Erklæring om ansvarsrett

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen, 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnummer Navn Adresse 914313902 IEC- HUS AS Postboks 399, 1401 SKI Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e- postadresse Mikal Skodjereite 47352848 47352848 mikal.skodjereite@iec-hus.no et har sentral godkjenning for funksjon fagområde tiltaksklasse Prosjektering Prosjektering Prosjektering Søker Prosjektering Overordnet ansvar for utførelse (bygning, anlegg eller 1 konstruksjon, tekniske installasjoner) Tømrerarbeid og montering av trekonstruksjoner 1 Utearealer og landskapsutforming 1 Arkitektur 1 Overordnet ansvar for prosjektering (bygning, anlegg 1 eller konstruksjon, tekniske installasjoner) Andre 1 Ventilasjon- og klimainstallasjoner 1 Søker Ansvarsornråde Ansvarlig søker t Prosjekterende er dekket av den sentrale godkjenningen. Tiltakskl. Prosjektering av situasjonsplan, estetisk utforming og terrengtilpasning, innvendig planløsning. 1 Samsvarserklæring Igangsetting t foreligger ved er dekket av sentral godkjenning. Prosjektering av tømrerarbeider med tilhørende detaljer. Prosjektering av våtrom. 1 Samsvarserklæring Igangsetting t foreligger ved er dekket av sentral godkjenning. Tiltakskl. Samsvarserklæring foreligger ved Prosjektering av balansert ventilasjon for bolig 1 Igangsetting Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID: 97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 t er dekket av sentral godkjenning. Tiltakskl. av utvendige tømrerarbeider med vindtetting 1 t er dekket av sentral godkjenning. Tiltakskl. av innvendige tømrerarbeider og tømrerarbeider i våtrom 1 t er dekket av sentral godkjenning. Tiltakskl. Taktekning av takflater og eventuelle balkonger og terrasser. 1 t er dekket av sentral godkjenning. Tiltakskl. Montere ventilasjonsanlegg med kanalgjennomføringer. Innregulere anlegget 1 t er dekket av sentral godkjenning. Erklæring og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket, jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til plan- og bygningsloven jf. SAK10 12-3. Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag respektive del av utførelsen, jf. SAK10 12-4 Ansvarlig foretak, Dato <5, for Signatur IEC-Hus Norge AS Org.nr.: 982 366 089 TIL: 47 47 15 50 Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID: 97989611 Utskriftstidsdato. 03.06.2016 Side 2 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr, Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnummer Navn Adresse 980162907 GJUL&RABBANAS Innstrand,7140 OPPHAUG Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e-postadresse StigRabban 90017779 90017779 stigrabban@gmail.com et har sentral godkjenning for funksjon Prosjektering Søker lagområde Monteringav bærende metall- eller betongkonstruksjoner Tømrerarbeidog monteringav trekonstruksjoner Plasstøptebetongkonstruksjoner Konstruksjonssikkerhet Andre tdtaksklasse 2 1 2 1 1 Tiltaksid av mur- og betongarbeiderinkl.grunnmurmed radonsikring. 1 ter dekket av sentralgodkjenning. Erklæring og signering eter kjent med regleneom straff09 sanksjoneri plan- og bygningslovenkap 32 og at det kan medføre reaksjonerdersomdet gis uriktigeopplysninger. etforplikterseg til å stillemed nødvendigkompetansei tiltaket,jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarligutførendeerklærerat arbeidetikke skal startefør det foreliggerkvalitetssikretproduksjonsunderlagfor respektivedel av utførelsen,jf. SAK10 12-4 Ansvarlig foretak Dato Signatur >-1-2 Cj Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utsknftstidsdato:03.06.2016 Side 1 av 1

