Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF

Norges Bryteforbund Avtalenummer : 116312 Serviceboks 1 Ullevål Stadion Kundenummer: 32317 Gjelder fra og med: 01.09.2014 0855 OSLO Gjelder til og med: 31.08.2015 Utstedt dato: 05.09.2014 Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF Ulykkesforsikring Død og medisinsk invaliditet Side 1 av5 Forsikringsbeviset er i kraft i henhold til ovennevnte periode og erstatter tidligere mottatte forsikringsbevis. Hvem er dekket av forsikringen? Lisensierte brytere, trenere og dommere. Dekker forsikringen en annen gruppering enn den som her er nevnt vil dette fremkomme i den vedlagte oversikten over forsikrede personer. Forsikringsdekning: Dekning under utøvelse av bryting inkl. reise til og fra trening og konkurranser. Dekning Utøver/trener/dommer over 17 år - invaliditetsforsikring 5G + 2 G ved død Utøver/trener/dommer under 17 år - invaliditetsforsikring 5G + 0,5 G ved død Antall Periode deltakere 334 01.09.2014-31.08.2015 738 01.09.2014-31.08.2015 1

Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF Ulykkesforsikring Død og medisinsk invaliditet Side 2 av5 Forsikringen opphører senest ved fylte 70 år eller når forsikringen er ute av kraft. Dersom en forsikret person bor utenfor Norge, Den europeiske union, De forente stater, Canada, Australia og Ny Zealand for lengre enn 13 sammenhengende uker i en hvilken som helst 12-måneders periode, vil dekning opphøre med mindre annet er skriftlig avtalt med Risikogiver. Den forsikringsdekning som fremgår av dette forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene, er gitt av visse forsikringsgivere ved Lloyd s, heretter kalt Risikogiver.Adresse: Lloyd s of London, 1 Lime Street, London EC3M 7HA. UK Forsikringen er gitt med grunnlag i Binder med referansenummer B1262BW0013213 utstedt av visse forsikringsgivere ved Lloyd s. Matrix Insurance AS opptrer med grunnlag i denne Binderen og representerer forsikringsgiverne i alt utførende arbeid mht risikovurdering, prisutregning, poliseutstedelse og premiehåndtering. Matrix Insurance AS, Rådhusgaten 11, N-0151 Oslo, tlf. +47 23 20 79 80 BEGRENSNINGER I RISIKOGIVERS ANSVAR VED ENDRET RISIKO Risikopremien er beregnet på grunnlag av forsikringssum og forsikredes arbeidsoppgaver eller yrke. Risikogiver, representert ved Matrix Insurance AS, må ved endringer av dette informeres så snart som mulig. Dersom forsikringstaker og/eller forsikrede forsømmer å gi informasjon om forhold som ville ha medført en høyere risikopremie, vil erstatningen kunne bli redusert i samsvar med reglene i FAL Kap. 13-2 og 13-4. Øvrige begrensninger og reguleringer står beskrevet i Ulykkesvilkårene av 01.08.2014 SKADER SOM IKKE GIR ERSTATNING Forsikringen dekker ikke: a) Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.) b) Skade som anses å være en følge av sykdom eller sykelig tilstand. c) Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, nytelsesmidler eller ulovlige substanser. d) Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. 2

Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF Ulykkesforsikring Død og medisinsk invaliditet Side 3 av5 e) Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. f) Skade som følge av frivillig deltagelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. g) Skade som følge av dykking med tilførsel av pustegass. h) Skade som følge av luftsport, f.eks. mikrofly, hang- eller paragliding, fallskjermhopping, eller som oppstår mens vedkommende er pilot på et hvilket som helst luftfartøy. i) Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. j) Skade oppstått under boksing, bryting, judo, karate eller tilsvarende kampsport. (Spesielle vilkår: Ingen unntak for bryting) k) Skade oppstått under trening til og deltagelse i utforrenn. l) Skade oppstått under trening til og deltagelse i hastighetsløp med motorisert fremkomstmiddel. m) Skade i forbindelse med fjellklatring eller ekspedisjoner til Arktis, Antarktis eller Himalaya. n) Skade som utelukkende er vansirende. o) Tannskade som følge av spising. p) Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Risikogiver dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødsituasjon forsikrede ufrivillig var kommet i. q) Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus eller stikk/bitt av insekter. r) Ulykkesskade som medfører: Muskel- og skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. Hjerte-, karsykdommer. Blodsykdommer MELDING OM SKADE OG DOKUMENTASJON Er et forsikringstilfelle inntruffet, skal enhver som mener å ha et krav mot Risikogiver, uten ugrunnet opphold skriftlig melde fra til Risikogiver. Skademeldingsskjema for dette bruk kan fås ved henvendelse til Matrix. Crawford skal gis tilgang til dokumenter og kilder, så som forsikredes lege og trygdekontor, som angår forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand, samt annen relevant informasjon. 3

Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF Ulykkesforsikring Død og medisinsk invaliditet Side 4 av5 Risikogiver fri for ansvar hvis ikke forsikrede underretter risikogiver, Matrix eller Crawford om sitt krav innen 1 år etter at vedkommende fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jfr. FAL 18-5. Forsikringstilfellet er å anse som ulykkesdatoen. Skader og krav i relasjon til denne forsikringen skal uten ugrunnet opphold meldes til Risikogiver/MATRIX ved: Crawford & Company (Norway) AS Postboks 133 N-1300 Sandvika Tel.: + 47 67 55 25 00 Faks: + 47 67552501 Dersom du mener risikogiver, Matrix eller Crawford har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan De ta kontakt med: Finansklagenemda, Postboks 53 Skøyen, N-0212 OSLO - Telefon +47 23 13 19 60 Klage på skadebehandling eller poliseinnhold. Hvis du har spørsmål til polisen eller til håndtering av en skadesak, kontakt i første omgang Matrix Insurance AS som er syndikatets norske representant. I tilfelle du forblir misfornøyd og ønsker å sende en klage, kan du gjøre det når som helst ved å henvise saken til: Forsikringsklage- og forsikringstakerassistanseteamet ved Lloyd s. Deres adresse er: Policyholder & Market Assistance -Market Services Lloyd s, One Lime Street London EC3M 7HA Tel No: 020 7327 5693 Fax No: 020 7327 5225 E-mail: complaints@lloyds.com 4

Forsikringsbevis LISENSFORSIKRING NBF Ulykkesforsikring Død og medisinsk invaliditet Side 5 av 5 Detaljer om Lloyd s klageadgang er nedfelt i en brosjyre som heter " Your Complaint - How We Can Help " som er tilgjengelig på www.lloyds.com/complaints. Hvis du forblir "misfornøyd etter at Lloyd s har vurdert klagen din, kan saken tas videre i Finansklagenamda og det norske verneting/domstolene (se egne punkt) Verneting/Domstolsbehandling Denne forsikringen reguleres av norsk rett, og en eventuell tvist behandles av norsk domstol. Søksmål i anledning forsikringen skal rettes mot: Visse forsikringsgivere ved Lloyd s c/o Lloyd s Generalagent i Norge Advokat Espen Komnæs Postboks 1865 Vika NO 0124 Oslo Tlf. + 47 22 42 27 00 Faks + 47 22 42 27 01 På vegne av visse forsikringsgivere ved Lloyd s Kontraktsnummer: B1262BW0013213 Matrix Insurance AS Reidar Meinstad, Underwriter 5

HVEM ER FORSIKRET Avtalenummer: 116312 Forsikringsperiode: Fra dato: 01.09.2014 Til dato: 31.08.2015 Navn: Norges Bryteforbund Om forsikringen dekker en annen definert gruppe eller enkeltpersoner vil dette fremkomme under: Spesielle vilkår: LISENSFORSIKRING 2014/2015. Gjelder bare registrerte brytere/trenere/dommere 6

Lloyd s forsikringsbevis Det bekreftes herved at forsikringen som er tegnet i Coverholders navn (angitt nedenfor) samt at polisedokumentene er i samsvar med den kontrakt (nummer på denne er angitt i polisen) som visse forsikringsgivere ved Lloyd s har utstedt. Navnene på forsikringsgiverne og deres andeler kan opplyses ved forespørsel til Lloyd s generalagent i Norge, Espen Komnæs. Visse forsikringsgivere ved Lloyd s c/o Lloyd s Generalagent i Norge Advokat Espen Komnæs Postboks 1865 Vika NO 0124 Oslo Tlf. + 47 22 42 27 00 eller e-post (espen.komnaes@lloyds.com) Faks + 47 23 11 45 70 Med forbehold om betaling av premien, forplikter visse forsikringsgivere ved Lloyd s seg, hver med sin andel, hver for seg (ikke solidarisk ansvarlig), samt deres direktører og ledere til å erstatte tap og skader som følge av risikoen og forsikringsforpliktelsen, innenfor vilkårene og begrensninger fastsatt I dette forsikringsbevis. For å bekrefte dette er forsikringsbeviset undertegnet av Underwriter Reidar Meinstad i Matrix Insurance AS, i samsvar med den fullmakt som fremkommer av Binder nr. >BinderNumber>, gitt av visse forsikringsgivere ved Lloyd s. The Lloyd s Coverholder: 7

