Den norske legeforening Sekretariatet 13/121 Fullført og godkjent den 8.9.2013 Referat fra Sentralstyrets møte 3.9. 2013 Legenes hus, Oslo Til stede fra sentralstyret: Hege Gjessing, Jon Helle, Johan Torgersen, Kari Sollien, Marit Halonen Christiansen, Synnøve Bratlie, Marit Hermansen, Christian Grimsgaard, Ivar Halvorsen sekretariatet: Generalsekretær Geir Riise. Avdelingsdirektørene Anne Kjersti Befring, Erling Bakken, Bjarne Riis Strøm I tillegg møtte fra sekretariatet i hele eller deler av møtet: Gorm Hoel, Knut Braaten, Olve Moldestad, Anne Ringnes, Sara Underland Mjelva, Mattis Åmotsbakken, Audun Fredriksen, Ida Waal Rømuld, Ole Anders Stensen, Hanna Leinebø Slaatta Referent: Anne Torill Nordli Møtet startet med en kort presentasjonsrunde av sentralstyret og sekretariatet. Bent Høie, nestleder i Høyre og leder av Stortingets helse- og omsorgskomite var invitert og orienterte om Høyres helsepolitikk. Spørsmål og diskusjon. I Politikk og strategimøte Politikk- og strateginotater: Notat 1: Månedens mediebilde Rapporteringer og kommentarer: President har vært til stede i årsmøtene i Møre og Romsdal legeforening, Praktiserende spesialisters landsforening og Leger i samfunnsmedisinsk arbeid Overlegeforeningen - arbeidsseminar uke 35 Ylf arbeidsmøte uke 35 Forhandlinger KS 5. og 6. september
Arbeid med faste stillinger trappes opp Styremøte i Norsk forening for allmennmedisin 3.-4. september Årsmøte i NORSAM 28. august FaMe-gruppen - møte 16. september. Tema: Evaluering av FaMestrukturen Arbeid med Nasjonal kjernejournal Ivar Halvorsen i referansegruppen Sentralstyrets arbeidsseminar 23.-25. september 65 påmeldte til lederkurset. Antall plasser er begrenset og det vil måtte bli ventelister. HOD møte vedrørende turnus Møte mellom forhandlingsavdelingene i de nordiske legeforeningene uke 35. Blant tema: fastlegeordningen, legers arbeidstid i sykehus II Beslutningsmøte Sak 152/13 Legeforeningens satsingsområde legevakt (1.01-13/3650) Sekretariatet la frem forslag til sentrale veivalg i arbeidet med en handlingsrettet rapport om legevakt. Sentralstyret var invitert til å komme med innspill på form og innretning på rapporten, avgrensinger, bruk av referansegruppe og tidsplan. Arbeidet med rapporten videreføres basert på innspillene fra sentralstyret. Referansegruppe opprettes i tråd med sentralstyrets anbefalinger. Sak 153/13 Høring - forslag til endring i folketrygdloven og enkelte andre endringer som følge av henvisning fra psykologer (1.02-13/2583) Helse- og omsorgsdepartementet hadde sendt forslag til endring i folketrygdloven og enkelte andre endringer som følge av henvisning fra psykolog på høring. Forslaget innebærer at psykologer gis anledning til å henvise direkte til deler av spesialisthelsetjenesten. Høringsuttalelsen godkjennes med enkelte endringer og oversendes Helse- og omsorgsdepartementet. Vedlegg 1. Sak 154/13 Høring Akademikerne - Revidert helsepolitisk dokument (1.03-13/2636) Saken trekkes Sak 155/13 Høring: Utviklingsprosjektet ved Nordfjord sykehus fremtidens lokalsykehus. Sluttrapport mars 2013 Saken trekkes 2
Sak 156/13 Dialogkonferanse 2014 - tema og økonomi (2.01-13/3384) Målet med Dialogkonferansen er å rette oppmerksomheten mot god ledelse og betydningen av dialog med tillitsvalgte. Foreløpige planer for Dialogkonferansen ble lagt frem. Videre ble kriteriene for Lederprisen revidert. 3 Det oppnevnes to navn til referansegruppe for Dialogkonferansen 12. mars 2014 etter forslag fra Overlegeforeningen og Yngre legers forening. Inntil kr 320 000 bevilges fra sentralstyrets disposisjonskonto til å arrangere Dialogkonferansen 2014. Sak 157/13 Opptrappingsplan for fastlegeordningen 2015-2020 (2.02-13/1638) Legeforeningen hadde forutsatt en solid styrking av kommunehelsetjenesten ved økning av antallet fastleger iht nye oppgaver og behov, noe som også ble forespeilet av helsemyndighetene uten at dette er fulgt opp. Samhandlingsreformen og vedtakelse av ny fastlegeforskrift innebærer nye krav og oppgaver for primærhelsetjenesten generelt, og fastlegeordningen spesielt. Allmennlegeforeningen og Norsk forening for allmennmedisin hadde utarbeidet et forslag til opptrappingsplan for fastlegeordningen 2015-2020. Planen