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Elendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen, 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnummer Navn Adresse 969331888 EINAR KRISTIAN JØSSUND Brenna, 7168 LYSØYSUNDET Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e-postadresse Einar Kristian Jøssund 90064429 90064429 einar-jossund@gmail.com Prosjekterende Prosjektering av innfiltrasjonsanlegg, rørfremføring fra VA-tilknytningspunkt og frem til grunnmur.evt. overvann hvis det er kum. Tiltaket er prosjektert opp mot evt. eksisterende ledningsnett og nytt tiltak kommer ikke i konflikt med dette. Tiltakskl. Samsvarserldæring foreligger ved 1 Igangsetting t er ikke dekket av sentral godkjenning. av utgraving, masseutskifting, komprimering, avretting for fundament, tilbakefylling mot grunnmur, grovavretting av tomt med fallforhold, overvann og drenering, samt eventuelle forstøtningsmurer og sikringstiltak Tittakskl. 1 t er ikke dekket av sentral godkjenning. Tiltaksld. Utføre rørfremføring fra VA-tilknytningspunkt og frem til grunnmur. Samt plassere infiltrasjonsanlegg. 1 t er ikke dekket av sentral godkjenning. Erklæring og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket, jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjektedngen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til plan- og bygningsloven jf. SAK10 12-3. Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen, jf. SAK10 12-4 Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID: 97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Ansvarlig foretak Dato QO (0 i Signatur kr". 5 (-"sci I. Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskrtftstidsdato:03.06.2016 Side 2 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET Organisasionsnummer Navo Adresse 913868293 FOSENWS AS Emil Schanchesgate 6, 7160 BJUGN Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e-postadresse Arne Haugsnes 91532242 91532242 arne@fosenws.no et har sentral godkjenning for funksjon fegområde tiltaksklasse Sanitær-, varme- og slukkeinstallasjoner 2 Prosjektering Sanitær-, varme- og slukkeinstallasjoner 1 Prosjekterende Innvendigerørarbeidermed tilhørende produktdokumentasjon,samt slukplassering og innredning i hht til rommets funksjon Tiltakskl. Samsvarserklæring foreligger ved 1 Igangsetting ter dekket av sentral godkjenning. Ansversområde Utføre rørarbeidi våtrom med gjennomforinger og tetting, samt øvrige Innvendig rørarbeid for vann og avløp, samt slukplasseringog innredningi hht til rommets funksjon. Evt vannbåren varme Tillakekl. 1 ter dekket av sentral godkjenning. Erkttering og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningslovenkap 32 og at det kan medføre reaksjonerdersom det gis uriktige opplysninger. etforplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket, jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarlig prosjekterendeerklærer at prosjektenngenskal være planlagt, gjennomført og kvalltetssikreti henhoki til plan- og bygningslovenjf. SAK10 12-3. Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det forellgger kvalitetssikret produksjonsunderlagfor respektivedel av utførelsen,jf. SAK10 12-4 Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskriftstidsdato:03.06 2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Ansvarlig foretak Dato Signatur Direktoratet for byggkvalitet ByggSfakID. 97989611 Utskriftstidsdato 03 06 2016 Side 2 av 2

etterplan-og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Etendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET Orgaresasjonsnummer Navn Adresse 986271597 VARMEFORUMMONTASJEAS ØstreRosten37, 7075 TILLER Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e-postadresse ØyvindRøst 45479100 45479100 oyvind@varmeforum et har sentral godkjenningfor funksjon fagområde tbaksklasse Søker Andre 1 Murarbeid 1 Prosjekterende Ansvarsomr*de Tillakski. Samsvarserklmringforeliggerved Prosjekteringav pipeog ildstedmedevt. tilhørendebrannmur 1 Igangsetting ter dekketav sentralgodkjenning. Tiltaksid. av pipeog ildstedmedevt.tilhørendebrannmur 1 ter dekketav sentralgodkjenning. Erklæring og signering eter kjentmedregleneom straffo9 sanksjoneri plan-og bygningslovenkap 32 og at det kan medføre reaksjonerdersomdet gisuriktigeopplysninger. etforpliktersegtilå stillemednødvendigkompetansei tittaket,jf.sak10kap. 10 og 11. Ansvarligprosjekterend erklærerat prosjekteringenskalvære planlagt,gjennomførtog kvalitetssikreti henhold tilplan-og bygningslovenjf. SAK10 12-3. Ansvarligutførendeerklærerat arbeidetikkeskalstartefør detforeliggerkvalitetssikretproduksjonsunderiag respektivedel av utførelsen,jf. SAK10 12-4 Ansvarligforetak Dato r/& Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 1 av 1

