingshorisont for timebestillinger og enhetenes kontrollrutiner. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. Ingen av de reviderte avdelingene har normalt fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det synes også som det gjøres et arbeid for å ha oversikt over behovs- og kontrollpasienter, men særlig kontrollpasientgruppen er stor i de reviderte avdelingene. Det er derfor en utfordring både å få til systematiske gjennomganger og å ha oversikt over denne gruppen. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å ha den konsekvens at kontrollintervaller forskyves ut over det ønskelige. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av kontrollpasientgruppene. Dette både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert, og at de ikke er større enn nødvendig for å ivareta pasientenes behov. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det synes som om ventelistekuben er aktivt i bruk til å holde oversikt over og følge opp pasientgrupper, og det gjøres også et systematisk arbeid for å lære opp brukere av kuben og informere om oppdateringer og endringer. 4

5 Når det gjelder planlegging av aktiviteten i poliklinikken er det to forhold som påpekes som problematiske: Planleggingshorisont for timeoppsett i poliklinikken og rom for endringer i legers tilstedeværelse på kort varsel. Planleggingshorisonten for timebestilling i poliklinikken er relativt lik i de to reviderte avdelingene, mellom 4-8 uker. Kort planleggingshorisont i poliklinikken medfører at få pasienter får tildelt time i første brev. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Endringer i legenes tilstedeværelse på kort varsel er av og til nødvendig, men kan se ut til å ha et omfang som også innebærer uforutsigbarhet og omfattende merarbeid. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelingene kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse. Det beskrives knapphet i legeressurser, og også knapphet i pleiepersonell og rom hvis legekapasiteten midlertidig økes på grunn av omprioriteringer. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er rekruttering og ulike typer jobbglidningsprosjekter, som dels er gjennomført og dels planlegges utvidet. Videre gjøres det et omfattende arbeid knyttet til gjennomgang og rydding i kontrollventelister, samt gjennomgang av kontrollrutiner. Det er et inntrykk av at det arbeides relativt systematisk på mange områder for å iverksette tiltak som kan ha innvirkning på ventetid og fristbrudd. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører har avdelingene ulike erfaringer. Øre-nese-hals har en lang tradisjon for samarbeid med private aktører, mens nevrologi i liten grad har hatt et slikt samarbeid. Begrunnelsene for dette henger dels sammen med hva slags privat tilbud som faktisk finnes i regionen. Internrevisjonen støtter avdelingene i at de vil arbeide for et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av henvisninger dit. I handlingsplanen for for St. Olavs hospital HF på området ventetider og fristbrudd beskrives opprettelse av et prosjektkontor som skal bistå klinikker og avdelinger i å etablere samarbeid med private spesialister. Ut over dette arbeider helseforetaket systematisk sammen med RHF og private sykehus og avtalespesialister for å konkretisere et samarbeid. Dette arbeidet kan etter internrevisjonens oppfatning danne et godt grunnlag for en samlet plan for samarbeidet med private tilbydere i foretaket. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til etablering av føringer og retningslinjer for samarbeidet med private tjenesteytere, utvidelse av planleggingshorisonten i poliklinikkene, fortsatt gjennomgang og systematisk oppfølging av kontrollpasienter for å frigi kapasitet, og gjennomgang av virksomheten i poliklinikkene med tanke på å sikre robuste løsninger og unngå ad-hoc-tiltak. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.13, kap. 7.2 s.18, kap. 7.3 s

6 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for. I oppdragsdokument for og er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i til 5 pst. i, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i og 448 fristbrudd i. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av lavere enn tilsvarende periode i. Siste halvår i var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i» (s. 5) 1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF, hentet fra 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer s. 2 6

7 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser b. Samarbeid med private aktører c. Planlegging av aktivitet d. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: Nevrologisk poliklinikk, klinikk for rehabilitering Molde Poliklinikken, enhet for auge, kirurgisk klinikk Molde Poliklinikken ved augeavdelinga, kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier Spesialisthelsetjenesteloven 2-1a: RHF s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2: Rett til vurdering Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Helsepersonelloven 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Prioriteringsforskriften Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 Interne styringsdokumenter 7

8 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart 3 : Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet 4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen 10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I5-1713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6 8

9 Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til plassering av pasienter i en av tre ulike kategorier: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften 2). Pasienter som får denne rettigheten kalles rettighetspasienter. De får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning (Pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man får ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (Pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2» 5. I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. ( ) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av , ref nr