er bearbeidet av sekretariatet og ble fremlagt med forslag om at den sendes ut på høring som Legeforeningens politikk og strategi for utviklingen av fastlegeordningen. Opptrappingsplanen for fastlegeordningen 2015-2020 sendes på høring til relevante organisasjonsledd. Sak 158/13 Høring - Utleveringsbestemmelser for tuberkulosemidler (3.01-13/3001) Legeforeningen hadde mottatt fra Statens legemiddelverk et forslag om endring i utleveringsbestemmelser for tuberkulosemidler. Forslagene ble sent på intern høring i organisasjonen. Det ble foreslått to alternative endringer i bestemmelsene, hvor av forslaget om en utvidelse slik alle sykehusleger kan utlevere resept/rekvisisjon støttes. Det ble i tillegg foreslått et tredje alternativ. Høringsuttalelsen godkjennes og oversendes Legemiddelverket. Vedlegg 2. Sak 159/13 Satsingsområde 2 Bedre IT-verktøy for trygg pasientbehandling: leveranse nr 3 og nr 5 (3.02-12/928) Legeforeningens satsingsområde 2 (2011-2013), «Bedre IT-verktøy for trygg
4 pasientbehandling», omfattet fem leveranser (oppdrag). Leveranse 1, 2 og 4 var gjennomført tidligere. Leveranse 3 (sentralt påvirkningsarbeid) og leveranse 5 (engasjere tillitsvalgte og organisasjonsledd lokalt) var beskrevet i to notater vedlagt saksfremlegget. IT-utvalgets innspill til sentralstyret (januar 2013) inngikk i grunnlagsmaterialet for leveranse 5. Sekretariatet fremmet forslag vedrørende Legeforeningens oppfølging av satsingsområdet, herunder forslag om bevilgning til arrangement for ITinteresserte og -kompetente leger. Beskrivelsen av satsingsområdets leveranse 3 vil bli lagt til grunn for Legeforeningens sentrale påvirkningsarbeid vedrørende IT-saker. Legeforeningen vil, gjennom påvirkning, arbeide for at universiteter/læresteder etablerer utdanningstilbud for helsepersonell innen fagene klinisk informatikk / helseinformatikk, samt arbeide for at helseinstitusjoner (helseforetak, andre) oppretter stillinger for leger og annet helsepersonell med formalkompetanse innen klinisk informatikk / helseinformatikk. Sentralstyret bevilger inntil kr 195 000 til gjennomføring av et arrangement for IT-interesserte/-kompetente leger med det formål å etablere et nettverk for disse, i henhold til beskrivelsen vedlagt saksfremlegget. Kostnaden belastes sentralstyrets disposisjonskonto. Etter gjennomført arrangement vil sentralstyret vil få seg forelagt ny sak vedrørende oppfølging og videreføring av nettverket. Sak 160/13 Revidert policynotat - Pasientsikkerhet først! (3.03-13/2615) Sentralstyret hadde besluttet at alle policynotater skulle revideres og oppdateres i henhold til Legeforeningens gjeldende politikk og nye mal for policynotater. Sekretariatet la frem revidert utkast til nytt policynotat om pasientsikkerhet. Innholdet i dette notatet er forandret fra det forrige notatet (Pasientsikkerhet 7/2007) og det ble anbefalt å sende nytt policynotatet på høring internt i organisasjonen. Utkast til nytt policynotat «Pasientsikkerhet først!» godkjennes med enkelte endringer og sendes på høring internt i organisasjonen. Sak 161/13 Høring - Endring av legemiddelforskriften 2-5 tredje ledd (3.04-13/2515) Legeforeningen hadde mottatt en høring fra Statens legemiddelverk med forslag om endring av legemiddelforskriftens 2-5 tredje ledd: Utvidelse av adgangen til notifisering under ordningen med godkjenningsfritak for legemidler. Forslaget var å utvide adgangen til notifisering slik at produkter som er regulert som næringsmidler i eksportlandet men som legemidler i Norge, medtas blant de som kan notifiseres. Høringsutkastet godkjennes og oversendes Legemiddelverket. Vedlegg
