Overføring av EPJ ved bytte av fastlege

Transkript

1 Elektronisk pasientjournal standard Anvendelse av EPJ-melding: Overføring av EPJ ved bytte av fastlege Versjon juni 2002 Status: Til utprøving KITH Rapport 12/02 ISBN

2

3 KITH-rapport TITTEL Anvendelse av EPJ-melding: Overføring av EPJ ved bytte av fastlege Forfatter(e): Arnstein Leonardsen Oppdragsgiver(e) Sosial og helsedirektoratet / Standardiserings- og samordningsprogrammet Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset N-7489 Trondheim Besøksaddresse Sverresgt 15 Telefon Telefaks e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Rapportnr. R 12/02 URL EPJmelding.pdf Prosjektnr. ISBN Dato Antall sider Kvalitetssikret av Gradering Torbjørn Nystadnes Åpen Godkjent av: Jacob Hygen, Direktør Sammendrag Dokumentet beskriver en anvendelse av EPJ-meldingen (Elektronisk PasientJournal), til bruk ved overføring av elektroniske pasientjournaler ved bytte av fastlege. Beskrivelsen tar utgangsgpunkt i en emnebasert organisering av pasientjournalen. I beskrivelsen er jorunalinformasjonen organisert i dokumentgrupper. Innenfor hver dokumentgruppe er det angitt koder og utvekslingsformat for hver dokumenttype.

4

5 EPJ standard Side 5 Forord Dette dokumentet er utarbeidet som en del av Sosial- og helsedirektoratets Standardiserings og samordningsprogram (SSP). SSP har som mål å understøtte bred og enhetlig realisering av informasjons- og kommunikasjonssystemer i helsevesenet, gjennom å utarbeide hensiktsmessige standarder, generelle krav og veiledninger og tilrettelegge for realisering av disse. Dokumentet beskriver hvordan den meldingen som er beskrevet i KITH-rapport 08/02: Generell melding for forespørsel om og overføring av journalinformasjon skal benyttes for å overføre elektroniske pasientjournaler ved bytte av fastlege.

6

7 EPJ standard Side 7 Innhold 1. INNLEDNING MELDINGENS BRUKSOMRÅDER Dokumentgruppe A: Sammenfatninger Dokumentgruppe B: Legejournal Dokumentgruppe C: Prøvesvar - vev & væsker Dokumentgruppe E: Billeddannende diagnostikk Dokumentgruppe F: Observasjon og behandling Dokumentgruppe I: Ekstern korrespondanse Dokumentgruppe J: Attester/meldinger/ erklæringer ANVENDELSE AV EPJ-MELDINGEN Bruk av klassen EPJ-melding Bruk av klasse: Ustandardisert Journalinformasjon...16 VEDLEGG 1 REFERANSER... 19

8 Side 8 EPJ standard

9 EPJ standard Side 9 1. INNLEDNING Dette dokumentet beskriver en anvendelse av den generelle meldingen for overføring av elektroniske pasientjournaler (EPJ), i det etterfølgende kalt EPJ-meldingen, ved overføring av elektroniske pasientjournaler ved bytte av fastlege. Denne EPJmeldingen er beskrevet i KITH-rapport 08/02: Generell melding for forespørsel om og overføring av journalinformasjon. Beskrivelsen er basert på en emneorientert inndeling av pasientjournalen, og tar utgangspunkt i inndelingen beskrevet i rapport 3-94 fra Statens Helsetilsyn: Pasientjournalen, innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus. Dokumentet er utarbeidet i samråd med leverandørene av primærlegesystemer, og har vært sendt ut til høring og kommentering blant disse leverandørene.