10 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i de tre sykehusforetakene 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av den faktiske situasjonen. 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Basert på forarbeidet samt innspillene ble så de aktuelle poliklinikkene valgt. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: Administrerende direktør/sentral person med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk mfl) Antall personer intervjuet Deltakere i workshop Øre-nese-halspoliklinikken 6 14 Nevrologisk poliklinikk

11 7. Sentrale funn og vurderinger St. Olavs Hospital HF 7.1. Helseforetaksnivået Handlingsplaner og tiltak Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre helseforetakene for. Handlingsplanen for St. Olavs hospital HF6 inneholder en oversikt over status på området og forslag til tiltak som skal sikre at det ikke forekommer fristbrudd og at ventetiden reduseres til under 65 dager gjennomsnittlig ventetid. Iverksatte tiltak: Det er opprettet et ventelistenettverk (fra 2010) for personell som arbeider med mottak, vurdering av henvisninger og planlegging av inntak. Nettverket beskrives som en arena for opplæring, informasjon, erfaringsutveksling og rapportering, og det gjennomføres månedlige ventelistenettverksmøter. Nettverket har en nettside med informasjon og lenker knyttet til arbeidet med ventelister mm. Oppdatert ventelistestatistikk fra det pasientadministrative systemet publiseres to ganger i uken. Se informasjon om ventelistekuben lengre ned. Opplæring av personell som arbeider med ventelister Jevnlig arbeid for å kvalitetssikre pasientadministrativt arbeid/ventelister Planlagte tiltak for : Bedre utnyttelse av egen kapasitet/vurdere økning i aktivitet Viderehenvisning av pasienter til andre HF eller til private tilbydere hvis sykehuset selv ikke selv klarer å gi et tilbud innen fristen Prosjekt redusert ventetid: Etablering av et prosjektkontor som skal bistå klinikkene med å kontakte andre helseforetak eller private aktører for å skaffe alternative tilbud til pasientene Samhandlingsdirektøren har fått delegert ansvar fra administrerende direktør for å følge opp ventetider og fristbrudd, og mange ulike enheter er involvert i arbeidet, blant annet for å lage oversikter over utviklingen og bistå klinikker og avdelinger i deres arbeid. Det nyetablerte prosjektkontoret følger opp de enkelte klinikkene. Helseforetakene rapporterer månedlig til RHF-styret om hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. I løpet av har det ved St. Olavs hospital vært en positiv utvikling både i form av nedgang i ventetid og færre fristbrudd. I intervju opplyses det at det er vanskelig å peke på enkelttiltak som har hatt spesiell betydning, men at det er en samlet innsats og vedvarende oppmerksomhet i arbeidet for å få ned ventetiden og få bort fristbruddene som har hatt effekt. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har en overordnet prosedyre som omhandler ventelister, registrering og oppfølging (ID 18893) med beskrivelse av arbeidsoppgaver og hvem de utføres av. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, knyttet til utsettelse og ombestilling av avtaler ved poliklinikk og innleggelse, manglende oppmøte, klage på rettighetsvurdering og informasjonsplikt til pasienter som man vet vil få brudd på frist for helsehjelp. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på 6 Prosjekt redusert ventetid, styresak 10/14 til styret ved St. Olavs hospital HF. 11

