1. LEGEMIDLETS NAVN Diclofenackalium Orifarm 25 mg og 50 mg tabletter, filmdrasjerte 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Diklofenakkalium 25 mg og 50 mg. For hjelpestoffer, se pkt. 6.1 3. LEGEMIDDELFORM Tablett, filmdrasjert. 25 mg: runde, bikonvekse tabletter, 6 mm i diameter, rosa farge. 50 mg: runde, bikonvekse tabletter, 9 mm i diameter, rødbrun farge. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Symptomatisk behandling av akutte inflammatoriske sykdommer i muskler og skjelett, primær dysmenoré og symptomatisk behandling av akutte migreneanfall med eller uten aura. Symptomatisk, kortvarig behandling av barn og ungdom med smerter i forbindelse med inflammatoriske infeksjoner i øre, nese eller hals, for eksempel faryngotonsillitt eller otitt (se pkt. 4.4). Symptomatisk, kortsiktig behandling av barn og ungdom med akutte, postoperative smerter etter mindre kirurgiske inngrep. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Tablettene skal svelges hele sammen med væske, helst rett før måltid. Dosering for voksne ved akutte inflammatoriske sykdommer: 50-150 mg daglig, delt i 2-3 doser. Dosering for voksne ved migrene: 50 mg ved første tegn på migrene. Hvis anfallets alvorlighetsgrad ikke reduseres innen 2 timer, kan det tas ytterligere 50 mg. Daglig dose må ikke overskride 150 mg. Redusert nyre- eller leverfunksjon: Det virker ikke som om det er nødvendig å redusere dosen hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er kontraindisert. Pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon bør overvåkes nøye under behandling med diclofenac. Laveste effektive dose skal brukes. (Se pkt. 4.3) Eldre: Det anbefales at laveste effektive dose brukes til skrøpelige, eldre pasienter eller pasienter med lav kroppsvekt. Barn og ungdom: Barn fra 9 år og oppover (med en kroppsvekt på minimum 35 kilo) og ungdom kan gis opptil 2 mg per
kilo kroppsvekt per dag, fordelt på 3 enkeltdoser, avhengig av alvorlighetsgrad. Bivirkningene kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose som gir symptomlindring, i kortest mulig tid (se pkt. 4.4). 4.3 Kontraindikasjoner - Alvorlig hjertesvikt. - Hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. - Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor et eller flere av hjelpestoffene i legemidlet. - Aktive gastrointestinale sår, blødninger eller perforasjoner. - Historie med gastrointestinal blødning eller perforasjon, relatert til tidligere behandling med NSAID-er. - Aktivt eller en historie med tilbakevendende peptisk magesår/blødning (to eller flere klare episoder med påvist sårdannelse eller blødning). - Ulcus duodeni og magesår. - Bronkial astma, urtikaria eller akutt rhinitt forårsaket av salisylat eller andre ikke-steroide betennelsesdempende analgetikum. - Alvorlig nedsatt hjerte-, lever, eller nyrefunksjon (se pkt. 4.4). - Tredje trimester av graviditet (se pkt. 4.6). Diclofenackalium Orifarm inneholder soyaolje. Hvis du er allergisk overfor peanøtter eller soya, må du ikke bruke dette legemidlet. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Generelt Samtidig bruk av diklofenak og systemiske NSAID-er, inkludert selektive cyklooksygenase-2- hemmere, bør unngås, siden det ikke foreligger bevis på positive synergieffekter, og siden ytterligere bivirkninger kan forekomme. Bivirkningene kan reduseres til et minimum ved å bruke laveste effektive dose og kortest mulig behandlingstid for å kontrollere symptomene (se pkt. 4.2, og GI- og kardiovaskulære risikoer nedenfor). Som med andre NSAID-er kan det i sjeldne tilfeller forekomme allergiske reaksjoner, inkludert anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner, uten tidligere eksponering for diklofenak. I likhet med andre NSAID-er kan diklofenak maskere tegn eller symptomer på infeksjon på grunn av legemiddelets farmakodynamiske egenskaper. Bruk av diklofenak kan redusere kvinnelig fertilitet og anbefales ikke til kvinner som prøver å bli gravide (se pkt. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming, og 5.1 Farmakodynamiske egenskaper). Hos kvinner som har problemer med å bli gravide eller som gjennomgår undersøkelser relatert til eventuell sterilitet, bør det vurderes å seponere diklofenak.