10 Side 10 EPJ standard 2. MELDINGENS BRUKSOMRÅDER Innholdet i tradisjonelle papirbaserte pasientjournaler er gjerne organisert i emnebaserte dokumentgrupper som skal gjøre det lettere å finne fram til den informasjonen helsepersonellet har behov for i forskjellige situasjoner. Et eksempel på slik inndeling er beskrevet i rapporten "Pasientjournalen, innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus" - rapport 3-94 fra Statens Helsetilsyn. Der er de forskjellige dokumentgruppene tilordnet en bokstav og gitt et beskrivende navn, f.eks. "A Sammenfatninger", "B Legejournal", "C Prøvesvar - vev og vesker" osv. til "J Attester/meldinger/erklæringer". Det inngår også en rekke undergrupper som f.eks. "A2 Kontaktoversikt", "A4 Andre epikriser" og "G3 Sykepleieplan". Hierarkiet av dokumentgrupper og undergrupper kan illustreres slik: Emneorienterte dokumentgrupper Dokgr: A Sammenfatn. Dokgr: B1 Løpende journal Dokgr: J Meldinger Dokgr: B Legejournal Dokgr: B1.01 Innkomstjournal Dokgr: B1.02.Journalnotat Dokgr: B1.9 Annet Dokgr: B Anamnese Dokgr: B Legemidler Dokgr: B Status presens Dokgr: B Sammendrag Man finner det hensiktsmessig at sykehusene benytter denne inndelingen også i elektroniske journaler, slik at dokumenter kan overføres mellom institusjoner på en slik måte at dokumentene automatisk plasseres korrekt i den emneorienterte inndelingen av journalen hos mottakeren. Det gjøres oppmerksom på at i elektroniske pasientjournaler som følger den norske EPJ-standarden, skal det finnes flere måter å organisere innholdet på. En slik felles organisering vil derfor ikke være til hinder for at det enkelte virksomheter kan velge en annen organisering som den primære. Også ved overføring av journaler ved bytte av fastlege er det behov for en slik emneorientert inndeling av journalen. Det synes da hensiktsmessig å ta utgangspunkt i den inndelingen som benyttes ved de somatiske sykehusene. Kapitlene

11 EPJ standard Side 11 under beskriver hvilken inndeling av journalinformasjonen som skal benyttes når journaler skal overføres vha. EPJ-meldingen ved bytte av fastlege. Som det fremgår av kolonnen for kode, forekommer det sprang i kodeverdiene. Dette er fordi kodeverdiene som er relevante for bruk ved utveksling av denne typer journaler, kun representerer et utvalg av de kodeverdier som benyttes på somatiske sykehus. 2.1 Dokumentgruppe A: Sammenfatninger Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer A0 Kritisk informasjon A0.01 Cave A0.02 Blodtype - vevstype A0.03 Reservasjoner, ønsker A1 Personalia A2 Kontaktoversikt A3 Egne epikriser A4 Andres epikriser A6 Pasientorienteringer A9 Annet 2.2 Dokumentgruppe B: Legejournal Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer B1 Løpende journal B1.01. Innkomstjournal Innkomstjournalen bør underdeles slik at de ulike avsnitt kan vises separat. B Anamnese B Medikamenter B Somatisk undersøkelse (status presens) B Sammendrag B1.02 Kontinuasjonsark/løpende journal B1.03 Sluttnotat B1.04 Operasjonsbeskrivelser B1.99 Annet

12 Side 12 EPJ standard 2.3 Dokumentgruppe C: Prøvesvar - vev & væsker Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer C1 Klinisk kjemi C2 Patologisk/anatomiske undersøkelser C3 Immunologi C4 Klinisk farmakologi C5 Mikrobiologi C6 Hematologi C7 Fertilitet og arv C9 Diverse 2.4 Dokumentgruppe E: Billeddannende diagnostikk Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer E1 Røntgenopptak og liknende TIFF E2 Ultralyd TIFF E3 Scintigrafi TIFF E4 Fotografier TIFF 2.5 Dokumentgruppe F: Observasjon og behandling Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer F1 Kurveark TIFF F2 Særskilte observasjonsskjemaer F3 Undersøkelsesplan