Informasjonsplikten Lov om forsikringsformidling stiller klare krav til forsikringsformidlere. I henhold til Lov om forsikringsformidling 5-4 og Forskrift om forsikringsformidling kapittel 3, 3-1 er Matrix Insurance AS (MATRIX) forpliktet til å gi informasjon til forsikringstaker. MATRIX er en forsikringsformidler (agent) som selger forsikringsløsninger til bedrifter, enten direkte eller via agenter. Adressen til MATRIX er: Rådhusgaten 11, 0151 Oslo MATRIX er et selskap som er registrert som forsikringsformidler/agent hos Finanstilsynet. Oversikt over foretak som er registrert som forsikringsformidler/agenter finnes på Finanstilsynets hjemmeside, www.finanstilsynet.no. MATRIX opptrer med grunnlag i Binder med referansenummer B1262BW0013213 utstedt av Visse forsikringsgivere ved Lloyd s, Adresse: Lloyd s of London, 1 Lime Street, London EC3M 7HA. UK MATRIX har ikke direkte eller indirekte eierandeler som utgjør mer enn 10 % av stemmeretten eller kapitalen i visse forsikringsgivere ved Lloyd s. Visse forsikringsgivere ved Lloyd s har ikke direkte eller indirekte eierandel i MATRIX som utgjør mer enn 10 % av stemmeretten eller kapitalen. MATRIX mottar provisjon for salgs- og administrasjonsarbeidet. Provisjon er på 30 % av premien regnet av fakturabeløp minus fakturagebyr. Provisjonen dekker alle salgskostnader og det arbeid som MATRIX er pålagt å gjøre iht. BINDER B1262BW0013213. Eventuelle provisjonskorrigeringer fremkommer av fakturaen MATRIX har opprettet en særskilt klientkonto for visse forsikringsgivere ved Lloyd s, og utsteder alle forsikringsdokumentene iht. Binderen. Enhver klage på Matrix Insurance AS kan rettes til: Finansklagenemda, Postboks 53 Skøyen, N-0212 OSLO Telefon +47 23 13 19 60 8

Forsikringsvilkår Ulykkesforsikring Dekker medisinsk invaliditet og død Vilkår av 01. august 2014 1. Forsikringsavtalen. 1.1 Forsikringsgiver Forsikringsdekningen beskrevet i Gruppevilkårene og som fremgår av forsikringsbeviset er tegnet av visse forsikringsgivere ved Lloyd s, heretter benevnt Risikogiver og med adresse: Lloyd s of London, One Lime Street, London, EC3M 7HA, UK. Underwriterne er bundet hver for seg og ikke solidarisk, hver for sin del og ikke for hverandre, og de (og deres representanter og administratorer) skal derfor kun være ansvarlig for sin egen del av det respektive syndikats del av enhver erstatning som utspringer av forsikringsdekningen. Matrix Insurance AS (MATRIX) opptrer med grunnlag i Binder med referansenummer B1262BW0013213 og representerer således visse forsikringsgivere ved Lloyd s i praktiske forhold slik som risikovurdering, utarbeidelse av forsikringstilbud, utstedelse av forsikringsbevis og beregning og innkassering av premier. Spørsmål vedrørende forsikringen og forsikringsvilkårene skal rettes til Matrix Insurance AS Rådhusgaten 11 N-0151 Oslo tlf. +47 23 20 79 80 1.2 Lovgivning For forsikringsdekningen gjelder: Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr.69 (FAL) Det øvrige lovverk For forsikringsavtalen gjelder norsk rett. 1.3. Følgende forsikringsvilkår gjelder. For forsikringsavtalen gjelder disse forsikringsvilkårene og de bestemmelser som eventuelt er fastsatt i en egen avtale mellom foretaket og Risikogiver. Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran vilkårene. Forsikringsbeviset, avtalen og vilkårene gjelder foran fravikelige lovbestemmelser. 1.4 Hvem som omfattes av forsikringen 1. Forsikringen gjelder for forsikrede som er angitt i forsikringsbeviset. 9

