Krav om manglende samtykkekompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven v/ seniorrådgiver-advokat Vårin Hellevik, og seniorrådgiver-psykiater Torhild Torjussen Hovdal
Bakgrunn for lovendringen psykisk helsevernloven Vanskelig balansegang mellom Ønske om å beskytte en person fra et potensielt skadelig valg, opp mot Ønske om å sikre pasientens autonomi, selvbestemmelsesrett skal være ukrenkelig Paulsrud-utvalget foreslo en overgang til en kompetansebasert modell: Krav om samtykke fra samtykkekompetente pasienter
Bakgrunn for lovendring (forts.) Strammer nå inn der tvangen vanskeligst lar seg forsvare etisk: overfor personer som har samtykkekompetanse, så lenge omsorgen og behandlingen bare skal ha pasientens beste for øye.
Innfører krav om manglende samtykkekompetanse som vilkår, ved: tvungen observasjon tvungent psykisk helsevern behandling uten eget samtykke unntak ved fare for eget liv eller andres liv eller helse
Lovens ordlyd Ordlyden er likelydende i de tre bestemmelsene, phvl. 3-2, 3-3 og 4-4: «Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven 4-3. Vilkår om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.»
Unntak ved fare Ikke etisk holdbart å respektere pasientens beslutning når det er stor risiko for selvmord Når pasienten er til fare for andre, er samfunnsvernet det sentrale Det er anerkjent både i jussen og etikken at hensynet til individets selvbestemmelsesrett står svakere der denne retten brukes til å skade andre
Unntak ved fare (forts.) Unntaket omfatter ikke hele «farevilkåret» ( 3-3 første ledd nr. 3 bokstav b). «Nærliggende og alvorlig fare for egen helse» er ikke med, Hva med «øyeblikkelig hjelp plikten» i helsepersonelloven 7: «Bestemmelsen skal ikke tolkes slik at den gir en videre hjemmel til å bruke tvang ved behandling av psykiske lidelser enn det som følger av psykisk helsevernloven», Prop. 147 L (2015-2016) s. 24.
Bakgrunn for lovendring Ønske om økt selvbestemmelse i psykisk helsevern Viktig tilpasning til de prinsippene som ligger til grunn for FN-konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Konvensjonen gir uttrykk for en internasjonal utvikling med økt fokus på selvbestemmelse og ikke-diskriminering Overgang fra fokus på diagnose til funksjonsnivå, Harmonerer bedre med reglene om tvungen somatisk behandling i pbrl. kap 4A.
Konsekvenser Pasienter som har samtykkekompetanse kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling. Pasienten har ikke bare rett til å avslutte behandlingen, men kan også ha rett til å fortsette denne på frivillig grunnlag.
Konsekvenser (forts.) For pasienter med kroniske psykoselidelser kan «hovedvilkåret» være oppfylt også på tidspunkter der pasienten ikke har psykotiske symptomer. (Rt- 1993-249 og Rt-2001-1481). Kritisert i juridisk teori for å ha forskjøvet begrunnelsen for tvang fra funksjonssvikt til diagnose (Georg Høyer i «Tilbakeslag for psykiatriske pasienters autonomi og rettssikkerhet», Lov og Rett 1995 og Bjørn-Henning Østenstad i NOU: 2011: 9, vedlegg 3 side 302. )
Konsekvenser (forts.) Den praktiske betydningen av denne rettspraksisen, svekkes nå med innføringen av manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern. Dette fordi pasienter som er behandlet en periode og blitt helt eller delvis symptomfri, ofte vil ha gjenvunnet samtykkekompetansen og derfor ikke lenger oppfyller vilkårene for tvungent vern. Overgangen til kompetansebasert modell antas å være særlig aktuell for, og å redusere tvangsbruken overfor, pasienter under tvungent vern uten døgnopphold (ved vedlikeholdsbehandling)
Mulige ulemper (som må avhjelpes) Vanskelig å vurdere samtykkekompetanse/ vagt begrep? Fare for at fare tolkes utvidende Pasienter med stort hjelpebehov kan unndra seg helsehjelp, med økt helsemessig og sosial belastning for pasienten selv og pårørende
Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse Viktig at helsetjenesten fremdeles tilbyr behandling og støtte, selv om pasienten ikke (lenger) ønsker den behandlingsformen som er behandlerens anbefaling. Helsetjenesten får en større oppfordring til å kartlegge pasientens ønsker og behov og et sterkere insentiv til å nå frem med hjelpen ved frivillighet, f.eks. ved ambulant oppsøkende hjelp. Pasienten har rett til å medvirke, herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlig undersøkelses- og behandlingsmetoder, jf. pbrl. 3-1
Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse (forts.) De som ikke ønsker antipsykotiske legemidler, har oftest erfart at virkningen av legemidlene ikke oppveier for ubehaget av bivirkningene. Flere har erfart at trygge rammer, omsorg og struktur i hverdagen hjelper godt for å redusere den kaotiske opplevelsen en psykose kan være. Det finnes flere behandlingsmetoder å velge mellom i nasjonal faglig retningslinje for behandling av personer med psykoselidelser som ikke er legemidler.