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen, 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnumrner Navn Adresse 996338347 BR. VOLLAN AS Mathias Lunds gate 14, 7506 STJØRDAL Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e-postadresse Ote Morten Vollan 95871871 95871871 vollanolemorten@gmail.com Ansvarsomrade Tiltakskl Arbeider i våtrom. støp, - mur- og flisarbeider, membranarbeider, tetting mot sluk 1 t er ikke dekket av sentral godkjenning. Erklæring og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket, jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen, jf. SAK10 12-4 Br. Vollan AS Mathias Lunds gt.14 7500 Stjørdal 996338347 MVA.. Ansvarlig foretak Dato,. Signatur /..)",)(7 G 4 Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID: 97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 1 av 1

KommunenssaKs,r Vedlegg G- Erklæring om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3 Soe av Erklæringen skal sendes til ansvarlig saker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen men da må ansvarlig soker få tilsendt en kopi. Erldteri gen gjelder Eiendom/ byggested Gnr. 70 I Bnr. + 205 I Festenr. 1 Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune Adresse Posmr. I Poststed Bjugn ets navn Fosen Utleie,Salq oqmontering AS Adresse brennbakken 3 Kontaktperson Sveinunq Gran E-post Postnr.I Poststed 7160Bjugn Telefon 48271114 1Organsastonsnr. 1992740337 Mobritelefon 48271114 POST@NORSKBYGGKONTROLL.NO ------, Foreligger sentral godkjenning? Ja Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? HettI Delvis j Nei Ansversonwide Funksion (SOK, PRO, UTF, kontroll) Beskriv arbeidet foretaket skal ha ansvar for Kontrollpro kontroll prosjektering,_ våtrom Kontrollutføre kontroll våtrom Kontrollkontroll lufttetthet Erldiering og underskrift _ i._ 1. Tiltaksklasse sokoao om ramme_ tillatelse 11 L Våre samsvarserklæringer/kontrollerldieringer vil foreligge ved: (sett X) Søknadom igangsettingstillatelse/ ett-tnnnssøknad [ Søknad om miderticig brukstiltatelse 1 Søknad om ferdigattest 1-1 I! ET 'h--h i i (,:.- 1 et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbt kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tittaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pblif. SAK10 12-3 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 r )1Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, Llir Iog vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 12-5 DatoI Underskrift( 02.06.2016 Gjentas med blokkbokstaver Sveinung Gran / Blankett 5181 Bokrnal 0 Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01 01.2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Erklæringen gjelder Elendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr_ Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET OrganlsesjonsnurnmerNavn Adresse 991549161 AS OPPMALING Postboks53, 7221 MELHUS Kontaktperson Telefon Mobiltelefon e- postadresse Ole Gunnar Rimol 97517566 97517566 ogr@asopp.no et har sentral godkjenning for funksjan fagområde, L- Innmålingog utstikkingav tiltak Ai.sW tiltakmdasse 2 Prosjektering Oppmålingstekniskprosjektering Prosjekterende Oppmålingstekniskprosjektering(Beregning/fastsettelseav stikningsdata)prosjekteringhar hensyntattavstandtil høyspentog andre strømkabler. Samsvarserklæring foreliggerved 1 Igangsetting ter dekket av sentralgodkjenning. Utferelse Ansversområde Ufføre utstikkinghøyde / plan før graving. Utføre plasseringskontrollsåle / grunnmur Tiltakskl. 1 ter dekket av sentralgodkjenning. ErklærIng og signering eter kjent med reglene om straffog sanksjoneri plan- og bygningslovenkap 32 og at det kan medføre reaksjonerdersomdet gis uriktigeopplysninger. etforplikterseg til å stillemed nødvendigkompetansei tiltaket,jf.sak10 kap. 10 og 11. Ansvarligprosjekterendeerklærerat prosjekterirtgenskalvære planlagt,gjennomførtog kvalitetssikreti henhold til plan- og bygningslovenjf. SAK10 12-3. Ansvarligutførendeerklærer at arbeidetikke skal startefør det foreliggerkvalitetssikretproduksjonsunderlagfor respektivedel av utførelsen,jf. SAK10 12-4 Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskriftstidsdato:03.06.2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningslovens 23-3 Ansvarlig forptak Dato 67t6 2e9/6 Signatur Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID»97989611 Utsknftstidsdato03 06 2016 Side 2 av 2

