h Ja rxl Nei Hvis ja, vedlegg oppdatert situasjonsplan. tegninger eller dokumentasjon som viser hva som er uttart.

Transkript

1 Kommunens saksnr. 2011/8538 Saknad om ferdigattest Pbl 21-10, SAK og 8-2 Soknaden gjelder Gnr. Bnr. EiendomJ byggested Adresse Abel Meyers gt 14 Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune NAMSOS KOMMUNE Postnr. Poststed 7800 NAMSOS Ferdlgatte.t Tilfredsstiller tiltaket kravene til ferdigattest? izl Ja et gjenstar falgende arbeider av mindre vesentlig ato betydning som vii bli uttart innen 14 dager: Type arbeider ONe; Hvis nei, fyll ut informasjonen nedenfor. 8ekreftelse pa al disse arbeidene er uttart vii veere kommunen i hende innen: ato Oppdatert dakumentasjan Er det foretatt ikke s0knadspliktige endringer/justeringer j forhald til tillatelsen? h Ja rxl Nei Hvis ja, vedlegg oppdatert situasjonsplan. tegninger eller dokumentasjon som viser hva som er uttart. Sluttrapport for avfall ato Sluttrapport av vedlegges saknaden AnsvarJig saker forplikter seg til a pase at sluttrapporten bur ajourfert og oppbevart. VarmesyStem Energiforsyning Varmefordeling Vedlegg nr. K - 1 X Elektrisitet r- Sol ~ Vannbaren gulwarme Luftoppvarming f-j relevant r- r- Kaminlovnlpeis Varmepumpe ~ luft r- Olje/parafin Elektriske varmekabler Annet r- Biobrensel -- Gass f-- Vannbaren radioator ~ Varmepumpe ~ berglsje L-- Annet ~ ~ Elektriske panelovner Fjernvarme/spillvarme Erklll!rl ng [R et bekreftes at tilstrekkelig dokumentasjon som grunnlag for driftsfasen er overlevert byggverkets eier kke Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra - iii Situasjonsplan, avkj.0ringsplan - [Xl Tegninger, plan. snitt, fasade E - [Xl Redegjorelserlkart F - [Xl Gjennomfaringsplan G 1, 16 _ 20 n Sluttrapport for avfallsplan og milj0saneringsbeskrivelse K 1 - r l Boligspesifikasjon i matrikkelen H - [Xl Uttalelser 1ra andre offentlige myndigheter - [Xl Andre vedlegg Q - [Xl Underskrifter Ansvarlig soker for tiltaket (for tiltak etter pbl 20-1) Tiltakshaver (bare for tiltak uten ansvarlig soker pbl 20-2) Forelak ESPEN AURSAN ARKTEKTKONTOR AS A Ng'" e1 Meyers gt 14 ANS Kontaktperson.Telefon,Mobiltelefon Konlaktperson Taleton Mobiltelefon Anders Haagensen Strand Stein Evensen E-pos\ srrand@aursark.no ata E-posl g-jo~eve@online. no Un "Sk'~[<TKONTORAS alo Underskrift A 11: 1< MNA!. Gjenlas mad blokkbokstave \r.. n pit Gjentas mad blokkboks\aver ANERS HAAGENSE J.. kke relevant Blankett 5167 Utgit! av Oirektoratet for byggkvalitet Side 1 av 1