5 3. Sak 163/13 Oppnevning til kompetansenettverk - kvalitet i akuttmottakene (3.05-13/2702) Helsedirektoratet hadde invitert Legeforeningen til å delta med tre deltakere i kompetansenettverk - kvalitet i akuttmottakene. Sekretariatet anmodet Of, Ylf, AF, NFA, Norsk kirurgisk forening, Norsk indremedisinsk forening og Norsk anestesiologisk forening om å foreslå kandidater til kompetansenettverket. Det var kommet forslag på kandidater fra Ylf, Norsk indremedisinsk forening og Norsk anestesiologisk forening. Of ønsket å delta i nettverket og forslag på kandidat ble ettersendt. Til å delta i kompetansenettverk kvalitet i akuttmottakene oppnevnes fra Legeforeningen: Christian Grimsgaard, Overlegeforeningen Kine Cecilie Jordbakke, Norsk forening for allmennmedisin/ Allmennlegeforeningen Darijan Ribic, Yngre legers forening Sak 164/13 Høring - Prosjekt kompetanseutfordringer som følger av Samhandlingsreformen (3.06-13/2610) Legeforeningen hadde mottatt to rapporter fra Helse Nord og Kommunenes Sentralforbund Nord-Norge om kompetanseutfordringer i kjølvannet av Samhandlingsreformen. De interne høringsinstansene mente at arbeidet var grundig og inneholdt mange gode forslag. Samtidig uttrykte flere høringsinstanser bekymring for at de gode intensjonene ville forsvinne i mengden informasjon og antall forslag. Det ble også innvendt at før man satte i gang tiltak for å møte kompetanseutfordringene i kjølvannet av Samhandlingsreformen måtte oppgavedelingen mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene være avklart. Utkast til høringsuttalelse godkjennes og oversendes Helse Nord. Vedlegg 4. Sak 165/13 Høring NOU 2013: 1 Det livssynsåpne samfunn (3.07-13/1545) Legeforeningen hadde mottatt høring, NOU 2013:1 Det livssynsåpne samfunn fra Kunnskapsdepartementet. Dokumentet var forelagt organisasjonsleddene. Det forelå svar fra Privatpraktiserende legers landsforening, Barnelegeforeningen, Norsk forening for allmennmedisin og Overlegeforeningen. Sak 166/13 Godkjenning av veileder (3.31-13/603) Høringsuttalelsen godkjennes og oversendes Kunnskapssenteret. Vedlegg 5.
Sekretariatet fremla liste over veiledere som kan godkjennes. Godkjent ble: Veileder i barne- og ungdomspsykiatri Kjerstin Mæland Søvik Hege Gjessing Jon Helle Kari Sollien Marit Hermansen Johan Torgersen Christian Grimsgaard Ivar Halvorsen Marit Halonen Christiansen Synnøve Bratlie 6
Vedlegg 1. Sak 1.02 (13/2583) Helse- og omsorgsdepartementet Deres ref.: Vår ref.: 13/2583 Dato: 6.9.2013 Høring - forslag til endringer i lov 28. februar 1997 om folketrygd og enkelte andre endringer som følge av henvisning fra psykologer Legeforeningen viser til brev datert 5. juni 2013 om foreslåtte endringer i lov 28. februar 1997 om folketrygd og enkelte andre endringer som følge av henvisning fra psykologer. Psykologer har spesialisert kompetanse som er viktig i primærhelsetjenesten, og Legeforeningen har ingen faglige innsigelser mot at psykologer gis anledning til å henvise til deler av spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen ønsker samtidig å uttrykke noen generelle bekymringer og innvendinger til det foreliggende forslaget: Om koordinering med fastlegen: At psykologer i offentlig klinisk virksomhet utløser refusjon ved henvisning og således kan utføre en oppgave som tidligere primært ble utført av fastlegene, innebærer at fastlegens unike koordinerings- og portnerrolle svekkes. I forslaget søker man å hindre dette ved at kopi av henvisning og epikrise skal gå til fastlegen. For at fastlegene skal kunne ivareta sitt listeansvar er det viktig at kopi av all korrespondanse mellom psykolog og spesialisthelsetjenesten sendes til fastlegen, herunder epikriser, behandlingsnotater mm. Legeforeningen er samtidig bekymret for at ordningen med kopi av dokumentasjon ikke er tilstrekkelig. Dette er arbeidskrevende, og fastlegen kan raskt bli avskåret fra å lese informasjon i en riktig kontekst som ikke bringer legen inn i saken på en måte som styrker samhandling og teamfunksjon. Man styrker tjenestetilbudet til denne pasientgruppen best ved at fastlegene er på innsiden, med engasjement. I høringsnotatet understrekes det også at «ved direkte henvisning må psykologen forvisse seg om at nødvendige vurderinger er gjort, herunder evt. behov for somatisk legeundersøkelse når dette anses nødvendig». Det vil være svært vanskelig for psykologen å forvisse seg om dette. Berettigelsen av en somatisk legeundersøkelse er en faglig vurdering som tilligger legen. Mange psykiatriske sykehuspoliklinikker forutsetter nå at det er gjort en somatisk undersøkelse og tatt nødvendige blodprøver, slik at poliklinikkene kan bruke sin legekompetanse bedre. Man ønsker gjennomgående at resultatet av undersøkelsene skal fremgå av henvisningen. Legens henvisning kan også