VEDLEGG PESEP25 1011 DOCNAME: sepvedlegg 0101 001

Samsvarserklæring Plan- og bygningsloven 23-1, SAK10 kapittel 12 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen, 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnurnmer Navn 914313902 IEC-HUS AS Ansvar for prosjektering Beskrivelse av ansvarsområde Prosjektering av situasjonsplan, estetisk utforming og terrengtilpasning, innvendig planløsning. Ansvarsrett erklært dato Arbeidet innen ansvarsrområdet er avsluttet 03.06.2016 Nei Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet igangsettingstillatelse som er til hinder for å gi tillatelse til: Beskrivelse av ansvarsområde Ansvarsrett erklært dato Prosjektering av tømrerarbeider med tilhørende detaljer. Prosjektering av våtrom. 03.06.2016 Arbeidet innen ansvarsrområdet er avsluttet Nei Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet igangsettingstillatelse som er til hinder for å gi tillatelse til: Beskrivelse av ansvarsornråde Ansvarsrett erklært dato Arbeidet innen ansvarsrområdet er avsluttet Prosjektering av balansert ventilasjon for bolig 03.06.2016 Nei Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet igangsettingstillatelse som er til hinder for å gi tillatelse til: Bekreftelser Vi bekrefter at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til erklæring om ansvarsrett og foretakets kvalitetssikring. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonskrav er oppfylt. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonskrav er oppfylt. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonskrav er oppfylt. Erklæring og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. kap 32, og at det kan medføre Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID: 97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 1 av 2

Samsvarserklæring Plan- og bygningsloven 23-1, SAK10 kapittel 12 Dato Signatur //(4. IEC-HUS Norge AS Org.nr.: 982 366 089 Tlf.: 47 47 15 50 Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID. 97989611 Utskriftstidsdato: 03.06.2016 Side 2 av 2

Samsvarserklæring Plan- og bygningsloven 23-1, SAK10 kapittel 12 Erklieringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen, 7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnummer Navn 913868293 FOSEN WS AS Ansvar for prosjektering Beskrivelseav ansvarsomrade Innvendige rørarbeider med tilhørende produktdokumentasjon, samt slukplassering og innredning i hht til rommets funksjon Arbeidetinnenanzvarsrornradeter avsluttet Nei Del er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsomradet som er til hinder for å gi tillatelse til: igangsettingstillatelse Bekreftelser Vi bekrefter at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til erklænng om ansvarsrett og foretakets kvalitetssiknng. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser I TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonskrav er oppfylt. Erklaffing og signering et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato,t, - Signatur Direktoratet for byggkvalitet ByggSøkID 97989611 Utskriftsbdsdato 03 06.2016 Side 1 av 1

Samsvarserklæring Plan-og bygningsloven 23-1, SAK10kapittel12 Erklæringen gjelder Eiendom/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET Orgardsaajonsnummer Navn 986271597 VARMEFORUMMONTASJEAS Ansvar for prosjektering Beskrivelseav ansvarsområde ArbeldetInnenansvarsrområdet& avaluttet Prosjekteringav pipeog ildstedmedevt. tilhørendebrannmur Nei Det er ikkeavdekketgjenståendearbeiderinnenforansvarsområdetsomer tilhinderfor å gitillatelsetil: igangsettingstillatelse Bekreftelser Vi bekrefterat kvalitetssikringer utførtog dokumenterti henholdtilerklæringomansvarsrettog foretakets kvalltetssikring. Vi bekrefterat prosjekteringer i samsvarmed ytelseri TEK10 og preaksepterteytelser(vtek) eller ved analyse somviserat forskriftens(tek10)funksjonskraver oppfylt. Erkbering og signering eter kjentmed regleneomstraffog sanksjoneri plan-og bygningslovenkap32, og at det kan medføre reaksjonerdersomdet er gitturiktigeopplysninger. Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskriftstidsdato. 03.06.2016 Side 1 av 1

Samsvarserklæring Plan- og bygningsloven 23-1, SAK10 kap[ttel12 Erkberingen gjelder Elendom/Byggested Kommune Gnr. Brur. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET OrganisasJonsnummer Navn 991549161 AS OPPMALING Ansvar for prosjektering Beskrivelseav ansvarsområde Oppmålingstekniskprosjektering(Beregning/fastsettelseav stikningsdata)prosjekteringhar hensyntattavstandtil høyspentog andre strømkabler. Arbeidet innen ansvarsrområdeter avsluttet Nei Det er ikke avdekketgjenståendearbeider innenforansvarsområdetsom er til hinderfor å gi tillatelsetil: igangsettingstillatelse Bekreftelser Vi bekrefterat kvalitetssikringer utførtog dokumenterti henholdtil erklæringom ansvarsrettog foretakets kvalitetssikring. Vi bekrefterat prosjekteringer i samsvarmed ytelser i TEK10 og preaksepterteytelser(vtek) eller ved analyse som viser at forskriftens(tek10) funksjonskraver oppfylt. Erklasring og signering eter kjent med reglene om straffog sanksjoneri plan- og bygningslovenkap 32, og at det kan medføre reaksjonerdersomdet er gitt uriktigeopplysninger. Dato 64-2e16, Signatur Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID 97989611 Utskriftstidsdato03 06 2016 Side 1 av 1

