Levo Combi Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillings nr.: Kunde (HMS): Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Fødselsdato: Telefon (arb.): Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: VIKTIG: Levo Combi er prisforhandlet i to setebredder etter krav fra NAV om at produktserier ikke kunne tilbys i perioden 2001-2013. Derfor må det angis i målskjermaet hvilken sitteenhet (setebredde) stolen skal utstyres med. Andre setebredder blir således satt opp som tilbehør dersom annen setebredde ønskes. Gyldig fra 01.03.2012 Side 1 av 6
Konfigurasjon 1 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Ers styrel Levo Combi V2 sb44 sb36-47 seteløft el rygg vreg el ståfunk el tilt el benst el 10 km/t Ers styrel Levo Combi V2 junior sb35 sb28-47 seteløft el rygg vreg el ståfunk el tilt el benst el 10 km/t Standard seteenhet er satt opp med V-Trak rygg. LCOE44MEL 167789 LCOE35MEL 167790 Sete/setebredde 2 Barn Art.nr. HMS art.nr. Ant. Sitteenhet jr 35 V2 SM SITV2Combi35EL 168133 Utvidelse til setebredde 38 (breddes ved sideputer tas ut) 2 Voksne Art.nr. HMS art.nr. Ant. Sitteenhet sb38 V2 SM SITV2Combi38EL 168140 Sitteenhet sb38 V2 XL SITV2Combi38ELX 168141 Sitteenhet sb44 V1 SM SITV1Combi44ELL 168142 Sitteenhet sb44 V1 LXL SITV1Combi44ELLX 168143 Sitteenhet sb50 V2 SM SITV2Combi50EL 168145 Sitteenhet sb50 V2 LXL SITV2Combi50ELX 168147 VIKTIG: Levo Combi er prisforhandlet i to setebredder etter krav fra NAV om at produktserier ikke kunne tilbys i perioden 2001-2013. Derfor må det angis i målskjermaet hvilken sitteenhet (setebredde) stolen skal utstyres med. Setebredder blir således satt opp som tilbehør dersom setebredde ikke er 35 cm (barn) eller 44 cm (voksen). = Standard Side 2 av 7
Setepute 3 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Pute sete Levo Combi Slow Rec 38 L 30.102.9281 168039 Pute sete Levo Combi Slow Rec 38 M Post 17 Barn 30.102.9276 168040 Pute sete Levo Combi Slow Rec 38 S 30.102.9273 168041 Pute sete Levo Combi Slow Rec 38 XL 30.102.9284 168042 Pute sete Levo Combi Slow Rec 44 M Post 15 Voksen 30.102.9277 168043 Pute sete Levo Combi Slow Rec 44 L 30.102.9282 168043 Pute sete Levo Combi Slow Rec 44 S 30.102.9274 168044 Pute sete Levo Combi Slow Rec 44 XL 30.102.9285 168045 Pute sete Levo Combi Slow Rec 50 L 30.102.9283 168046 Pute sete Levo Combi Slow Rec 50 M 30.102.9278 168047 Pute sete Levo Combi Slow Rec 50 S 30.102.9275 168048 Pute sete Levo Combi Slow Rec 50 XL 30.102.9286 168049 Setetrekk 3 Ekstra setetrekk Art.nr. HMS art.nr. Ant. Setetrekk Levo Combi Slow Rec 38 L 30.102.9467 168110 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 38 M 30.102.9464 168111 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 38 S 30.102.9461 168112 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 38 XL 30.102.9471 168113 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 44 L 30.102.9468 168114 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 44 M 30.102.9465 168115 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 44 S 30.102.9462 168116 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 44 XL 30.102.9472 168117 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 50 L 30.102.9469 168118 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 50 M 30.102.9466 168119 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 50 S 30.102.9463 168120 Setetrekk Levo Combi Slow Rec 50 Xl 30.102.9473 168121 Rygg 4 V-Trak Art.nr. HMS art.nr. Ant. Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb30-38 rh31 02.008.0250 143895 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb30-38 rh41 02.008.0110 143898 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb35-43 rh31 02.008.0260 143896 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb35-43 rh41 02.008.0120 143899 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb35-43 rh60 02.008.0150 143902 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb44-50 rh31 02.008.0270 143897 Rygg V-Trak Axxis Levo Combi sb44-50 rh41 02.008.0130 143900 Rygg V-Trak Levo Combi sb35/43 rh40 multifunk Std sb 35-38 Barn 32.067.98 066551 Rygg V-Trak Levo Combi sb35/43 rh60 multifunk 32.067.99 066552 Rygg V-Trak Levo Combi sb44/50 rh40 multifunk 32.067.102 066553 Rygg V-Trak Levo Combi sb44/50 rh60 multifunk Std sb 44 Voksen 32.067.103 066554 Side 3 av 7
4 Matrix Art.nr. HMS art.nr. Ant. Rygg Matrix Elite sb31 rh31 PBE1212-NH 167948 Rygg Matrix Elite sb31 rh46 PBE1218-NH 167949 Rygg Matrix Elite sb33 rh31 PBE1312-NH 167950 Rygg Matrix Elite sb33 rh46 PBE1318-NH 167951 Rygg Matrix Posture Deep sb33 rh31 PBD1412-NH 167952 Rygg Matrix Posture Deep sb33 rh38 PBD1416-NH 167953 Rygg Matrix Posture sb33 rh31 Rygg ers Matrix Posture sb33 rh38 MPB1412- NH MPB1416- NH 167954 167955 Hodestøtte 5 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Hodestøtte ers V-Trak Levo Combi multifunk 02.067.117 066550 Armlene 6 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Armlene Levo Type Mobil, 5 cm bred, hø forlenget 5 cm 32.068.0881 066530 Armlene Levo Type Mobil, 5 cm bred, ve forlenget 5 cm 32.068.0882 066531 Armlene støtte Levo Combi Ergoarmrest dreibare 60/30 grader 60.005.6820 143757 Armlene std hø Levo Combi 32.071.1410 Armlene std ve Levo Combi 32.071.1400 Knestøtte 7 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Knestøtte Levo Combi Pro liten pute 32.103.0841 Knestøtte Levo Combi Pro stor pute 30.103.0842 Knestøtte Komplett Pro Levo Combi L/XL Post 15 Voksen 32.068.1710 Knestøtte Komplett Pro Levo Combi S/M Post 17 Barn 32.068.1720 Se evnt. delebok for varenr ved bruk av alternativ knestøtte med utskiftbar knepute. 789,049-1273 789,049-1273 6012,75-4109 6012,75-4109 Side 4 av 7
Fotplate 8 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Fotplate Levo Combi vreg hel dybde d27cm 32.068.0730 066536 Fotplate Levo Combi Junior liten b22 60.003.6810 143758 Fotplate Levo Combi Junior liten b47 60.003.6820 143759 Fotplate Levo Combi vreg hel med bøyle d27cm 32.068.1051 143760 Fotplate Levo Combi d27 b22 med tåbeskytter og antiskli belegg 32.068.1150 167883 Fotplate Levo Combi d27 b22cm antiskli 32.068.1130 167884 Fotplate Levo Combi med fiksering stor hø 32.070.0040 022254 Fotplate Levo Combi med fiksering stor ve 32.070.0041 022255 Fotplate Levo Combi med fiksering liten hø 32.069.95 018809 Fotplate Levo Combi med fiksering liten ve 32.069.96 018808 Fotplate 9 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Fotskiller Levo Combi på fotbrett 100x80 30.101.8171 167886 Fotskiller Levo Combi på fotbrett 130x80 30.101.8172 167887 Lårstøtte 10 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Lårstøtte Levo Combi høyre 32.068.1751 167881 Lårstøtte Levo Combi venstre 32.068.1752 167882 Styreutstyr 11 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Ledsagerstyring forus mekanikk for Combi 5409300 Ledsager joystick 5024655 Kabel R-Net 20.067.1110 Omni R-Net 5024611 Festearm for Omni, plassering i henhold til tegning/mål. spesial tilpasses Minijoystick 50245018 Forus ledsagerstyring, kun mekanikk 56666 Side 5 av 7