Oppfølging av pårørende Mindre tvang vil kunne medføre en større belastning på pasientens pårørende. Det blir da svært viktig at pårørende involveres og får den informasjon og støtte de har krav på. Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten IS-2587 https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/parorendev eileder
Hvem som skal avgjøre spørsmål om samtykkekompetanse. Formkrav. Den som yter helsehjelp, jf. pbrl. 4-3 tredje ledd, her: den faglig ansvarlige, jf. phvl. 1-4. Avgjørelsen skal være begrunnet og skriftlig Vurderingen av samtykkekompetanse bør fremgå både i selve tvangsvedtaket og i løpende journal Avgjørelsen skal om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende
Overprøving Kontrollkommisjon og Fylkesmann Sammenlignet med andre vilkår for tvang som «alvorlig sinnslidelse» og behandlingsvilkåret, har samtykkekompetanse en klarere rettslig karakter. Noe som vil kunne gjøre vurderingene mer tilgjengelig for kontroll. Bruk muligheten til å oppnevne sakkyndig
Ikrafttredelse 1. september 2017 Institusjonene må opp mot denne datoen vurdere kompetansespørsmålet for alle pasienter underlagt tvungen obs./tvungent vern/ tvangsbehandling. gjerne knyttet til faglig ansvarliges tremåneders kontrollundersøkelse, jf. phvl. 4-9 Vurderingen må påtegnes/ knyttes til vedtakene Kontrollkommisjonen skal ha kopi av disse vedtakene/ nye vurderingen til etterkontroll, jf. phvl. 3-8.
Ikrafttredelse 1. september 2017 (forts). Dersom pasienten vurderes samtykkekompetent, og ikke utgjør en fare for eget liv eller andres liv eller helse, skal tvangsvedtaket opphøre innen 1. september 2017.
Vurdering av samtykkekompetanse Samtykkekompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens samtykke (frivillig behandling) Pasientens nærmeste pårørende får selvstendige rettigheter til informasjon og medvirkning der pasienten mangler samtykkekompetanse jf. pbrl. 3-1 tredje ledd og 3-3 annet ledd. Manglende samtykkekompetanse er et vilkår for bruk av tvang i det psykiske helsevernet.
Vurdering av samtykkekompetanse Pbrl. 4-3 annet ledd beskriver når samtykkekompetansen kan bortfalle: «Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter» Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres:
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) Samtykkekompetanse skal vurderes konkret i forhold til den helsehjelpen som skal gis. Selv om en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse vedrørende innleggelse, kan vedkommende likevel være samtykkekompetent til å vurdere f.eks. legemiddelbehandling.
Beviskrav Det er et krav at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Det skal med andre ord en del til for at samtykkekompetansen bortfaller. Det er de samme krav til personlige forutsetninger ved å samtykke til helsehjelp som ved å nekte helsehjelp. Det sentrale er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen.
Beviskrav (forts) Det er tilstrekkelig med en såkalt alminnelig forståelse, det vil si at det ikke kan stilles spesielle eller strenge krav til forståelsen. Trenger ikke forstå medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger, eller fullt ut alle konsekvenser av å nekte behandling. Det er først når det er hevet over enhver tvil (åpenbart) at pasienten ikke forstår hva samtykket/nektelsen innebærer, at samtykkekompetansen bortfaller.
