Delutredning 2 Vurdering av autorisasjon som manuellterapeut Helsedirektoratet 01.02.12 1
1 B a k g r unn 1.1 Oppdraget I brev av 20.10.2011 gir HOD følgende tilleggsoppdrag til Helsedirektoratet: Som tilleggsoppdrag skal Helsedirektoratet vurdere om manuellterapeuter bør gis autorisasjon i henhold til helsepersonelloven. Vurderingen skal inneholde en pro et contra-vurdering av henholdsvis autorisasjon eller offentlig spesialist-godkjenning for manuellterapeutene. Vurderingen må sees i sammenheng med Helsedirektoratets tidligere utredninger av helsepersonellovens autorisasjonsordning (hovedutredning av 16. januar 2008 og tilleggsutredning av 1. september 2008). Vurderingen må også sees i sammenheng med hovedoppdraget og de vurderinger og anbefalinger som gjøres i forhold til spesialistområdet, og da spesielt vurderinger og anbefalinger knyttet til om det skal/bør innføres offentlig spesialistgodkjenning for nye helsepersonellgrupper. Tilleggsoppdraget inngår som en del av en bred gjennomgang av offentlig spesialistgodkjenning av helsepersonell. Helsedirektoratet har valgt å foreta autorisasjonsvurderingen i et eget dokument mens vurderingen av spesialistgodkjenning av manuellterapeuter blir behandlet i utredningen Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for aktuelle grupper helsepersonell som en del av hovedoppdraget. 1.2 Tidligere utredninger Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) levert tre utredninger med autorisasjon og manuelle behandlingsformer som tema. Utredning av osteopati, naprapati og manuellterapi med sikte på vurdering av autorisasjon, 8. mars 2005 Autorisasjon av profesjoner innen manuelle behandlingsformer ble behandlet i Utredning av osteopati, naprapati og manuellterapi med sikte på vurdering av autorisasjon, 8. mars 2005. En enstemmig arbeidsgruppe 1 konkluderte med at det skal omfattende endringer til før autorisasjon av naprapater og osteopater eventuelt kan vurderes senere. Gruppens flertall konkluderte videre med at manuellterapeuter bør få offentlig spesialistgodkjenning framfor tilleggsautorisasjon. Representanten 2 for Faggruppen for manuellterapi i Norsk Fysioterapeutforbund tok dissens, og mente at det var grunnlag for å gi egen autorisasjon til manuellterapeuter. 1 Arbeidsgruppen ble ledet av Sosial- og helsedirektoratet og hadde medlemmer fra direktoratet, Utdannings- og forskningsdepartementet, Norsk Osteopatforbund, Norges Naprapatforbund, i Norsk Fysioterapeutforbund, Faggruppen for manuell terapi i Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Kiropraktorforbund og Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) 2 Senere ble NFF splittet og NMF dannet. Synet til arbeidsgruppens mindretall er siden videreført av NMF 2
Sosialkomiteen merket seg utredningen og uttalte at Sosial- og helsedirektoratet har utarbeidet en rapport knyttet til spørsmål om autorisasjon av manuellterapeuter, og videre at departementet ønsker å se denne i sammenheng med en bredere prinsipiell drøfting av kriterier for og behov for autorisasjon av nye grupper helsepersonell. 3 Utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning, januar 2008 Sosial- og helsedirektoratet fikk i brev av 25.4.2007 i oppdrag av helse- og omsorgsdepartementet å foreta en vurdering av helsepersonellovens autorisasjonsordning 4. Som ledd i utredningen ønsket direktoratet innspill fra ulike eksterne grupper og oversendte departementets oppdragsbrev til nærmere 70 organisasjoner/ interessenter for synspunkter. Direktoratets Utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning ble 16.1.2008 oversendt HOD med følgende anbefaling om helsepersonellovens autorisasjonsordning og vurdering av autorisasjon av nye helsepersonellgrupper 5 : - De kriterier for autorisasjon som fremgår av Ot.prp.nr. 13 (1998-1999) s. 127 flg. lovfestes - Autorisasjon av nye helsepersonellgrupper vurderes restriktivt ut fra følgende kriterier: Utdanning, yrkesrollens innhold, derunder hensynet til pasientrisiko og skadepotensiale, og internasjonale forhold - Det bør legges vesentlig vekt på pasientsikkerhetshensynet, derunder yrkesutøvelsens skadepotensiale - Det bør foretas konkret vurdering om autorisasjon anses mest formålstjenlig ut fra helsepersonellovens formål, behov og mulighet for effektivt tilsyn og kontroll, derunder tilbakekall av autorisasjon - Administrative og økonomiske omkostninger for godkjennings- og tilsynsmyndighetene bør vurderes i forhold til behovet for autorisasjon av nye grupper - Autorisasjon av nye helsepersonellgrupper bør skje gjennom lovendring ved utvidelse av hpl. 48 første ledd Tilleggsutredning Autorisasjon av helsepersonell, 1. september 2008 Helsedirektoratet fikk i brev av 16.5.2008 som tilleggsoppdrag å foreta en vurdering av om det bør kunne legges vekt på andre hensyn, kriterier eller behov ved vurderingen av om nye personellgrupper bør omfattes av autorisasjonsordningen. HOD listet opp sju problemstillinger, derunder forholdet mellom spesialistgodkjenning og dobbeltautorisasjon. I tilleggsutredningen konkluderte Helsedirektoratet 6 : 3 Budsjettinnst. S. nr 11 (2006-2007). 4 Oppdragsdokument utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning 5 Autorisasjonsutredningen s 36 6 Tilleggsutredningen s 4 3
- Ved vurdering av autorisasjon av nye grupper helsepersonell, er dagens kriterier knyttet til pasientsikkerhet, utdanning, yrkesrollens innhold og internasjonale forhold fortsatt de mest relevante - På bakgrunn av formålet med autorisasjonsordningen (pasientsikkerhet og hensynet til administrasjon og kontroll av ordningen) fastholder direktoratet sin anbefaling om en restriktiv praksis ved vurderingen av om nye personellgrupper bør omfattes av autorisasjonsordningen - Dobbeltautorisasjon må ses i sammenheng med en evt. utvidet mulighet for offentlig spesialistgodkjenning og anbefales ikke. Videre fant direktoratet at departementets problemstilinger bør inngå som tilleggsmomenter som bør tillegges vekt i vurderingen av autorisasjon av nye helsepersonellgrupper. På spørsmålet om i hvilken utstrekning det er behov for endring, justering eller supplering av dagens autorisasjonsordning, anbefalte direktoratet at man følger: en restriktiv praksis når nye personellgrupper skal vurderes i forhold til utvidelse av autorisasjonsordningen, og at dobbeltautorisasjon ikke etableres som ordning. Ordningen er allerede så omfattende at utviklingen bør følges nøye for å vurdere om dagens autorisasjonsordning er egnet til å fange opp utviklingstrekkene i helsesektoren. Det kan tvinge seg fram et behov for å vurdere om den bør endres eller avvikles i sin nåværende form. Dette må ses i sammenheng med andre offentlige ordninger for godkjenning av og tilsyn med det personell som yter helsehjelp. Ordningene må bidra til pasientsikkerhet og tillit til helsetjenesten i befolkningen og samfunnet, uansett hvilken personellgruppe det dreier seg om. 7 1.3 Søknad om autorisasjon fra nye helsepersonellgrupper 2009-11 På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet vurdert søknader fra nye grupper som ønsker autorisasjon. I informasjon 8 til søkerne gjør HOD oppmerksom på at departementet i hovedsak slutter seg til de vurderinger og anbefalinger som direktoratet har gjort, og at disse følgelig vil bli tillagt vekt ved departementets endelige beslutning i forhold til om nye personellgrupper bør gis autorisasjon i henhold til hpl. Departementet ber om at autorisasjonssøknadene i størst mulig grad knyttes opp mot de vilkår som fremgår av hpl 48 og mot de momenter/ kriterier som fremgår av direktoratets to autorisasjonsutredninger, jf. ovenstående opplisting fra bokstav a) til bokstav l). Direktoratet behandlet sju søknader 9 om autorisasjon. Helse- og omsorgsdepartementet mottok i 2009 søknad om autorisasjon fra Norsk Manuellterapeutforening, NMF. Denne ble senere trukket tilbake. 7 Tilleggsutredningen s 32 8 Brev av 7.4.2009 9 Akupunktør, osteopat, musikkterapeut, logoped, audiopedagog, genetisk veileder og hudpleier 4
Helsedirektoratet har ikke mottatt formell søknad fra NMF om autorisasjon. Helsedirektoratet oversendte sin vurdering og anbefaling til HOD i brev av 09.11.2011 Vurdering av søknader om å komme inn under autorisasjonsordningen for helsepersonell. I arbeidet med hovedoppdraget (vurdering av om nye personellgrupper skal gis offentlig spesialistgodkjenning) og tilleggsoppdraget (vurdering av autorisasjon for manuellterapeuter) har Helsedirektoratet mottatt synspunkter og argumenter blant annet fra manuellterapeutenes profesjonsorganisasjoner: Norsk Manuellterapeutforening, NMF og Norsk Fysioterapeutforbund, NFF. Disse argumentene benyttes i vurderingene nedenfor. 1.4 Manuellterapeutene splittet i synet på autorisasjon eller lisens Manuellterapeutene er organisert i to foreninger: Norsk Manuellterapeutforening, NMF og Norsk Fysioterapeutforbund, NFF, faggruppe for manuellterapeuter. De to organisasjonene er splittet i synet på om manuellterapeutene skal gis autorisasjon eller spesialistgodkjenning. NFF ønsker ikke autorisasjon for manuellterapeuter, men går inn for at disse og andre videre-/etterutdanninger for fysioterapeuter skal omfattes av offentlig spesialistgodkjenning. Norsk Manuellterapeutforening (NMF) støtter offentlig spesialistgodkjenning for fysioterapeuter, men ikke for manuellterapeutene, og arbeider for autorisasjon av disse. For å unngå en dobbeltautorisasjon, er NMFs medlemmer villige til å frasi seg sin autorisasjon som fysioterapeut til fordel for autorisasjon som manuellterapeut 10. I vurderingen av manuellterapeutenes framtidige godkjenningsstatus, er det etter direktoratets uheldig at de miljøene som organiserer manuellterapeuter er splittet. 10 Offentlig godkjenning videre arbeid, brev av 27.09.2011 5
2 Offentlig godkjenning av helsepers o n ell l ovgrunnlag, formål og avgrensning Offentlig godkjenning av helsepersonell omfatter autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning og er regulert av helsepersonelloven (hspl) kapittel 9 11. Hovedformålet med lovens godkjenningsordninger er å ivareta pasienters sikkerhet. Ordningene skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle og skal være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse. Rettsvirkning av offentlig godkjenning er at innehaver får rett til å benytte beskyttet tittel (hspl 74) og at myndighetene får adgang til å tilbakekalle eller begrense godkjenningen som ledd i en tilsynssak (hspl kapittel 11). Det siste innebærer i realiteten helt eller delvis yrkesforbud og er et sterkere virkemiddel enn det som følger av adgangen til oppsigelse/avskjed i et arbeidsforhold. Dette var et sentralt argument for å videreføre ordningen med offentlig godkjenning av helsepersonell 12. Hovedformålet med en regulering av helsepersonells yrkesutøvelse er ikke å sikre enkelte grupper enerett til visse behandlingsmetoder o.l., men å beskytte pasientene i hensiktsmessig utstrekning mot ukyndig behandling Det vil ikke være forbeholdt yrkesgrupper som sådan å foreta visse typer yrkesutøvelse Helsepersonellovens krav til forsvarlig virksomhet ( 4) stiller et generelt krav til helsepersonellets yrkesutøvelse, derunder at yrket skal utøves innen rammene av den enkeltes faglige kompetanse. Forsvarlighetskravet gjelder alle som defineres som helsepersonell og uansett om man har offentlig godkjenning eller ikke Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning er ikke et vilkår verken for å tilsettes i helsetjenesten for å yte helsehjelp 13 eller for å defineres som helsepersonell 14. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning innebærer ikke at innehaveren har metodemonopol eller eksklusiv rett til å benytte særlige behandlingsmetoder eller til å behandle visse pasientgrupper. Dette kan imidlertid være regulert i særlov eller følge av organisering av helsetjenesten og betalingsordninger mv. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning regulerer ikke organisering av helsetjenestene. Arbeidsrettslige forhold er regulert av arbeidsmiljøloven og tariffavtaler og arbeidsgivers instruksjons- og styringsrett. Utdanningenes 11 For nærmere beskrivelse av godkjenningsordningene henvises til Helsepersonelloven med kommentarer, Helsedirektoratets rundskriv IS-xxxx 12 Ot prp nr 13 (1998-99) pkt 14.4.1 13 Eksempelvis har over 30% av de ansatte i kommunal pleie- og omsorgssektor ikke offentlig godkjenning som helsepersonell 14 Jf helsepersonelloven 3, definisjon av helsepersonell 6
