Somatisk helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse

Somatisk helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Turnuskurs 12.november 2014 Anne Tove Sivertsen Juridisk rådgiver fmtrats@fylkesmannen.no Gunn Elise Mathisen Seniorrådgiver fmtrgem@fylkesmannen.no

Per Santin er født i 1938. Han er sterkt psykisk utviklingshemmet, har dårlig språk og sprøyteskrekk. Per bruker livsnødvendige medisiner som gjør det nødvendig at han av og til må ta en blodprøve. Han gir klart uttrykk for at dette er noe han ikke ønsker ved å spytte og slå. Det er nå behov for en ny prøve, hva gjør du? Al Byle er 87 år. Hun har alzheimer sykdom med en MMS score på 12/30. Hun har falltendens og er dårlig til beins. Al har nylig fått plass på Hvilsol sykehjem, men nå vil hun hjem til sin mor. Hun går jevnlig til døren, rister i den, og banner frustrert når hun oppdager at døra er låst. Du legger merke til at dette er noe som stadig gjentar seg. Bør noe gjøres?

Målet med undervisningen 1. Kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven (pasrl.) kap. 4 A 2. Kjennskap til når og hvordan det skal fattes vedtak etter pasrl. kap 4A.

Introduksjon Pasrl. kap. 4. «Samtykke til helsehjelp» 4-1. Hovedregel om samtykke «Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller at annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke (...)» 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse «Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter»

Presumert (antatt) samtykke (pasrl 4-6). (1) «Den som yter helsehjelp [kan] ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet». (2) «Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste.» (3) «Kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg»

Pasrl. kap. 4A. «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen» Gir helsepersonell adgang til å yte somatisk helsehjelp med tvang dersom lovens vilkår er oppfylt. Gjelder somatisk helsehjelp Uavhengig av arena og tjeneste. Hovedregel: Bestemmelsene får anvendelse uansett hvor helsepersonell yter helsehjelp. (Unntak: Innleggelse og tilbakeholdelse)

Bakgrunn og formål (pasrl kap. 4A) Å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Reiser utfordrende faglige og etiske dilemmaer: 1) På den ene side står hensynet til pasientens integritet og selvbestemmelsesrett 2) På den andre side står hensynet til pasientens helse

Lovkrav: Når, Hvem og Hvordan Materielle regler Lovens vilkår som må være oppfylt/forutsetninger som må være oppfylt før tvang kan benyttes. Når kan det fattes vedtak? Saksbehandlingsregler Fremgangsmåten ved anvendelse av de materielle regler. Hvem skal fatte vedtak, - og hvordan skal vedtak/tvang gjennomføres?

Materielle vilkår- Når kan det fattes vedtak?

Når kan det fattes vedtak, 5 grunnvilkår Somatisk helsehjelp Helsefaglige vurderinger Motstand mot helsehjelpen Tvangsvedtak Kap. 4 A Tillitskapen de tiltak Manglende samtykkekompetanse

Somatisk helsehjelp Tvangsvedtak Kap. 4 A?

Somatisk helsehjelp (virkeområde) Pasrl 4A-2: «( ) Helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse ( ) og som motsetter seg helsehjelpen». Pasrl 1-3 c: «helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie og omsorgsformål»

Somatisk helsehjelp (virkeområde) forts. Reglene i kap. 4A gjelder ikke for: - Undersøkelse og behandling av psykiske lidelse (med tvang) (Lov om psykisk helsevern) - Tvangstiltak overfor personer med psykisk utviklingshemming (kap. 9 i helse og omsorgstjenesteloven) - Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige (kap. 10 i helse og omsorgstjenesteloven) - Øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven 7 («nødrett»). Gjelder for påtrengende nødvendig helsehjelp.

Somatisk helsehjelp Tvangsvedtak Kap. 4 A? Motstand mot helsehjelpen

Identifisering av motstand Fysisk, verbal, stilltiende osv Krever kunnskap og informasjon om pasientens reaksjonsmønster. Det er ikke alltid pasienten er i stand til å vise sin motstand. Pasienten kan ha rasjonelle grunner for å motsette seg helsehjelpen! Ved tvil, må det legges til grunn at pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Dersom pasienten ikke virker å forstå. Hva kan vi forsøke for om mulig å unngå motstand? Er helsehjelpen av en slik karakter at vi bør vurdere om det skal fattes et vedtak etter kap. 4A? Bør pasientens samtykkekompetanse vurderes?

Somatisk helsehjelp Tvangsvedtak Kap. 4 A? Manglende samtykkekompetanse Motstand mot helsehjelpen

Samtykkekompetanse Pasientens kompetanse til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. I utgangspunktet har alle over 16 år rett til samtykke (formell kompetanse). Forutsetter at pasienten er i stand til å forstå innholdet og konsekvensene av sine valg (reel kompetanse). Lovens utgangspunkt: - Rett til helsehjelp fra kommune- og spesialisthelsetjenesten - Krav om informert samtykke eller annen lovhjemmel for å kunne gi pasienten helsehjelp (jf. pasrl 4-1)

Samtykkekompetanse forts. Et informert samtykke krever at det gis nødvendig informasjon,- tilpasset pasienten, og at pasienten har samtykkekompetanse. Pasrl 4-3 annet ledd: «Samtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter».

