Statens vegvesen Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser) Hendelsesdato: Prosjekt/kontrakt: Involvert entreprenør: Hovedentr. Underentr. Region/distrikt: Hovedentreprenør: Prosjektkategori: Asfalt/dekke D/V m.funksj.ansv. Bruvedl.hold D/V (øvrige) OPS Investering (øvrige) Rassikring Store inv.prosjekter (egen prosjektorg.) Vegmerking Beskrivelse av arbeidsoperasjon og uønsket hendelse/farlig forhold: Arbeidsoperasjon: Arbeid i tunnel Arbeid på/langs veg Boring/sprengning i dagen Bru/kulvert/kai (oppføring/vedlikehold/riving) Grøfter/kummer/rør Prod./lagring av vegbyggingsmateriale Rigg/riggområde Transport Verksted/lager/lab. Øvrig arbeid Sakskategori (Uønsket hendelse/forhold vedr ): 01 annet 08 maskin/utstyr 02 befaring/inspeksjon/besøk 09 nattarbeid/overtid 03 fall til lavere nivå (person) 10 personlig verneutstyr 04 fallende gjenstand/konstruksjon 11 påkjørsel/kollisjon 05 helse-/miljøfarlige stoffer 12 ras/skred/steinsprang 06 kulturminne / fornminne 13 sammenrasing (grøft) 07 ledningsnett/jordkabel/høyspentanlegg 14 sprengstoff 15 støy/støv/rystelser 16 uryddig arbeidsplass 17 utslipp til ytre miljø 18 uønsket ferdsel (3. part) 19 ventilasjon 20 åpent-/islagt vann Konsekvens: Nestenulykke / f. forh. Personskade: Uten fravær (K1) Fravær 10 d (K2) Fravær > 10 d (K3) Mulig varig mèn (K4) Død (K5) Ytre skade: Konsekvens: Skade påført: Miljøskade Ufarlig (K1) Hovedentr. (HE) Brann/ekspl.skade Farlig (K2) Underentr. (UE) El-skade Kritisk (K3) 3. part Materiell skade Meget kritisk (K4) Byggherre Katastrofal (K5) Skadet legemsdel: Fraværsdager (estimerte): Fraværsdager (totalt): Risikopotensial (angi mest alvorlige skadepot): Personsk. Miljøskade Materiell skade > 5 år (S1) 1-5år (S2) 6 md - 1år (S3) 14d - 6md (S4) 0-14 d (S5) Død / materiellskade> 5 mill / katastrofal miljøsk. (K5) Varig mèn / matr.sk. > 1mill. / meget kritisk miljøsk. (K4) Fraværsk > 10d / matr.sk > kr 250` / kritisk miljøsk. (K3) Fraværsk < 10 d / matr.sk > kr 50` / farlig miljøsk. (K2) P.skade u. fravær / matr.sk < 50` / ufarlig miljøsk. (K1) Beskrivelse av tiltak: Tidsfrist Utført Byggeleder:: Kontaktperson (involvert entreprenør): Januar 2006
Månedsrapport HMS (hovedentreprenør/kontraktspart) Prosjekt/kontrakt: Region/distrikt: Hovedentreprenør: Periode/kalenderår: Kontrakt-/prosjekttype: Asfalt/dekkelegging Bruvedlikehold OPS Rassikring Store inv. prosjekter Vegmerking (egen prosjektorganisasjon) D/V med funksj.ansv. D/V (øvrige) Investering (øvrige) Timeverk 1) : Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt 2) : Timeverk periode (måned) 0 Timeverk hittil i år (HiÅ) Timeverk hittil i prosj. (HiP) 0 0 Uønskede hendelser: Personskader Antall Person- Materielle Andre Nesten ulykke/ med Fraværs Skader skader skader farlig forhold fravær dager uten fravær Periode HiP Periode HiP Periode HiP Period HiP Periode HiP Periode HiP Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 HMS-aktiviteter i perioden (stans farlig arbeid, risikoanalyser, vernerunder, pålegg fra tilsyn, opplæring): 1) Kun timeverk som inngår ifm praktisk gjennomføring av prosjektet/kontrakten skal registreres. 2) Ved registrering i Synergi skal summerte verdier for timeverk (HE + UE) registreres på prosjektets/kontraktens hovedentreprenør (HE).
MÅLEBREV Nr.: Sted/element: Prosessnr: Prosesstittel: Enhet: Mengde dette målebrev: Sum tidligere målebrev: Ny sum målebrev: Kontraktens mengde: Uført pr.d.d. av kontraktens mengde: % Beregninger: Vedlegg: Beregnet av entreprenør Sett av byggherre Godkjent av entreprenør Godkjent av byggherre
Kommentar: Mottatte målebrev/delmålebrev skal behandles fortløpende. Byggherren skal benytte sett og signatur som kvittering på at opplysningene er gjennomgått og tatt til etterretning (men ikke nødvendigvis godkjent). Partene signerer på nytt når målebrevet er endelig godkjent. Beregningene kan være digitale eller analoge.
AVVIKSMELDING Kontrakt: Entreprenør: Nr.: Beskrivelse av avviket: Vedlegg: Årsak til avviket: Konsekvenser av avviket: Forslag til avviksbehandling: A: Lukking av avvik (fysiske tiltak / strakstiltak): Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist: Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens kommentar: Avviksbehandling godkjent av byggherre Navn: Avvik som går på HMS behandles i SYNERGI på eget RUH-skjema (Rapportering av uønskede hendelser).