12 venteliste synes å følge prosedyrene, og regelverket synes kjent blant ledere og ansatte. Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra det regionale helseforetaket7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Helseforetaket oppgir at de ikke har utarbeidet noen skriftlig plan for bruk av private tilbydere, men at de forholder seg til oppdragsdokumentet. Helseforetaket ønsker å få et mer omfattende samarbeid med private, og det er flere initiativ i gang for å få til dette. Det beskrives en god utvikling i samarbeidet med det regionale helseforetaket om bruk av private tilbydere, med hyppigere kontakt i løpet det siste året. Det har vært gjennomført flere møter mellom regionalt og lokalt nivå samt aktuelle kliniske miljø og private sykehus, og det er også planer om at man fra HF-nivået skal gå mer inn i samarbeid med private avtalespesialister og konkretisere innhold og omfang av et samarbeid også med dem. Dette har tidligere vært et samarbeid på RHF-nivå og på klinikknivå, mens ledelsen i helseforetaket tidligere har vært lite involvert. I ble det etablert et prosjektkontor som blant annet skulle bistå klinikkene med kunnskap om og oversikt over eksisterende behandlingstilbud i andre helseforetak og blant private med avtale med Helse Midt-Norge. Erfaringene så langt har vist at kontoret i liten grad har vært etterspurt mht. denne type bistand. Det opplyses at det er en sterk kultur for å klare ting selv uten hjelp fra private. Det varierer mye mellom de ulike kliniske miljøene om de har et samarbeid med eller bruker private tilbydere. De initiativ som er tatt og samarbeid med private tilbydere som er etablert av den enkelte reviderte avdeling er beskrevet senere i rapporten, under gjennomgangen av den enkelte avdeling. Oversikt over ventelistesituasjonen Det er utarbeidet en «ventelistekube» som systematiserer informasjonen i det pasientadministrative systemet PAS slik at det skal være lettere å holde oversikt over ulike pasientkategorier og å oppdage feil. Oversiktene i ventelistekuben oppdateres to ganger ukentlig og brukes blant annet til oversikt og å rydde i ventelister slik at de i størst mulig grad skal gjenspeile den reelle ventesituasjonen. Informasjonen i ventelistekuben har en åpen og en lukket rapportdel. Den åpne gir oversikt over fristbrudd med data på seksjonsnivå og historikk for de siste 11 uker, og oversikt over ventende og ventetid. Den lukkede rapportdelen er tilgangsstyrt og inneholder informasjon på individnivå. Det opplyses at det i hovedsak er ledere og ventelisteansvarlige som har tilgang til kuben på enhetsnivå. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. To PAS-konsulenter gir opplæring, kontrollerer, rydder og følger opp utviklingen i PAS. Det finnes en samleside for PAS registreringsveiledninger. Vurderinger I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak som er iverksatt og som planlegges for å få redusert ventetider og fjernet fristbrudd. Det er beskrevet tiltak på tre hovedområder, knyttet til det pasientadministrative systemet (opplæring, oppdatering, skaffe oversikt, oppfølging og rydding), knyttet til bedre utnyttelse av egen kapasitet, og til å øke kapasitet gjennom samarbeid med andre og bruk av private aktører. I intervju beskrives tett oppfølging av klinikker og avdelinger og vedvarende oppmerksomhet rettet mot arbeidet for å få

13 ventetidene ned og unngå fristbrudd. Internrevisjonen har inntrykk av at det arbeides godt med dette, og at den samlede innsatsen på mange områder har begynt å få effekt i form av vedvarende nedgang i gjennomsnittlig ventetid og færre fristbrudd i løpet av. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Helseforetaket synes å arbeide systematisk for å konkretisere innhold i samarbeidet mellom RHF, private sykehus og etter hvert også private avtalespesialister. Det er et inntrykk at det arbeides godt med dette, og at det legges grunnlag for at den kapasiteten som er etablert blir mer systematisk utnyttet. Det er etablert et prosjektkontor som skal bistå klinikker og avdelinger i å etablere samarbeid med private tjenesteytere for å utvide egen kapasitet eller gi et behandlingstilbud til pasienter som har ventet for lenge. Etter internrevisjonens mening er det arbeidet som allerede er lagt ned i å systematisere samarbeidet med private aktører et godt grunnlag for å etablere retningslinjer og føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan samarbeide med private tjenesteytere. Anbefaling Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private tjenesteytere i helsetjenesten. Det bør sikres at disse retningslinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger Øre-nese-halspoliklinikken Øre-nese-halspoliklinikken er en del av øre-nese-halsavdelingen i Klinikk for Øre-Nese-Hals, Kjeveog øyesykdommer. Avdelingen består av Øre-nese-halspoliklinikk, høresentral og operasjonsavdeling. Klinikken har en sengepost som deles av alle tre avdelinger (øre-nese-hals, kjeve- og øyeavdeling). Organisering, kapasitet og ressurser Øre-nese-halsavdelingen ledes av avdelingssjef som har personalansvar for legene og for seksjonslederne (poliklinikk, operasjon, høresentral). Øre-nese-halsavdelingen har totalt 9 overleger. I dette inngår avdelingssjef og to leger med 50% bistilling ved NTNU, totalt 7,5 overlegeårsverk. I tillegg er det 8 LIS-stillinger. Øre-nese-hals er inndelt i åtte fagområder. Planen er at hvert fagområde skal ha minst to overleger og at alle overleger skal dekke minst to fagområder. På revisjonstidspunktet var dette oppnådd for alle fagområder unntatt laryngologi som hadde en overlege. Det arbeides for å rekruttere en til. Hvert fagområde har en overlege med ansvar for å vurdere henvisninger, og hvert fagområde har en LIS-lege. Poliklinikkens seksjonsleder har personalansvar for pleiepersonellet i poliklinikken. Den har 12 ansatte på pleiesiden inkludert seksjonsleder. Ni av dem er sykepleiere og tre er hjelpepleiere. En sykepleier er på kjevekirurgisk poliklinikk, og de øvrige er på øre-nese-halspoliklinikken. Alle er spesialisert innen et fagfelt og samarbeider med hver sine legespesialister. 13