Erfaringer fra pbrl. kap. 4A (tvungen somatisk behandling) Vurderingene oppleves som vanskelig både i primær og i spesialisthelsetjenesten Manglende rutiner for når samtykkevurderinger skal gjøres og hvem som skal gjøre det manglende dokumentasjon i journal Ved motstand vurderer samtykkekompetansen Tvangslovutvalget 11.11.2016
Erfaringer fra pbrl. kap. 4A (tvungen somatisk behandling) Krav «åpenbart» vanskelig å vurdere, men når pasienten først er vurdert som ikke samtykkekompetent senkes da terskelen for å bruke tvang? særlig vanskelig når pasienten har et rusmiddelproblem og i forhold til pasienter som tar uvanlige valg Eksempel fra en domsavgjørelse fra Hedemarken tingrett av 14. juli 2014 gjeldende vedtak om tilbakeholdelse i sykehjem: «Om hun nå eller i fremtiden skulle fatte valg som har negative konsekvenser for henne, fratar dette henne ikke samtykkekompetansen» «Selv om en tilbakeholdelse kan ansees både ønskelig og også nødvendig for å skjerme vedkommende mot helsemessige skader og uverdige situasjoner som følge av ukritisk alkoholinntak, gir det ikke grunnlag for å holde vedkommende tilbake dersom vedkommende vurderes å ha nødvendig innsikt i sin situasjon og i konsekvensene av sine valg» Andre eksempler på uvanlige valg: «Sårstelldommen» og «Madrass-saken» Tvangslovutvalget 11.11.2016
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) Samtykkekompetansevurderinger kan noen ganger være utfordrende, på samme måte som vurderingen av de øvrige vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Andre ganger er det åpenbart for helsepersonellet at pasienten er samtykkekompetent eller mangler samtykkekompetanse.
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) Det er utviklet tester for hjelp ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter. Det er ved tvil det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike tester. Testene fokuserer som regel på følgende fire områder. Disse evnene/egenskapene hos en pasient vurderes gjennomgående som viktige i jus, etikk og klinisk praksis, når samtykkekompetanse skal vurderes:
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) Relevante vurderingsmomenter: evnen til å Forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp. evnen til å Anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene evnen til å Resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene evnen til å uttrykke et Valg (FARV)
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) En test som er utviklet for vurdering av samtykkekompetanse er MacCAT-T (i Grisso og Appelbaum 1998). Denne er ikke oversatt til norsk. Testen ACE (Aid to Capacity Evaluation) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5-10 minutter. Den er oversatt til norsk av UIO, Senter for medisinsk etikk ved Dahlberg og Pedersen, og finnes tilgjengelig på:https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunns kap/etikk-helsetjenesten/manualer/ace2012.pdf
Vurdering av samtykkekompetanse (forts.) Man bør unngå ja eller nei spørsmål. Spørsmål som kan være til hjelp i vurdering av samtykkekompetanse kan være: Hva tenker du om din situasjon/tilstand? Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand? Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandlingen vil hjelpe deg Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg? Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke? Hva tror du vil skje med deg nå?
Misforståelser pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp mangel på samtykkekompetanse er permanent alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler samtykkekompetanse
Praktisk gjennomføring Beslutningene kan med fordel kvalitetssikres ved en tverrfaglig vurdering i team. Samtidig er det er krav om at vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern skal treffes innen 24 timer. På systemnivå bør vurdering av samtykkekompetanse tematiseres for eksempel i interne fagmøter, refleksjonsgrupper og i drøftinger med kliniske etikkkomiteer.
Praktisk gjennomføring (forts.) Personlig undersøkelse og samtale med pasienten Pasientens forutsetninger for å kunne samtykke må optimaliseres. Krav om at helsepersonellet skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan treffe avgjørelse om helsehjelp, ut fra: - Alder - Psykiske helsetilstand - Erfaringsbakgrunn - Modenhet Pasienten må få god og tilpasset informasjon om helsehjelpen/ hvilke helsemessige konsekvenser det kan få at psykisk helsehjelp ikke gis.