Forsiktighet må utvises ved behandling av astmapasienter og pasienter med porfyri, hematopoetiske forstyrrelser og diatese. Hos barn og ungdom med smerter i forbindelse med infeksjoner med inflammasjon i øre, nese eller hals skal den underliggende sykdommen behandles med grunnleggende infeksjonsdempende behandling tilpasset pasientens behov. Kun feber, uten inflammasjon, er ikke en indikasjon. Anafylaktiske reaksjoner av ulik grad kan forekomme ved behandling med diklofenak hos pasienter som er overfølsomme for acetylsalisylsyre eller andre NSAID-er. Det er derfor nødvendig å ha en detaljert anamnese for pasienten for å oppdage mulige tidligere allergiske reaksjoner. Siden diklofenak kan undertrykke tegn og symptomer på infeksjoner, må det utvises forsiktighet når legemidlet brukes til pasienter med risiko for infeksjon. Kardiovaskulære og cerebrovaskulære virkninger Pasienter må overvåkes og veiledes nøye dersom de har en historie med hypertensjon og/eller mild til moderat kongestiv hjertesvikt, da væskeretensjon og ødem er blitt rapportert i forbindelse med NSAIDbehandling. Kliniske forsøk og epidemiologiske data tyder på at bruk av diklofenak, særlig ved høye doser (150 mg daglig) og ved langvarig behandling, kan knyttes til en liten økning i risikoen for arterielle trombotiske hendelser (for eksempel myokardinfarkt eller slag). Pasienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking) bør bare behandles med diklofenak etter nøye vurdering. Siden de kardiovaskulære riskoene kan øke med økt dose og varighet av behandling, bør laveste effektive dose brukes i kortest mulig tid. Pasientens behov for behandling av symptomer og respons på behandlingene skal evalueres jevnlig. Gastrointestinal blødning, sårdannelse og perforasjon Gastrointestinal (GI) blødning, sårdannelse eller perforasjon, som kan være dødelig, er blitt rapportert for alle NSAID-er, inklusive diklofenak, når som helst i løpet av behandlingen, med eller uten varselsymptomer eller en tidligere historie med alvorlige GI-hendelser. Disse får vanligvis alvorligere konsekvenser for eldre pasienter. Hvis gastrointestinal blødning eller sårdannelse opptrer hos pasienter som er under behandling med diklofenak, skal legemiddelet seponeres. Som ved alle NSAID-er, inkludert diklofenak, er det helt avgjørende med godt medisinsk tilsyn og ekstra forsiktighet når diklofenak forskrives til pasienter med symptomer som tyder på GI-sykdommer eller med en sykdomshistorie som tyder på gastrointestinale sår, blødninger eller perforasjon (se pkt. 4.8). Risikoen for gastrointestinal blødning er høyere med økende NSAID-doser og hos pasienter som tidligere har hatt sårdannelser, særlig hvis det har vært komplikasjoner med blødninger eller perforasjon. Eldre pasienter opplever hyppigere bivirkninger av NSAID-er, særlig gastrointestinal blødning og perforasjon, som kan være dødelig. Risikoen for GI-blødning, sårdannelse eller perforasjon er høyere med økende NSAID-doser, hos pasienter med en historie med sårdannelse, særlig hvis det har vært komplikasjoner med blødning eller perforasjon (se pkt. 4.3), og hos eldre. Disse pasientene må starte behandlingen på lavest mulig dose. Kombinasjonsbehandling med beskyttende midler (for eksempel misoprostol eller protonpumpehemmere) bør vurderes for disse pasientene, og også for pasienter som samtidig krever en lav dose aspirin, eller andre legemidler som sannsynligvis vil øke den gastrointestinale risikoen (se nedenfor og 4.5).