2. Forsikringen gjelder for forsikrede som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19, kap. 2. eller om annet er spesifisert i forsikringsbevist 3. Dekker forsikringen ektefelle gjelder forsikringen frem til den dato melding om separasjon eller skilsmisse er undertegnet selv om dette ikke formelt har blitt registrert /akseptert. En registrert partner er sidestilt med ektefelle i disse vilkår 4. Dekker forsikringen en registrert ektefelle/samboer er det ment at partene har felles adresse i folkeregisteret og lever i ett ekteskapelig forhold 5. Inkluderer forsikringsavtalen en barneforsikring gjelder forsikringen maksimalt frem til første forfall etter barnets 20-års dag om ikke annet er nevnt i forsikringsbeviset 6. Forsikringen gjelder ikke for personer som har fylt 70 år, så lenge det ikke klart fremkommer spesifikasjon om dette i forsikringsbeviset. 2. Definisjoner. Gruppeavtalen: Forsikringstakeren: Risikogiver: Tjenesteleverandør: Sikrede: Ansatt: Aktivt på arbeide/ aktiv ansettelse Vanlig oppstartsdato: Polisens årsdag: Forsikringsår: Avtalen som er inngått mellom arbeidsgiveren eller organisasjonen og Risikogiver om gruppe forsikringen. Arbeidsgiveren eller foreningen som er nevnt i Forsikringsbeviset Visse forsikringsgivere ved Lloyd s Matrix Insurance AS (Agent med full coverholderstatus og Binding Autority) Arbeidstakere og foreningsmedlem som er tatt opp i Gruppeforsikringen. En person som er ansatt hos Forsikringstakeren og som får regelmessig lønn fra denne. Betyr at en forsikret person ikke bare er tilstede på arbeidsplassen på den vanlige opptagelsesdatoen, men også er psykisk og fysisk i stand til å utføre sine vanlige regulære arbeidsoppgaver i den jobben de er ansatt til å gjøre. Ikrafttredelsesdatoen påført forsikringsbeviset, eller den første datoen etter dette når den ansatte får rett på å bli dekket under denne polisen. Den første årsforfallsdatoen og etterfølgende årsforfall etter oppstartsdatoen Perioden mellom polisens årsforfallsdatoer. Forsikringssum: Maksimalt erstatningsbeløp angitt i Forsikringsbeviset for denne avtalen. 10

Løpedager: Forsikringstilfelle: Ulykke G Perioden på tretti (30) dager etter datoen som premie n forfaller til betaling men ikke er betalt. Forsikringstilfellet er å anse som kjent for den sikrede den samme dato som diagnosen er manifistert (stilt) av medisinsk kvalifisert personell, eller datoen for når ulykken skjedde. Med ulykkesskade menes her fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. Psykiske skader.. slik som sjokk er ikke dekket så sant det ikke kan bevises eller godtgjøres at dette skyldes en plutselig ytre hendelse. Grunnbeløpet i Folketrygden 3. Hvor forsikringen gjelder 1. Forsikringen gjelder i hele verden. 2. Når den forsikrede oppholder seg i utlandet, gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset. 4. Hva forsikringen dekker 1. Forsikringen dekker ulykkeskade som rammer forsikrede, og som innen 12 måneder fra skadetidspunktet resulterer i vedkommendes død eller i livsvarig medisinsk uførhet. 2. Forsikringssummen er oppgitt i forsikringsbeviset. 3. Dersom en ulykke resulterer i forsikredes død innen 12 måneder regnet fra skadedato, og før endelig oppgjør er foretatt av erstatningen for medisinsk invaliditet, vil bare erstatningen for død bli utbetalt under denne forsikringsavtalen. 5. Sikkerhetsforskrifter Ved ulykkesskade skal forsikrede og forsikringstaker påse at forsikrede uten ugrunnet opphold oppsøker lege og følger foreskrevet behandling. Risikogiver kan stoppe enhver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. Risikogivers ansvar kan nedsettes eller bortfalle helt, ved skade som er forårsaket av forsikredes forsettlige eller grovt uaktsomme handling. 6. Hvilke skader som kan erstattes Forsikringssummen og hvilke skader som erstattes er oppgitt i forsikringsbeviset. 1. Livsvarig medisinsk invaliditet som er en følge av ulykkesskade. Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1år etter skadedato. Dersom graden av medisinsk invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes i inntil 3 år etter skadedato, oppgjøret vil da basere seg på hva som antas å bli den livsvarige grad av medisinsk invaliditet. 11