13 EPJ standard Side Dokumentgruppe I: Ekstern korrespondanse Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer I1 Innleggelsessøknader TIFF I2 Eksterne henvisninger I3 Annenhåndsvurderinger (second opinion) I4 Div. brev og brevkopier TIFF I9 Annet 2.7 Dokumentgruppe J: Attester/meldinger/ erklæringer Kode Beskrivelse Info.type Kommentarer J1 Trygdesaker J1.01 Sykemeldinger J1.02 Legeerklæring v arbeidsuførhet J1.99 Andre meldinger til RTV J2 Tilpliktede meldinger ved sykdom J2.01 Melding til kreftregisteret J2.02 Tuberkulosemelding J2.03 Melding ved venerisk sykdom J2.04 Melding til folkehelsa (MSIS/SYSVAK) J3 Melding om uhell/skader/bivirkninger J3.01 Bivirkningsnemnda

14 Side 14 EPJ standard J3.02 Fylkeslegen (ved personskade J3.04 Norsk pasientskadeerstatning J3.99 Annet J5 Pasientsamtykke, erklæringer, krav J5.01 Egenerklæringer/krav om utskriving, o.l. J5.02 Samtykke til avvik fra taushetsplikt J5.03 Krav om journalutlevering/innsyn J5.04 Abortskjema J5.05 Steriliseringserklæring J6 Komparentopplysninger J7 Dødsfall J7.01 Dødsattest, melding til Dødsårsaksregisteret J702. Obduksjonsrapport

15 EPJ standard Side ANVENDELSE AV EPJ-MELDINGEN Ved denne anvendelsen av EPJ-meldingen, benyttes funksjonaliteten for overføring av ustandardisert journalinformasjon. I det etterfølgende gis en kort beskrivelse av hvordan den delen av meldingen som beskriver journaldokumentene skal benyttes ved overføring av journal ved bytte av fastlege. For bruk av den øvrige informasjonen i meldingen henvises det til rapporten KITH rapport 08/02: Generell melding for forespørsel om og overføring av journalinformasjon (EPJ)." EPJ-melding meldingstype EPJ : CS merknad : ST(255) 1..* Pasient * 1 1..* Dokumen t meldingsinternt dokument ID : ST(10) type innhold : CV svar på forespørsel : BL pasientsamtykke : CS sortering : INT merknad : ST(255) produsert av programvare : ST(10) 1 Virks omhet opprinnelig journalført hos Reference FLO-journaldokument 0..* Ustandardisert Journalinformasjon opprinnelig journalført hos : ST(10) innholdskategori : CV innholdsbeskrivelse : ST(70) tidligste registrering : TS seneste registrering : TS Figuren over inneholder et utdrag av informasjonsmodellen for EPJ-meldingen som illustrerer hvordan de dokumenter som journalen består av, skal plasseres inn i meldingen.

16 Side 16 EPJ standard Bruk av klassen EPJ-melding Det skal inngå en instans av denne klassen i meldingen. Bruken av de enkelte attributter skal være som angitt nedenfor. Attributter O Type Beskrivelse meldingstype EPJ 1 CS Skal inneholde en fast kode fra administrativt kodeverk nr som angir at meldingen benyttes til overføring av ustandardisert journalinformasjon: V =FLO (code) merknad 0..1 ST(255) Til fri bruk Bruk av klasse: Ustandardisert Journalinformasjon Det skal inngå en instans av denne klassen for hvert av de dokumenter som skal overføres med meldingen. Dette er en spesialisering av den abstrakte kassen 'Dokument' og inneholder alle attributter fra denne klassen. (Abstrakte klasser gjenfinnes ikke i instanser av meldinger.) Merk: Ved bruk av datatype CV skal det kodeverk som benyttes identifiseres vha. en ISO Object Identifier (OID). Slike identifikatorer vil bli tildelt alle kodeverk som benyttes i de meldinger mv. som KITH publiserer. Dessverre er det ennå ikke opprettet en rotnode for disse kodeverkene. Dette innebærer at det i denne rapporten ikke har vært mulig å angi noen fullstendig OID for kodeverkene. Når en rotnode for kodeverk er opprettet vil denne bli publisert på I attributtbeskrivelsene nedenfor skal da <rot adm. kodeverk> erstattes av denne rotnoden. Attributter O Type Beskrivelse meldingsinternt dokument ID type innhold (typeepjmelddok) svar på forespørsel (svarforesp) 1 ST(10) Løpenummer som identifiserer dokumentet innenfor meldingen. 1 CV Skal inneholde en kode som angir hvilken type innhold denne instansen av Ustandardisert Journalinformasjon inneholder. Følgende verdi skal normalt benyttes for overføring av FLOjournaler: V = FLODOK (code) S=<rot adm. kodeverk>.9063 (codesystem) 1 BL V="true" dersom journalinformasjon oversendes som svar på en forespørsel, ellers: V="false"