Samsvarserklæring Plan- og bygningsloven 23-1, SAK10 kapittel12 Erklawingen gjelder Eiendorn/Byggested Kommune Gnr. Bnr. Adresse Bjugn 70 205 Hestnesvegen,7168 LYSØYSUNDET Organisasjonsnummer Navn 969331888 EINAR KRISTIAN JØSSUND Ansvar for prosjektering Beskrivelseav ansvarsområde Prosjekteringav innfiltrasjonsanlegg, rørfremføringfra VA-tilknytningspunktog frem til grunnmur.evt.overvann hvisdet er kum. Tiltaketer prosjektertopp mot evt. eksisterendeledningsnettog nytttiltak kommerikke i konfliktmed dette. Arbeldet kmen ansversrområdeter avsluttet Nei Det er ikkeavdekket gjenståendearbeider innenforansvarsområdetsom er til hinderfor å gi tillatelsetil: igangsettingstillatelse Bekreftelser Vi bekrefterat kvalitetssikringer utførtog dokumenterti henholdtil erklæringom ansvarsrettog foretakets kvalitetssikring. Vi bekrefterat prosjekteringer i samsvarmed ytelseri TEK10 og preaksepterteytelser(vtek) eller ved analyse som viserat forskriftens(tek10) funksjonskraver oppfytt. Erklæring og signering eter kjent med regleneom straffog sanksjoneri plan- og bygningslovenkap 32,.6g at det kan medføre reaksjonerdersomdet er gitturiktigeopplysninger. Dato 3o2 20 Signatur TtS5 Direktoratetfor byggkvalitet ByggSøkID:97989611 Utskriftstidsdato:03.06.2016 Side 1 av 1

G si NTEF Produktsertifikat Nr. 1348 SINTEFByggforskbekrefterat VPI slamavskiller i GUP er i samsvarmed kravenei NS-EN 12566-1:2000+A1 Innehaverav sertifikatet: Vestfold Plastindustri AS Hauganindustriområde N-3158 Andebu Produsent: Vestfold PlastindustriAS N-3158 Andebu I. Utstedt: 23.10.2008 Fornyet:05.09.2013 Gyldig fremtil: 01.10.2018 Produsentenharkontrollavtalemed NEMKO SteinarKlubbenNilsen Sertifiseringsleder Hovedkontor. Trondheim: SINTEF Byggforsk SINTEF Byggforsk Postboks 124 BlIndern 0314 Oslo Finnapost: byggforsk@sintelno 7465 Trondheim Telefon 22 96 55 55 Telefaks 22 69 94 38 www.sintef.no/byggforsk Telefon 73 59 30 00 Telefaks 73 59 33 50

S1NTEF Efie PROO CO7 Produktsertifikat Nr. 0545 SINTEFByggforskbekrefterat Bokn slamavskillere i GUP, volum 2 34m3, type F, C og D, samt NC 7 NC 34 er i samsvarmed kravenei NS-EN 12566-1+A1 Innehaverav sertifdcatet: Bokn Plast AS Føresvik 5561 Bokn Produsent: I. Bokn PlastAS 5561 Bokn Utstedt:27.01.2002 Fornyet:16.02.2012 Gyldig fremtil: 01.04.2017 Produsentenharkontrollavtalemed DNV KnutIvarEdvardsen Sertifiseringsleder Hovedkontor. Trondheim: SINTEF Byggforsk SINTEF Byggforsk Postboks124 Blindern 0314 Oslo Firmapost:byggforsk@sintef.no 7465 Trondheim Telefon 22 96 55 55 Telefaks 22 69 94 38 mvw.sintef.no/byggforsk Telefon 73 59 30 00 Telefaks 73 59 33 50