14 Poliklinikkens åpningstid er , og akuttstuen , 5 dager i uka. Poliklinikken disponerer totalt seks undersøkelsesrom, der det ene er en akuttstue. I tillegg har de tilgang på to rom på høresentralen. Romsituasjonen beskrives som krevende, da det ikke alltid er nok rom, men at det bruker å løse seg ved fleksible tilpasninger. Oversikt over dagens aktiviteter og hvem som bruker hvilke rom lages på daglige morgenmøter av seksjonsleder og pleiepersonell. Samarbeid med private tjenesteytere Avdelingen har samarbeidet med private tjenesteytere i mange år, og formidler at de gjør dette på jevnlig basis for å øke den totale kapasiteten. Det beskrives et formalisert samarbeid med Aleris private sykehus i et omfang av 1000 pasienter pr år. Det opplyses at det er aktuelt å utvide omfanget av det formelle samarbeidet med Aleris for å øke kapasiteten ytterligere og redusere ventetid. Samarbeidet med private avtalespesialister beskrives som et kollegialt samarbeid og er først og fremst faglige kontaktpunkter, hvor man også diskuterer forhold som status for ventetid. Det gjennomføres halvårlige dialogmøter på øre-nese-halsavdelingens initiativ med de fire avtalespesialistene i byen, og en årlig fagdag for alle øre-nese-halsleger i regionen, der også de private spesialistene er invitert. Det var på revisjonstidspunktet ikke formalisert struktur eller definert omfang av behandling i samarbeidet med private avtalespesialister. Informasjon og oversikt: Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent både blant ledere og ansatte. Det sendes ut oppdateringer over ventelistesituasjonen fra det pasientadministrative systemet to ganger ukentlig (ventelistekuben). Lederne på alle nivåer får denne tilsendt. Klinikksjef får rapporter fra avdelingene ukentlig om hvordan planlagte fristbrudd vil bli håndtert for å forhindre at de blir faktiske brudd. De som har tilgang til den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben i øre-nese-halsavdelingen pr i dag er to ansatte i poliklinikken, en på høresentralen og en på inntakskontoret. I tillegg er det søkt om tilgang for de sekretærene som følger opp vurderte henvisninger på de forskjellige fagområdene innenfor spesialiteten. Dette vurderes som tilstrekkelig og nødvendig tilgang for å ha oversikt over ventelistene og ulike pasientgrupper. Oversikten brukes til å følge opp listene, rydde bort feil og gi oversikter over ulike pasientgrupper. Planlegging av aktivitet: Seksjonsleder for poliklinikken samarbeider med en overlege om å sette opp vaktplan for legene, som forteller når hhv LIS- og overleger skal være på poliklinikken og sengeposten. Denne planen settes opp for en måned i gangen. Basert på vaktplanen settes det opp maler for oppsett av pasienttimer i poliklinikken. I St. Olavs hospitals prosedyre for registrering og oppfølging av ventelister står det at det skal etableres driftsplanlegging som gjør det mulig å sette opp pasienter på time minimum 6 mnd fram i tid (ID 18893). På revisjonstidspunktet var timebøkene åpne ca 6 uker fram i tid, og vaktlisten for måneden etter var akkurat kommet slik at det kunne settes opp mal for ytterligere 4 uker. I intervju gis det uttrykk for at det hadde vært ønskelig med en lengre planleggingshorisont, og at dette vurderes som lettere å gjennomføre for overleger enn for LIS- leger, ettersom overlegene har en mer forutsigbar tilstedeværelse i avdelingen og har mer tid å bruke i poliklinikken. Kulturelle barrierer beskrives som en utfordring med tanke på til å gjennomføre lengre planleggingshorisont, men det arbeides for å få det til. Det opplyses at det egentlig er tre måneders frist for å melde inn endringer i timeplanen, men at det skjer mer mye kortere varsel, og reageres ikke strengt på dette. Fordeling av legeressurser mellom sengepost og poliklinikk er etablert som en fast ordning. Det er en overlege og en LIS fram til lunsj i sengeposten daglig. Overlegene har faste poliklinikkdager. Det er 3-5 leger i poliklinikken hver dag. Inntil fem leger kan ha poliklinikk samtidig, men da kan sykepleieressursen og eventuelt romsituasjonen være begrensende. Det settes normalt opp 30 minutter pr konsultasjon for nyhenviste cancerpasienter, 20 minutter for andre nyhenviste og 15 minutter til kontroller. Det påpekes at avdelingen har gjort en vurdering av dagens praksis med differensierte timer og ikke har mer å gå på på dette området. Det er anslagsvis 17-14

