Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo SØKNADS- OG AVTALESKJEMA FOR OPPTAK TIL PH.D.-PROGRAMMET VED DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO Denne avtalen viser til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Universitetet i Oslo og Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo som er tilgjengelig på fakultetets nettsider: http://www.med.uio.no/forskning/doktorgrad-karriere/forskerutdanning/ 1. Ph.d.-kandidaten Etternavn Fornavn Fødselsdato og personnummer Nasjonalitet Kjønn Bostedsadresse Postnummer Poststed Telefon (privat) Mobiltelefon E-postadresse 2. Akademisk bakgrunn Kopi av vitnemål og karakterutskrift legges ved søknaden* Gradens navn Lærested Eksamensår / semester *Du må legge ved en særskilt begrunnelse fra veileder/fagmiljø dersom gjennomsnittskarakteren ikke oppfyller kravene i henhold til 5.1.2 i fakultetets utfyllende regler.
Side 2 av 8 3. Arbeidsforhold Arbeidsgiver Universitetet i Oslo Oslo universitetssykehus HF * Akershus universitetssykehus HF* Annen arbeidsgiver, oppgi hvilken*: *Hvis arbeidsgiver ikke er Universitetet i Oslo, husk å legge ved en utfylt avtale med ekstern part i 2 eksemplarer Tilsettingsperiode Fra dato Heltid Til dato Deltid (angi stillingsprosent du skal jobbe med doktorgraden)* Tilsettingstype (kryss av) Stipendiat Midlertidig ansatt* Fast ansatt* Lege i fordypning (D-stilling)* Annet, oppgi hvilken stilling* *Ph.d.-utdanningen er normert til 3 års fulltidsstudier. Det er ikke anledning til å planlegge gjennomføring av ph.d.-utdanningen med en progresjon som gir lengre studieløp enn 6 år (dvs mindre enn 50 %). Leger i fordypning og andre med arbeidskontrakter hvor det ikke fremgår hvor mye tid de har til forskning, må legge ved bekreftelse fra arbeidsgiver på at de kan bruke minst 50 % av arbeidstiden til forskning.
Side 3 av 8 4. Finansiering (kryss av) UiO Stipend fra NFR Stipend fra Helse Sør-Øst OUS HF/Akershus univ.sykehus HF EU-stipend Andre norske sykehus eller HF: hvilke: Andre eksterne institutsjoner, hvilke: Andre finansieringskilder, oppgi hvilke: Finansieringsperiode Fra dato Til dato 5. Pliktarbeid Nei Ja (angi prosentandel): Type pliktarbeid (kryss av) Undervisning Klinisk arbeid Annet, spesifiser:
Side 4 av 8 6. Prosjektbeskrivelse (vedlegges) Foreløpig tittel på avhandlingen: Godkjenninger *REK (Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk sør-øst) Søknad vedlagt Godkjenning vedlagt Saksnr. Kreves ikke* *NSD (Personvernombudet for forskning) *Datatilsynet *Helsedirektoratet *Godkjenning av dyreforsøk /Mattilsynet * Godkjenninger må være innhentet før du kan få endelig opptak på ph.d.- programmet. Både søknad og svar på søknad om godkjenning(er) samt saksnummer hos REK/andre instanser skal vedlegges. Dersom prosjektet ikke krever godkjenning må du vedlegge redegjørelse for dette. Evt. endringsmeldinger skal også vedlegges. 7. Fagområde (for eksempel hjertemedisin, ortopedi, psykiatri)
Side 5 av 8 8. Veiledning Alle ph.d.-kandidater skal ha minimum to veiledere, hvorav den ene må være ansatt ved fakultetet* Hovedveileders navn UiO-tilknytning: Ja - Oppgi hvilket fakultet: Nei Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Arbeidssted og adresse E-postadresse Fødselsdato Medveileders navn UiO-tilknytning: Ja - Oppgi hvilket fakultet: Nei Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Arbeidssted og adresse E-postadresse Fødselsdato
Side 6 av 8 Medveileders navn UiO-tilknytning: Ja - Oppgi hvilket fakultet: Nei Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Arbeidssted og adresse E-postadresse Fødselsdato *Har du en ekstern hovedveileder, husk å legge ved en søknad om fritak fra krav om intern hovedveilder 9. Planlagte utenlandsopphold Institusjon/institutt/land Formål Periode Finansiering
Side 7 av 8 Søknads- og avtaleskjemaet skal ha følgende vedlegg: Kopier av vitnemål og karakterutskrifter. Du må legge ved en særskilt begrunnelse fra veileder/fagmiljø dersom gjennomsnittskarakteren ikke oppfyller kravene (se 5.1.2 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet). Internasjonale søkere skal vedlegge resultat av TOEFL eller IELTS test (se 5.1.3 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet for unntak). Prosjektbeskrivelse (se 5.1.5.1 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet). Plan for fullføring av opplæringsdelen i ph.d.-utdanningen. Plan for gjennomføring av prosjektet innen normert tid. Arbeidsavtale. Bekreftelse på finansiering. Godkjenninger. Både søknad og svar på søknad om godkjenning(er) samt saksnummer hos REK/andre instanser skal vedlegges. Dersom prosjektet ikke krever godkjenning må du vedlegge redegjørelse for dette. Eventuelle endringsmeldinger skal også vedlegges. Eventuell avtale med ekstern part (se 6 av Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Universitetet i Oslo). Utfylt avtale med ekstern part skal vedlegges i 2 eksemplarer.
Side 8 av 8 10. Avsluttende bestemmelser Denne avtalen legger til grunn de til enhver tid gjeldende regler for forskerutdanning ved Det medisinske fakultet. 11. Fullmakt Undertegnede ph.d.-kandidat gir herved Det medisinske fakultet/institutt fullmakt til å innhente opplysninger om vitnemål og/eller karakterutskrift fra kandidatens utdanningsinstitusjon. Oslo, den / 20 ph.d.-kandidat Hovedveileder Medveileder Medveileder Oslo, den / 20 Instituttets eventuelle betingelse(r) for opptak: Institutt Oslo, den / 20 Fakultet