PREPARATOMTALE Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Se pkt. 4.8 for informasjon om bivirkningsrapportering. 1. LEGEMIDLETS NAVN Monofer 100 mg/ml injeksjonsvæske/ infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING En ml oppløsning inneholder 100 mg jern som jern(iii) isomaltosid 1000. 1 ml ampulle/ hetteglass inneholder 100 mg jern som jern(iii) isomaltosid 1000 2 ml ampulle/ hetteglass inneholder 200 mg jern som jern(iii) isomaltosid 1000 5 ml ampulle/ hetteglass inneholder 500 mg jern som jern(iii) isomaltosid 1000 10 ml ampulle/ hetteglass inneholder 1000 mg jern som jern(iii) isomaltosid 1000 For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1. 3. LEGEMIDDELFORM Injeksjonsvæske/infusjonsvæske, oppløsning. Oppløsningen er mørkebrun, ikke transparent. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Monofer anvendes til behandling av jernmangelved følgende indikasjoner: Når orale jernpreparater ikke kan benyttes på grunn av manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Beregning av det kumulative jernbehov: Jernbehov hos pasienter med jernmangel: Monofer dosen uttrykkes som mg elementært jern. Jernbehov og doseringsplan for Monofer beregnes individuelt for den enkelte pasient. Det optimale målnivået for hemoglobin og jernlagrene (ønsket hemoglobinnivå) kan variere hos ulike pasienter og pasientgrupper. Vennligst konsulter offisielle retningslinjer. Jernmangelanemi oppstår når jernlagrene er mer eller mindre tømt. Behandlingen må derfor tilføre jern både til produksjon av hemoglobin og til å fylle opp jernlagrene. 1
Etter at det rådende jernunderskuddet er blitt behandlet, behøver enkelte pasienter å fortsette behandling med Monofer for å opprettholde hemoglobinnivået og å holde andre jernparametre innen godkjente grenser. Det kumulative jernbehov kan beregnes enten ved hjelp av Ganzoni-formelen (1) eller bestemmes ved hjelp av tabellen skissert nedenfor (2). Det anbefales å bruke Ganzoni-formelen for pasienter som sannsynligvis vil komme til å ha behov for individuelt tilpasset dosering, eksempelvis pasienter med anoreksi, kakeksi, kraftig overvekt, graviditet eller anemi forårsaket av blødning. Hemoglobin forkortes som HB. 1. Ganzoni-formelen: Jernbehov = Kroppsvekt (A) x (Ønsket Hb (D) Målt Hb) x 2,4 (B) + jern i depoter (C) [mg jern] [kg] [g/dl] [mg jern] (A) Det anbefales å benytte pasientens idealvekt for overvektige pasienter eller vekten før graviditeten før gravide kvinner. Ideell kroppsvekt kan beregnes på flere måter f.eks. gjennom ved å beregne vekt ved BMI 25 dvs. ideell kroppsvekt = 25*(høyde i m)² (B) Faktoren 2,4 = 0,0034 x 0,07 x 10.000 (C) (D) 0,0034: Hemoglobin inneholder 0,34% jern 0,07: Blodvolumet utgjør 70 ml/kg kroppsvekt = 7% av kroppsvekten 10.000: omregningsfaktor 1 g/dl = 10.000 mg/l Hos en person med kroppsvekt over 35 kg utgjør jernlagrene 500 mg eller høyere. Jernlager på 500 mg er nedre grense, men normalt før kvinner med lav kroppsvekt. Noen retningslinjer foreslår å bruke 10-15 mg jern/kg kroppsvekt. Standard Hb mål for ønsket hemoglobinverdi er 15 g/dl i Ganzoni-formelen. I spesielle tilfeller, for eksempel graviditet, kan det vurderes å bruke en lavere hemoglobin mål 2. Doseringstabell: Jernbehov Hb (g/dl) Pasienter med kroppvekt 50 kg til <70 kg Pasienter med kroppsvekt 70 kg 10 1000 mg 1500 mg <10 1500 mg 2000 mg Jerntilførsel i forbindelse med blodtap: Jerntilførsel til pasienter med akutt blodtap skal erstatte den mengde jern som er tapt gjennom blodtapet. - Hvis hemoglobinnivået er redusert: benytt Ganzoni-formelen, men forutsett at jernlagrene ikke behøver å fylles: Jernbehov = Kroppsvekt x (Ønsket Hb Målt Hb) x 2,4 [mg jern] [kg] [g/dl] - Hvis mengden av mistet blod er kjent: Tilførsel av 200 mg Monofer medfører en hemoglobinstigning som tilsvarer 1 enhet blod: Mengde jern som skal erstattes = Antall tapte enheter blod x 200 [mg jern] 2
