HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13) *Fornavn: *Etternavn: *Fødsels- og personnummer (11 siffer): Gutt Jente *Skole/Barnehage: *Adresse: *Klasse: Barnet bor hos: Mor Far Begge Andre: Norsk morsmål Annet morsmål (spesifiser): Tid i Norge: *Opplysninger om foreldre/foresatte: Mottar grunnleggende norskopplæring (GNO) på henvisningstidspunktet Har hatt GNO i tidsrommet: Mor Far Annen relasjon: Mor Far Annen relasjon: Adresse: Adresse: Tlf. mobil/privat: Tlf. jobb: Foreldreansvar Skal motta kopi av brevkorrespondansen som sendes fra PPT Behov for tolk. Språk: Søsken (navn, fødselsår, skole/barnehage): Tlf. mobil/privat: Tlf. jobb: Foreldreansvar Skal motta kopi av brevkorrespondansen som sendes fra PPT Behov for tolk. Språk: *Opplysninger om skolen/barnehagen: Klasse/avdeling: Kontaktlærer/ped.leder: Tlfnr: Antall barn: Klassens/avdelingens ressurser per dags dato: Henvisningsskjema til Sande PPT Side 1
*Fylles ut av henvisende instans i samarbeid med foresatte: I.h.t opplæringslovens 5-4: Beskriv de tiltakene som er satt inn før henvisningen, hvor lenge tiltakene har vært forsøkt, og gi en kort evaluering av effekten tiltakene har gitt: Saken er drøftet med PPT før henvisning, dato: Beskriv vanskene (sett ett eller flere kryss og fyll ut supplerende info) Synsproblematikk: Hørselsproblematikk: Fagvansker: Konsentrasjon: Språkvansker: Psykososiale vansker: Atferdsvansker: Annen henvisningsgrunn/eventuellt utfyllende informasjon: Henvisningsskjema til Sande PPT Side 2
Kort vurdering av utfordringene i barnets opplæringssituasjon: Beskriv den hjelpen som er ønsket fra PPT: I.h.h til opplæringslovens 5-4 skal rektor/styrer kommentere henvisningen: Liste over kartlegging og andre aktuelle vedlegg fra skolen/barnehagen som belyser barnets problematikk: Pedagogisk rapport, datert: Henvisningsskjema til Sande PPT Side 3
Fylles ut av foresatte: (bruk eget ark om nødvendig) Barnets syn og hørsel ble sist sjekket (ca. dato): Hvor/hvem foretok kontrollen(e): Konklusjon fra kontrollen(e): Kopi av rapport fra syn/hørsel kontroll ligger vedlagt *Barnet er/har tidligere hatt kontakt med følgende andre instanser: BUPA Helsestasjonen Barnevernstjenesten Habiliteringstjenesten Barneavd. sykehus Ergo-/fysioterapitjenesten Barnet er tidligere henvist PPT i Sande kommune i en annen kommune Papirer fra PPT/skole i annen kommune ligger vedlagt Andre tjenester/evt. utfyllende opplysninger: Jeg/vi samtykker i at PPT i Sande kan innhente nødvendige opplysninger og samarbeide med de andre hjelpeinstansene barnet er/har vært har vært i kontakt med. Underskrifter: Foresattes opplevelse av barnets vansker og hjelpebehov: Foresattes beskrivelse av barnets sterke sider og utviklingsmuligheter: *Foresattes samtykke til henvisning: J.f. opplæringslovens 5-4 skal det innhentes skriftlig samtykke fra foreldre/foresatte og eventuelt barnet selv før undersøkelser kan settes i gang. Begge foreldre samtykker til henvisningen Ja Nei Jeg/vi er informert om bakgrunnen for henvisningen, og har lest igjennom denne søknaden før den sendes. Jeg/vi gir med dette samtykke til at mitt/vårt barn henvises Sande PPT. Underskrifter: Henvisningsskjema til Sande PPT Side 4
Underskrifter fra henvisende instans(er) Tittel/ relasjon til barnet *Rektor/styrer Sted, dato Signatur *Spes.ped.koordinator/ pedagogisk leder *Kontaktlærer Andre Sande PPT Besøksadresse: Prestegårdsalléen 35, 3070 Sande Henvisning sendes til: Postadresse: Postboks 300, 3071 Sande Telefon: 33787000 (kommunens sentralbord) Versjon: Januar 2015 Henvisningsskjema til Sande PPT Side 5