2 Blankett 5185 Gjennomføringsplan Eiendom/ byggested Alle fagområder i tiltaket Versjonsnr. ato Signatur, ansv. søker Kommunens saksnr. Vedlegg Side /8538 G 1 1 av 2 Gnr. Bnr. Festenr. Seksj.nr. Bygn.nr. Kommune Adresse Postnr. Poststed NAMSOS KOMMUNE Abel Meyers gt NAMSOS Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaksklasse Foretakets navn og org.nr. Kryss for planlagt samsvarserklæring erstattes med dato når denne foreligger rammetillatelse igangsettingstillatelse/etttrinnsøknad midlertidig brukstillatelse ferdigattest (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) PRO Arkitektur 2 Espen Aursand Arkitektkontor AS( ) SØK Bygninger og installasjoner 2 Espen Aursand Arkitektkontor AS( ) PRO Byggeteknisk prosjektering 2 Prodev AS ( ) PRO Sanitæranlegg 2 PlanConsult VVS AS ( ) PRO Varmeanlegg 2 PlanConsult VVS AS ( ) PRO Ventilasjonsanlegg 2 PlanConsult VVS AS ( ) PRO Løfteinnretning (plattformheis) 2 ELprosjekt Trøndelag AS ( ) UTF Plasstøpte betongkonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) UTF Tømrerarbeid og montering av trekonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) UTF Montering av bærende metall- eller betongkonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) UTF Montering av glasskonstruksjoner og fasadekledning 2 Birger Pedersen AS ( ) UTF Taktekkingsarbeid 2 Birger Pedersen AS ( ) KONT Plasstøpte betongkonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) KONT Tømrerarbeid og montering av trekonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) KONT Montering av bærende metall- eller betongkonstruksjoner 2 Birger Pedersen AS ( ) KONT Montering av glasskonstruksjoner og fasadekledning 2 Birger Pedersen AS ( ) KONT Taktekkingsarbeid 2 Birger Pedersen AS ( ) UTF nnmåling og utstikking av tiltak 2 Glømmen Entreprenør AS ( ) UTF Grunnarbeid og landskapsutforming 2 Glømmen Entreprenør AS ( ) KONT nnmåling og utstikking av tiltak 2 Glømmen Entreprenør AS ( ) KONT Grunnarbeid og landskapsutforming 2 Glømmen Entreprenør AS ( ) Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 2

3 Blankett 5185 Gjennomføringsplan Eiendom/ byggested Alle fagområder i tiltaket Versjonsnr. ato Signatur, ansv. søker Kommunens saksnr. Vedlegg Side /8538 G 1 2 av 2 Gnr. Bnr. Festenr. Seksj.nr. Bygn.nr. Kommune Adresse Postnr. Poststed NAMSOS KOMMUNE Abel Meyers gt NAMSOS Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaksklasse Foretakets navn og org.nr. Kryss for planlagt samsvarserklæring erstattes med dato når denne foreligger rammetillatelse igangsettingstillatelse/etttrinnsøknad midlertidig brukstillatelse ferdigattest (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) UTF Vann- og avløpsinstallasoner under terreng 2 Grannes VVS AS, KONT Vann- og avløpsinstallasoner under terreng 2 Grannes VVS AS, UTF Sanitær-, varme- og slukkeinstallasjoner 2 Grannes VVS AS, KONT Sanitær-, varme- og slukkeinstallasjoner 2 Grannes VVS AS, UTF nstallasjon av brannalarm, nødlys og ledesys 2 NTE Elektro AS, KONT nstallasjon av brannalarm, nødlys og ledesys 2 NTE Elektro AS, UTF Ventilasjon- og klimainstallasjoner 2 stad Tekniske Trøndelag AS, X KONT Ventilasjon- og klimainstallasjoner 2 stad Tekniske Trøndelag AS, X UTF Løfteinnretninger 2 TKS Heis Kverneland AS, KONT Løfteinnretninger 2 TKS Heis Kverneland AS, Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 2 av 2

4 Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklcering Pbl 24-1, SAK10 kapittel 12 Erklmringen gjelder Gnr. 65 Eiendom/ byggested Adresse Bnr Abel Meyers gt 14 Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Postnr Bolignr. Poststed Namsos Kommune Namsos kommune Foretak Foretakets navn Birger Pedersen AS Ansvarsrett gitt dato AnsvarsomrAde Funksjon (PRO, UTF) UTF Hentet fra soknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsomrade Arbeidet innen ansvars- L omradet er avsluttet x Ja nnei 1 0rganiSaSjonsnr UTF: plasst0pte betongkonstruksjoner, t0mrerarbeid, montering av bcerende metal! 09 stalkonstruksjoner, montering av glasskonstruksjoner og fasadekledning, taktekkearbeid. Ansvarlig for prosjekterlng: et er ikke avdekket gjenstaende arbeider innentor ansvarsomradet som er til hinder tor A gi: h n lgangsettingstillatelsel n Rammetiliatelse ett-trinns tiliatelse Midlertidig brukstillatelse n Ferdigattest Ansvarlig for uhorelse: n Midlertidig brukstiliatelse - Gjenstaende arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstaende arbeider av mindre vesentlig betydning, innentor den delen av tiltaket det s0kes midlertidig brukstillatelse tor Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke s0kes om midlertidig brukstillatelse x1 Ferdigattest - et er ikke avdekket lei! elier mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser et bekreftes at kvalitetssikring er Utf0rt og dokumentert i henhold ti! s0knad om ansvarsrett og foretakets system. ~ Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK1 0 alternativt TEK ~ Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av 10sninger i TEK1 0 alternativt TEK ""l Utf0relse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklmring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medf0re reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger.. "7)\')) _~.,..... _._ i '\ ~. ~. Blankett 5148 BokmA Utgltt av lrelitorat~t for by'ggwalitet(yfiis':2 l 011.:. L... /.!.;.. ~t) :-:.). r,(!... ~-~~,,/ r Side 1 av 1