Pasienter som har en historie med GI-toksisitet, særlig eldre mennesker, skal rapportere alle uvanlige magesymptomer (særlig GI-blødning) særlig i den innledende fasen av behandlingen. Forsiktighet bør utvises hos pasienter som får samtidig behandling som kan øke risikoen for sårdannelse eller blødning, for eksempel systemiske kortikosteroider, antikoagulanter som warfarin, selektive serotoninreopptakshemmere, eller antiblodplatemidler som acetylsalisylsyre (se pkt 4.5). Hvis GI-blødning eller sårdannelse opptrer hos pasienter som er under behandling med Diclofenackalium, skal behandlingen seponeres. Pasienter som har hatt gastrointestinal sykdom (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom), magesår, ulcerøs duodenal betennelse og pasienter som lider av nedsatt leverfunksjon, må overvåkes nøye under behandling med diklofenak, og det må utvises ekstra forsiktighet, da disse tilstandene kan forverres (se pkt. 4.8). Virkninger på nyrene Siden væskeretensjon og ødem er blitt rapportert i forbindelse med NSAID-behandling, inkludert diklofenak, må særlig forsiktighet utvises overfor pasienter som lider av redusert hjerte- eller nyrefunksjon, pasienter som har hatt hypertensjon, eldre pasienter som samtidig behandles med diuretika eller legemidler som kan nedsette nyrefunksjonen betraktelig, og pasienter med betydelig ekstracellulær væskemangel, for eksempel pasienter som restitueres etter større operasjoner (se pkt. 4.3). På grunn av betydningen prostaglandinene har for å opprettholde blodgjennomstrømningen i nyrene, må særlig forsiktighet utvises ved foreskriving av diclofenac til pasienter som lider av redusert hjerteeller nyrefunksjon, og pasienter som får behandling med nefrotoksiske legemidler, for eksempel cyclosporin, og ved behandling av eldre: pasienter som behandles med diuretika og pasienter med ekstracellulærvæskemangel, for eksempel pasienter som restitueres etter større operasjoner. I tilfellene ovenfor anbefales det at nyrefunksjonen overvåkes. Etter at behandlingen avsluttes, blir vanligvis pasientens tilstand den samme som den var før behandlingen startet. NSAID-er kan redusere virkningen av diuretika og forsterke virkningen av kaliumsparende diuretika, og det er derfor nødvendig å overvåke serumkaliumnivåene. Hudreaksjoner Alvorlige hudreaksjoner, noen av dem dødelige, inkludert eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er blitt rapportert i svært sjeldne tilfeller i forbindelse med bruk av NSAID-er (se 4.8). Risikoen for slike reaksjoner ser ut til å være størst tidlig i behandlingsforløpet: I størstedelen av tilfellene inntreffer reaksjonen i løpet av den første måneden av behandlingen. Avslutt behandlingen med Diclofenackalium Orifarm ved første tilsynekomst av utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på hypersensitivitet. Eldre Eldre pasienter opplever en større hyppighet av bivirkninger av NSAID-er, særlig gastrointestinal blødning og perforasjon som kan være dødelig (se pkt. 4.2). Forsiktighet må utvises ved behandling av eldre pasienter, og laveste effektive dose skal brukes til skrøpelige eldre eller eldre med lav kroppsvekt. Virkninger på leveren
Det er nødvendig med godt medisinsk tilsyn ved forskrivning av diklofenak til pasienter med nedsatt leverfunksjon, da denne tilstanden kan forverres. Som ved bruk av andre NSAID-er, kan det forekomme forhøyede enzymverdier i leveren. Diclofenackaliumtabletter anbefales ikke til langvarig behandling, men hvis dette likevel er nødvendig, må leverfunksjonen overvåkes og det må gjennomføres blodtellinger. Hvis tester vises vedvarende unormal leverfunksjon eller hvis tilstanden forverres, eller hvis symptomer som svarer til leversykdom, eller andre symptomer som for eksempel eosinofili, utslett osv. forekommer, skal behandlingen avsluttes. Hepatitt kan bryte ut uten prodromale symptomer. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter som lider av hepatisk porfyri, da diclofenac kan utløse et anfall. NSAID-er kan redusere virkningen av diuretika og forsterke virkningen av kaliumsparende diuretika, og det er derfor nødvendig å overvåke serumkaliumnivåene. Virkninger på blodet Som ved bruk av andre NSAID-er anbefales det å overvåke blodverdiene ved langvarig behandling med diklofenak. Som ved bruk av andre NSAID-er kan diclofenac forbigående hemme blodplateaggregering. Pasienter med koaguleringsforstyrrelser, og pasienter som behandles med antikoagulanter må overvåkes nøye. Allerede eksisterende astma Hos pasienter med astma, sesongrelatert allergisk rhinitt, opphovning av slimhinnene i nesen (f. eks. nesepolypper), kronisk obstruktiv lungesykdom eller kronisk luftveisinfeksjon (spesielt i kombinasjon med symptomer som minner om allergisk rhinitt) forekommer reaksjoner på NSAID-er, som forverret astma (analgetikaintoleranse/analgetikaastma), Quinckes ødem eller urtikaria, hyppigere enn hos andre pasienter. Derfor må det tas spesielle forholdsregler overfor slike pasienter (man bør være forberedt på nødssituasjoner). Dette gjelder også for pasienter som er allergiske mot andre stoffer, som med hudreaksjoner, pruritus eller urtikaria. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Litium eller digoksin: Samtidig administrasjon av diclofenac med litium eller digoksin kan øke plasmakonsentrasjonen av disse stoffene. Overvåking av serumnivåene av disse stoffene anbefales. Kliniske tegn på overdose i disse tilfellene er ikke registrert. Andre NSAID-er og kortikosteroider: Samtidig behandling med andre systemiske NSAID-er skal vanligvis unngås. Hvis de brukes sammen, kan biotilgjengeligheten for begge NSAID-ene blir endret, aktiviteten bli redusert og forekomsten av uønskede bivirkninger kan øke. Samtidig inntak av diklofenak og andre systemiske NSAID-er eller kortikosteroider kan øke hyppigheten av gastrointestinale bivirkninger (se pkt. 4.4). Antikoagulanter: NSAID-er kan øke effekten av antikoagulanter, for eksempel warfarin (se pkt. 4.4).
Selv om kliniske undersøkelser ikke ser ut til å gi noen indikasjoner på at diclofenac har noen innvirkning på effekten av antikoagulanter, er det blitt rapportert om enkelttilfeller med økt risiko for blødning ved samtidig bruk av diclofenac og antikoagulanter. Det er derfor nødvendig å overvåke disse pasientene nøye. Som ved bruk av andre NSAID-er kan diclofenac reversibelt hemme blodplateaggregering når det brukes høye doser av legemidlet. Antiblodplatemidler og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er): Økt risiko for gastrointestinal blødning (se pkt. 4.4). Antidiabetiske midler: Kliniske undersøkelser har vist at diclofenac ikke har noen innvirkning på effekten av antidiabetiske midler. Det er imidlertid blitt rapportert om enkelttilfeller av hypo- og hyperglykemiske virkninger som har gjort det nødvendig å justere doseringen av antidiabetiske midler. Derfor anbefales det som et forsiktighetstiltak å overvåke blodglukosenivået ved samtidig behandling. Metotreksat: Diklofenak kan redusere den tubulære utskillelsen av metotreksat i nyrene, slik at nivået av metotreksat øker. Det må utvises forsiktighet når NSAID-er, inklusive diklofenak, administreres mindre enn 24 timer før eller etter administrasjon av metotreksat. Plasmakonsentrasjonen og toksisiteten for metotreksat kan bli høyere på grunn av redusert utskilling av metotreksat i nyrene i nærvær av NSAIDer. Ciklosporin: På grunn av effekten NSAID-er har på prostaglandiner, kan den renale toksisiteten for ciklosporin øke. Derfor må det gis i mindre doser enn dosene som gis til pasienter som ikke behandles med ciklosporin. Kinolonantibiotika: Kramper kan forekomme på grunn av interaksjoner mellom kinolonantibiotika og NSAID-er. Dette kan forekomme hos pasienter med eller uten tidligere epilepsi eller kramper. Det