innhold og organisering er ansvaret til utdanningsmyndighetene eller institusjonene, mens pasient- og brukerrettigheter er regulert i egen lov. Autorisasjon mv griper ikke inn i helse- og utdanningsmyndighetene ansvar for finansiering, dimensjonering og styring av helsetjenesten, opplæring og utdanning eller arbeidsgivers organisasjons- og styringsrett. 2.1 Hovedkriterier for autorisasjon og deres innbyrdes vekting 15 Med henvisning til formålet med autorisasjon foreslår Helsepersonellovens forarbeider følgende kriterier for å gi helsepersonellgrupper autorisasjon 16 : 1. Utdanning at personell er utdannet for å arbeide innen helsevesenet 2. Yrkesrollens innhold at yrkesrollen innebærer en viss selvstendighet og pasientkontakt 3. Internasjonale forhold at yrkesgruppen er autorisert eller vurderes autorisert i Norden tillegges betydning. I tillegg bør det ses hen til andre lands sammenlignbare systemer I utredningene fra 2008 konkluderte Helsedirektoratet: Autorisasjon av nye helsepersonellgrupper vurderes restriktivt ut fra følgende kriterier: Utdanning, yrkesrollens innhold, derunder hensynet til pasientrisiko og skadepotensial, og internasjonale forhold - Det bør legges vesentlig vekt på pasientsikkerhetshensynet, derunder yrkesutøvelsens skadepotensial - Det bør foretas konkret vurdering om autorisasjon anses mest formålstjenlig ut fra helsepersonellovens formål, behov og mulighet for effektivt tilsyn og kontroll, derunder tilbakekall av autorisasjon Konklusjonen ble lagt til grunn i Helsedirektoratets vurdering av søknader om å komme inn under autorisasjonsordningen for helsepersonell. Kriteriene utdanning og yrkesrollens innhold gjøres kumulative 17. Kriteriet internasjonale forhold kan inngå i en helhetsvurdering. Kriteriet yrkesrollens innhold vektes i samsvar med lovens formål om å bidra til pasientsikkerhet. Kriteriene som helhet tolkes restriktivt, jf hensynet til et effektivt reaksjonssystem. Hensynet til pasientsikkerhet og yrkesrollens skadepotensial er sentrale ved vurderingen av om nye personellgrupper bør omfattes av helsepersonellovens autorisasjonsordning. Forhold som adgang til selvstendig yrkesutøvelse og pasientkontakt vil ha begrenset betydning uten at det er knyttet til en pasientsikkerhetsvurdering. Autorisasjonsordningen anbefales praktisert i tråd med forarbeidenes utgangspunkt om at grunnutdanningen skal være grunnlaget for at en gruppe omfattes av autorisasjon. I samsvar med de tidligere utredningene anbefales ikke dobbeltautorisasjon for videre- eller etterutdanninger. 15 Kilder: Utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning, Sosial- og helsedirektoratet 2008, Tilleggsutredning. Autorisasjon av helsepersonell. Helsedirektoratet september 2008 16 Ot prp nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven) pkt14.4.2 Om kriterier for autorisasjon 17 Med kumulative menes at samtlige kriterier skal foreligge 7
Internasjonale forhold bør ha en begrenset vekt sammenlignet med utdanningskriteriet og kriteriet om yrkesrollens innhold, derunder krav til pasientsikkerhet. Det anbefales en innskrenkende tolkning av autorisasjonskriteriene. En restriktiv praksis synes mest i samsvar med lovens formål om økt pasientsikkerhet, administrasjons- og kontrollhensyn samt hensynet til det enkelte helsepersonell. 8
3 P r o e t contravurderi n g av autorisasjon for m a n u ellterapeuter Direktoratet vil ta utgangspunkt i de kriterier for autorisasjon som framkommer i de to autorisasjonsutredningene fra 2008. Direktoratet vil også legge til grunn de kriterier og kriterienes innbyrdes vekting som ble lagt til grunn ved direktoratets vurdering av søknader om autorisasjon. Når det gjelder kriterier for spesialistgodkjenning av nye grupper som foreslås som ledd i hovedoppdraget fra HOD, viser vi til hovedutredningen Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for aktuelle grupper helsepersonell, der også spesialistgodkjenning av manuellterapeuter blir vurdert. 3.1 Utdanning Nærmere om innholdet i utdanningskriteriet Forarbeidene 18 utdyper kriteriet utdanning (at personell er utdannet for å arbeide innen helsevesenet): En betingelse for en autorisasjonsordning er at helsemyndighetene finner det helsefaglige innholdet i utdanningene tilfredsstillende. At utdanningene er godkjent av utdanningsmyndighetene og om utdanningen i hovedsak er forskningsbasert (i motsetning til håndtverksbasert), bør vektlegges Om yrket bygger på spesiell grunnutdanning eller om yrket har sin bakgrunn gjennom en tilleggsutdanning, nærmest en spesialisering, kan ha betydning ved vurderingen av om personellgruppen skal omfattes av egen autorisasjon. Dersom det finnes en autorisasjonsgivende grunnutdanning i bunnen, kan det være mindre relevant å karakterisere tilleggsutdanningen som autorisasjonsgivende. Ved vurderingen må det ses på hvor lang og selvstendig tilleggsutdanningen er, og om denne leder fram til et yrke som er vesensforskjellig fra den autorisasjonsgivende grunnutdanningen. Utdanning som manuellterapeut Siden 2001 har Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitetet i Bergen (UiB) vært den eneste utdanningsinstitusjonen i Norge som tilbyr autoriserte fysioterapeuter en videreutdanning i manuellterapi. Opptakskravene er bachelorgrad i fysioterapi eller tilsvarende, autorisasjon som fysioterapeut og ett år fysioterapipraksis etter autorisasjon. Klinisk mastergradsstudium i manuellterapi for fysioterapeuter (MMT) kombinerer teori og veiledet praksis gjennom to studieår. Ferdigutdannete 18 Ot prp nr 13 pkt 14.4.2.1 9