5 ffi.. - ~tanda rd "-norge Samsvarserklcering Pbl 24-1, SAK10 kapiltel12 ByggblankeU 5148 LK_o_m_m_u_ne_n_s_s_ak_s_nr ~ LP_r_OS_je_~_n_r ~ Erklceringen gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Eiendoml byggested Adresse Postnr. ABEL MEYERS GT Bolignr. Poststed NAMSOS Kommune NAMSOS Foretak Foretakets navn GU2lMMEN ENTREPREN0R AS Organisasjonsnr Ansvarsrett gitt dato Ansvarsomrade Funksjon (PRO, UTF) UTF Arbeidet innen ansvarsomradet er avsluttet ~Ja Nei Hentet fra s0knad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsomrade GRUNN- OG TERRENGARBEER Ansvarlig for prosjektering: et er ikke avdekket gjenstaende arbeider innenfor ansvarsomradet som er til hinder for a gi: gangseltingstiliatelsei Rammetillatelse elt-trinns tillatelse Midlertidig brukstiliatelse Ferdigaltest Ansvarlig for utf0relse: Midlertidig brukstillatelse - Gjenstaende arbeider for de nne delen av tiltaket frem mot ferdigaltest Angi gjenstaende arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det s0kes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke s0kes om midlertidig brukstillatelse Ferdigaltest - et er ikke avdekket feil elier mangler som hindrer ferdigaltest Bekreftelser et bekreftes at kvalitetssikring er Utf0rt og dokumentert i hen hold til s0knad om ansvarsrelt og foretakets system. Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av 10sninger i TEK10 alternativt TEK Utf0relse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklcering og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medf0re reaksjoner dersom det er gilt uriktige opplysninger. ato FO~~Q~&C ~Oln~ Standard Norge Byggbknkett 5148 juli 201 d utgave 1 Gjentas med blokkbokstaver KJELL HAvAR GU2JMMEN

6 Kommunens saksnr. PrOsjektnr SamsvarserkhBring Pbl 24-1, SAK10 kapiuel12 Erklmrlngen gjelder Gnr. TaO[. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Eiendoml byggested Adresse Poslnr. Abel Meyers gate Foretak. Forelakels navn Grannes WS AS Ansvarsrett gltt dato Ansvarsomrade Funksjon UTF Hentet fra S0knad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsomrade Arbeidet nnen ansvars~ f omradet er avsluttet C8J Ja 'TBotignr. Posisled NAMSOS ONei Kommune Namsos Kommune ~~:n;;s~o;s~~ Ansvarllg for prosjektering: et er ikke avdekket gjenstaende arbeider innenfor ansvarsomradet som er til hinder for a gi: gangsettingstihatelsei Rammetillate!se o eu-trinns tillatelse [8J Midlertidig brukstillatelse Ansvarllg for utf0relse: FerdigaUest o Midlertidig brukstihatelse - Gjenstaende arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstaende arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det sl1jkes midlertidig brukstiliatelse for Angi resterende deler av tillaket hvor det her ikke sl1jkes midlertidig brukstillatelse o Ferdigattest -Oet er ikke avdekket feil og mangler som hindrer ferdigauest Bekreftelser et bekreftes at kvalitetssikring ef utflzlrt og dokumentert i hen hold til SlZlknad om ansvarsrett og foretakets system. X Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK X Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av 10sninger i TEK10 alternativt TEK X Utf0relse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklmring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medflzlre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. ato Foretakets underskrift Gjentas med blokkbokstaver 'tt \;..- c/,-}/ PETTER ROMSTA t'ovu';,.l1 Blankett 5148 Bokmal Utgitt av irektoratet for byggkvalitet Side 1 av 1