KRAV OM ENDRINGSORDRE Nr.: Forholdet entreprenøren påberoper: Endring Force majeure Mangler og/eller forsinkelser ved byggherrens leveranser m.m. Beskrivelse av forholdet: Vedlegg: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser Justerte enhetspriser Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg Regningsarbeid Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens vurdering: Kravet er varslet for sent og avvises Byggherren er enig i at forholdet, eller deler av dette, gir grunnlag for endringsordre Byggherren anser at forholdet ikke gir grunnlag for endringsordre pga: Kommentar: Sendt av byggherre Mottatt av entreprenør Krav om endringsordre benyttes når entreprenøren oppdager endringer/mangler. Krav om endringsordre skal leveres før utbedring iverksettes, og kan utløse en endringsordre. Krav om endringsordre er ikke å betrakte som en endringsordre.
ENDRINGSORDRE Nr.: Forholdet entreprenøren påberoper: Endring Force majeure Mangler og/eller forsinkelser ved byggherrens leveranser m.m. Beskrivelse av forholdet: Vedlegg: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser Justerte enhetspriser Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg Regningsarbeid Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens vurdering: Kravet er varslet for sent og avvises Byggherren er enig i at forholdet, eller deler av dette, gir grunnlag for endringsordre Byggherren anser at forholdet ikke gir grunnlag for endringsordre pga: Kommentar: Sendt av byggherre Mottatt av entreprenør Krav om endringsordre benyttes når entreprenøren oppdager endringer/mangler. Krav om endringsordre skal leveres før utbedring iverksettes, og kan utløse en endringsordre. Krav om endringsordre er ikke å betrakte som en endringsordre.
EVALUERINGSSKJEMA FOR ENTREPRISER Avtalt ferdigtidspunkt: Faktisk ferdigtidspunkt: Kontraktssum (ekskl. mva): Dagmulkt: Vurderingskriterier Vurdering: For poenggivning jf. NA-Rundskriv 05/5. Faglig og teknisk kapasitet - Gi en bedømmelse av bedriftens evne til å finne løsninger på tekniske og administrative problemer. - Hadde bedriften fagpersonell og den tekniske kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre oppdraget? - Hadde bedriften den administrasjon som var nødvendig for å kunne gjennomføre oppdrag med dette omfang og vanskelighetsgrad? - Hadde bedriften god orden på økonomioppfølging, fakturering, mva avregning, kreditering med videre? - Gjennomførte bedriften dokumentasjon og rapportering i henhold til kravene i kontrakten? Samarbeidsevne - Krevde virksomheten mye oppfølging fra byggherrens side? - Var virksomheten konflikt- eller løsningsorientert? - Fulgte virksomheten byggherrens pålegg? - Samarbeidet virksomheten bra med de andre virksomheter? Internkontrollsystem (IK-system): Hadde bedriften et dokumentert IK-system som viste: - ledelsens mål for virksomhetens miljø og sikkerhetsaktiviteter - hvordan virksomheten er organisert, herunder myndighets- og ansvarsområde for virksomhetens miljø- og sikkerhetsaktivitet med henvisning til eventuelle stillingsinstrukser. - beskrevne rutiner og prosedyrer for virksomhetens etterlevelse av lover og forskrifter, hvor det også fremgår hvem som er ansvarlig for undersøkelser, gjennomføring og hvordan disse følges opp, avviksbehandling - beskrivelse av hvordan IK-systemet systematisk og regelmessig oppdateres, og hvordan endringer i systemet blir meddelt virksomhetens ansatte og øvrige berørte. Var det overensstemmelse mellom virksomhetens praksis og intensjoner angitt i IK-systemet? Kvalitetssikringsystem: Hadde virksomheten et kvalitetssikringssystem tilpasset dette oppdraget? Ble kvalitetssikringssystemet benyttet og fulgt? Arbeidsmiljø: - Fysiske miljøfaktorer: støy, støv, gasser mm. - Orden på arbeidsplassen - Tilrettelegging av arbeidet - Tilstand til tekniske innretninger og utstyr - Innkvartering av personalrom Vernerunder: Gjennomførte bedriften vernerunder, og ble dette fulgt opp overfor underentreprenører? Eksternt miljø: - Støy, støv, gasser mm. - Trafikkregulering - Avfallshåndtering - Landskapstilpassing Gjennomsnittsverdi (Sum / vurderingskriterier utfylt) Poeng Underskrift: Dette vedlegget erstatter: F8, Evalueringsskjema for entrepriser. Evalueringsskjemaet brukes regelmessig i kontraktsperioden, og ved avslutning.
SLUTTATTEST FOR UTFØRT ENTREPRISE Entreprenørens navn og adresse: Oppdragets navn: Sted for utførelse: Oppdragsgiver: Adresse: Referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden: (fra-til, ÅÅMM-ÅÅMM) Oppdragets totale verdi inkl. mva (mill. kr): Kort beskrivelse av oppdraget: (Stikkord: Formelle kvalifikasjons- og kvalitetskrav, spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Vurdering av faglig og teknisk utførelse: Avsluttet i samsvar md avtalte forutsetninger: - Vesentlige mangler? - Innkrevd dagmulkt? Underskrift: Dette vedlegget erstatter: - F12, Sluttattest for utført entreprise. - F9, Sluttattest for utført entreprise.