må derfor utvises forsiktighet når man vurderer bruk av kinolon hos pasienter som allerede blir behandlet med et NSAIDlegemiddel. Fenytoin: Når fenytoin brukes samtidig med diklofenak, anbefales det å overvåke plasmakonsentrasjonene av fenytoin, siden fenytoineksponeringen forventes å øke. Kolestipol og kolestyramin: Disse virkestoffene kan føre til at absorpsjonen av diklofenak forsinkes eller reduseres. Derfor anbefales det at diklofenak administreres minst én time før eller 4 til 6 timer etter kolestipol eller kolestyramin. Diuretika, ACE-hemmere og Angiotensin II-antagonister: Diklofenak kan forårsake natriumretensjon og ødem, og føre til hemming av diuretiske og antihypertensive behandlingseffekter av diuretika. NSAID-er kan redusere virkningen av diuretika og andre antihypertensive legemidler (f. eks. betablokkere, ACE-hemmere (angiotensinkonverterende enzym). Hos noen pasienter med svekket
nyrefunksjon (for eksempel dehydrerte pasienter eller eldre pasienter med svekket nyrefunksjon) kan samtidig administrasjon av en ACE-hemmer eller Angiotensin II-antagonist og midler som hemmer cyklo-oksygenase medføre ytterligere svekkelse av nyrefunksjonen, inkludert mulig akutt nyresvikt som vanligvis er reversibelt. Det må derfor utvises forsiktighet ved administrasjon av denne kombinasjonen, spesielt hos eldre pasienter, som må få sjekket blodtrykket regelmessig. Pasientene må tilføres tilstrekkelig væske, og en bør vurdere å overvåke nyrefunksjonen etter igangsetting av samtidig behandling, og deretter jevnlig, spesielt etter diuretika og ACE-hemmere på grunn av en økt risiko for nefrotoksisitet. Samtidig behandling av kaliumsparende legemidler kan være forbundet med økte serumkaliumnivåer, som derfor må overvåkes ofte (se pkt. 4.4). Potente CYP2C9-hemmere: Det må utvises forsiktighet når diklofenak forskrives sammen med potente CYP2C9-hemmere (som sulfinpyrazon eller vorikonazol). Kombinasjonen kan føre til en signifikant forhøyning av toppkonsentrasjonen for plasma og diklofenakeksponering, siden metaboliseringen av diklofenak hemmes. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Hemming av prostaglandinsyntesen kan ha skadelig innvirkning på graviditeten og/eller den embryonale/føtale utvikling: Data fra epidemiologiske studier tyder på at bruk av prostaglandinsyntesehemmere under tidlig graviditet gir økt risiko for spontan abort og for medfødte misdannelser i barnets hjerte. Den absolutte risikoen for medfødte misdannelser i hjertet øker fra <1 % til ca. 1,5 %. Risikoen antas å stige med økt dose og behandlingsvarighet. Hos dyr har bruk av prostaglandinsyntesehemmere gitt økt hyppighet av pre- og postimplantasjonstap samt embryo/fosterdød. Videre er det sett økt forekomst av misdannelser, herunder kardiovaskulære, ved eksponering under den organutviklende perioden. Diclofenackalium Orifarm bør ikke gis under 1. og 2. trimester av graviditeten, med mindre det er helt nødvendig. Hvis Diclofenackalium Orifarm brukes av en kvinne som ønsker å bli gravid, eller under 1. og 2. trimester av graviditeten, bør dosen være så lav og behandlingstiden så kort som mulig. I løpet av 3. trimester av graviditeten kan prostaglandinsyntesehemmere utsette fosteret for: - kardiopulmonær toksisitet (med for tidlig lukking av ductus arteriosus og pulmonær hypertensjon). - renal dysfunksjon, som kan lede til nyresvikt og oligohydroamniose; Mor og nyfødt barn kan ved graviditetens avslutning utsettes for: - forlenget blødningstid, en antiaggregerende effekt som kan forekomme selv ved svært lave doser. - hemming av livmorkontraksjoner, som kan resultere i for sen eller forlenget fødsel. Diclofenackalium Orifarm er derfor kontraindisert i 3. trimester av graviditeten. Amming: Som andre NSAID-er går diklofenak over i morsmelken i små mengder. Diklofenak skal derfor ikke brukes ved amming, for å unngå bivirkninger hos spedbarnet.