Administrasjonsmåte: Pasienter skal nøye overvåkes for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og etter hver administrasjon av Monofer. Monofer skal kun administreres når personell som har fått opplæring i å vurdere og behandle anafylaktiske reaksjoner, er i umiddelbar nærhet, i et miljø der det finnes komplett gjenopplivingsutstyr. Pasienten bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver administrasjon med Monofer (se avsnitt 4.4). Hver jernadministrasjon er assosiert med en risiko for en overfølsomhetsreaksjon. Således, for å minimere risikoen, bør antallet enkelte intravenøse jernadministreringer holdes på et minimum. Barn og unge: Monofer bør ikke anvendes til barn og unge < 18 år da det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for virkning og sikkerhet. Voksne og eldre personer: Monofer kan tilføres enten som en intravenøs bolusinjeksjon, som en intravenøs dråpeinfusjon eller som en injeksjon direkte inn i veneslangen i dialysatoren ved hemodialyse. Monofer bør ikke gis samtidig med oral jernbehandling da absorpsjonen av oralt jern kan bli redusert (se pkt. 4.5). Intravenøs bolusinjeksjon: Monofer kan tilføres som intravenøs bolusinjeksjon i doser opp til 500 mg per injeksjon opptil tre ganger per uke. Injeksjonshastigheten kan være opp til 250 mg jern per minutt. Monoferdosen kan gis ufortynnet eller fortynnes med maksimalt 20 ml steril 0,9% natriumkloridoppløsning Intravenøs dråpeinfusjon: Monofer kan administreres som engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt eller som ukentlige infusjoner til den ønskelige kumulative jerndosen er administrert. Dersom den kumulative jerndosen overskrider 20 mg jern/kg kroppsvekt må den deles opp i to administreringer med minst 1 ukes mellomrom. Det anbefales, når det er mulig å gi 20 mg jern/kg kroppsvekt i første administrasjon. Avhengig av klinisk skjønn kan den andre administrasjonen avvente oppfølgende laboratorieprøver. Doser opp til 1000 mg må infunderes i løpet av mer en 15 minutter. Doser over 1000 mg må infunderes i løpet av 30 minutter eller mer. Monofer skal blandes med maksimalt 500 ml steril 9 mg/ml natriumkloridoppløsning.vennligst se pkt. 6.3 og 6.6. Injeksjon under hemodialyse: Monofer kan tilføres under hemodialyse ved injeksjon direkte inn i veneslangen i dialysatoren ved hemodialyse. Samme prosedyre som beskrevet foran for intravenøs bolusinjeksjon benyttes. 3
4.3 Kontraindikasjoner - Overfølsomhet overfor virkestoffet i Monofer eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1. - Kjent alvorlig overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter. - Anemi uten at det foreligger jernmangel (for eksempel hemolytisk anemi) - For høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern (for eksempel hemokromatose, hemosiderose) - Dekompensert levercirrhose og hepatitt 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner, inkludert alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Det er også meldt om overfølsomhetsreaksjoner etter tidligere bivirkningsløse doser av parenterale jernkomplekser. Risikoen er økt for pasienter med kjente allergier, inkludert legemiddelallergier, herunder pasienter som tidligere har hatt alvorlig astma, eksem eller annen atopisk allergi. Det finnes også økt risiko for overfølsomhetsreaksjoner overfor parenterale jernkomplekser hos pasienter med autoimmune eller inflammatoriske tilstander (f.eks. systemisk lupus erytematosus, revmatoid artritt). Monofer skal kun administreres når personell som har fått opplæring i å vurdere og behandle anafylaktiske reaksjoner, er i umiddelbar nærhet, i et miljø der det finnes komplett gjenopplivingsutstyr. Hver pasient bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver injeksjon med Monofer. Hvis det oppstår overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrasjon, må behandlingen stoppes umiddelbart. Utstyr for hjerte/åndedretts-gjenopplivning og utstyr for håndtering av akutte anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner skal være tilgjengelig, inkludert en injiserbar 1:1000-adrenalinoppløsning. Ytterligere behandling med antihistaminer og/eller kortikosteroider skal gis ved behov. Parenteral jernbehandling bør brukes med forsiktighet hvis det foreligger akutt eller kronisk infeksjon. Monofer bør ikke gis til pasienter med bakteriemi. Overfølsomhetsreaksjoner kan oppstå hvis intravenøs injeksjon/infusjon skjer for raskt. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Som med alle andre parenterale jernpreparater, vil opptaket av orale jernpreparater reduseres hvis produktene gis samtidig. Oral jernbehandling bør ikke startes tidligere enn 5 dager etter siste injeksjon med Monofer. Det har vært rapportert at store doser parenteralt jern (mer enn 5 ml) gir brunfarget misfarging av serum i prøver som har vært tatt 4 timer etterjernadministrasjon. Parenteralt jern kan forårsake falskt forhøyde verdier for serumbilirubin og falsk reduksjon av verdiene for serumkalsium. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming 4
Det finnes ingen tilstrekkelige og godt kontrollerte studier av Monofer hos gravide kvinner. En grundig nytte/risiko-vurdering av er påkrevd før bruk under graviditet, og Monofer skal ikke brukes under graviditet med mindre det er strengt nødvendig (se punkt 4.4). Jernmangelanemi som oppstår i første trimester av en graviditet, kan i mange tilfeller behandles med oralt jern. Behandling med Monofer bør begrenses til andre og tredje trimester hvis fordelen anses å oppveie den potensielle risikoen for både mor og foster. Det er ingen tilgjengelig informasjon om utskillelse av Monofer i morsmelk. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. 4.8 Bivirkninger Mengden kliniske data for Monofer er begrenset. Omtalte bivirkninger baseres derfor i hovedsak på sikkerhetsdata for andre parenterale jernprodukter. Mer enn 1% av pasientene kan forventes å oppleve noen form for bivirkning. Akutte, alvorlige anafylaktoide reaksjoner kan forekomme i forbindelse med tilførsel av parenterale jernpreparater, men de mindre vanlige. Reaksjonene oppstår vanligvis innen få minutter etter oppstart avjernadministrasjonen, mest vanlig i form av pustebesvær og/eller kardiovaskulær kollaps. Dødsfall har vært rapportert. Andre, mindre alvorlige symptomer på akutt overfølsomhet er også sjeldne. Disse symptomene omfatter urtikaria, utslett, kløe, kvalme og skjelvinger. Jernadministrasjonen må umiddelbart avbrytes hvis det oppstår tegn til en anafylaktoid reaksjon. Forsinkede reaksjoner, potensielt alvorlige, kan også forekomme i forbindelse med parenteral jernbehandling. De forsinkede reaksjonene kan være ledd- og muskelsmerter og i enkelte tilfelle feber. Reaksjonene kan komme fra flere timer til opp til 4 døgn etterjernadministrasjonen. Symptomene varer vanligvis to til fire dager og går over av seg selv eller etter behandling med lette smertestillende medikamenter. Dessuten kan det