Samtykkekompetanse (forts) Manglende samtykkekompetanse er en individuell konkret vurdering. Ikke ensbetydende med diagnose. Samtykkekompetansen skal vurderes konkret i forhold til den aktuelle helsehjelpen. Pasientens evne til å treffe avgjørelser vedrørende sin helse kan variere etter hva slags tiltak det gjelder. Foreligger det tvil er hovedregelen at pasienten skal anses for å ha samtykkekompetanse.

Vurdering av samtykkekompetanse Har pasienten evne til å uttrykke et valg? Evne til å forstå informasjon som er relevant i forhold til beslutning om helsehjelp? Evne til å forstå konsekvenser av valg? Evne til å resonnere med relevant informasjon i avveining mellom evt. ulike former for helsehjelp?

Somatisk helsehjelp Tillitskapende tiltak Tvangsvedtak Kap. 4 A? Motstand mot helsehjelpen Manglende samtykkekompetanse

Tillitsskapende tiltak Hovedregel: Før det kan ytes tvungen helsehjelp, må tillitsskapende tiltak / andre løsninger uten tvang ha vært forsøkt. Formålet bak regelen er å legge til rette for at helsehjelpen blir gjennomført med pasientens samtykke (begrense tvangsbruk). Helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten bruk av tvang. Kan kun fravikes når det er åpenbart formålsløst, er et strengt vilkår.

Tillitsskapende tiltak forts. Forsøke å gi pasienten anledning til å bli trygg på situasjonen. Forutsetter faglig kompetanse. Tilrettelegging ut fra den enkelte pasients behov. Omfatter alle handlinger som gjøres for at pasienten skal oppleve situasjonen som trygg og støttende Hva er tilstrekkelig? Individuelle hensyn- det skal mer til enn et forsøk for å oppfylle kravet. Eks. tilrettelegge fysiske omgivelser, tid og ro, gradvis tilvenning, kjennskap til pasienten, kartlegge årsaker

Somatisk helsehjelp Helsefaglige vurderinger Motstand mot helsehjelpen Tvangsvedtak Kap. 4 A? Tillitskapende tiltak Manglende samtykkekompetanse

Helsefaglige vurderinger Dersom det foreligger motstand mot helsehjelpen, pasienten mangler samtykkekompetanse, og tillitsskapende tiltak ikke har ført frem,. skal det foretas helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Helsefaglige vurderinger (forts.) a) En unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og (minstekrav om at den eneste måten å oppnå formålet ved tiltaket på er ved bruk av tvang). c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. (forholdsmessighetsvurdering. De positive effektene må oppveie de negative konsekvensene ved å bruke tvang).

Helsefaglige vurderinger forts. Helhetsvurdering: Den klart beste løsningen for pasienten? Vekt på grad av motstand hos pasientensamt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse

Når kan det fattes vedtak, oppsummering Somatisk helsehjelp Helsefaglige vurderinger Motstand mot helsehjelpen Tvangsvedtak Kap. 4 A Tillitskapen de tiltak Manglende samtykkekompetanse

Hvem kan fatte vedtak? (saksbehandlingsregler) Samtykkevurdering ( 4-3): «Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke». Beslutningen skal være skriftlig og begrunnet. Tvangsvedtak ( 4 A-5): «Vedtak om helsehjelp etter dette kapittelet treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen» Skriftlig og begrunnet vedtak. Den som fatter vedtaket om tvungen somatisk helsehjelp skal også vurdere pasientens samtykkekompetanse.

Ansvarlig for helsehjelpen? Den som er faglig kvalifisert til å ta beslutning om at det er hensiktsmessig å gi den aktuelle helsehjelpen. Må ha nødvendig faglig kompetanse til å vurdere alle konsekvenser av tiltaket. Ved alvorlige inngrep skal vedtak fattes i samråd med annet kvalifisert helsepersonell (inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, graden av motstand, innleggelse, tilbakeholdelse, bevegelseshindrende tiltak)

Hvordan gjennomføre helsehjelpen? Dersom vilkårene er oppfylt kan gjennomføring av helsehjelp skje ved tvang eller andre tiltak for å omgå motstand. Tvang= alle tiltak som brukes for å overvinne eller omgå motstand. Et eks. på omgåelse av motstand er legemidler som blandes i mat eller drikke Velg tiltak som er minst mulig inngripende!