Fertilitet: På samme måte som for andre prostaglandinsyntesehemmere kan diklofenak redusere kvinnelig fertilitet og anbefales ikke til kvinner som prøver å bli gravide (se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler, og 5.1 Farmakodynamiske egenskaper). Hos kvinner som har problemer med å bli gravide eller som gjennomgår undersøkelser relatert til eventuell sterilitet, bør det vurderes å seponere diklofenak. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Forsiktighet bør utvises i forbindelse med kjøring og bruk av maskiner, hvis en pasient har opplevd bivirkninger som svimmelhet, synsforstyrrelser, svimmelhet, døsighet eller andre CNS-forstyrrelser ved behandling med diclofenac. 4.8 Bivirkninger De vanligste bivirkningene er av gastrointestinal natur: peptisk magesår, perforasjon eller GI-blødning, noen ganger fatal, særlig hos eldre, kan forekomme (se pkt. 4.4). Kvalme, brekninger, diaré, flatulens, forstoppelse, dyspepsi, magesmerter, melena, hematemese, ulcerøs stomatitt, forverring av kolitt og Crohns sykdom (se pkt. 4.4) er blitt rapportert som en følge av administrasjon. Gastritt er observert mer sjelden. Hyppigheten er definert som følger: Vanlige (> 1/100, <1/10); mindre vanlige (> 1/1,000, <1/100); sjeldne (> 1/10,000, <1/1,000); svært sjeldne (< 1/10,000), inkludert enkelttilfeller. Følgende bivirkninger kan opptre ved behandling med diclofenac: Gastrointestinale sykdommer: Vanlige: smerter i epigastrium og andre gastrointestinale sykdommer (for eksempel kvalme, brekninger, diaré, magekramper, dyspepsi, flatulens og anoreksi). Mindre vanlige: Gastrointestinal blødning, (hematemese, melena og blodig diaré), magesår med perforasjon. Sjeldne: Sykdommer i nedre del av tarmsystemet (for eksempel uspesifisert blødende kolitt eller forverring av ulcerøs kolitt eller Crohns proktokolitt), stomatitt (inkludert ulcerøs stomatitt), glossitt, øsofageale lesjoner, intestinal stenose og forstoppelse. Gastritt, magesår med eller uten blødninger eller perforasjon. Svært sjeldne: øsofageale lidelser, diafragmalignende intestinalstrikturer, pankreatitt. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: hodepine, svimmelhet og vertigo. Sjeldne: døsighet, somnolens. Svært sjeldne: Sansningsforstyrrelser inkludert parestesi, hukommelsesforstyrrelser, forvirring, synsforstyrrelser (uklart syn, diplopi), svekket hørsel, tinnitus, søvnløshet, irritabilitet, kramper, depresjon, angst, mareritt, tremor, psykotiske reaksjoner, smaksforstyrrelser, cerebrovaskulær hendelse og aseptisk meningitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: utslett eller pruritus
Mindre vanlige: urtikaria Sjeldne: bulløs dermatitt, bulløst utslett, eksem, erythema multiforme, eksfoliativ dermatitt, håravfall, fotosensitivitet, purpura inkludert allergisk purpura. Svært sjeldne: Blæredannelse inkludert Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, erythema, pruritus. Sykdommer i nyrer og urinveier: Svært sjeldne: akutt nedsatt nyrefunksjon, urinveisabnormaliteter som for eksempel hematuri, proteinuri, interstitiell nefritt, nefrotisk syndrom og papillær nekrose. Sykdommer i lever og galleveier: Vanlige: økt nivå av serumtransaminaser (S-ALAT, S-ASAT). Mindre vanlige: hepatitt med eller uten gulsott. Sjeldne: fatal fulminant hepatitt, gulsott, leversykdom. Svært sjeldne: hepatisk nekrose, leversvikt. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært sjeldne: Trombocytopeni, leukopeni, agranulocytose, hemolytisk anemi og aplastisk anemi. Forstyrrelser i immunsystemet: Sjeldne: Hypersensitivitet, anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner (inkludert hypertensjon og sjokk). Svært sjeldne: Angionevrotisk ødem (inkludert ansiktsødem). Psykiatriske lidelser: Svært sjeldne: Forvirring, depresjon, insomnia, mareritt, irritabilitet, psykotisk forstyrrelse. Øyesykdommer: Svært sjeldne: Synsforstyrrelser, inkludert uklart syn og diplopi. Sykdommer i øre og labyrint: Vanlige: Svimmelhet. Svært sjeldne: Tinnitus, nedsatt hørsel. Hjertesykdommer: Svært sjeldne: Palpitasjoner, brystsmerter, hjertesvikt, myokardinfarkt. Karsykdommer: Svært sjeldne: Hypertensjon, vaskulitt. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Sjeldne: Astma (inkludert dyspné) Svært sjeldne: Pneumonitt. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Mindre vanlige: Overfølsomhetsreaksjoner som astma og anafylaktiske systemiske reaksjoner, inkludert hypotensjon. Sjeldne: vaskulitt og pneumonitt.
