Innsendt: 04.10.2016 14:40 Ref.nr: KMUVBT kommune : 69 22 55 00 E-post: postmottak@rakkestad.kommune.no Hjemmeside: http://www.rakkestad.kommune.no Salgsbevilling - søknad om bevilling til salg av alkoholholdig drikk gruppe 1 Bevillingstype Type bevilling T Ny bevilling o Endret bevilling Har bevillingssøker andre bevillinger fra før med hjemmel i alkoholloven? Er virksomheten overdratt? Informasjon til søker Krav om vandel Bevillingshaver, styrer, stedfortreder og personer som har vesentlig innflytelse på virksomheten, må ha utvist uklanderlig vandel i forhold til straffelovgivningen, skatte- og avgiftslovgivningen, regnskapslovgivningen, lov om forbud mot diskriminering på grunnlag av etnisitet, religion mv. Personer som nevnt i første punktum må heller ikke ha begått lovbrudd i forhold til annen lovgivning på en måte som vil være uforenlig med drift av salgsstedet. Alkoholloven 1-7b Konsolidering av eierandeler I vurderingen av om en person har vesentlig innflytelse på virksomheten, regnes vedkommendes eierandeler eller stemmer sammen med eierandeler eller stemmer som tilhører følgende personer: 1) ektefelle eller person som vedkommende bor sammen med i ekteskapslignende forhold, 2) slektninger i rett oppstigende eller nedstigende linje samt søsken, 3) ektefelle til person som nevnt i nr. 2 eller person som bor i ekteskapslignende forhold sammen med person som nevnt i nr. 2. Alkoholloven 1-7b, tredje ledd Opplysninger om bevillingssøker Bevillingssøker er o organisasjon registrert i Enhetsregisteret T enkeltpersonforetak eller forening uten organisasjonsnummer Foretakets eller foreningens navn 59N11E Korumdalen Brewery Varteigveien1541 boks 292 Bevillingssøker er: Mobilnr. Eier (1) Her angis oppbygningen av det reelle, underliggende eierforholdet av salgsvirksomheten. Oppgi navn på personer og/eller selskaper Side 1 av 5
som direkte eller indirekte eier eller kontrollerer den virksomheten som søker bevilling. Eier er T organisasjon registrert i Enhetsregisteret o privatperson eller enkeltpersonforetak/forening uten organisasjonsnummer Navn på virksomhet KORUMDALEN 59N11E BREWERY&FARMING DANIEL GUERRERA Korumdalen 69 22 28 95 Eierandel i % 100 på eierne på eierne Daniel 06086022565 på eierne på eierne Er det flere eiere av virksomheten? Andre enn formelle eiere Er det andre enn formelle eiere som har vesentlig innflytelse på virksomheten? T Ja o Nei Den andre er o organisasjon registrert i Enhetsregisteret T privatperson eller enkeltpersonforetak/forening uten organisasjonsnummer Varteigveien 1541 Ev. navn på enkeltpersonforetak/forening Slekts-/familietilknytning Ektefelle Informasjon - styrer og stedfortreder Hver bevilling skal ha en fysisk person som styrer/stedfortreder, som må godkjennes av kommunen. Styrer og stedfortreder må være ansatt på stedet eller arbeide i virksomheten i kraft av eierstilling. Som styrer kan bare utpekes den som har styringsrett over skjenking, herunder ansvar for å føre tilsyn med utøvelsen av bevillingen. I styrers fravær påhviler styrers plikter stedfortreder. Bevillingshaver må straks søke om godkjenning av ny styrer dersom styrer slutter. Bevilling kan nektes dersom styrer/stedfortreder ikke oppfyller de krav som stilles til ham. Styrer og stedfortreder må være over 20 år og må dokumentere å ha bestått Kunnskapsprøven. Styrer og stedfortreder må ha utvist uklanderlig vandel. Styrer og stedfortreder Styrer (må være en fysisk person) - styrer - styrer varteigveien 1541 - styrer anja - styrer - styrer - styrer Side 2 av 5
- styrer - styrer rakkestad Stedfortreder for styrer (må være en fysisk person) - styrer ANJA@NARINGSRAD.NO - stedfortreder - stedfortreder VArteigveien 1541 - stedfortreder 99319035 - stedfortreder Daniel Albert - stedfortreder - stedfortreder - stedfortreder 06086022565 - stedfortreder Utsalgsstedet Navn Korumdalen Stall og Bryggeri, småbruk Varteigveien 154 Gnr. 208 Bnr. 5 Utsalgsstedets størrelse 10 Nettadresse Forventet omsetning per år 500 Vareutvalg og driftskonsept Lite hjemmebryggeri som lager øl til lokalt marked. Vi ønsker å på sikt utvikle småbruket slik at vi kan ha for eksempel gårdsbutikk der også andre lokale mat og handelsvarer omsettes. Dan kommer fra en familie i Milwaukee med lange bryggeritradisjoner og har to år på rad tatt topp plasseringer i Østfoldmesterskap i ølbrygging. Utfyllende opplysninger om driftskonseptet: o per post Åpnings- og salgstider Utsalgsstedets åpningstid mandag - fredag: Åpningstid, mand.-fred.: Fra kl. 09.00 Åpningstid, mand.-fred.: Til kl. 18.00 Utsalgsstedets åpningstid dag før søndag og helligdag: Åpningstid, dag før sønd. og helligd.: Fra kl. 12.00 Åpningstid, dag før sønd. og helligd.: Til kl. 16.00 Ønsket salgstid for alkohol mand. - fredag: Ønsket salgstid, mand.-fred.: Fra kl. 09.00 Ønsket salgstid, mand.-fred.: Til kl. 18.00 Ønsket salgstid for alkohol dag før sønd. og helligd.: Ønsket salgstid, dag før sønd. og helligd.: Fra kl. 12.00 Ønsket salgstid T Ønsker salg innenfor kommunens maksimaltid Ønsket salgstid, dag før sønd. og helligd.: Til kl. 16.00 Eier av eiendommen Eieren er organisasjon registrert i Enhetsregisteret Navn på virksomhet KORUMDALEN 59N11E BREWERY&FARMING DANIEL GUERRERA Korumdalen Side 3 av 5
Sentrale personers tilknytning til annen virksomhet 1603652868 4 Posisjon Styremedlem Foretakets navn KORUMDA LEN 59N11E BREWERY &FARMING DANIEL GUERRERA 0608602256 5 Daniel Albert Posisjon Brygger Foretakets navn Vedleggsoversikt Vedlegg som skal følge søknaden Vedlegg Politi Skatt Prøve Tegning Budsjett MVA kurs Tegning 1 Kjøpekontrakt Bekreftelse Bekreftelse T Jeg bekrefter at ovenstående opplysningene i alkoholloven og dens forskrifter blir overholdt. Jeg forplikter meg til å orientere kommunen om eventuelle endringer i driften av salgsstedet, f. eks. skifte av styrer/stedfortreder eller innstilling av driften med mer. Jeg forplikter meg til å sende kommunen årlig oppgave over forventet omsatt mengde alkoholvarer. Jeg samtykker i at det kan foretas en etterberegning av bevillingsgebyret dersom det foreligger et avvik mellom tidligere oppgitt, forventet omsetning og faktisk omsetning. Kunnskapsprøven T Styrer har avlagt Kunnskapsprøven o Stedfortreder har avlagt Kunnskapsprøven Navn på kommune (der styrer har avlagt prøven) Nordre Land Kopi av Kunnskapsprøven skal følge søknaden: Side 4 av 5
o per post Side 5 av 5