2. Død som følge av ulykkeshendelse Erstatning utbetales ved forsikredes død, når denne er en direkte følge av en ulykkeshendelse. Forsikringssum se forsikringsbeviset. 3. Behandlingsutgifter som oppstår som følge av en ulykkesskade erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet, dog maksimalt kr 50 000, i inntil 3 år etter ulykken. Ved oppgjøret gjøres fradrag for fastsatt egenandel, se 10. 7. Skader som gir begrenset erstatning Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, gis erstatning ut fra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. 8. Begrensninger i Risikogivers ansvar 1. Begrensninger i ansvaret som følge av endret risiko Risikopremien er beregnet på grunnlag av forsikringssum og forsikredes arbeidsoppgaver eller yrke, og Risikogiver, må ved endringer av dette informeres så snart som mulig. Dersom forsikringstaker og/eller forsikrede forsømmer å gi informasjon om forhold som ville ha medført en høyere risikopremie, vi erstatningen reduseres i samsvar med reglene i FAL kap. 4 og 13. 2. Skader som ikke gir erstatning Forsikringen dekker ikke: a) Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk, jf. vilkårenes punkt 2.4.) b) Skade som anses å være en følge av sykdom eller sykelig tilstand. c) Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, nytelsesmidler eller ulovlige substanser. d) Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. e) Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. f) Skade som følge av frivillig deltagelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. g) Skade som følge av dykking med tilførsel av pustegass. h) Skade som følge av luftsport, f.eks. mikrofly, hang- eller paragliding, fallskjermhopping, eller som oppstår mens vedkommende er pilot på et hvilket som helst luftfartøy. i) Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. j) Skade oppstått under boksing, bryting, judo, karate eller tilsvarende kampsport. (spesielle vilkår: ingen unntak for bryting) k) Skade oppstått under trening til og deltagelse i utforrenn. l) Skade oppstått under trening til og deltagelse i hastighetsløp med motorisert fremkomstmiddel. m) Skade i forbindelse med fjellklatring eller ekspedisjoner til Arktis, Antarktis eller Himalaya. n) Skade som utelukkende er vansirende. o) Tannskade som følge av spising. p) Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur med mindre den forsikrede var utsatt for påvirkning som følge av ulykkesskade som risikogiver svarer for, eller påvirkningen skyldes en nødsituasjon som den forsikrede ufrivillig var kommet i. q) Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus eller stikk/bitt av insekter. 12