bruker betegnelsen manuellterapeut. Utdanningen kvalifiserer autorisert fysioterapeut til bruk av takst A8 19, sykmelding for sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet 20 og henvisning til røntgenundersøkelse 21 eller spesialist 22. Argumenter fra Norsk Manuellterapeutforening, NMF: NMF vurderer utdanningen ved UiB som en selvstendig (grunn-)utdanning, ikke en spesialisering eller videreutdanning som bygger på fysioterapiutdanning, autorisasjon og praksis 23. NMF begrunner dette slik 24 : Manuellterapeuter utdannes på masternivå ved Universitetet i Bergen. Universitetene har selvstendig faglig frihet og ansvar. Viktige deler av fagkretsen er nye fag som ikke bygger videre på grunnutdanningen. Det er på denne bakgrunn på viktige områder tale om ny utdanning, ikke videreutdanning, uavhengig av om fysioterapiutdanning er et inntakskriterium. Studiet er lagt opp til at kandidatene skal kunne tre inn i den grunnleggende endrede yrkesrolle som Stortinget har fastsatt, NMF utdypet sine synspunkter i følgende punkter: 1. Utdanningen inneholder ny fagkrets som fysioterapiutdanningen ikke inneholder 2. Studiets lengde er nesten like langt som fysioterapiutdanningen, og til illustrasjon lengre enn utdanningen som ortoptist (som har særskilt autorisasjon) 3. Flere andre helsefag inneholder liknende elementer som fysioterapi i sine utdanninger. Disse er således ikke fysioterapispesifikke. 4. Manuellterapeuter tilegner seg gjennom masterstudiet kunnskaper om undersøkelses- og behandlingsteknikker som er hentet fra andre fagfelter enn fysioterapi. Argumenter fra Norsk Fysioterapeutforbund, NFF 25 NFF presiserer at utdanningen ved UiB er en videre-/etterutdanning for fysioterapeuter. Utdanningen bygger på grunnutdanning, autorisasjon og yrkespraksis som fysioterapeut. NFF viser til at utdanningen som manuellterapeut er bygd opp etter de samme prinsippene også i utlandet. Argumenter fra Universitetet i Bergen, UiB UiB beskriver 26 manuellterapi som en: offentlig videreutdanning for fysioterapeuter. Studiet er tilrettelagt for 19 Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi (FOR 2011-06-20 nr 614) 1 andre ledd og Kapittel III Takster 20 Forskrift om unntak fra vilkåret om legeerklæring når kiropraktor og manuellterapeut dokumenterer arbeidsuførheten med erklæring (FOR 2005-12-21 nr 1668) 1 andre ledd, 2 første ledd 21 Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter (FOR-2003-06-27 nr 959) 3, siste ledd 22 Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak (FOR 2007-12-19 nr 1761) 2 første ledd 23 Når utdanningen dessuten samlet skal gjøre manuellterapeuter i stand til å fylle en liknende rolle som legenes på muskel- og skjelettområdet forutsetter dette med all ønskelig tydelighet at utdanningen i lovens forstand er selvstendig i forhold til fysioterapien. Fra Autorisasjon vs spesialistgodkjenning, Internt notat, mottatt i e-post 9.11.2011 24 Autorisasjon vs spesialistgodkjenning, Internt notat, mottatt i e-post 9.11.2011 25 Notat angående autorisasjon for manuellterapeuter,mottatt i e-post 17.11.2011 26 Brev fra UiB av 7.10.2011, Ang. spesialistordning for fysioterapeuter, inkludert manuellterapeuter 10
fysioterapeuter som allerede har klinisk erfaring bak seg og som vil videreutvikle sin formelle og reelle kompetanse gjennom å heve sine teoretiske kunnskaper, utvide sine praktiske ferdigheter, og lære seg å anvende vitenskapelig basert kunnskap som grunnlag for sin fagutøvelse. Utdanninga skal dyktiggjøre fysioterapeuten i analyse, vurdering og behandling av den nevro- muskulære- og biomekaniske funksjon i bevegelsesapparatet. Stortingets spørretime 13.mai 2009 I Stortingets Spørretime 13.5.2009 tok representant Laila Dåvøy (KrF) opp spørsmålet om autorisasjon av manuellterapeuter. I sitt svar viste daværende statsråd Bjarne Håkon Hansen til 27 : av helsepersonellovens forarbeider framgår det at dersom helsepersonell har en autorisasjonsgivende grunnutdanning i bunnen, så vil det være mindre relevant å karakterisere en tilleggs- eller videreutdanning som autorisasjonsgivende. Statsråden fastholdt utgangspunktet med at ordningen med spesialistgodkjenning bør foretrekkes framfor dobbeltautorisasjon, med mindre utøveren gjennom sin tilleggs- eller videreutdanning har kvalifisert seg for et yrke som er vesensforskjellig fra den yrkesutøvelse som normalt følger av grunnutdanningen. Helsedirektoratets vurdering Norsk utdanning som manuellterapeut tar sikte på å utdanne personell for arbeid i helsetjenesten med daglig pasientkontakt. Utdanningen er godkjent av utdanningsmyndighetene, akkreditert av NOKUT og er i hovedsak forskningsbasert. Utdanningen er organisert som et toårig mastergradstillegg der opptakskravene er utdanning, autorisasjon og praksis som fysioterapeut. Utdanningsinstitusjonen beskriver utdanningen som en spesialisering/ videreutdanning for fysioterapeuter. Helsepersonellovens forarbeider presiserer at autorisasjon som utgangspunkt bygger på grunnutdanning, ikke videre- eller etterutdanning. Daværende helseminister fastholdt dette som hovedregelen i Stortingets spørretime. Helsedirektoratets konklusjon Utdanningen som manuellterapeut er en videreutdanning for autoriserte fysioterapeuter som skal videreutvikle fysioterapeutens formelle og reelle kompetanse. En videreutdanning som bygger på autorisasjonsgivende grunnutdanning vil bare unntaksvis gi grunnlag for autorisasjon. Unntak kan gjøres dersom videreutdanningen fører fram til en yrkesutøvelse som er vesensforskjellig fra det grunnutdanningen fører fram til. Utdanningen gir ikke i seg selv grunnlag for å innføre autorisasjon av manuellterapeuter. 27 Statsråd Bjarne Håkon Hansen i Stortingets spørretime 13.mai 2009 11
3.2 Yrkesrollens innhold Nærmere om innholdet i kriteriet yrkesrollens innhold Lovforarbeidene 28 utdyper kriteriet yrkesrollens innhold at yrkesrollen innebærer en viss selvstendighet og pasientkontakt: Vedrørende yrkesrollens innhold tar departementet utgangspunkt i hensynet til pasientens sikkerhet. Dersom selve yrkesutøvelsen innebærer risiko for pasienter, bør dette tillegges betydelig vekt. Dette gjelder bl a der yrkesrollen innebærer selvstendig og direkte ansvar for utredning, diagnostisering, behandling, pleie og/eller oppfølging av pasienter. I diskusjonen nedenfor blir kriteriet yrkesrollens innhold splittet i følgende to underpunkter: hensynet til pasientsikkerhet - i hvilken grad innebærer yrkesutøvelsen risiko for pasienten skadepotensial og om yrkesutøvelse som manuellterapeut er vesensforskjellig fra yrkesutøvelsen som fysioterapeut 3.2.1 Pasientsikkerhet Verken NMF eller NFF synliggjør eller vektlegger i særlig grad i sin argumentasjon hensynet til pasientsikkerhet eller manuellterapeutenes eventuelle