7 NElfo i ElsikkER-tETSdokuMEMAs~ SamsvarserklCEri ng Samsvarserklaaring med garanti i ElektroinstaJlater Firma/Navn: : NTE EJektro Kontaktperson: ; FjeJl. KjeJl AriJd Adresse: isjl2lfartsgt. 3 Postnr. Sted: :7736 Steinkjer TeJefon: E-post: nte@nte.no Ordre lordrenummer: : Oppdragsgiver (Kunde), Firma/Navn: Kontaktperson: Adresse: : PB 384 : PEERSEN BJRGER AS Postnr. Sted: 7801! NAMSOS TeJefon: ; E-post:, Kunde Kundenummer: ' Anleggsadresse Ft;ma/Navn:! Adresse: Postnr.lSted: 7801.NAMSOS Hus nr: SSB-nummer:, JBokstav: (" Anlegg - Kontaktperson o Eier o Bruker 0 Annet Navn: i MORTEN MELHUS TeJefon: E-post: Anleggsbeskrivelse o NyanJegg o UtvideJse o Endring Utfl2lrt iht: NEK400 Utg: Annet Beskr: Arb. beskrivejse: ' AVRAG JHT BETALNGSPLAN M<iJernr: Type anjegg: BoJighus i! i f l-' J enne dokumentasjonen er i samsvar med NELFOs standardiserte sjekklister ag dakumenlasjansskjema. Bruk alilid en regislrerl elinslallal"r sam er medlem av NELFO. Erklaering am samsvar skal i l"lge 13 i Farskrifl am Eleklriske Lavspenningsanlegg appbevares av eier av anleggel i hele anleggels levetid. UcUe er el verdipapir ag en garanti pa at inslallasjanen er kantrallert ag pr"vet for a sikre at farskriftens krav er fulgt. ""') :Vi erklcbrer at planlegging/utflljrelse av installasjonen er i samsvar med sikkerhetskravene i forskrift om elektriske lavspenningsanlegg. okumentasjonen i henhold til gjeldende ~._r_e_g_e_v_erk er overlevert eier av anlegget. nstallater/bemyndiget person: -] Navn: Marius Vikan.J -----/ ato: Signatur: Samsvarserkhl!ring Side 1 av 1 Versjon 3.1 NELFO 2009 Samsvarserklcering med garanti

8 , ", - NElfo G ElsikkE~ -'ETSdokuMENTAsioN S uttkontroll Rapport fra sluttkontroll etter arbeid pa elektriske anlegg nstallatih Firma/Navn: Konlaklperson: NTE Eleklro Adresse: Sjl1lfar!sgt. 3 Poslnr. Sled: 17736! Sleinkjer Telefon: E-post: nle@nle.no Oppdragsgiver (Kunde) Firma/Navn: Konlaklperson: ; Adresse: : PB 384 : PEERSEN BiRGER AS Poslnr. Sled: : 7801 ' NAMSOS Telefon:, E-post: ~ 'NTE Ordre lordrenummer: Kunde Kundenummer: Anleggsadresse Firma/Navn: Adresse: Abel Meyersg. Postnr.lSted: 7801 i NAMSOS Hus nr: Bokstav:! SSB-nummer: c Rapportens omfang, 10 Hele anlegget: 0 Anleggsdel: Besvarelser: o =Ja =Nei (:;) = kke aktuelt o = kke besvart Sjekkpunkt Er advarselsleksler monler! og nl1ldvendig dokumenlasjon/informasjon overlever! ii eier/bruker? Sluttkontroll Rapport fra sluttkontroll etter arbeid pa elektriske anlegg Side 1 av 2 Versjon 3.2 NELFO 2011

9 ~ NElFo ~ ElsikkER~ETSdokuMENTAsioN Sluttkontroll Rapport fra sluttkontroll etter arbeid pa elektriske anlegg MO Er del mall alskillelse ved SELV og PELV krelser? Er del malt gulv og veggresislans? Er del konlrollert spenningsfall? C - )~ t jl----j Er anleggel funksjonsleslel? Er del forelatt polarilelskonlroll? (1'iiiA'! ~ \ tleje'" ltv NElfo enne dokumentasjonen er i samsvar med NELFOs slandardiserte sjekklister og dokumentasjonsskjema. NELFO medlemmer garanterer forskriftsmessig utflhelse. Bruk alhid en registrert elinstallatilir som er medlem av NELFO..~--"._ "\ J! AVRAG HT BETALNGSPLAN (J, \,.-._ )./ Kontrollert av: Navn: Marius Vikan.- ato: Signatur: Sluttkontroll Side 2 av 2 Versjon 3.2 NELFO 2011 Rapport rra slultkontroll etter arbeid pa eleklriske antegg