15 18000 konsultasjoner årlig i poliklinikken, inkludert høresentral og dagkirurgi. Av disse er det 74% kontroller. Det oppgis at det er stor variasjon mellom legene hvor mange konsultasjoner de har i poliklinikken. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Det er en felles kontortjeneste for klinikken som ledes av en seksjonsleder og med sekretærer knyttet til hver avdeling. Øre-nese-hals har fem sekretærer som dekker poliklinikk, høresentral og dagkirurgi og som fordeles på de ulike fagområdene. De har ansvar for å ta imot henvisningene som kommer til fagområdene, fordele dem til vurdering, sette opp timer på poliklinikken og sende ut venteliste- eller timebrev. Mottak av henvisninger Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og legges i elektronisk postkasse til vurderingsansvarlige leger. Det opplyses at registrering av ansiennitetsdato på viderehenvisninger innen spesialisthelsetjenesten skal følges av en utskrift fra PAS med nødvendige opplysninger, men det gjør ofte ikke det. Informasjon om ansiennitetsdato etterspørres i etterkant. Når det kommer pasienter fra Aleris private sykehus følger informasjon om ansiennitetsdato med. Vurdering av henvisninger En intern prosedyre (ID 18893) beskriver at henvisninger senest skal vurderes innen fem virkedager (sju kalenderdager) En overlege er prioriteringsansvarlig innen hver faggruppe. Nye henvisninger legges til vurdering til legene daglig, og vurdering gjøres normalt daglig eller i løpet av noen dager. Enkelte leger vurderer henvisningene mer uregelmessig. Vurderingsansvarlig lege kjenner fristene og kriteriene i prioriteringsveilederen. Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, etterspørres ytterligere informasjon fra henviser. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen. Ved tvil tas pasienten raskt inn til undersøkelse. Cancerpasienter har et standard pasientforløp og tas inn raskt. De prioriteres både mht utredning, behandling og kontroller. Informasjon til pasient og henviser Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. Rettighetspasienter får beskjed om frist for påbegynt helsehjelp, og at de vil få et nytt brev med beskjed om tidspunkt for time. Behovspasienter får informasjon om at de blir satt på venteliste og at de vil få nytt brev med beskjed om tidspunkt for time. Det opplyses at cancerpasienter får time i første brev. Ellers er dette relativt sjelden. Avdelingen har ikke noe anslag for hvor mange pasienter som får time i første brev. Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister Omtrent alle henviste pasienter, også rettighetspasienter, settes på venteliste før tildeling av time. Unntak fra dette er cancerpasienter. 15