Andre bivirkninger: Mindre vanlige: Ødem, og i svært sjeldne tilfeller impotens (årsakssammenhengen med diclofenac er uklar). Ødem, hypertensjon og hjertesvikt er blitt rapportert i forbindelse med NSAID-behandling. Kliniske studier og epidemiologiske data tyder på at bruk av diklofenak, spesielt i høye doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, kan være forbundet med en økning i risiko for arterielle tromboser (for eksempel hjerteinfarkt eller hjerneslag) (se pkt. 4.3 og 4.4). 4.9 Overdosering Det finnes ikke noe typisk klinisk bilde som opptrer ved overdosering av diklofenak. Symptomer: Kvalme, oppkast, gastrointestinal blødning, diaré, tinnitus. Cerebrale symptomer (svimmelhet, ataksi som går over i koma og kramper). Innvirkning på lever- og nyrefunksjon, hypotensjon, åndedrettsdepresjon, mulige koaguleringsforstyrrelser. Ved alvorlige overdoseringstilfeller må spesialavdeling på sykehus kontaktes øyeblikkelig. Symptomatisk behandling er avgjørende ved akutt forgiftning av NSAID-er. Følgende terapeutiske tiltak skal iverksettes ved overdosering: Aktivt kull kan vurderes etter inntak av en potensielt toksisk overdose, og gastrisk dekontaminering (f. eks. oppkast, gastrisk skylling) etter inntak av en potensielt livstruende overdose. Støttende tiltak og symptomatisk behandling skal igangsettes for å unngå komplikasjoner som for eksempel hypotensjon, nyresvikt, kramper, gastrointestinal irritasjon og åndedrettsdepresjon. Spesialbehandling som for eksempel forsert diurese, dialyse eller hemoperfusjon vil sannsynligvis ikke være til hjelp for å eliminere NSAID-er, på grunn av den høye graden av proteinbinding og omfattende metabolisme. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Betennelsesdempende og antirevmatiske produkter, ikke-steroider, eddiksyrederivater og beslektede stoffer. ATC: M01AB05 Virkningsmekanisme: Hemmer syntesen av prostaglandin. Farmakodynamiske effekter: Den betennelsesdempende effekten av diclofenac og andre NSAID-er kan komme delvis som et resultat av hemming av prostaglandinsyntese og frigjøring ved betennelse. Prostaglandiner er involvert i utviklingen av betennelse, smerte og feber. Den analgetiske effekten av diclofenac ser også ut til å være forårsaket først og fremst av hemmingen av prostaglandinsyntese. Det virker som om prostaglandiner sensibiliserer smertereseptorer for mekanisk stimulering og for andre kjemiske akseleratorer (for eksempel bradykinin, histamin). Diclofenac kan, i likhet med andre NSAID-er, fremkalle analgesi ved å hemme syntesen av
prostaglandiner perifert og muligens sentralt. Det foreligger bare begrenset klinisk erfaring med bruk av diklofenak hos pediatriske pasienter med JRA/JIA. I en toukers randomisert dobbeltblindstudie av parallelle grupper barn i alderen 3 til 15 år med JRA/JIA, ble effektiviteten og sikkerheten av en daglig dose på 2 3 mg diklofenak per kilo kroppsvekt sammenlignet med acetylsalisylsyre (ASS, 50 100 mg/kg kroppsvekt per dag) og placebo. Det var 15 pasienter i hver gruppe. I den globale evalueringen viste 11 av 15 pasienter på diklofenak, 6 av 12 på aspirin og 4 av 15 på placebo forbedringer der forskjellene var statistisk signifikante (p < 0,05). Antallet ømme ledd sank med diklofenak og ASS, men økte med placebo. I en annen seksukers randomisert dobbeltblindstudie