Batteri/lader 12 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Batterier A512/55A NGA512005-5HSOBA Lader Buddy 8 Ah/24V ECB-801SL 168195 Lader 5051 Mobility MCL5051 168196 Lader Medico 10 Ah 52900ML 168197 Lader WPC 500 12 Ah 241213SL 168199 Annet tilbehør 13 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Adaper bilfeste stroppefeste Levo Combi 32.068.1611 143932 Bord Levo Combi sb32-40 cm oppfellbart 32.068.1061 168179 Bord Levo Combi sb44-52 cm oppfellbart 32.068.1062 168180 Bord Levo Combi sb38 32.062.0038 018491 Bord Levo Combi sb44 32.062.0044 018493 Bord Levo Combi sb50 32.062.0050 018493 Belte bryst Brystbelte L/XL Levo Combi L/XL Post 15 Voksen 02.005.0020 168186 Belte bryst Brystbelte L/XL Levo Combi S/M Post 17 Barn 02.005.0010 168187 Dekk Levo Combi svinghjul knast Combi 02.400.0810 168188 Dekk Levo Combi V profil Combi 02.068.0020 168189 Gassfjær Levo Combi 350N bakramme 02.001.0623 168192 Gassfjær LevoCombi 250N bakramme 02.001.0626 168193 Lys Levo Combi inkl blinklys 32.068.0720 066602 Skjerm Levo Combi drivhjul hø 32.068.0124 168213 Skjerm Levo Combi drivhjul ve 32.068.0125 168214 Speil Levo Combi 32.068.0110 066603 Speil Levo Combi kompl armlene Kpl for armlen 32.068.0120 066604 Beskyttelsesbøyle Levo Combi styreboks 30.103.1160 168177 Inkotrekk Levo Combi L38 30.101.8521 167905 Inkotrekk Levo Combi L44 30.101.8522 167906 Inkotrekk Levo Combi L50 30.101.8523 167907 Inkotrekk Levo Combi m38 30.101.8514 167908 Inkotrekk Levo Combi m43 30.101.8515 167909 Inkotrekk Levo Combi m50 30.101.8516 167910 Inkotrekk Levo Combi s38 30.101.8511 167911 Inkotrekk Levo Combi s43 30.101.8512 167912 Side 6 av 7
13 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Inkotrekk Levo Combi s50 30.101.8513 167913 Inkotrekk Levo Combi XL38 30.101.8524 167914 Inkotrekk Levo Combi XL44 30.101.8525 167915 Inkotrekk Levo Combi XL50 30.101.8526 167916 Tjenester 14 Art. nr. HMS art. nr. Ant. Enhetspris ettersyn utenfor garanti per. Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912900TEKM 168321 Timepris reparasjon Levo 912902TEKM 168331 Timepris individuell tilpassing Levo 912905TEKM 168328 Enhetspris klargjøring H.produkt for lager Raptor/ScootereHippo/ Levo/ 912907TEKM 168322 Timepris tilpassing brukt H.produkt Levo 912909TEKM 168325 Enhetspris utprøving Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912911TEKM 168320 Enhetspris frakt til bruker/opplæring Raptor/ScootereHippo/Levo/ Enhetspris ettersyn utenfor garanti per. Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912912TEKM 168323 912900EKS 168321 Timepris reparasjon Levo 912902EKS 168331 Timepris individuell tilpassing Levo 912905EKS 168328 Enhetspris klargjøring H.produkt for lager Raptor/ScootereHippo/ Levo/ 912907EKS 168322 Timepris tilpassing brukt H.produkt Levo 912909EKS 168325 Enhetspris utprøving Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912911EKS 168320 Enhetspris frakt til bruker/opplæring Raptor/ScootereHippo/Levo/ Enhetspris ettersyn utenfor garanti per. Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912912EKS 168323 912900MOBS 168321 Timepris reparasjon Levo 912902MOBS 168331 Timepris individuell tilpassing Levo 912905MOBS 168328 Enhetspris klargjøring H.produkt for lager Raptor/ScootereHippo/ Levo/ 912907MOBS 138322 Timepris tilpassing brukt H.produkt Levo 912909MOBS 168325 Enhetspris utprøving Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912911MOBS 168320 Enhetspris frakt til bruker/opplæring Raptor/ScootereHippo/Levo/ 912912MOBS 168323 Side 7 av 7