Praktisk gjennomføring (forts.) Informasjon fra nærmeste pårørende og ev. annet helsepersonell Nærmeste pårørende har rett til å uttale seg før vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern treffes, jf. phvl. 3-9. Nærmeste pårørende kan bidra med viktige komparentopplysninger knyttet til pasientens sykdomshistorie. Når «annet kvalifisert helsepersonell» skal inn i vurderingen av behandling uten ( 4-4a), vil denne også kunne bidra til et bredere grunnlag for vurderingen. Ved vurderingen av samtykkekompetanse, vil det være en fordel å ha kjennskap til pasienten over tid, gjerne også fra bedrefungerende perioder.
Praktisk gjennomføring (forts.) Tidligere evalueringer av tvang, jf. ny 4-2 tredje ledd, vil kunne hjelpe behandler i forståelsen av om pasientens uttalelser er utslag av aktiv sykdom eller dennes ønske uavhengig av sykdomsfase. For pasienter med gjentatte innleggelser bør det utarbeides en kriseplan fra en periode hvor pasienten er samtykkekompetent. Der kan det fremgå hva pasienten selv ønsker av tiltak dersom vedkommende igjen skulle bli syk.
Praktisk gjennomføring (forts.) Et eksempel fra en Brukerorganisasjon fra hva som kan stå i en slik plan: «Jeg skal legges inn på tvang når jeg blir så manisk eller forvirret at jeg mister samtykkekompetansen, men jeg skal ikke behandles med antipsykotika. Det jeg trenger er en trygg plass å være hvor jeg får regelmessige måltider og hjelp til å finne tilbake til indre ro.». Selv om en «forhåndserklæring» ikke vil være bindende for helsepersonell, vil den kunne være nyttig for vurderingen av samtykkekompetanse.
Praktisk gjennomføring (forts.) Pasientens historikk En pasient som har erfaring med hvordan et konkret legemiddel eller en annen behandlingsform virker, vil lettere ha kompetanse både til å si ja og nei enn der det er snakk om (for vedkommende) nye behandlingstiltak. Ved historikk med gjentatte tilbakefall hvor pasienten har avsluttet behandling og raskt blitt psykotisk, bør pasientens erkjennelse og refleksjon rundt tidligere erfaringer være med i vurderingen av samtykkekompetansen.
Forholdet ml. samtykkekompetanse og sykdomsinnsikt Redusert sykdomsinnsikt kan være en følge av en alvorlig psykisk lidelse. Redusert sykdomsinnsikt er imidlertid ikke ensbetydende med manglende samtykkekompetanse. En pasient kan ha samtykkekompetanse, selv om vedkommende har mangelfull sykdomsinnsikt. En pasient som ikke har noen grad av sykdomsinnsikt, vil sjelden vurderes å ha samtykkekompetanse,
Forholdet ml. samtykkekompetanse og sykdomsinnsikt (forts.) Skepsis til diagnoser og legemidler kan være velbegrunnet og referere seg til manglende virkning/bivirkning, og ikke til mangelfull sykdomsinnsikt.
Hvor hyppig bør samtykkekompetanse vurderes? Samtykkekompetanse kan være raskt skiftende. Ved manglende samtykkekompetanse vil denne ofte gradvis gjenvinnes som følge av den behandlingen som gis. Som en konsekvens, må det gjøres løpende vurderinger (jf. også 3-7 første ledd).
Hvor hyppig vurderes (forts.) I praksis vil det foreligge naturlige stopp- og startpunkter i et behandlingsforløp hvor samtykkevurdering naturlig vil høre inn. Det vesentlige er at samtykkekompetanse vurderes på tidspunkter der pasientens tilstand og/eller fungering synes endret.
Hvor hyppig vurderes (forts.) Pasientens samtykkekompetanse skal vurderes når det fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling. Status for samtykkekompetansen må også vurderes ved tre måneders kontroller ( 4-9) og i forbindelse med søknad om ett års forlengelser ( 3-8 tredje ledd).