forekomme forverring av leddsmerter ved rheumatoid arthritt. Lokal reaksjon på eller nær injeksjonsstedet kan forårsake smerte og betennelsesreaksjon, likeledes lokal flebitt. Klassifisering av bivirkninger: Meget vanlig ( 1/10) Vanlig ( 1/100 til < 1/10) Mindre vanlig ( 1/1000 til < 1/100) Sjelden ( 1/10 000 til < 1/1000) Meget sjelden (<1/10 000) Ukjent (Utilstrekkelig data) Hjertesykdommer Sjeldne: Meget sjeldne: Arytmi, takykardi Bradykardi hos foster, høy hjertefrekvens Sykdommer i blod- og lymfatiske organer: Meget sjeldne: Hemolyse Nevrologiske sykdommer: Mindre vanlig: Uklart syn, følelsesløshet, dysfoni Sjeldne: Bevissthetstap, krampeanfall, sløvhet, rastløshet, tremor, slapphet, endret mental status Meget sjeldne: Hodepine, parastesi 5
Sykdommer i øre og labyrint: Meget sjeldne: Forbigående døvhet Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Mindre vanlig: Dyspné Sjeldne: Brystsmerter Gastrointestinale sykdommer: Mindre vanlig: Kvalme, brekning, magesmerter, treg mage Sjeldne: Diaré Hud og underhudssykdommer: Mindre vanlig: Rødme, utslett, kløe Sjeldne: Angioødem, svetting Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlig: Kramper Sjeldne: Myalgi, leddsmerter Karsykdommer: Sjeldne: Meget sjeldne: Hypotensjon Hypertensjon Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Mindre vanlige: Anafylaktoid reaksjon, varmefølelse, feber, sårhet, betennelse nær injeksjonsstedet, lokal flebitt Sjeldne: Utmattelse Meget sjeldne: Akutt, alvorlig anafylaktisk reaksjon Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Statens legemiddelverk, Nettside: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Field Cod 4.9 Overdosering Jern(III) isomaltosid 1000 i Monofer har lav toksisitet. Preparatet tolereres godt og har minimal risiko for utilsiktet overdosering. Overdosering kan føre opphopning av jern i jernlagrene og kan føre til hemosiderose. Kontroll av jern-parametre som serumferritin kan være til hjelp for å identifisere unormal jernakkumulering. Behandling med jernchelaterende midler kan brukes ved påvist jernakkumulering. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Jern injeksjonspreparater, Ferrioksidektrankompleks. ATC kode: B03AC Monofer injeksjonsvæske/infusjonsvæske, oppløsning er et kolloid med sterkt bundet jern i sfæriske jern-karbohydrat partikler. Hver partikkel består av en kjerne av jern(iii) og et karbohydrat-skall av 6
isomaltosid som omgir og stabiliserer kjernen. Chelatiseringen av jern(iii) med et karbohydtratskall gir partikkelen en struktur som ligner ferritin og som antas å beskytte mot toksisitet av ubundet, uorganisk jern(iii). Jernet er tilgjenelig i en ikke-ionisk vannoppløselig form i en vandig løsning med ph mellom 5,0 og 7,0. Monofer har lav toksisitet og kan derfor gis i store doser. Terapeutisk effekt av injeksjonen kan observeres få dager etter injeksjonen som en økning av antallet retikulocytter. Serumferritin når en maksimal verdi ca. 7-9 dager etter intravenøs injeksjon av Monofer og går så langsomt tilbake til utgangsverdien i løpet av cirka 3 uker. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Monofer inneholder jern i et sterkt bundet kompleks som gir en kontrollert og langsom frigivelse av biotilgjengelig jern til jernbindende proteiner med liten risiko for fritt jern. Etter intravenøs administrering tas jern isomaltosid 1000 raskt opp av celler i det retikuloendoteliale systemet (RES), fremfor alt i lever og milt som så frisetter jernet langsomt. Plasmahalveringstiden er 5 timer for sirkulerende jern og 20 timer for totalt jern (bundet og sirkulerende). Sirkulerende jern fjernes fra plasma av celler i det retikuloendoteliale system som splitter komplekset i komponentene jern og isomaltosid 1000. Jernet bindes umiddelbart til tilgjengelige proteinstrukturer og danner hemosiderin eller ferritin, de fysiologiske lagringsformene for jern. En mindre del bindes til transportmolekylet transferrin. Det fysiologiske jern brukes til dannelse av hemoglobin og til oppbygning av de uttømte jerndepoter. Jern utskilles ikke lett fra kroppen og opphopning av jern kan være toksisk. På grunn av kompleksets størrelse, kan ikke Monofer utskilles gjennom nyrene. Små mengder jern utskilles i urin og feces. Isomaltosid 1000 blir enten metabolisert eller utskilt. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Jernkomplekser har vært rapportert å være teratogent og embryocidalt hos ikke-anemiske, drektige dyr som har vært tilført høye enkeltdoser over 125 mg jern/ kg kroppsvekt. Den høyeste dosen anbefalt ved klinisk bruk er 20 mg jern/kg kroppsvekt. Det er ingen ytterligere prekliniske data som er relevante for forskriveren enn de informasjoner som allerede er inkludert i andre deler av denne preparatomtalen. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Vann til injeksjonsvæsker Natriumhydroksid (for ph-justering) Saltsyre (for ph-justering) 6.2 Uforlikeligheter Dette legemidlet må ikke blandes med andre legemidler enn de som er angitt under pkt. 6.6. 6.3 Holdbarhet 7
Holdbarhet av ampuller i salgspakning: 3 år. Holdbarhet av hetteglass i salgspakning: 3 år. Holdbarhet etter åpning av beholder (ufortynnet): Fra en mikrobiologisk synsvinkel bør produktet brukes umiddelbart hvis ikke åpningen er utført slik at fare for mikrobiologisk forurensning er eliminert. Hvis produktet ikke brukes umiddelbart, er det brukeren selv som er ansvarlig for oppbevaringstiden og oppbevaringsforholdene før bruk. Holdbarhet etter fortynning med steril 9 mg/ml natriumklorioppløsning: Kjemisk og fysisk stabilitet har vært vist etter 48 timer ved 30ºC i fortynninger opp til 1:250 med steril 9 mg/ml natriumkloridoppløsning. Fra en mikrobiologisk synsvinkel bør produktet brukes umiddelbart. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Dette legemidlet behøver ingen spesielle oppbevaringsbetingelser. For oppbevaring etter preparering og fortynning, se avsnitt 6.3. 6.5 Emballasje (type og innhold) Type 1 glassampulle. Pakningsstørrelser: 5 x 1 ml, 10 x 1 ml, 5 x 2 ml, 10 x 2 ml, 2 x 5 ml, 5 x 5 ml, 2 x 10 ml, 5 x 10 ml Type 1 hetteglass med klorobutyl gummikork og aluminiumshette Pakningsstørrelser: 1 x 1 ml, 5 x 1 ml, 10 x 1 ml, 5 x 2 ml, 10 x 2 ml, 1 x 5 ml, 2 x 5 ml, 5 x 5 ml, 1 x 10 ml, 2 x 10 ml, 5 x 10 ml Ikke alle pakningsstørrelser er pålagt markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Inspiser hetteglass/ ampuller visuelt for eventuelt sediment og skade før bruk. Bruk bare beholdere som inneholder sedimentfri, homogen oppløsning. Monofer er til engangsbruk og eventuell ubrukt oppløsning kasseres i overensstemmelse med lokale krav. Monofer skal bare blandes med steril 9 mg/ml natriumkloridoppløsning. Ingen andre intravenøse fortynningsoppløsninger skal brukes. Ingen andre terapeutiske produkter skal tilsettes. For retningslinjer om fortynning, se pkt. 4.2. Fortynnet oppløsning skal inspiseres visuelt før bruk. Bruk kun klare oppløsninger uten sediment. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Pharmacosmos A/S Roervangsvej 30 DK-4300 Holbaek 8
Danmark 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 08-6145 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE 16-06-2010 / 26-11-2014 10. OPPDATERINGSDATO 11.12.2015 9