skadepotensial. For eksempel argumenterer NMF med at autorisasjon vil klargjøre manuellterapeuters yrkesrolle og gjøre den bedre kjent blant pasienter og helsepersonell. Argumenter som berører pasientenes stilling/mulige behov er inntatt nedenfor. Argumenter fra Norsk Manuellterapeutforening, NMF 29 NMF uttaler: Autorisasjon vil klargjøre manuellterapeuters yrkesrolle og gjøre den bedre kjent blant pasienter og helsepersonell. Dette vil igjen medføre større tempo i utviklingen når det gjelder raskere behandling av pasienter og realisering av samfunnsøkonomiske gevinster, slik lovgivers intensjon hele tiden har vært. Dette utdypes videre: 1. Autorisasjon av manuellterapeuter vil skape sammenheng mellom autorisasjonsbetegnelsen på den ene side og terapeutens faktiske kompetanse og plassering i helsevesenet på den annen side. Dette vil markant styrke pasientsikkerheten og forebygge eksisterende misforståelser rundt manuellterapeuters yrkesrolle (forveksling med fysioterapiyrket), noe som har vært et problem både fra et pasientståsted og fra ståstedet til annet helsepersonell. 2. Kvaliteten på myndighetenes kontroll- og planlegging av 28 Ot prp nr 13 pkt 14.4.2.2 29 Autorisasjon vs spesialistgodkjenning av manuellterapeuter, Internt notat mottatt i e-post av 9.11.2011 12
manuellterapitjenesten vil lettes med en autorisasjon. 3. Spesialistbetegnelsen signaliserer at manuellterapeuter ikke er en del av 1. linjetjenesten, noe som er uriktig og forvirrende. Argumenter fra Norsk Fysioterapeutforbund, NFF 30 Fysioterapiutdanningen er en breddeutdanning, og man kan spesialisere seg innen ulike retninger. En pasient som går til en manuellterapeut må være trygg på at terapeuten har både breddeperspektivet som fysioterapiutdanningen gir, og en dybde/spesialisert kompetanse som en videreutdanning gir. Dette blir uklart hvis manuellterapeuter blir en egen profesjon. Og det blir ikke tydeligere for verken pasienter eller samarbeidspartnere hva en manuellterapeut er ved en autorisasjon. En slik tydelighet sikres gjennom en offentlig godkjenning og kvalitetsvurdering, kombinert med markedsføring og opplysningsvirksomhet. Helsepersonellovens forarbeider 31 Hensynet til pasienters sikkerhet er et grunnleggende prinsipp ved all rettslig regulering av yrkesutøvelse innen helsetjenesten. Hvis yrkesutøvelsen innebærer et særlig ansvar for pasientens sikkerhet eller hvis skadepotensialet er av et visst omfang vil dette være et sentralt kriterium. Hovedformålet med godkjenningsordningene er å ivareta pasienters sikkerhet. Ordningene skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle og være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse. Myndighetene kan ha behov for kontroll og styring av yrkesutøver og yrkesutøvelsen utover det som følger av arbeidsgivers organisasjons- og styringsrett. Et virkemiddel kan være offentlig godkjenning av den enkelte utøver. Helsemyndighetene kan gjennom adgangen til tilbakekall av autorisasjon og/ eller spesialistgodkjenning hindre uforsvarlig og uønsket adferd utover de reaksjonene som arbeidsgiver har til rådighet. Behovet for kontroll er sentralt overfor helsepersonell som har selvstendige arbeidsoppgaver av særlig betydning for pasienters liv og helse. Der graden av selvstendighet i yrkesutøvelsen er stor, og faren for feilbehandling er til stede, øker betydningen av kontroll og tillit. Det forhold at en del helsepersonell med særlig selvstendige arbeidsoppgaver (såkalte frie yrker) ofte henvender seg direkte ut til publikum, begrunner også behovet for kontroll. I Stortingets spørretime 13.5.2009 uttalte statsråd Bjarne Håkon Hansen: Etter min vurdering medfører ikke manuellterapeutenes tilleggs- eller videreutdanning at de dermed har kvalifisert seg for et yrke som er vesensforskjellig fra den yrkesutøvelse som følger av grunnutdanningen som fysioterapeut. Det at manuellterapeuter i noen sammenhenger er primærkontakt, er etter min mening ikke noe selvstendig argument for at de skal gis særskilt autorisasjon. Fordi manuellterapeutene allerede 30 Notat angående autorisasjon for manuellterapeuter, udatert fra NFF, mottatt i e-post 17.11.2011 31 Ot prp nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) 13
har autorisasjon som fysioterapeuter, vil helsepersonelloven og pasientrettighetsloven uansett komme til anvendelse. Pasientsikkerhet og pasientrettigheter vil derfor være like godt ivaretatt selv om manuellterapeutene ikke gis dobbeltautorisasjon. Helsedirektoratets vurdering Helsepersonellovens godkjenningsordninger har som hovedformål å bidra til pasientsikkerhet. Verken NMF eller NFF har i sine dokumenter kommentert direkte på hensynet til pasientsikkerhet som argument for eller mot autorisasjon eller spesialistgodkjenning for manuellterapeuter. Manuellterapeutenes yrkesutøvelse kjennetegnes bl a ved bruk av manipulasjonsteknikker av ledd, noe som innebærer skadepotensial og risiko for pasienten. Pasientsikkerhet og skadepotensial kan også knyttes til at manuellterapeuter har et selvstendig eller direkte ansvar for behandling og/eller oppfølging av pasienter, og at manuellterapeuter i stor grad utøver yrket som selvstendig næringsdrivende. Dersom helsepersonells yrkesutøvelse innebærer skadepotensial og risiko for pasienten, er dette et argument for at den aktuelle helsepersonellgruppen autoriseres. En autorisasjon som kan tilbakekalles eller begrenses av tilsynsmyndighetene ved uforsvarlig virksomhet, vil bidra til økt pasientsikkerhet. Helsepersonelloven 4 Forsvarlighet stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonelles profesjonsutøvelse, og er grunnlag for de vurderinger som gjøres i tilsynssaker mot helsepersonell. For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen 32. Autorisasjon som fysioterapeut er et vilkår for opptak ved masterstudiet i manuellterapi i Norge. Alle manuellterapeuter har derfor autorisasjon som fysioterapeut. Helsedirektoratets konklusjon Myndighetenes behov for kontroll og styring av yrkesgruppen og yrkesutøvelsen, derunder adgangen til tilbakekall eller begrensning av autorisasjonen, anses tilstrekkelig ivaretatt gjennom manuellterapeutenes autorisasjon som fysioterapeut. Dersom det skulle foreligge et ytterligere styrings- og kontrollbehov av den spesialiserte videreutdanningen som manuellterapeut, kan dette eventuelt ivaretas gjennom en spesialistgodkjenning. Dette vil være i samsvar med ordningen med at autorisasjon bygger på grunnutdanning og spesialistgodkjenning bygger på en videreutdanning /spesialisering av den autorisasjonsgivende grunnutdanningen. Dette er nedfelt i helsepersonelloven kapittel 9, der 48 gjelder autorisasjon og 51 omhandler spesialistgodkjenning, dvs godkjenning av autorisert helsepersonell som spesialister innen en avgrenset del av det helsefaglige området. 32 Helsepersonelloven med kommentarer, Helsedirektoratets rundskriv IS-xxxx 14