r) Ulykkesskade som medfører: Muskel- og skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. Hjerte-, karsykdommer. Blodsykdommer 3. Handlinger foretatt for å hindre skade på personer eller eiendom Ingen av unntakene nevnt i punkt 2: Skader som ikke gir erstatning, kommer til anvendelse dersom skaden er en følge av en handling som ble foretatt for å hindre skade på personer eller eiendom, og handlingen må ansees å være nødvendig og forsvarlig sett i forhold til omstendighetene. 4. Forsikredes svangerskap Forsikringen dekker ikke skader som følge av svangerskap, svangerskapsavbrudd eller fødsel. 5. Skade som følge av medisinsk behandling eller bruk av medisiner Forsikringen dekker ikke skade som følge av medisinsk behandling eller undersøkelse, eller bruk av medisiner, unntatt fra dette er skade som er et resultat av behandling eller undersøkelse av forsikrede i forbindelse med en ulykkeskade som er erstatningsmessig under denne forsikringen. Forsikringen dekker under ingen omstendighet ulykkesskade som er direkte eller indirekte årsaket av inntak av sovemedisiner, 6. HIV / AIDS Humant immunsviktvirus, (HIV), og /eller ervervet immunsviktsyndrom, (AIDS), eller andre HIV eller AIDS relaterte sykdommer eller skader dekkes ikke av forsikringen. 7. Krig, terrorisme og masseødeleggelsesvåpen Uansett eventuelle bestemmelser om det motsatte i denne forsikringsavtalen, eller noe tillegg til denne, er det avtalt at forsikringen ekskluderer ethvert tap eller utgifter av hvilken som helst art som direkte eller indirekte oppstår på grunn av, er bidratt til, er forårsaket av, er en følge av, eller i forbindelse med noen av de følgende hendelser, uansett andre årsaker eller hendelser som bidrar samtidig eller i enhver annen rekkefølge til tapet eller utgiftene: 1. Krig, fiendtligheter eller krigsliknende operasjoner (uansett om krig er erklært eller ikke) 2. Invasjon 3. Handling utført av en fiende som ikke er av samme nasjonalitet som forsikrede eller har nasjonaliteten til det land i, eller over, hvilket handlingen forekommer 4. Borgerkrig 5. Opptøyer 6. Opprør 7. Oppstand 8. Revolusjon 9. Styrting av den lovlig valgte regjeringen 10. Borgeroppstand hvis omfang er like stort som, eller blir til, et opprør 11. Militær- eller tilranet makt 12. Eksplosjoner av krigsvåpen 13. Bruk av masseødeleggelsesvåpen slik som atomvåpen, kjemiske eller biologiske våpen, uansett på hvilken måte disse er sammensatt eller distribuert 14. Drap eller overfall som det senere er bevist utenfor enhver rimelig tvil at har vært en handling utført av agenter fra en stat fremmed for nasjonaliteten til den forsikrede uansett om krig er erklært mot den staten eller ikke. 15. Terroristaktivitet For denne begrensning gjelder følgende: 13

i. Med terroristaktivitet menes en handling, eller handlinger, utført av enhver person, eller gruppe(r) av personer, som har forpliktet seg for politiske, religiøse, ideologiske eller lignende formål i den hensikt å påvirke en regjering og/eller å spre frykt blant befolkningen eller noen del av denne. Terroristaktivitet kan inkludere, men er ikke begrenset til, faktisk maktbruk eller vold og/eller trussel om å bruke slik makt. Videre, kan utøvere av terroristaktivitet opptre enten alene, eller på vegne av, eller i forbindelse med en organisasjon(er) eller regjering(er). ii. Bruk av kjernefysiske masseødeleggelsesvåpen betyr bruk av ethvert eksplosivt atomvåpen eller innretning eller utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av spaltbart materiale hvilket avgir et nivå av radioaktivitet som er i stand til å forårsake uførhet/ invaliditet eller død blant folk eller dyr. iii. Bruk av kjemiske masseødeleggelsesvåpen betyr utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av enhver type av faste, flytende eller gassformige kjemiske sammensetninger som, når de blir spredt på en passende måte, er i stand til å forårsake uførhet/ invaliditet eller død blant folk eller dyr. iv. Bruk av biologiske masseødeleggelsesvåpen betyr utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av enhver type patogenisk (sykdomsfremkallende) mikroorganisme(r) og/eller biologisk produsert toksin(er) (inkludert genetisk modifiserte organismer og kjemisk syntetiserte toksiner) som er i stand til å forårsake uførhet/invaliditet eller død blant folk eller dyr. Også unntatt er ethvert tap eller utgift av hvilken som helst art som direkte eller indirekte oppstår på grunn av, er bidratt til ved, er forårsaket av, er en følge av, eller i forbindelse med, enhver handling utført for å kontrollere, forhindre, eller stanse noen, eller alle av (1) til (15) ovenfor. For det tilfelle at noen del av denne begrensning er funnet å være ugyldig eller ikke gjennomførbar, skal den resterende delen forbli ved full gyldighet. 8. Kjernefysisk reaksjoner og radioaktivitet Denne forsikring dekker ikke skader som på noen måter er forårsaket av eller har medvirket til kjernefysisk reaksjon, kjernefysisk utstråling eller radioaktiv forurensning. 9. Erstatningsoppgjør Livsvarig medisinsk invaliditet 1. Erstatningen for medisinsk invaliditet beregnes på grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til den grad av medisinsk invaliditet som fremgår av Forskrift om menerstatning ved yrkesskade av 21. april 1997 nr. 373, del II og III, det øvrige regelverk kommer ikke til anvendelse. Medisinsk invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjønn. Den prosentvise graden av invaliditet avgjør hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. Dersom graden av medisinsk invaliditet kan reduseres ved operasjon eller behandling som forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det ved fastsettelsen av invaliditetsgraden likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medført. Det skal tas hensyn til den forbedring som kan oppnås ved bruk av protese, høreapparat eller andre hjelpemidler. 14

