Fredrikstad koune E-post: postmottak@fredrikstad.koune.no Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden gjelder Søknaden gjelder o Søknad om tilkopling og abonnement til offentlig vann- /avløpsanlegg o Melding om reparasjon/endring/supplerende tiltak i bestående sanitæranlegg i boligeiendom og fritidsbebyggelse samt enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle Abonnement til o offentlig vannforsyning o offentlig avløpsanlegg Eiendom/byggeplass, adresse Gnr. Bnr. Ev. festenr. Ev. seksjonsnr. Bygningens/tiltakets art Bygningens art: o Boligbygg o Fritidsbolig o Forretnings-/kontorbygg o Skole/forsamlingshus o Industrilokaler o Annen bygning Hva slags? Tiltakets art: o Nyanlegg o Omlegging/reparasjon o Utvidelse av eksisterende anlegg o Vanninstallasjoner - innvendig o Vanninstallasjoner - utvendig o Avløpsinstallasjoner - innvendig o Avløpsinstallasjoner - utvendig o Utvendig overvannsledning o Kombinert spillvann/overvann o Annet Beskriv Tinglyste erklæringer/avtaler Berører vann- /avløpsledning andres eiendom? o Ja o Nei Foreligger tinglyst rettighet? Har eiendoen felles vann- /avløpsledning med andre eiendoer? o Ja o Nei Foreligger tinglyst rettighet? o Ja o Nei Side 1 av 6
Avløpskomponenter Angi avløpskomponenter: o Vannklosett o Slamavskiller o Oljeutskiller o Overvannskum o Drenskum o Stakekum o Fettavskiller Vannforsyning Eksisterende utstyr - Normalvannmengde Eksisterende utstyr - Dimensjon i Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallasjon: Normalvannme ngde nyinstallasjon: normalvannme ngde Dimensjon i Vannledning - Vannledning - Trykklasse Vannledning: Vannforsyning - spesifikasjoner: o Reduksjonsventil o Trykkforsterkning o Sil/filteranlegg o Sprinkleranlegg o Vannmåler Hva slags? Måler o Hovedmåler o Undermåler o Fratrekksmåler o Annet utstyr Side 2 av 6
Avløp - spillvann og overvann Spillvann: Eksisterende utstyr - Spillvannsmengde Eksisterende utstyr - Dimensjon Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallsjon: Spillvannsmen gde nyinstallasjon: spillvannmeng de Dimensjon Spillvannsledning - Spillvannsledning - Trykklasse Spillvannsledning: Overvann: Eksisterende utstyr - Overvannsmengder, Eksisterende utstyr - Dimensjon Eksisterende utstyr: Utvidelsen - Utvidelsen: Overvannsmen gder, utvidelsen: overvannsmen gde, utvidelsen Dimensjon Overvannsledning - Overvannsledn ing - Trykklasse o LOD Overvannsledning: Avløp - fellesledning Spill-/overvannsmengde Eksisterende utstyr - Dimensjon Eksisterende Eksisterende utstyr: utstyr - Spill- /overvannsme ngde, Utvidelsen - Utvidelsen: Spill- /overvannsme ngde, utvidelsen: spill- /overvannsme ngde, Dimensjon Fellesledning - Fellesledning - Trykklasse Fellesledning: Side 3 av 6
Vedlegg Situasjonsplan Situasjonsplanen skal vise stoppeventil, tilkopingssted, kuer mv. nøyaktig målsatt. Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger. Last opp vedlegg o sendes per post Andre vedlegg F.eks. kjellerplan, bunnledningstegning, etasjeplan med inntegnet vann- og avløpsledninger, installasjonstegninger, andre tegninger, tinglyste erklæringer mv. Tinglyste erklæringer Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Side 4 av 6
Tilleggsopplysninger / ev. dispensasjonssøknad Tilleggsopplysninger Grunngitt dispensasjonssøknad Erklæringer Erklæring o Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer, eventuelt med de lempninger som måtte bli gitt ved dispensasjon. Som eier av anlegg/eiendom (tiltakshaver) forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende sanitær- og avgiftsbesteelser. Jeg er videre innforstått med at det må søkes bygningsmyndigheten om installasjonstillatelse for angjeldende sanitæranlegg iht. plan- og bygningslovens besteelser. Org.nr. Tiltakshaver Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed E-postadresse Telefon Org.nr. Ansvarlig søker Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson E-postadresse Telefon Side 5 av 6
Underskrift rørlegger Sted og dato Underskrift Underskrift ansvarlig søker Sted og dato Underskrift Underskrift hjeels-/tiltakshaver Sted og dato Underskrift Side 6 av 6