3.2.2 Er yrkesrollen som manuellterapeut vesensforskjellig fra yrkesrollen som fysioterapeut? Kort om yrkesrollens innhold Yrkesrollens innhold er et av hovedkriteriene for autorisasjon av helsepersonellgrupper. Av forarbeidene framgår det at risiko for pasienter og pasientsikkerhet inngår som et sentralt element dette kriteriet. Utover denne presiseringen, gir ikke lovens forarbeider en nærmere definisjon yrkesrollens innhold. Det vil være flere faktorer som virker inn på innholdet av helsetjenestens mange yrkesroller og krav til personellets yrkesutøvelse. De ulike utdanningene vil være innrettet mot yrkesutøvelse i helsetjenestens innen rammene av den enkelte utdannings innhold og innretning. Det er en forutsetning at de enkelte utdanningene er rettet inn på å dekke det grunnleggende behovet helsetjenesten har for kompetanse. Videre innebærer forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4 krav om at helsepersonell skal holde seg faglig oppdatert. De lovbestemte kravene om at den helsetjenesten som tilbys skal være forsvarlig 33, innebærer også at arbeidsgiver/tjenesten skal påse at personellet har nødvendige kvalifikasjoner for yrkesutøvelsen. Endrete krav til og innhold i yrkesutøvelsen eller stillingen, vil stille krav til faglig oppdatering og eventuell behov for videre- eller etterutdanning. Myndighetenes overordnede styring og regulering av helsetjenesten, arbeidsgivers organisering og styring, endring i lover og teknologisk utvikling mv vil kunne medføre endringer i yrkesrollen eller helsepersonells yrkesutøvelse. Argumenter fra Norsk Manuellterapeutforening, NMF 34 NMF argumenterer for at yrkesrollen for manuellterapeut er vesensforskjellig fra yrkesrollen som fysioterapeut, og begrunner dette: Manuellterapeuter har et faglig og praktisk innhold i sin yrkesutøvelse som atskiller seg vesenlig fra fysioterapeuters. Manuellterapeuter har dertil et faglig ansvarsområde og en portvaktrolle innen den offentlige helsetjenesten som er vesensforskjellig fra fysioterapeuters. Manuellterapeuters yrkesutøvelse er etter dette i helsepersonellovens forstand vesensforskjellig fra fysioterapeuters. Lovens bestemmelse er ment å skulle ha et innhold. Dersom ikke en så grunnleggende og vesentlig endring av yrkesrollen som vi her står overfor skal åpne for ny autorisasjon, fremstår angjeldende lovbestemmelse som innholdsløs. Det er åpenbart ikke lovgivers intensjon. Argumenter fra Norsk Fysioterapeutforbund, NFF 35 NFF argumenterer for at yrkesrollen ikke er vesensforskjellig: Undervisningen i lovverket som omhandler primærkontaktrollen utgjør en liten del av studieplanen Det er ikke mange timer og viser dermed med tydelighet at det blir helt 33 Lov om spesialisthelsetjenester 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 34 Autorisasjon vs spesialistgodkjenning av manuellterapeuter, internt notat mottatt i e-post av 9.11.2011 35 Notat angående autorisasjon for manuellterapeuter, udatert fra NFF, mottatt i e-post av 17.11.2011 15
feil å si at videreutdanningen leder fram til et yrke som er vesensforskjellig fra den autorisasjonsgivende grunnutdanningen. Når en manuellterapeut går inn i rollen som sykemelder og henviser blir det derfor meningsløst å hevde at en manuellterapeut er vesentlig forskjellig fra en fysioterapeut. Manuellterapeutene fikk denne utvidete rollen pga. sin kompetanse som de har opparbeidet gjennom videreutdanningen. Argumenter fra Universitetet i Bergen, UiB 36 I Norge foregår utdanningen som manuellterapeut bare ved Universitetet i Bergen UiB vurderer ikke yrkesrollen som manuellterapeut og fysioterapeut som vesensforskjellige, og skriver: Vår videreutdanning av fysioterapeuter i manuellterapi fører ikke til at de blir vesentlig forskjellig fra andre fysioterapeuter, like lite som en ortoped el nevrolog blir en vesentlig forskjellig fra andre leger. Men vi har en spesialiserende funksjon innen feltet muskel- og skjelett. På dette områder får de også en opplæring gjennom studiet til å kunne håndtere det å være primærkontakt som kan sykemelde og henvise. Argumenter fra LO 37 LO viser til at det i Norge er tre grupper som er primærkontakt og innehar en portvokterfunksjon i helsevesenet: det er leger, kiropraktorer og manuellterapeuter. Portvokterrollen består i retten til å sykmelde, behandle uten henvisning fra andre og selv å kunne henvise til spesialisthelsetjeneste, fysioterapi, røntgen- /MR-undersøkelse mv. Bare to av disse gruppene (leger og kiropraktorer) har autorisasjon for den yrkesrollen de faktisk utøver. Den tredje gruppen (manuellterapeuter) har ikke egen autorisasjon for sin yrkesrolle. I stedet innehar denne gruppen av historiske årsaker autorisasjon som fysioterapeuter. Denne autorisasjonen reflekterer ikke manuellterapeuters kompetanse og den yrkesrolle de i dag er tillagt. At en yrkesgruppe med en portvokterrolle i helsetjenesten skal være klassifisert som en undergruppe av fysioterapeuter som ikke er primærkontakter, og langt mindre tillagt noen portvokterfunksjon gir ingen mening. Unnlatelse av å autorisere manuellterapeuter særskilt er forsinkende, fordyrende og forvirrende, fordi det bidrar til unødig uklarhet om hva manuellterapi er. Prinsippet bør og må være at den som er tillagt en rolle som primærkontakt og portvokter i helsevesenet også skal inneha en selvstendig autorisasjon i samsvar med den yrkesrollen som faktisk utøves. Beskrivelse av manuellterapeuter på nettstedet Utdanning.no På nettstedet Utdanning.no (en nasjonal nettportal for utdanning, karriere og 36 referanse 37 Notat om autorisasjon av nmanuellterapeuter, brev av 14.12.2011 til helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen 16