2. Erstatning gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin årsak i ulykken. 3. Samlet erstatning kan ikke overstige forsikringssummen for 100 % medisinsk invaliditet. 4. Sterkt vansirende skader (f.eks. store brannskader) i ansiktet erstattes med inntil kr. 20.000. 5. Ved erstatningsutmålingen tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper. 10. Erstatningsoppgjør Behandlingsutgifter 1. Dersom ikke annet er angitt i forsikringsbeviset, trekkes det ved erstatning for behandlingsutgifter fra en egenandel på kr 500. 2. Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Risikogivers godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr 5.000. Forsikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Behandlingsutgifter skal dokumenteres med originalbilag. 3. Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til: - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege. - Reise foretatt med rimeligste transportmiddel til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling. 4. Risikogiver erstatter ikke: a. Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. b. Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. c. Utgifter som kan kreves erstattet fra det offentlige eller annet hold. 11. Skademelding og dokumentasjon 1. Er et forsikringstilfelle inntruffet, skal enhver som mener å ha et krav mot Risikogiver, uten ugrunnet opphold skriftlig melde fra til Risikogiver. Skademeldingsskjema for dette bruk kan fås ved henvendelse til Matrix. 2. Crawford skal gis tilgang til dokumenter og kilder, så som forsikredes lege og trygdekontor, som angår forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand, samt annen relevant informasjon. 3. Dersom ikke noe annet er avtalt mellom partene, skal graden av medisinsk uførhet bestemmes av en spesialist innen det aktuelle medisinske fagfelt, som er ansatt ved et offentlig norsk sykehus. Spesialisten skal oppnevnes eller godkjennes av Crawford. 4. Alle utgifter som kreves erstattet skal dokumenteres med oppgave over utgiftene med bilag. 5. Den som vil fremme krav mot Risikogiver, skal gi Risikogiver de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne, og som Risikogiver trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale forsikringsbeløpet. Den som ved erstatningsoppgjør gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, som han eller hun vet eller må forstå kan føre til at det blir utbetalt erstatning han eller hun ikke har krav på, kan, i samsvar med FAL 18-1, miste ethvert erstatningskrav mot Risikogiver etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse. Risikogiver kan i et slikt tilfelle si opp enhver forsikringsavtale det har med vedkommende med en ukes varsel. 6. Forsikrede plikter å la seg undersøkelse av en lege som utpekes av Crawford. Dersom forsikrede ikke gjør dette, kan risikogiver stoppe alle utbetalinger av erstatning. 15

7. Risikogiver er fri for ansvar dersom sikrede ikke har meddelt kravet til risikogiver, Matrix eller Crawford innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner det, eller sikrede ikke har anlagt sak eller krevet nemndbehandling innen 6 måneder regnet fra den dag Risikogiver skriftlig har meddelt vedkommende at det ikke anser seg ansvarlig og samtidig har minnet ham eller henne om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes, jfr. FAL 18-5. Sikredes krav foreldes også etter bestemmelsene i FAL 18-6. 8. Skader og krav i relasjon til denne forsikringen skal uten ugrunnet opphold meldes til Risikogiver ved: Crawford & Company (Norway) AS, Postboks 133, N-1330 Sandvika Tlf: +47 67 55 25 00 Meldingen skal være skriftlig. Skademelding til dette bruk kan fås ved henvendelse til Crawford eller Matrix. 9. Informasjon om helsetilstand og andre nødvendige opplysninger kan hentes av skadeoppgjørsselskapet. Utgifter til behandling og andre utgifter som kreves refundert må dokumenteres på original kvittering eller tilsvarende bevis. 12. Generelle bestemmelser 1. Dersom sikrede kan kreve tapet dekket av en tredjepart, trer Risikogiver inn i sikredes rett mot tredjemann ved utbetalingen av erstatningen. Forsikringstakeren/sikrede har plikt til å gi Risikogiver alle opplysninger som er tilgjengelige for vedkommende og som er av betydning for gjennomføringen av Risikogivers regress. 2. Erstatning av utgifter som sikrede har pådratt seg i forbindelse med skaden skal ikke føre til økonomisk gevinst for sikrede, kun kompensere for økonomisk tap ved utlegg som er erstatningsmessige under forsikringsavtalen. 3. Utgifter som refunderes av tredjepart vil derfor ikke bli dekket under denne forsikringen. 4. Den som gjør seg skyldig i svik eller uredelige forhold mot Risikogiver, mister retten til erstatning fra Risikogiver for ethvert erstatningskrav etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og Risikogiver kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og 18-1. 5. Identifikasjon: Sikredes rett til erstatning kan helt eller delvis bortfalle som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser. Dette gjelder også ved handlinger eller unnlatelser fra sikredes slektninger og hjelpere. Jfr. FAL 4-11. 6. Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan risikogivers ansvar settes ned eller falle bort. Det samme gjelder dersom den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet gjennom overtredelse av eventuelle sikkerhetsforskrifter. Ved avgjørelsen skal det bl.a. legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet og om forsikrede var i selvforskyldt rus. jf. FAL 13-9. 7. En skade som meldes etter meldefristen jf. FAL 18-5, vil bli avslått 8. Risikogiver kan si opp forsikringsavtalen med to måneders frist etter inntruffet skade hvis sikrede har forsømt å overholde en sikkerhetsforskrift og det foreligger brudd på reglene i FAL 4-6, 4-7, 4-8 og 4-9. 16