16 Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. Seksjonsleder ved poliklinikken og en sekretær forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. Det tas ut oppdaterte ventelister fra PAS jevnlig for å sjekke at rettighetspasienter som skal ha time om kort tid har fått time. Ved behov for flytting av time for rettighetspasienter forespørres vurderingsansvarlig lege om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner. Avdelingen har etablert system for ajourhold og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelistene. Det opplyses at avdelingen ligger relativt godt an med behovspasienter på venteliste, og at dette er 118 pasienter pr dato. Noen pasienter har ventet over 200 dager og disse arbeides det med for å få gitt et tilbud. Blant annet har alle som kan sendes til Aleris private sykehus fått tilbud der. Kontrollpasientene beskrives som den største utfordringen, for dette er en stor gruppe. På revisjonstidspunktet var det 518 pasienter som skulle hatt time innen utgangen av samme måned (dvs i løpet av de neste 11 dagene). Det er utarbeidet retningslinjer for kontroller innen hvert fagfelt så det skal være tydeligere når de kan avsluttes. Å få avsluttet kontroller beskrives likevel som en utfordring. Hver lege må selv ta stilling til sine kontrollpasienter og vurdere om de kan avslutte kontroller. LIS-leger som skal over i ny rotasjon og har en kontrolliste beskrives også som en utfordring. En mulig løsning som skisseres er at ansvarlig overlege sammen med LIS gjennomgår listen og vurderer avslutning eller overtar kontrollen av pasienten. Fristbrudd Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd. Det opplyses at avdelingen har få eller ingen «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Det finnes en felles prosedyre (ID 19170) som skal sikre at pasienter blir informert når enheten ser at innvilget frist for prioritert helsehjelp vil bli brutt. Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht ventetid ved poliklinikken: Mangel på legeressurser på enkelte fagområder. Høy grad av grenspesialisering gir en viss grad av sårbarhet. Begrensning i LIS-kapasitet pga tilstedevakt og forskning Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. I praksis er denne på mellom 1-2 måneder. Endringer i oppsatte timer gjøres med relativt kort tidsmargin. Noe begrenset kapasitet på rom og pleiepersonell i situasjoner der flere leger enn vanlig arbeider parallelt i poliklinikken for å ta unna ventelister. Lange kontrollventelister Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: Omgjøre operasjonsdager til poliklinikkdager, ekstra legeinnsats på poliklinikk. Dette har vært gjort litt på ad hoc-basis men planlegges nå mer regelmessig Legene får tilsendt og gjør månedlig gjennomgang av kontrollventelisten og vurdering av behov for kontroller Gjennomgå venteliste og kontakte behovspasienter som har ventet over 200 dager for å avklare om de fortsatt har behov for behandling, og evt gi dem time. «Sile» pasienter som skal henvises til poliklinikken: Det er sendt brev til fastleger om behandling som bør være gjennomført før pasienten henvises til ØNH-spesialist. Det er igangsatt et forskningsprosjekt som undersøker faglige konsekvenser av å flytte spesifikke kontroller til allmennleger 16

17 Jobbglidning: Sykepleiere gjør noe postoperativ oppfølging av nese-bihulekirurgi og gjennomfører noen preoperative undersøkelser. Avdelingen har søkt RHF om jobbglidningsmidler for å avlaste sykepleier som kritisk ressurs i registreringsarbeid, denne ble avslått Standardiserte pasientforløp på tre ulike pasientgrupper, og flere under utarbeidelse Formell samarbeidsavtale med Aleris private sykehus om behandling av 1000 pasienter Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: Styrke legebemanning med 50% overlegestilling og 50% LIS (søkt i ). Utvide antall operasjonsstuer ØNH i bruk fra tre til fire noen dager i uken. Forutsetningen for å øke kapasitet på poliklinikk og kirurgi er styrket kapasitet på anestesi og recovery. Øke sekretærkapasitet på klinikknivå med 50% stilling for å håndtere økning i konsultasjoner som resulterer av økt klinisk aktivitet på ØNH- og øyeavdelingene. Vurdere om flere enn de planlagte 1000 inngrepene til Aleris kan settes ut til privat sykehus Vedvarende fokus på å endre kontrollrutiner; bruke retningslinjene som avdelingen har utarbeidet for dette Det finnes flere muligheter for jobbglidning. Et konkret forslag er å vurdere om audiograf kan utføre tidkrevende luktetest i stedet for sykepleier. Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide. Det synes også som avdelingen har god oversikt over behovspasienter på venteliste. Det har vært gjennomført gjennomganger av pasienter som har ventet over 200 dager for å tildele timer og sortere ut de som ikke lengre har behov for et tilbud. Ventelisteansvarlig (seksjonsleder) synes å sørge for tett oppfølging av ventelistene. Kontrollpasientene beskrives som en stor gruppe som også synes å være større enn nødvendig. Det er iverksatt tiltak som skal avhjelpe vurderingen av når kontrollregimer kan avsluttes og rutiner som skal bidra til at hver lege gjennomgår sine kontrollpasienter for å vurdere behovet for kontroller. Dette er positivt. Internrevisjonen deler avdelingens vurdering av at det fortsatt er et arbeid å gjøre med denne gruppen, med tanke på å frigjøre kapasitet til nyhenviste pasienter. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Avdelingen synes å bruke ventelistekuben aktivt for å gjennomgå ventelistene og følge opp pasienter i ulike kategorier. Dette er positivt og gir godt grunnlag for å følge opp ventelistene. Avdelingen oppgir at de på revisjonstidspunktet har en planleggingshorisont for poliklinikken på 6 uker. I intervju uttrykkes et ønske om 3-4 måneders planleggingshorisont, men i realitet synes planlegging å praktiseres med langt kortere horisont. På grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev, unntatt cancerpasienter. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan glippe mens de venter på å bli tildelt time. Personalet gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de 17