læring som eies av Senter for IKT i utdanningen) beskrives manuellterapeuter slik: autoriserte fysioterapeuter med videreutdanning på masternivå. De er eksperter på muskel- og skjelettsystemet, og er i stand til å skille mellom sykdommer i muskel- eller skjelett, og andre sykdommer med liknende symptomer. Manuellterapeuten kan tilby behandling for smerter i muskler og ledd i så godt som hele kroppen. Manuellterapi har en vesentlig plass i det offentlige helsevesenet. Manuellterapeuten undersøker, vurderer og behandler plager i muskel- og skjelettsystemet hos pasienter. Målet er å gjenopprette eller bedre kroppens funksjoner. Pasienter kan gå direkte til manuellterapeut uten henvisning, men likevel få vanlige trygderefusjoner. Manuellterapeuten kan henvise til legespesialister, bildediagnostisering (for eksempel røntgen og MR) eller annen fysioterapi. Manuellterapeuten kan også sykmelde og må dermed ha god kunnskap om trygdesystemet. Helsedirektoratets vurdering Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning innebærer ikke at den som er godkjent har metodemonopol eller eksklusiv rett til å benytte særlige behandlingsmetoder eller til å behandle visse pasientgrupper. Dette kan imidlertid være regulert i særlov, eller det kan følge av organisering av helsetjenesten, finansierings-/ betalingsordninger mv. Videre kan det med hjemmel i lov eller forskrift stilles krav om særskilt utdanning, eksamen, kurs eller annen kompetanse som vilkår for at autorisert helsepersonell f eks kan utløse visse takster eller forskrive visse medikamenter. Forsvarlighetskravet i hspl 4 er grunnlag for de vurderinger som gjøres i tilsynssaker mot helsepersonell. Kravet innebærer at helsepersonellet har plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Dette vil bl a si at vedkommende har plikt til å innrette yrkesutøvelsen etter sine faglige begrensninger, innhente bistand eller henvise pasienten videre der dette er nødvendig og til å holde seg faglig oppdatert på sitt område. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning regulerer ikke organisering av helsetjenestene, arbeidsrettslige forhold eller utdanningenes innhold og organisering eller pasient-/og brukerrettigheter. Disse forholdene tilligger bl a helse- og utdanningsmyndigheter, helseforetak, arbeidsgiver. Autorisasjon mv griper ikke inn i helse- og utdanningsmyndighetene ansvar for finansiering, dimensjonering og overordnete styring av helsetjenesten og utdanning eller arbeidsgivers overordnete organisasjons- og styringsrett. Helsepersonell både med og uten offentlig godkjenning, hva enten det er i form av autorisasjon eller spesialistgodkjenning, tilsettes eller inngår avtale med både primær- og spesialisthelsetjenesten. Hvilken kompetanse som kreves av den som tilsettes el.l, avhenger av hvilke oppgaver helsetjenestene har, og krav til at tjenestene som tilbys er forsvarlige. NMF og LO argumenterer med at manuellterapeuters yrkesrolle tilsier at de gis 17
autorisasjon. LO finner at prinsippet bør og må være at den som er tillagt en rolle som primærkontakt og portvokter i helsevesenet også skal inneha en selvstendig autorisasjon i samsvar med den yrkesrollen som faktisk utøves. Nærmere om betegnelsene primærkontakt, portvokterrolle, ansvar for diagnostisering mv og krav for å utløse ytelser fra folketrygden Som begrunnelse for å autorisere manuellterapeuter, blir det gjerne pekt på at manuellterapeutene er gitt en rolle som primærkontakt og portvokter, har ansvar for diagnostisering mv og har rett til å utløse særlige takster, eller andre ytelser fra folketrygden. Nedenfor vil vi se nærmere på innholdet i argumentene. I helselovgivningen er ikke begrepene primærkontakt og portvokter nærmere definert eller presisert, verken i forarbeider eller andre offentlige dokumenter. Søk på nettet 38 viser at portvokter benyttes i en rekke sammenhenger utenfor helsetjenesten og gir enkelte treff i form av legen som portvokter, manuellterapeuter er portvoktere, jordmor som portvokter. Kilden er sjelden offentlige dokumenter. Portvokter benyttes i enkelte sammenhenger, men har ikke et juridisk innhold og utløser ingen økonomiske, organisatoriske eller juridiske rettigheter. Heller ikke primærkontakt utløser i seg selv noen rettigheter. Definisjonen av og innholdet i betegnelsen primærkontakt varierer etter i hvilken sammenheng betegnelsen er nyttet og er gjennomgående bare ment å gjelde for den konkrete sammenhengen 39. I pleie- og omsorgstjenesten beskrives for eksempel primærkontakt som helsepersonellet som har et særlig ansvar for å følge opp pasienter med omfattende pleie- eller omsorgsbehov eller kronisk syke. Primærkontakten kan være sykepleier, helsefagarbeider, vernepleier eller lignende. Også i spesialisthelsetjenesten kan pasientene ha en primærkontakt 40. I skolesektoren har man et system med primærkontakter, f eks i skolefritidsordningen. NOU 1995: 14 Fylkeskommunale institusjoner omtaler primærkontakt slik: Den enkelte bruker bør også ha en person som er utpekt til å bistå vedkommende med å få tilgang på tilgjengelige samfunnsmessige ressurser. Denne personen kaller vi i denne utredningen primærkontakt. I følge forarbeidene til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 41 er legen: primærkontakt ved behov for helsehjelp. En av intensjonene med ordningen er at fastlegen skal koordinere pasientens behov for annen helsehjelp, herunder vurdere behov for undersøkelse og behandling i 38 Søketjenestene kvasir og google 39 Se f eks St.meld nr 21 (1998-99) Ansvar og meistring: mellom anna teambehandling og tilbod om ein koordinerande primærkontakt for kvar enkelt brukar, NOU 1999: 2 Livshjelp: Hver pasient har sin primærkontakt, NOU 1995: 6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge: alle som har primærkontakt med barn og unge, slik som PP-tjenesten, Gjennomgang av de spesielle helseinstitusjonene. Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt av SHD (1999-2000): der bruker har samtale med primærkontakt 40 NOU 1995: 14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner, pkt 6.3.1 Medisinsk rehabilitering. Kommunenes ansvar og oppgaver 41 Prop 91 L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgsloven) 18