9. For risikogivers plikt til å betale renter, gjelder Forsikringsavtalelovens 18-4. Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter som nevnt i 7, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis den berettigede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør. 13. Force Majeure Risikogiver svarer under ingen omstendigheter for forsikringstilfeller som er utenfor risikogivers kontroll som ny lovbestemmelser i forsikring, beslutninger av offentlige myndigheter, direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med deltakelse i krig, væpnet konflikt, krigslignede politiske uroligheter, herunder militærtjeneste i væpnede styrker utenfor Norge. 14. Valuta. Alle premiebeløp, forsikringssummer og andre beløp/summer som er nevnt i Forsikringsbeviset eller vilkårene er oppgitt i norske kroner (nok), så sant ikke annet klart fremkommer som spesifikasjon i forsikringsbeviset. 15. Risikogivers regressadgang. Dersom Forsikringstageren ikke overholder sine plikter i henhold til den avtalen som er inngått mellom forsikringstakeren og risikogiver, og risikogiver i henhold til reglene likevel er forpliktet til å utbetale forsikringssummen, kan Risikogiver søke regress hos Forsikringstageren etter alminnelige erstatningsrettslige regler. 16. Unntaksklausul om sanksjoner. Ingen (re)assurandør skal anses å gi dekning, og ingen (re)assurandør skal være ansvarlig for å betale noe krav eller gi noen ytelse i henhold til slik dekning, i den grad det å gi slik dekning, betale et slikt krav eller gi en slik ytelse ville ha utsatt (re)assurandøren for noen form for sanksjoner, forbud eller restriksjoner i henhold til FN-resolusjoner, lover og regler om handel og økonomiske sanksjoner eller lover og forskrifter i Den europeiske union, Storbritannia eller USA. 17. Lovvalg og verneting. Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen. 17

I tilfelle domstolsbehandling skal tvister løses etter norsk rett med Oslo tingrett som verneting. Ethvert rettslig skritt i anledning forsikringen skal fremmes mot: Visse forsikringsgivere ved Lloyd s c/o Lloyd s generalagent i Norge, Adv. Espen Komnæs, Postboks 1865 Vika, 0124 Oslo Lloyd s generalagent kan på hvilket som helst tidspunkt forelegge saken for Lloyd s klageavdeling i London, uten at dette skal påvirke forsikredes rettslige stilling 18. Bistand vedrørende forsikringsavtalen. Enhver forespørsel vedrørende forsikringsavtalen kan rettes til: Matrix Insurance AS Rådhusgaten 11, N-0151 Oslo - Tlf. 23 20 79 80 (www.matrixinsurance.as) Dersom du mener risikogiver, Matrix eller Crawford har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan du ta kontakt med: Finansklagenemda Postboks 53 Skøyen N-0212 Oslo Tel.: 23 13 19 60 Dette er en klageinstans opprettet i samsvar med bestemmelsene i FAL 20-1. Nemndens uttalelser er ikke bindene. 18