17 EPJ standard Side 17 Attributter O Type Beskrivelse pasientsamtykke (samtykke) sortering (sortering) merknad (merknad) produsert av programvare (progid) opprinnelig journalført hos (virkid) innholdskategori (innholdskat) innholdsbeskrivelse (innhold) MIME media type (MimeType) 1 CS V="true" dersom pasienten har gitt sitt samtykke til overføringen, ellers: V="false" 0..1 INT Dersom dokumentene skal ha en innbyrdes fast rekkefølge, angis rekkefølgen her i form av et heltall ST(255) Til fri bruk. 0 ST(10) Skal ikke benyttes ved overføring av FLOjournaler ettersom de dokumenttyper som benyttes bør tilhøre en MIME media type, og angis da i attributtet med samme navn. 1 ST(10) Meldingsintern referanse til beskrivelse av den virksomhet, f.eks. det legekontor, som førte den pasientjournal dette dokumentet opprinnelig ble registrert i. Dersom et dokument f.eks. opprinnelig ble ført av en lege på legekontor A og senere overført til legekontor B, skal det her angis "legekontor A" dersom dokumentet senere overføres fra legekontor B til legekontor C. Merk at virksomheten dokumentet opprinnelig ble journalført hos, ikke nødvendigvis er det samme som den virksomhet hvor informasjonen stammer fra. Er dokumentet f.eks. en epikrise som en fastlege har mottatt fra et sykehus og registrert i journalen, skal det legekontoret fastlegen tilhører angis her (og altså ikke sykehuset). 1 CV Skal inneholde en kode som angir hvilken kategori journalinformasjon dette dokumentet tilhører. De kategorier som skal benyttes ved overføring av FLO-journaler spesifisert i kapittel i dette dokumentet: V = <fra kapittel > (code) S=<rot adm. kodeverk>.9066 (codesystem) 1 ST(70) Overskrift eller annen kort tekst som beskriver journaldokumentets innhold. 1 CS Kode som angir hvilken "MIME media type" det ustandardiserte journalinnholdet tilhører. For ren tekst benyttes V = text/plain (code) For TIFF benyttes V = image/tiff (code)

18 Side 18 EPJ standard Attributter O Type Beskrivelse tidligste registrering (fradato) seneste registrering (tildato) 0..1 TS Dato, eventuelt dato og klokkeslett, som angir når den eldste delen av dokumentets innhold ble journalført TS Dato, eventuelt dato og klokkeslett, som angir når den yngste delen av dokumentets innhold ble ført i journalen. Dersom hele dokumentet ble registrert den dato som er angitt i "tidligste registrering", kan dette attributtet utelates.

19 EPJ standard Side 19 Vedlegg 1 REFERANSER [1] Elektronisk pasientjournal standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring. KITH [2] Pasientjournalen, innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus. Rapport 3-94 fra Statens Helsetilsyn [3] Generell melding for forespørsel om og overføring av journalinformasjon (EPJ). KITH rapport 08/02..