10 NE[{O \i ElsikkmHETSdokuMEMASjON Risikovurdering Sjekkliste for risikovurdering f0r utf0relse Elektroinstallat0r Firma/Navn: Kontaktperson: Adresse: Postnr. Sted: Telelon: E-post: Ordre Ordrenummer: Oppdragsgiver (Kunde) Firma/Navn: Kontaktperson: 1 PEERSEN BRGER AS Adresse: 1 PB 364 Postnr. Sted: : NAMSOS Telelon: E-post: Kunde Kundenummer: c Anleggsadresse, Firma/Navn: : Abel Meyersgt.14 Adresse: PB 364 Postnr.lSted: 7601 NAMSOS Anlegg - Kontaktperson Eier Bruker Annet Navn: i MORTEN MELHUS 1 Hus nr: Bokstav: 1 SSB-nummer: 1 Telelon: E-post: 1 Sjekklistens omfang {] Hele anlegget Anleggsdel: Sjekkpunkt Besvareiser: {] = Ja = Nei!Sl = kke aktuelt = kke besvart *) Ved JA kan underliggende punkter merket med utelates Har du tilgang til "rstehjelpsutstyr og n"dvendig personlig verneutstyr lor a utf"re oppdraget? Er arbeidsomradet sikret og tilgjengelig, og har du sikret at annet arbeide i omradet ikke kan lorarsake larlige hendelser? 'Kan oppdraget gjennoml"res uten a ta hensyn til spesielle rutiner lor "varme arbeider"?, Har du n"dvendig sertifikater, kurs etc. lor a utl"re "varme arbeider"?, Har du n"dvendige opplysninger om nytt og evt. eksisterende utstyr? 'Ved installasjon av skjult varme, er varmekablene evt. lolie, egnet til den aktuelle bruken? Risikovurdering Sjekklisle for risikovurdering fer utferelse Side 1 av 2 Versjon 2.1 NELFO

11 NElfo tf~ ElsikkERHETSdokuMENTASjON Risikovurdering Sjekkliste for risikovurdering far utfarelse... Fortsettelse fra forrige side Sjekkpunkt Har du vatrom?.nrru.,ilhrvl,>r Ved installasjoner i badstu, har du tatt hensyn til spesielle krav deue medfllrer? Skal oppdraget gjennomfllres uten installasjon av utstyr som medfllrer fare for hllye temperaturer? Ved utvendig kabelanlegg i luft ogieller jord, har du tat! de nlldvendige forhandsregler? 'Skal arbeidet utfllres uten inngrep i en eksisterende installasjon? o Har du vurdert aile forhold og har tilgang til aile opplysninger som har betydning for denne risikovurderingen? ""\ enne dokumentasjonen er i samsvar med NELFOs standardiserte sjekklister og dokumentasjonsskjema. NELFO-medlemmer garanterer forskriftsmessig utf0relse. Bruk amid en registrert elinstallat0r som er medlem av NELFO. Risikovurdert ay: Nayn: Marius Vikan ato: Signatur: Eler/bruker: Nayn: PEERSEN BRGER AS ato: Signatur: Risikovurdering Sjekkliste for risikovurde ring r"r utfl1lrelse Side 2 av 2 Versjon 2.1 NELFO