Øvrige saksbehandlingsregler Vedtak kan treffes for inntil ett år av gangen, men behovet for helsehjelpen skal vurderes fortløpende Før vedtak treffes, skal det (hvis mulig) innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende Pasient og nærmeste pårørende skal underrettes om vedtaket og om sin klageadgang Kopi av vedtaket til virksomhetens overordnet faglig ansvarlig og Fylkesmannen

Vedtaksmal og rundskriv http://www.fylkesmannen.no/troms/helseomsorg-og-sosialtjenester/tvang/somatiskhelsehjelp/ Se også rundskriv IS-10/2008

Per Santin er født i 1958. Han er sterkt psykisk utviklingshemmet, har dårlig språk og sprøyteskrekk. Per bruker medisiner som gjør det nødvendig at han av og til må ta en blodprøve. Han gir klart uttrykk for at dette er noe han ikke ønsker ved å spytte og slå. Det er nå behov for en ny prøve, hva gjør du? Al Byle er 87 år. Hun har alzheimer sykdom med en MMS score på 12/30. Hun har falltendens og er dårlig til beins. Al har nylig fått plass på Hvilsol sykehjem, men nå vil hun hjem til sin mor. Hun går jevnlig til døren, rister i den, og banner frustrert når hun oppdager at døra er låst. Du legger merke til at dette er noe som stadig gjentar seg. Bør noe gjøres?

Somatisk helsehjelp Helsefaglige vurderinger Motstand mot helsehjelpen Tvangsvedtak Kap. 4 A Tillitskapend e tiltak Manglende samtykkekompetanse

Flere oppgaver.. Hvem skal vurdere samtykkekompetanse og fatte vedtak? Caseoppgave 1,2 og 3

CASE 1 Oddny 82 år, har Alzheimers sykdom. Inneliggende på sykehus på grunn av et lite hjerteinfarkt. Bodde alene hjemme før innleggelse, hadde hjemmetjeneste. Ifølge hjemmesykepleier har pasienten hatt en forverring de siste uker før innleggelse, vansker med å ta vare på seg selv, redusert hygiene og matinntak. Går med rullator, nedsatt hørsel og syn. Oddny skal utskrives. Det er ved samtale tydelig at pasienten ikke har innsikt i egen sykdom og situasjon. Lege mener at sykehjemsplass nå er det beste alternativet. Dette benekter pasienten og vil reise hjem fort. Legen sin vurdering er at pasienten ikke har forutsetninger til å forstå konsekvensene av å bo hjemme alene nå. Pårørende og hjemmesykepleier innkalles til utskrivningsmøte.

Løsning case 1 Hvem skal fatte tvangsvedtak om innleggelse i sykehjem må avgjøres ut fra hvem som har ansvaret for helsehjelpen (hvem yter helsehjelpen). Denne kompetansen har ikke spesialisthelsetjenesten, da det gjelder innleggelse i kommunehelsetjenesten. Utskrivningen må koordineres med kommunen som tar beslutning om innleggelse. Dette gjøres ofte ved at kommunens bestillerkontor fatter vedtak om plass på sykehjemmet, mens pasientens fastlege fatter vedtak om innleggelse. Fastlegens beslutning vil ofte basere seg på spesialisthelsetjenestens opplysninger om pasienten. Det er derfor pasientens fastlege som skal vurdere pasientens samtykkekompetanse og fatte vedtak om innleggelse

CASE 2 Egil 79 år har en demens sykdom. Bor på sykehjem. Har språk men responderer ikke på spørsmål med adekvate svar. Han gir tydelig verbalt uttrykk for at det ikke er greit at personalet bistår ham med tannstell. Han har gjentatte tannkjøttbetennelser, og har nå et tydelig kroppsspråk som viser at han har vondt i munnen. Han viser tegn til stort ubehag når han spiser. Sykehjemslegen henviser Egil til tannlege, men behandlingen lar seg ikke gjennomføre grunnet Egil sin motstand. Tannlegen beslutter derfor å viderehenvise Egil til narkosetannlege for å få gjennomført behandlingen.

Løsning case 2 I et slikt tilfelle er det narkosetannlegen som er ansvarlig for den aktuelle helsehjelpen. Derfor skal hun/han vurdere pasientens samtykkekompetanse og vurdere om vilkårene for å benytte tvang er oppfylt (fatte vedtaket). Begrunnelsen er at det er narkosetannlegen som faktisk «yter helsehjelpen», selv om det er henviser som har tatt beslutningen om at det er nødvendig å yte helsehjelp med tvang. Mottakende instans må likevel søke råd hos det helsepersonell som kjenner pasienten best. Henvisende lege kan gi råd og veiledning, samt forberede vedtaket. Det er likevel den som rent faktisk utfører helsehjelpen som skal sikre at vilkårene for tvang er oppfylt på tidspunktet for gjennomføringen, og undertegne vedtaket som ansvarlig for helsehjelpen.

Case 3 Egil motsetter seg også hjelp til personlig hygiene. Han slår, spytter og er ufin når personalet forsøker å yte helsehjelpen. Han er inkontinent for urin og avføring og er sår nedentil. Personalet i avdelingen mener han ikke er i stand til å vurdere sitt eget beste, og at han ikke forstår konsekvensene av å nekte helsehjelp. Dette rapporteres på legevisitten når sykehjemslegen er på avdelingen.