18 som trenger det mest kommer inn til time. Dette medfører administrativt merarbeid, og unødvendige prosesser innebærer også økt risiko for feil. Internrevisjonen mener at avdelingen bør etterstrebe å etablere en planleggingshorisont som tillater en mer langsiktig plassering i timebok, og gir mulighet til å gi flere pasienter time i første brev. Dette kan bidra til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten, samt redusere risiko og unødig pasientadministrativt arbeid. Det er positivt at avdelingen har gjennomført flere tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det arbeides systematisk med oppdatering og oppfølging av ventelisten for nyhenviste pasienter og for å redusere kontrollisten. Det arbeides både for å demme opp for unødige henvisninger inn til avdelingen og å vurdere hvilke kontrolløp som kan avsluttes, samt om kontroller kan tas i primærhelsetjenesten. Det er iverksatt jobbglidningstiltak som bidrar til en fordeling av polikliniske pasienter mellom ulike yrkesgrupper, og det vurderes flere slike tiltak. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet og utvikle og bruke ulike yrkesgruppers kunnskap i større omfang. Ut over dette iverksettes også ekstra poliklinikk mer og mindre systematisk for å øke den totale kapasiteten. Det kan synes som om det er et behov for en mer regelmessig kapasitetsøkning i poliklinikken. På tross av en rekke tiltak har avdelingen relativt lang ventetid totalt sett, litt varierende på de ulike fagområdene. Dette synliggjør at behovet for vedvarende og systematisk arbeid er nødvendig og at ledelsens tette oppfølging av arbeidet er sentral over tid. Det kan også innebære at det er behov for ytterligere tiltak for å øke kapasiteten i avdelingen. Øre-nese-halsavdelingen har hatt et kollegialt samarbeid med private avtalespesialister i en årrekke, og har formalisert en avtale om et omfang av pasienter som overføres til et privat sykehus, som også vurderes utvidet. Dette er positivt, og innebærer økt kapasitet ut over avdelingens egen. Anbefalinger Avdelingen bør etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont og større forutsigbarhet for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør fortsatt arbeide systematisk med å oppdatere kontrollventelister og vurdere egen kontrollpraksis med tanke på å frigjøre kapasitet til nyhenviste pasienter. Avdelingen bør gjennomgå sin polikliniske virksomhet for å sikre robuste løsninger og redusere bruk av ad-hoc-tiltak for å få ned ventetid Nevrologisk poliklinikk Nevrologisk poliklinikk er en del av nevrologisk avdeling ved St. Olavs hospital. Avdelingen består av nevrologisk poliklinikk, klinisk nevrofysiologisk seksjon, og nevrologisk sengepost med 16 senger. Det er en dagpost og femdøgnspost som del av poliklinikken. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl mandag-torsdag og fredag. Det settes opp timer hos lege i poliklinikk mellom 8.00 og Poliklinikken ledes av en seksjonsleder som har ansvar både for det nevrologiske og det nevrokirurgiske fagområdet, og de sykepleierne som arbeider med disse pasientgruppene. En sykepleier er på vakt hver ettermiddag fram til kl for å kunne følge opp pasienter som har vært på dagbehandling. Poliklinikken har 11 sykepleiere (8,35 stilling). Alle sykepleierne har spesialkompetanse innenfor MS, ALS, slag, Parkinsons sykdom og epilepsi. Det 18