12 Byggblankett 5148 Samsvarserklcering Pbl 24-1, SAK10 kapiltel12 Kommunens saksnr. Prosjeklnr. Erklceringen gjelder Gnr. Bnr. Eiendoml byggsted Adresse Abel Meyers gl. 14 Festenr. Seksjonsnr. Abel Meyers gl. 14 Bygningsnr. Postnr Bolignr. Poststed NAMSOS Kommune Namsos Foretak Foretakets navn TKS Heis Kverneland AS Organisasjonsnr Ansvarsrelt gilt dato Arbeidet innen ansvarsomradet er avslultet ~Ja Nei Ansvarsomrade Funksjon (PRO, UTF) Hentet fra s0knad om ansvarsrett UTF Beskrivelse av ansvarsomrade nstallasjon 10fteplattform Ansvarlig for prosjektering: el er ikke avdekkel gjenslaende arbeid innenfor ansvarsomradel som er ii hinder for a gi: Rammetillatelse gangsettingstiliatelse/et-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utf0relse: Midlertidig brukstillatelse - gjenstaende arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstaende arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det s0kes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke s0kes om midlertidig brukstillatelse [g Ferdigaltest - det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigaltest Bekreftelser et bekreftes at kvalitetssikring er utf0rt og dokumentert i henhold til s0knad om ansvarsrett og foretakets system Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK1 0 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av 10sninger i TEK10 alternativt TEK [g Utf0relse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag Erklcering og underskrift Foretaket er kjent med reglene har gilt uriktige opplysninger. ato Foretakets;::S;~~~~~ 'oner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medf0re reaksjoner dersom vi Gjentas med blokkbokstaver Byggblankett 5148 juli 2010, utgave 1

13 Avfallsplan og sluttrapport Gjelder tiltak som overskrider 300 m 2 bruksareal (nybygg/pabygg), 100 m 2 (rehab.lriving) eller 10 tonn avfall (fra bygging/riving av konstruksjoner og anlegg). ogsa tiltak som ikke krever sllknad og tillatelse elter plan- og bygningsloven Veiledning: Kommunens saksnr.: KommunenS navn: Namsos Planen gjelder Eiendoml byggested Gnr. Snr. Festnr. Seksjonsnr. Syggear Eventuelt tidligere rehabiliteringsar Adresse Postnr. Poststed Abel Meyers GT Namsos Tiltaket gjelder: Nybygg, p~bygg my. Rehabilitering Riving m2 ber0rt BRA BygningSlype (GAB) Tre Konstruksjonstype Kort beskrivelse av prosjektet og avfallshandteringen: Sortering pa byggeplassen kan ikke gjlllres da del er ingen oppstillingsplass for conlainere. etaljert avfallsplan Planen omfatterer ikke disponering av gravemasser fra byggevirksomhet. Forurenset masse rna handteres i henhold til forurensningsforskriftens kapittel2. Tiltaksplan for opprydding i forurenset grunn ved bygge- og gravearbeider er laget Ordincert avfall PLAN SLUTTRAPPORT (okumentasjon skal vedlegges) Type avfall Beregnet Faktisk mengde Avvik (tonn) isponeringsmate (Angi mengde og leveringssted) mengde (tonn) (tonn) Avfallstyper som forventes a Fraksjoner som skal Fraksjoner som er oppsta i tiltaket. kildesorteres kildesortert Trevirke, ikke kreosot- og CCA-impregnert Papir, papp og kartong Glass Jem og andre metaller Gipsbaserte materialer Plast Redegjllr for Mengde levert til Mengde til ombruk vesentlige awik godkjent eller direkte til Leveringssted pa eget ark. avfallsanlegg gjenvinning 6,000 4,000-2,000 X N. Gjennvinning,spillum. 2,000 0,500-1,500 X N. Gjennvinning,spillum. Betong, tegl, Leca og andre tunge bygningsmaterialer Forurenset betong og tegl (under grensen for farlig avfall) Annet ordinaert avfall 3,000 0,100-2,900 X N.Gjennvinning spillum. 3,700 0,200-3,500 x N.Gjennvinning spillum. 0,500 0,100-0,400 X N.Gjennvinning spillum. 7,000 0,500-6,500 x N.gjennvinning spillum. EE-avfall Sum sortert ordinaert avfall Blandet avfalll restavfall Sum ordinaert avfall Asfalt (inngar ikke i totalmengde) 22,200 5,400-16,800 14,800 5,500-9,300 37,000 10,900-26,100 Side 1 av 3