av parallelle grupper barn i alderen 4 til 15 år med JRA/JIA, var effekten av diklofenak (daglig dose på 2 3 mg per kilo kroppsvekt, n=22) sammenlignbar med effekten av indometacin (daglig dose på 2 3 mg per kilo kroppsvekt, n=23). Klinisk effekt: Har en analgetisk effekt ved moderate og kraftige smerter. Ved posttraumatiske og postoperative betennelsestilstander reduseres spontan smerte og smerte ved bevegelse. Inflammatorisk hevelse og sårødem blir redusert. Lindrer migreneanfall og tilhørende symptomer som kvalme og oppkast. Prostaglandiner er involvert i eggløsning, bruk av prostaglandinsyntesehemmer kan derfor påvirke fertilitet hos kvinner (se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler, og 4.6 Graviditet og amming). I kliniske studer av primær dysmenoré er det påvist smertelindring og redusert menstruasjonsblødning 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon: Absorberes raskt og fullstendig i mage-tarmkanalen. Gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon på 1,2 mg/ml (3,8 mmol/l) oppnås 20-60 minutter etter inntak av 50 mg. Mengden som absorberes er lineært forbundet med dosens størrelse. Passeringen gjennom magen er raskere hvis dosen administreres før et måltid, men den absorberte mengden er identisk. Siden ca. 50 % metaboliseres ved første passering gjennom leveren, er AUC-verdien etter peroral eller rektal administrasjon ca. 50 % av den samme dosen administrert parenteralt. Distribusjon: De farmakologiske egenskapene endres ikke ved gjentatt administrasjon, og det forekommer ikke akkumulering innenfor det anbefalte doseområdet. Plasmakonsentrasjonen hos barn er den samme som hos voksne, forutsatt at dosen som administreres er like stor (mg/kg). Bindingen til plasmaproteiner er 99,7 %, halveringstiden er 1-2 timer. Ca. 60 % skilles ut renalt som glukuronidkonjugater og metabolitter. Mindre enn 1 % utskilles uforandret. Resten av dosen utskilles gjennom gallen. Eliminasjon: Ved en kreatininclearance < 10 ml/min. er plasmakonsentrasjonen av hydroksimetabolitter ca. 4 ganger høyere enn det som er normalt. Metabolittene utskilles imidlertid til slutt gjennom gallen. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Det finnes ingen prekliniske data som blir betraktet som relevante for den kliniske sikkerheten, utover dataene som er inkludert i andre deler av preparatomtalen.
6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Vannfri kolloidal silika Natriumstivelsesglykolat Povidon Maisstivelse Vannfritt kalsiumhydrogenfosfat Magnesiumstearat Polyvinylalkohol Titandioksid E 171 Talkum Soyalecitin E 322 Rødt jernoksid E 172 Xantangummi E 415 Gult jernoksid E172. 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant 6.3 Holdbarhet 3 år 6.4 Oppbevaringsbetingelser Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser. 6.5 Emballasje (type og innhold) Blisterpakninger (aluminium/aluminium): 6, 10, 12, 20, 30, 50 og 100 tabletter Polypropylenboks med LDPE-lokk med tørkemiddel: 10, 20, 30, 50 og 100 tabletter 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Orifarm Generics A/S Energivej 15 5260 Odense 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) Tabletter 25 mg: 04-2483 Tabletter 50 mg: 04-2484
9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE 06.09.2004/27.03.2008 10. OPPDATERINGSDATO 28.11.2013