spesialisthelsetjenesten... Proposisjonen fastslår at utredning, diagnostisering og behandling er oppgaver som ivaretas av langt flere yrkesgrupper enn leger. Som eksempel nevnes fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer og jordmødre. Kommunens ansvar for utredning, diagnostisering og behandling er lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr 4. Bestemmelsen er generelt utformet. Det går fram av ordlyden at bestemmelsen ikke er uttømmende, og at fastlegene ikke er den eneste personellgruppen som kan foreta utredning, diagnostisering og behandling. En rekke andre personellgrupper er omfattet av bestemmelsen, for eksempel fysioterapeuter, sykepleiere m.fl. Myndighetene kan gjennom lovgivning regulere hvilke spesifikke kompetansekrav som skal stilles for at en autorisert yrkesutøver skal gis adgang til å utløse særlige takster 42, rett til refusjon ved forskrivning av visse legemidler eller rett til sykmelding og viderehenvisning. Også i særlov kan visse sider av yrkesutøvelsen være forbeholdt yrkesutøvere som kan dokumentere å oppfylle lovens vilkår, f eks kompetansekrav. Forskrift 2005-12-21-1668, sykmelding for kiropraktorer og manuellterapeuter, er ett eksempel på slik myndighetsstyring. Et annet er FOR-2011-06-23-636 Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog 2. Det er et vilkår for rett til stønad at undersøkelsen og behandlingen skjer hos psykolog som er godkjent spesialist i klinisk psykologi. Autorisasjon som lege er ikke tilstrekkelig for at en lege kan praktisere selvstendig som allmenlege med rett til å utløse ytelser fra trygden. For å utøve virksomhet som allmennlege med rett til trygderefusjon er det et vilkår at legen har gjennomført til sammen minst 3 års veiledet tjeneste eller er under veiledning. Dette vilkåret gjelder tilsvarende for allmennleger som ansettes i kommunale fastlegestillinger og i stillinger ved kommunal legevakt. 43 I en rekke sammenhenger stilles det krav om at helsepersonellet skal dokumentere å ha tilegnet seg nærmere bestemte kvalifikasjoner eller kompetanse ut over den autorisasjonsgivende grunnutdanningen for å ha rett til å utløse ytelser fra trygden, forskrive særlige legemidler eller lignende. Det er ikke grunnlag for å hevde at ytterligere kompetansekrav som stilles for å utøve nærmere bestemte sider av yrket, vil innebære at yrkesutøvelsen som helhet endre karakter. At myndighetene stiller krav om at yrkesutøver skal tilegne seg nærmere bestemt kompetanse for å har ha rett til å utvide eller utøve visse nye sider av yrket, vil bare helt unntaksvis innebære at yrkesutøvelsen skifter karakter eller endres i vesentlig grad, slik at man i realiteten vil definere det som utøvelse av et annet yrke. Universitetet i Bergen som utdanner manuellterapeuter, presiserer at utdanningen er en spesialisering for fysioterapeut. Etter UiBs vurdering resulterer ikke utdanningen i en vesensforskjellig yrkesutøvelse. Universitet og 42 Se f eks Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi (FOR-2011-06-20-614) 43 Forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon (FOR 2005-12-19 nr 1653) 3 19
høyskoler har en stor frihet i å bestemme hvilke studier som skal tilbys og utdanningens innhold og nivå 44. En klinisk mastergrad består både av teoretisk og praktisk undervisning, og innebærer et nært samarbeid med utdanningsinstitusjonen og praksisstedene. Når det gjelder utdanninger som skal gi kompetanse til et klinisk arbeid i helsetjenesten, vil utdanningsinstitusjonene legge stor vekt på at den kompetansen utdanningen skal resultere i er i samsvar med helsetjenestens behov. Helsedirektoratets konklusjon Helsedirektoratet vurderer at hensynet til pasientsikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt ved at alle manuellterapeuter har autorisasjon som fysioterapeut. Når det gjelder vurderingen av om yrkesutøvelsen til hhv manuellterapeuter og fysioterapeuter er vesensforskjellig, finner Helsedirektoratet at splittelsen i fagmiljøet svekker argumentasjonen i vesentlig grad. Utdanningsinstitusjonens synspunkt bør tillegges vesentlig vekt. Kompetansekrav som framkommer i nevnte forskrifter som vilkår for sykmelding, taksbruk mv gir ikke grunnlag for å karakterisere yrkesutøvelsen som vesensforskjellig fra yrkesutøvelsen som fysioterapeut. NMF og LO anfører at manuellterapeutene bør autoriseres på grunn av sin rolle som primærkontakt og portvokter. Også annet helsepersonell innehar tilsvarende funksjoner. Systemet med primærkontakt inngår som en viktig del av både primær- og spesialisthelsetjenestens kontakt med og oppfølging av pasienter. Rollen som primærkontakt er ikke forbeholdt lege, kiropraktor og manuellterapeut, men også en rekke andre personellgrupper. Adgangen til utredning, diagnostisering og behandling tilligger også flere personellgrupper. Ved adgangen til å utløse ytelser fra folketrygden (takster, sykmelding, viderehenvisning) er det flere personellgrupper som vil ha en såkalt portvokterfunksjon. I fagmiljøet hersker det en grunnleggende uenighet om hvorvidt yrkesrollen som manuellterapeut er vesensforskjellig fra yrkesrollen som fysioterapeut. NMF mener yrkesrollen er en annen, og begrunner dette med oppgaver regulert av forskrift 45 om rett til sykmelding, viderehenvisning mv. NFF hevder at yrkesrollen ikke er vesensforskjellig, men er utvidet pga. den tilleggskompetansen masterstudiet har medført. Etter Helsedirektoratets vurdering fremkommer det ikke overbevisende argumenter for at manuellterapeutenes yrkesutøvelse er vesensforskjellig fra fysioterapeutenes yrkesutøvelse eller at manuellterapeuter utøver et annet yrke. Helsedirektoratet konkluderer med at manuellterapeutene ikke oppfyller kriteriet yrkesrollens innhold, derunder hensynet til pasientsikkerhet. 44 Universitets- og høyskoleloven 1-5 Faglig frihet og ansvar 45 Forskrift om unntak fra vilkåret om legeerklæring når kiropraktorer og manuellterapeuter dokumenterer arbeidsuførheten med erklæring (FOR-2005-12-21-1668) 20