14 Farlig avfall PLAN SLUTTRAPPORT (okumentasjon skal vedlegges) Type avfall isponeringsmate Beregnet Faktisk mengde Avvik (tonn) Mengde levert til Mengde til ombruk Kodeinndeling etter NS9431 * mengde (tonn) (tonn) godkjent eller direkte til Leveringssted avfallsanlegg gjenvinning Oljeholdig avfall rganiske l1jsemidler Maling, lim, lakk, fugemasser, spraybokser m.m. (ogs13 "tom me" sprl1jytepatroner! ) -,"". ~ -:!::2:.1: "... < 7081 Kvikksl1Jlv-holdig avfall 7086 Lysstoffrl1Jr 7092 Blyakkumulatorer 1,:::./:':.>, :A;.h~.;,~ -: 7098 Trykkimpregnert trevirke (CCA) 0,300 0,300 x N, Gjennvinning Spillum, Polymeriserende "'" stoff, isocyanater og herdere.~,:..r..";;..',':._ Organisk avfall med halogen (f.eks. skumplast)! :, '~. ('~'" 7152 Organisk avfall uten halogen 7155 Avfall med bromerte flammehemmere (vesentlig ": skumplast) 7210 PCB og PCT-holdig avfall (diverse) 7210 PCB og PCT-holdig avfall (fugemasser) '.- ""'... : 7211 PCB-holdige isolerglassruter i e: 7154 Kreosot-impregnert trevirke 7240 KFKlHKFKlHFK og fluorkarboner (fra kjl1jleanlegg etc) ;':'~"~~>~~':'.'" 7250 Asbest Annet farlig avfall '.>,;::,.,.,',-,,':!::", Sum farlig avfall 0,300 0,300 Levert Levert til Beregnet mengde Faktisk mengde Avvik godkjent ombruk Sum avfall i alt (tonn) avfalisanleqq QjenvininQ Sum sortert 22,5 5,7 37,3 11,2-26,1 0,0 0,0 Sorteringsgrad 60% 51 % avfall/areal (kg/kvadratmeter) #VER! #VER!

15 1*) Gruppene over gir ikke en fullstendig oversikt over aile aktuelle milj0farlige stoffer, men inkluderer de mest vanlige. Side 2 av 3 Beskrivelse av vedlegg Vedlegg for rehabiliterings- og rivearbeider_ Gruppe Nr. fra - til Merknader Miljl1lsaneringsbeskrivelse for bolig- og fritidsbebyggelse med BRA < 400 m 2 M Skjema finnes pa ntemett: elier det kan fas hos kommunen. Kartlegging skal utfl1lres av personeli med relevant utdanning og praksis. Fer inn mengde-verdier fra miljesaneringen i sluttrapporten pa side 2! Miljl1lsaneringsbeskrivelse for bolig- og fritidsbebyggelse >400 m 2 elier for andre bygninger > 100 m2, konstruksjoner og anlegg M et skal skrives en frittstaende miljl1lsanerings-beskrivelse. Ferdig skjema finnes derfor ikke. Kartlegging skal utfl1lres av person eli med relevant utdanning og praksis. Fer inn mengde-verdier fra miljesaneringen i sluttrapporten pa side2! Erklmring og underskrift - tiltakshaver Alt bygg- og anleggsavfall som oppstar i forbindelse med tiltaket vii bli levert til anlegg som har n0dvendig godkjenning fra myndighetene, eller vii bli disponert pa annen lovlig mate, i samsvar med denne planen. Alt helse- og milj0farlig avfall vii bli sortert ut og levert til godkjent mottak for farlig avfall. o Enkeltperson o Foretak f lag f sameie Navnfforetak Telefon E-postadresse Evt. Organisasjonsnummer Adresse Postnr. Poststed ato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Erklmring og underskrift - ansvarlig utferende Alt bygg- og anleggsavfall som oppstar i forbindelse med tiltaket vii bli levert til anlegg som har n0dvendig godkjenning fra myndighetene, eller vii bli disponert pa annen lovlig mate, i samsvar med denne planen. Alt helse- og milj0farlig avfall vii bli sortert ut og levert til godkjent mottak for farlig avfall. Foretak Telefon Organisasjonsnummer Kontaktperson Birger Pedersen as Stale Urdshals E-postadresse Evt. Telefaks Mobiltelefon til kontaktperson stale@bpas.no Adresse Postnummer Poststed Th. Sommerscildsgt Namsos. ato U ~~jj;t!!~~ /_~_ r;-~,_:: ' -.,--,- Gjentas med blokkbokstaver Navn pa virksomhet Kontaktperson Telefon E-postadresse