inneholde viktige aspekter ved pasientens fysiske helse, med relevans for det psykiske behandlingstilbudet. Det finnes en rekke somatiske sykdommer som kan gi psykiske symptomer, eller som kan fremstå som en psykisk lidelse. Det er viktig at psykologer og poliklinikker har et tett og forpliktende samarbeid med fastlegen for å sikre adekvat utredning og oppfølging av somatiske forhold både før, under og etter behandling. Det er et stort behov for å gå nærmere inn i hvordan koordinering og samarbeid mellom ulike instanser kan fungere på en best mulig måte for pasienten. I vår statusrapport «Tillit, trygghet og tilgjengelighet styrking av allmennmedisin og fastlegeordningen frem mot år 2020», vektlegges viktigheten av fastlegen som knutepunkt i primærhelsetjenesten. Over årene har 7
fastlegepraksiser gått fra å være solopraksiser til gruppepraksiser, fordi det har vært behov for å styrke det faglige fellesskapet. Ved å tilknytte psykologer til større fastlegepraksiser vil man kunne bedre det faglige samarbeidet. Legeforeningen deltar gjerne i møte med Helse- og omsorgsdepartementet og Psykologforeningen for å finne løsninger på hvordan faglig forsvarlig og forpliktende samarbeid kan sikres. En fragmentert helsetjeneste: Legeforeningen vil uttrykke en generell bekymring for det vi anser som en uthuling av fastlegens listeansvar. Endringsforslaget viser til at stadig flere har fått henvisningsrett (barnevern, sosialtjenesten, BUP). Ved at henvisningsretten spres på flere hender i primærhelsetjenesten, beveger vi oss i retning av en stadig mer fragmentert helsetjeneste, med økende muligheter for feil og manglende oversikt. Legeforeningen har tidligere advart mot en svekking av fastlegens koordineringsrolle i våre to statusrapporter «Tillit, trygghet og tilgjengelighet» (2009) og «Da lykkeliten kom til verden» (2010). Fastlegeordningen er fra departementets side forutsatt å være det mest sentrale koordinerende leddet i helsetjenesten. For at tjenesteapparatet skal være både enkelt og godt koordinert er det avgjørende at de viktigste partene ivaretar sine roller på best mulig måte. Det er et stort behov for å styrke helsetjenestene for pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer, både når det gjelder kvalitet og samordning. Det foreligger en Sintef-rapport om erfaringer med opptrappingsplanen for psykisk helse for barn og unge knyttet til helsesøstertjenesten. Rapporten understreker at brukerne og foreldrene var fornøyde med hjelpen de fikk, men kritisk til manglende samordning. Legeforeningen vil understreke at helsetjenestene for pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer må styrkes, både hva gjelder kvalitet og samordning. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise Generalsekretær Jorunn Fryjordet Avdelingsdirektør Saksbehandler: Sara Underland Mjelva 8
Vedlegg 2. Sak 3.01 (13/3001) Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei 8 0950 OSLO Deres ref.: 13/05648-1 Vår ref.: 13/3001 Dato: 3.9.2013 Høring - Utleveringsbestemmelser for tuberkulosemidler Det vises til høring mottatt 28.6.13 om endring utleveringsbestemmelsene for Legemidlene i ATC-gruppe JO4A Midler til behandling av tuberkulose (tuberkulosemidler). Forslag til endring i utleveringsbestemmelser for tuberkulosemidler har vært sent på intern høring i Legeforeningens organisasjon. Innspill fra disse har vært lagt til grunn ved sentralstyrets behandling av høringen den 3.9.2013. Legeforeningen vil advare mot Legemiddelverkets alternativ to om å fjerne gjeldende utleveringsbestemmelser helt. En fjerning av bestemmelsene vil gi dårligere kontroll av bruken av rifampicin og øke resistensproblematikken. Legeforeningen har ingen innsigelser mot forslaget om å fjerne krav om utlevering fra sykehusapotek i utleveringsbestemmelsene som vil gi adgang for apotek utenfor sykehus til å utlevere tuberkulosemidler til bruk off-label. Våre fagmiljøer er likevel bekymret for et økende problem med antibiotika resistens. For å forhindre utvikling av resistens og sikre vellykket behandling, bør det som hovedregel være spesialist i infeksjonsmedisin, lungemedisin eller barnesykdommer som skriver resept på tuberkulosemidler til behandling av tuberkulose. Legeforeningen er likevel enige i at også leger under utdanning i disse spesialitetene bør kunne skrive ut slik resept. Dette bør da gjøres etter veiledning og råd fra spesialist med overnevnte kompetanse. Leger på sykehus som ikke har slik spesialistkompetanse, men som diagnostiserer et tilfelle av tuberkulose, bør kunne gis adgang til å skrive resept på tuberkulosemidler til oppstart av tuberkulosebehandling utenfor sykehus etter å ha rådført seg med spesialist i infeksjonsmedisin, lungesykdommer eller barnesykdommer. Pasienten bør deretter henvises til sykehus med slik kompetanse for videre oppfølging og behandling. Også ved bruk off-label er det stor fare for resistensutvikling hos andre bakterier som, f.eks. stafylokokker, om behandlingen med tuberkulosemidler ikke kombineres med andre effektive antibiotika. Tuberkulosemidler bør derfor kun i helt spesielle situasjoner benyttes til å behandle andre infeksjoner enn tuberkulose («off-label»). Ved bruk av tuberkulosemidler i disse situasjonene bør spesialist i lungesykdommer, infeksjonsmedisin, barnesykdommer eller medisinsk mikrobiologi som hovedregel konsulteres dersom andre leger enn overstående spesialister ønsker å foreskrive tuberkulosemidler. Legeforeningen vil derfor foreslå at utleveringsbestemmelsen får følgende ordlyd: 9
Skal kun utleveres etter resept/rekvisisjon fra spesialist i infeksjonssykdommer, medisinsk mikrobiologi, lungesykdommer eller barnesykdommer eller fra annen sykehuslege etter råd fra slik spesialist (navn på angjeldende spesialist oppgis på resepten). Subsidiert kan Legeforeningen støtte alternativ en 1 - som skissert av Legemiddelverket. Det advares da om at forslaget kan medføre unødvendig bruk av tuberkulosemidler («off label»). Dette vil i så fall kunne bidra til økt antibiotika resistens i Norge, med potensielt alvorlige konsekvenser både for enkeltindivid og samfunn. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise generalsekretær Bjarne Riis Strøm fagdirektør Ida Waal Rømuld saksbehandler 10
Vedlegg 3. Sak 3.04 (13/2515) Hilde Holme Statens legemiddelverk Deres ref.: 13/05770-2 Vår ref.: 13/2515 Dato: 3.9.2013 Høringen - Endring av legemiddelforskriften 2-5 tredje ledd: Utvidelse av adgangen til notifisering under ordningen med godkjenningsfritak for legemidler Forslaget har vært sendt på høring i relevante fagmiljø, og svarene ligger til grunn for behandling i sentralstyret 3.9. 2013. Legeforeningen mener den foreslått utvidelsen av adgang til notifisering ikke bør gjennomføres slik løsningen skisseres i høringsnotatet. Forslaget som presenteres er ment å skulle lette arbeidsbelastningen for de som skal forskrive, for apotekene og for myndighetene. Endringene skal gjøre det høringen referer til som «legemidler» raskere tilgjengelig for pasienten. Det vises til at faren ved de aktuelle produktene er relativ liten og at forskrivers vurdering vil kunne ivareta hensynet til riktig bruk for pasienten. Legeforeningen mener det er uheldig at ansvaret for å sikre riktig bruk av midler som klassifiseres som reseptfrie næringsmidler i utlandet men legemidler i Norge, overføres fra Legemiddelverket til den som forskriver slik dette endringsforslaget legger opp til. Kravet til dokumentasjon for disse næringsmidlene er ikke like omfattende som for legemidler. De firmaene som har plikt på seg til å dokumentere, gjør dette ut i fra krav knyttet til næringsmidler og ikke legemidler. Ansvaret for å kunne kvalitetssikre og gå god for bruk, legges på legen som må underskrive på at han/hun «påtar seg et særlig ansvar overfor pasienten og må utvise særskilt aktsomhet med hensyn til legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt». Det er spesielt arbeidskrevende å forskrive legemidler på en ansvarlig måte i tilfeller der verken SPC eller annen pålitelig informasjon om innhold er tilgjengelig. Det vises i høringen til en risikovurdering som tilsier at det er forsvarlig å la apotek utlevere de aktuelle produktene etter notifisering siden virkestoffene er velkjente og lite potente. Legeforeningen etterspør dokumentasjonsgrunnlaget for påstanden og viser til dokumentasjon som tyder på noe annet 1. Slike produkter kan ha bivirkninger og inneholder dessuten ikke alltid det de gir seg ut for å inneholde. Det er videre ikke alltid enighet om grunnlaget for å forskrive slike midler. En tettere kontroll enn det her legges opp til er derfor å foretrekke. 1 Posadzki P, Watson L, Ernst E Contamination and adulteration of herbal medicinal products (HMPs): an overview of systematic reviews. Eur J Clin Pharmacol. 2013 Mar;69(3):295-307. doi: 10.1007/s00228-012-1353-z. Epub 2012 Jul 29 11
Legeforeningen mener derfor at grunnlaget for Legemiddelverkets forslaget om en utvidet adgang til notifisering er svakt og til dels uriktig. Endringsforslaget bør ikke iverksettes. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise generalsekretær Bjarne Riis Strøm fagdirektør Ida Waal Rømuld saksbehandler 12
Vedlegg 4. Sak 3.06 (13/2610) Helse Nord v/oddvar Larsen Leder samhandling og beredskap Deres ref.: 2010/107-101/305 Vår ref.: 13/2610 Dato: 4.09.2013 Høring - Prosjekt kompetanseutfordringer som følger av samhandlingsreformen Helse Nord og Kommunenes sentralforbund Nord-Norge har med rapportene «Kompetanseutfordringer i kjølvannet av samhandlingsreformen» (2012) og «Tiltaksplan 2014-2016 for kompetanseutvikling i kjølvannet av Samhandlingsreformen» (2013) tatt tak i en viktig oppgave. Rapportene er omfattende og samlet gir de en bred beskrivelse av hvilke kompetanseutfordringer man står overfor, og mange forslag til hvilke tiltak man kan sette i verk for å møte disse utfordringene. Legeforeningens tilbakemeldinger er relevante for begge rapportene og i det følgende skilles det derfor ikke mellom de to rapportene. Ansvars- og oppgavedeling mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene Samhandlingsreformen innebærer at diagnostikk, behandling og rehabilitering som gjøres i sykehusene i større grad skal gjøres i kommunehelsetjenesten. I tillegg vil kommunehelsetjenesten få større omsorgsoppgaver som et resultat av at det blir flere personer med behandlings- òg omsorgsbehov. Hvilken kompetanse og hvilket kompetansenivå kommunehelsetjenesten skal tilstrebe er betinget av hvilke oppgaver kommunehelsetjenesten skal overta fra sykehusene. En viktig del av denne diskusjonen handler om hvordan man skal få til god og kontinuerlig samhandling mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene. Til tross for at det foreslås mange tiltak som i og for seg kan være gode, tilbyr ikke rapportene gode svar på disse spørsmålene. Legeforeningen stiller spørsmål om det er hensiktsmessig å gjennomføre kompetansehevende tiltak i kjølvannet av Samhandlingsreformen all den tid kursen fortsatt er uklar. Kompetanseutvikling Den mest effektive måten å øke kvaliteten på fastlegenes arbeid, ville være å gjøre det obligatorisk å være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin for å kunne inneha en fastlegeliste. Dette er ikke nevnt. Allmennmedisin er den eneste spesialiteten i Norge som har krav om resertifisering. Det er således en kontinuerlig faglig oppdatering blant landets allmennleger. Kurs Legeforeningen ser gjerne at kurstilbudet øker, men ønsker å gjøre oppmerksom på at det i mange tilfeller allerede finnes kurs innen de tiltakene som foreslås. Spesialistutdanningen i samfunnsmedisin tilbyr for eksempel kurs innen epidemiologi og statistikk, folkehelsearbeid, 13
opplæring i lover og regelverk, plankompetanse, smittevernkompetanse og kompetanse om helseøkonomi. Kursene revideres jevnlig. I tillegg til profesjonstilpassede kurs, ønsker Legeforeningen å understreke viktigheten av at kompetanse forankres lokalt. Da er man nødt til å tilpasse tiltakene til teamene som arbeider sammen til daglig. På den måten øker sannsynligheten for felles forståelse og dermed vellykket implementering. Oppgaveglidning I rapportene drøftes det om videreutdanning innen beskrivende radiografi bør opprettes for radiografer. Det vises til at dette har vært diskutert ved Universitetssykehuset Nord-Norge tidligere og at slik videreutdanning finnes i Danmark og Storbritannia. Oppgaveglidning er en viktig tematikk og Legeforeningen er glad for at rapportene tar for seg spørsmål knyttet til dette. Hvorvidt og eventuelt hvilke oppgaver som skal flyttes mellom yrkesgrupper og fag er blant annet avhengig av faglige, etiske og ressursmessige vurderinger, samt lokale behov. Legeforeningen ser at det kan være aktuelt for radiografer å bidra innen diagnostikk. Dette kan for eksempel gjelde kjente tilstander (f.eks. aortaaneurismer) eller i forbindelse med screening hvor en radiograf kan være en av to tydere. Samtidig er det en rekke oppgaver som krever dyp innsikt i anatomi, fysiologi og patologi, og som derfor krever at oppgaven blir utført av en radiolog. Radiografer kan også bidra med å tilrettelegge arbeidet for radiologer, for eksempel i forbindelse med merkantile oppgaver som i dag opptar en stor del av legers arbeidsdag. Realkompetanse og formell kompetanse I rapportene beskrives både tiltak for å heve realkompetanse og formell kompetanse, men Legeforeningen mener at rapportene ikke har tilstrekkelig søkelys på sistnevnte. Til tross for at man i rapportene definerer kompetanse som en persons kunnskaper, ferdigheter og holdninger, reduseres kompetanse i en rekke tilfeller til prosedyreferdigheter. Mange prosedyrer krever at vedkommende har oversiktskunnskap, erfaring og modenhet. Det er viktig at arbeidsgiver tar ansvar for å avgrense hvilke ansvars- og fagområder hver enkelt tjenesteutøver har kompetanse og autorisasjon til å virke innenfor. Arbeidsgivers ansvar Kompetanseutvikling tar tid og koster penger. Legeforeningen ønsker å understreke at kompetanseheving ikke må bli tjenesteutøvers ansvar alene eller bli en fritidssyssel. Det er arbeidsgivers ansvar å sette av tid og ressurser til utvikling av arbeidstakernes kompetanse. Rekruttering Fastleger Legeforeningen er enig i at det er problemer knyttet til rekruttering av nok fastleger i Nord- Norge, og at problemet tiltar med Samhandlingsreformen. For å imøtekomme denne situasjonen, viser rapportene til foreliggende tiltak som at man i studieplanen for medisin på Universitetet i Tromsø har tilpasset behovene i allmennmedisin i større grad enn det som tidligere har vært vanlig. Videre blir det anbefalt at aktivitetskravet for medisinutdanningen i Nord- Norge øker fra 89 til 100. Legeforeningen støtter denne anbefalingen, men skulle også sett at rapportene i større grad drøftet og forsøkte å dokumentere hvilken effekt endrede opptakskrav kunne ha å si for 14
rekruttering av fastleger i regionen. Erfaringer fra Canada og Sverige viser at opptakskriterier som vektlegger ønske om å arbeide i distrikt kan ha mye å si for om legen velger å gjøre det ved endt studium. Økt kompetanse medfører i liten eller ingen grad økt kapasitet Samtidig som rapportene inneholder gode beskrivelser av utfordringer med rekruttering, er det først og fremst kompetanseutfordringer det blir satt søkelys på. Legeforeningen ønsker å understreke at økt kompetanse ikke medfører at eksisterende oppgaver bortfaller. Tiltak for å øke kompetansen medfører derfor i liten eller ingen grad økt kapasitet. Skal Samhandlingsreformen lykkes med å levere de tjenester som forventes med god kvalitet, må man øke antall fastleger og helsearbeidere. Forskning Legeforeningen mener det er positivt at man foreslår å opprette et nord-norsk samarbeidsutvalg for utdanning og forskning i helsetjenesten som omfatter både primær- og spesialisthelsetjenesten. Samtidig savner Legeforeningen flere konkrete tiltak for å bidra til mer forskning i primærhelsetjenesten. Andre tilbakemeldinger Barne- og ungdomspsykiatri er ikke nevnt i rapportene. Legeforeningen går ut fra at dette er lagt i sekkebetegnelsen psykiatri. Det er uheldig på grunn av at forebyggingsperspektivet er særlig fremtredende i yngre aldersgrupper og at gode tiltak kan bety mye for pasienten og gi store samfunnsmessige gevinster. Geriatri nevnes som et av ni prioriterte kompetansefelt. Til tross for det savner Legeforeningen håndfaste kompetanseutfordringer og en konkret tiltaksplan for geriatri. Legeforeningen foreslår at svangerskapsomsorg tas inn som et av de ni kompetansefeltene. Et slikt kompetansefelt bør ha særskilt søkelys på å utvikle samhandling og kompetanse i tråd med den nasjonale veileder for økt kvalitet i svangerskaps- og fødselsomsorgen. I rapportene står det at kompetanse innen habilitering/rehabilitering skal styrkes. Det er viktig at barn med spesielle behov inkluderes her. Disse er få, men svært kompetansekrevende. Det er nødvendig at helsepersonell lokalt får kompetanse i å gi medikamenter på CVK, ernæring via PEG, kunnskap om langtids mekanisk ventilasjon osv. Hvis ikke slik kompetanse er på plass lokalt, kan ikke barna bo på hjemstedet, noe som er svært uheldig. Legeforeningen er fornøyd med at betydningen av å opprette interkommunale diabetesteam er vektlagt i rapportene. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise generalsekretær Bjarne Riis Strøm fagdirektør 15
Vedlegg 5. Sak 3.07 (13/1545) Kunnskapsdepartementet Deres ref.: Vår ref.: 13/1545 Dato: 3.9.2013 Høring NOU 2013: 1 Det livssynsåpne samfunn Legeforeningen viser til mottatt høring om NOU 2013: 1 Det livssynsåpne samfunn, og vil avgi følgende høringssvar; NOU 2013:1 er en grundig og omfattende rapport, som tar for seg mange viktige samfunnsspørsmål. Legeforeningen har hatt rapporten på høring i vår organisasjon og høringssvaret er behandlet av Sentralstyret. Legeforeningens høringssvar gir innspill til rapportens kapittel 19 om barns rettigheter og interesser og 20.3 Reservasjonsrett i arbeidsforhold. Legeforeningen kommenterer ikke øvrige deler av rapporten, men vil påpeke at der hensyn til livssynsspørsmål går på tvers av eller skal styre behandlingsvalg, vil forholdet til pasientrettigheter og faglig forsvarlig behandling kunne settes på prøve. Særlig er dette utfordrende der pasienten er barn eller umyndige. Oppsummert finner Legeforeningen at kapittel 19 er godt gjennomarbeidet. Kapittelet omfatter barns interesser og rettigheter og er godt fundamentert i internasjonale konvensjoner. Utvalget anbefaler at Norge signerer og ratifiserer tilleggsprotokollen til FNs barnekonvensjon som gir barn mulighet til å klage inn brudd på Barnekonvensjonen. Dette er ikke minst viktig for å styrke barns selvstendige rett til religions- og livssynsfrihet. Legeforeningen støtter dette. Reservasjonsrett i arbeidsforhold drøftes i kapittel 20.3, men begrepene «reservasjonsadgang» og «reservasjonsmulighet» gjenfinnes ikke i rapporten. Alle tre er sentrale begreper i drøftinger av temaet. Det finnes ikke entydige definisjoner av disse begrepene, og de har ikke nødvendigvis samme meningsinnhold. Debatten både i samfunnet og i NOU 2013:1 har vist at man til dels legger ulik forståelse i begrepsbruken. For å beskrive nærmere nyanser i meningsinnholdet vil Legeforeningen nevne et eksempel; dersom man anser at det finnes en adgang for legen til å avtale med sin avtalepart (kommunen) en mulighet for reservasjon mot bestemte oppgaver vil dette best betegnes som en reservasjonsadgang. Dersom slik avtale faktisk gjøres har legen en reservasjonsrett, basert på avtalen. Samme rettstilstand vil med andre ord åpne for begge begreper. Legeforeningen omtaler i det videre reservasjonsmulighet og - adgang. Legeforeningen mener dette er best egnet til å få frem kjernen i diskusjonen om det skal være mulighet eller adgang til å unnlate og utføre bestemte oppgaver under forutsetning av at dette er begrunnet i dype overbevisningsgrunner og at pasienten blir ivaretatt av annet helsepersonell. 16
Legeforeningen drøftet spørsmålet om legers reservasjonsadgang under årets Landsstyremøte og fattet følgende vedtak: «Legeforeningen mener at alvorlige samvittighetsgrunner knyttet til liv og død kan gi grunnlag for at leger gis reservasjonsmulighet for deltakelse i henvisning og behandling. Legers reservasjonsmulighet skal ikke være til hinder for befolkningens lovbestemte rettigheter. Reservasjonsmulighetene må derfor vurderes lokalt i helsetjenesten på en slik måte at disse hensyn kan ivaretas. Pasientene skal alltid møtes med forståelse og respekt. Forutsigbarhet for pasientene må sikres gjennom god informasjon.» et ble fulgt opp med skriftlig henvendelse til Helse- og omsorgsdepartementet, jf vedlegg 1. Legeforeningen oversender vårt Landsstyrevedtak og vår henvendelse til Helse- og omsorgsdepartementet som innspill og kommentarer til NOU 2013:1. Den norske legeforenings sentralstyre, etter fullmakt Geir Riise Generalsekretær Bjarne Ris Strøm Fagdirektør Kari Jussie Lønning Fagsjef/saksbehandler 1. Vedlegg 17