Forhold som kan påvirke samtykkekompetansen ved alvorlig psykisk lidelse Skal være en individuell og konkret vurdering Ut fra den aktuelle situasjonen Erfaringer fra tidligere Andre forhold som kan påvirke samtykkekompetansen Sykdomsfase Grad av symptomtrykk Rusmiddelbruk Legemiddelbruk Komorbide tilstander
Sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse Kan være fluktuerende Kan utvikle seg i faser Symptomer kan øke og minske i grad, avhengig av ulike faktorer
Forts. sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse Symptomer kan påvirke evne til å Ta til seg informasjon Bearbeide denne Relatere den til seg selv Formidle et valg
Forts. sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse Kan være avgjørende Hvor sterke symptomene er Omfanget av dem Hvordan de påvirker pasientens handlingsmønster
Forts. sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse Andre ytre og indre forhold, som Akutt stress- eller krisesituasjon Manglende søvn Somatisk sykdom Smerter Helsepersonell skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelpen
Forts. sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse Alvorlig spiseforstyrrelse Særlig evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene, som mangler «(.) svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering, ( ) vrangforestillinger er så dominerende og styrende» Høyesterett Rt-2015-913
Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon om omverdenen Ikke det samme som nedsatt evnenivå eller intelligens Kan påvirke evnen til å forstå og resonnere Kan dekke over faktisk samtykkekompetanse
Forts. kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse Demens og alvorlig psykisk lidelse Flere forhold kan påvirke samtykkekompetansen Kan mangle samtykkekompetanse både på grunn av den kognitive svikten i seg selv, og/eller på grunn av sine symptomer på alvorlig psykisk lidelse Kan ha fluktuerende kognitiv svikt
Legemidlers påvirkning Legemidler kan ha god virkning på symptomer Kan redusere symptomer slik at samtykkekompetansen gjenvinnes Legemidler kan også redusere den kognitive funksjonen, som igjen kan medvirke til redusert samtykkekompetanse Individuell, fortløpende vurdering sammen med vurdering av effekt og eventuelle bivirkninger
Rusmidlers påvirkning Akutt fase med rusutløst psykose kan gi manglende samtykkekompetanse Dersom det ikke foreligger en underliggende primærpsykose vil symptomene ofte være kortvarige og pasienten vil gjenvinne samtykkekompetansen relativt raskt
Bakgrunn: 53 år gammel mann. Diagnose paranoid schizofreni. Bor i kommunal bolig, uføretrygdet. Hjelpeverge knyttet til økonomi. Liten grad av egenomsorg. Noe kontakt med pårørende. Tidligere sykehistorie: Debut av symptomer 24 år gammel. Langvarig rusmiddelbruk. Symptombilde preget av omfattende vrangforestillinger, og periodevise hørselshallusinasjoner. Vekslende mellom poliklinisk oppfølging på tvang uten døgn (TUD) og innleggelser på tvang med døgn. Ved fravær av antipsykotika forverres tilstanden raskt, innenfor 2-3 mnd. Voldsrisiko: I perioder med forverring opptrer pasienten mer agitert, tidvis truende og sterkt preget av sine hallusinatoriske opplevelser, men det foreligger ingen vurderinger som konkluderer med økt farlighet/risiko for voldsutøvelse.
Aktuelt: Utskrevet for seks måneder siden, etter innleggelse på tvang i tre måneder. Oppfølging på tvang uten døgnopphold, mottar nå antipsykotika ved depot. På tross av sine symptomer og periodevise forverringer, samarbeider han nå om behandling og oppfølging, og har takket ja til to korte frivillige innleggelser ved åpen DPS sengepost. Motsetter seg ikke medisinering med depot, ikke vurdert behov for vedtak om tvungen medisinering. På spørsmål om han trenger hjelp og i tilfelle hva, sier han at han trenger et bedre sted å bo pga mye bråk og plagsomme naboer som er ute etter ham. På spørsmål om han tror behandlingen vil hjelpe sier han at han ikke er alvorlig syk. Han ønsker likevel hjelp med de plagsomme naboene og stemmene fra naboleiligheten som plager ham, og trenger et trygt sted å være når det blir vanskelig. På spørsmål om hva han tror vil skje hvis det tvungne vernet opphører, sier han at han da vil få friheten tilbake og at han vil kunne leve et liv «utenfor psykiatrien» når han vil det. På spørsmål om hva han tenker om de gangene han tidligere har hatt behov for innleggelse, sier han at det da var godt å få en seng å hvile i og god mat, og at om nødvendig vil han gjenta det. Han sier årsaken til innleggelsene var stress og trøbbel med andre. Han synes ikke han blir bedre av medisinen, derimot tykk og trøtt. Vurdering: