Akutte tvangsinnleggelser utvalgte grensetilfeller (særlig om rus og tvang) Professor dr. juris Karl Harald Søvig Foredrag 3. februar 2017
Oversikt (?) over regelverket Primærregelverket Psykisk helsevernloven (phvl.) av 1999 Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) av 2011 (avløste sosialtjenesteloven av 1991) Sekundærregelverket Spesialisthelsetjenesteloven (sphtjl.) av 1999 Etter rusreformen av 2004 omfattes også tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB), jf. 2-1a nr. 5 Pasientrettighetsloven (pasrl.) av 1999 En annen konsekvens av rusreformen var at rusmiddelavhengige fikk rettigheter etter pasrl., så sant de fikk TSB (eller annen spesialistbehandling) Fra 2007 gjelder pasrl. fullt ut også for pasienter under phvl. I denne sammenheng perifert regelverk Forvaltningsloven, tvisteloven (rettslig prøving av tvangsvedtak), tilsynsregelverket mm
Oversikt over bestemmelsene i hol. Hol. 10-2 kap. 10 Adgang til tvangsinnleggelse ved fare for egen helse Hol. 10-3 (særnorsk bestemmelse) Adgang til tvangsinnleggelse dersom overveiende sannsynlig at fosteret vil bli født med skade Hol. 10-4 ( avtalt tvang ) Pasienten kan samtykke til å bli holdt tilbake i et begrenset fremtidig tidsrom
Oversikt over sentrale regler i phvl. Phvl. 3-2 kap. 2 og 3 Gir hjemmel for tvungen observasjon i inntil 10 dager (med snever mulighet til forlengelse i 10 dager) Phvl. 3-3 Gir hjemmel for tidsubestemt tvangsinnleggelse Phvl. 2-2 Pasienten kan samtykke til innleggelse (med tilbakeholdsrett) i inntil tre uker (må også begjæres av den faglig ansvarlige)
Om rettslige pygmeer og mastodonter Phvl. kap. 3 er den rettslige mastodonten Et velutviklet regelverk med høy grad av presisjon 5349 innleggelser for tvungent vern (inkl uten døgnopphold) og 2631 innleggelser for tvungen observasjon, jf. IS-2452 (tall for 2014) Hol. kap. 10 er den rettslige pygmeen Et regelverk som til en viss grad er preget av manglende pleie fra lovgiverhold Brukes i relativt liten utstrekning. I 2015 traff fylkesnemndene 155 vedtak etter 10-2 etter ordinær saksbehandling (i tillegg kommer 116 midlertidige vedtak fattet av kommunen og godkjent av fylkesnemnden) 25 ordinære og 37 midlertidige vedtak etter 10-3
Opplevd tvang og juridisk tvang Vedkommende er innlagt etter regler som i loven er definert som tvang (juridisk tvang) Vedkommende selv behøver ikke oppleve oppholdet som en tvangsinnleggelse Vedkommende føler seg tvangsinnlagt Vedkommende kan være tvangsinnlagt i formell, juridisk forstand, men behøver ikke være det (eks. frivillig innlagt, men under trussel om tvangsvedtak)
Tvangen og dens begrunnelser Retten til å bestemme over eget liv (autonomi) og ta konsekvenser av egne valg Grupper med redusert selvbestemmelsesevne (alvorlige psykiske problemer, rusmiddelavhengighet, ung alder) Hindre (helse)skade På andre individer (fremmedfare) På vedkommende selv (egenfare) Innvendinger mot tvangsregler Ideologiske, f. eks.: Psykiatriske pasienter bør rettslig behandles på linje med somatiske pasienter Pragmatiske, f. eks. Tvangsbruk oppnår ikke den ønskete effekten, ev. at tvangsbruk er kontra-effektivt Samfunnsmessige/etiske krav til tvangsregler Tvang er et onde som skal brukes i minst mulig utstrekning, tvangsskeptisisme som ideologisk grunnholdning? Rett eller også plikt til tvangsbruk? Sett fra medborgernes synspunkt Sett fra den tvungnes synspunkt Sett fra pårørendes synspunkt
De materielle vilkårene for tvangsinnleggelse etter phvl. 3-3/ 3-2 Grunnvilkåret: alvorlig sinnslidelse, jf. 3-3 nr. 3 Syse 2016: Noe enkelt sagt, men relativt godt dekkende, omfatter begrepet alvorlig sinnslidelse klare, aktive psykoser, herunder rusutløste psykoser, samt visse svært manifeste avvikstilstander av ikke-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser. I tillegg innebefattes personer med en kronisk psykosesykdom, også i symptomfrie perioder, når symptomfriheten settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon Psykosene, men ikke strengt avgrenset til disse. Hva med rusutløste psykoser? Særlig om grunnvilkåret ved tvungen observasjon, jf. 3-2 nr. 3 Ett av lovens fire tilleggskriterier må være oppfylt, jf. 3-3 nr. 3 får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert (bokstav a, 1. alt) det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret (bokstav a, 2. alt.) Sjelden aktuelt ved akuttinnleggelser, mange dommer om tematikken (se bl.a. Rt. 2014 s. 801 og HR-2016-1286-A) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse (bokstav b, 1. alt.) utgjør en nærliggende og alvorlig fare andres liv eller helse (bokstav b, 2. alt.)
De materielle vilkårene for tvangsinnleggelse etter phvl. 3-3/ 3-2 Virkningssammenheng mellom grunnvilkåret og tilleggskriteriet ( på grunn av ) Frivillig psykisk helsevern må ha vært forsøkt eller det er åpenbart formålsløst, jf. 3-3 nr. 1 Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg, jf. 3-3 nr. 4 Tvungent psykisk helsevern må etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, jf. 3-3 nr. 6. Til tross for ordvalget i lovteksten, gjelder dette vilkåret også når pasienten er til fare for andre, jf. Høyesterett i Rt. 2001 s. 1481, på s. 1490 Endringene som foreslått i Prop. 147 L (2015 2016), som er under behandling i Stortinget Viktigste for akutt-situasjoner er fravær av samtykkekompetanse som vilkår etter 3-2 og 3-3 (unntatt der hvor fare for andre) Samlet sett: En relativt snever tvangsadgang sammenlignet med hol. 10-2
De materielle vilkårene for tvang etter hol. 10-2 Rusmiddelmisbruker/-avhengig (+ gravid i 10-3) Negativ konsekvens Egen helse ( 10-2) Fosterets helse ( 10-3) Virkningssammenheng mellom rus og negativ helsekonsekvens Krav om utprøving av frivillige tiltak Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering Samlet sett: Etter lovteksten en vid adgang til tvangsinnleggelse (mange borgere oppfyller kriteriene som er satt opp)
Noen refleksjoner når hol. 10-2 og phvl. 3-3 holdes opp mot hverandre Bestemmelsen har klare strukturelle fellestrekk Overraskende nok har den bestemmelsen som brukes minst den ordlyden som rammer flest Dersom en vender blikket mot prosessen Avgjørelsen etter phvl. 3-3 ligger primært hos én person, og avgjørelsen kan treffes raskt Siden vilkårene er snevre, behov for regler om tvungen observasjon, med noe mindre strenge vilkår enn 3-3 Avgjørelsen etter hol. 10-2 ligger hos et kollegium (fylkesnemnden), og prosessen tar lang tid Derfor behov for midlertidige vedtak (og i praksis er dette lovens hovedregel) Kommunen har eksklusiv kompetanse til å begjære tvangsinnleggelse Dersom en vender blikket mot gjennomføringen Kommer tilbake til denne
Hvem tvangsinnlegges etter hol. 10-2? Fordeling innen rusmiddeltypene Opiater dominerende blant de som tvangsinnlegges (ca 2/3 av alle sakene) Alder/kjønn Gjennomsnittsalder rundt 28 år Sjelden/aldri under 18 år (da foretrekkes barnevernloven 4-24 53 % kvinner Forekomst av psykiske problemer Betydelig andel har hatt alvorlige psykiske problemer (20 % har tidligere vært tvangsinnlagt etter phvl.) Refleksjoner knyttet til manglende formålsbestemmelse i 10-2 og høy bruk av midlertidige vedtak
Hvem tvangsinnlegges etter phvl. kap. 3? 10 prosent av tvangsinnleggelsene gjelder pasienter der ruslidelse rapporteres som eneste diagnosekode. Denne gruppen assosieres spesielt med tvungen observasjon (IS-2452) Ca. 54% av de tvangsinnlagte er menn Tilleggsvilkår (skiller ikke mellom underkategori) Behandlingskriteriet (72 %) Farekriteriet (3 %) Begge (26 %) Store regionale forskjeller
Gjennomføring av tvangsvedtak mulighet for krysskobling? Vedtak truffet etter phvl. skal som utgangspunkt gjennomføres i en godkjent institusjon Hjemmel for midlertidig opphold i en ikke-godkjent institusjon (eks. rusinstitusjon ), jf. phvl. 3-5(2) Vedtak etter hol. kap. 10 skal gjennomføres i en institusjon utpekt av RHF Kan gjennomføres i en institusjon under det psykiske helsevernet, jf. phvl. 1-1a Da gjelder gjennomføringsreglene i phvl. kap. 4, med enkelte unntak fastsatt i lovteksten
Nærmere om forskriften for gjennomføring etter hol. Gitt i statsråd som «Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer» (26. august 2016 nr. 1003) Trådte i kraft 1. november 2016 Er foreløpig ikke gitt rundskriv, men en del føringer finnes i statsrådsforedraget, tilgjengelig på Regjeringens nettsider Se også Helsedirektoratets utkast til forskrift: IS-2056 Gjelder etter 2 for «heldøgns helse- og omsorgstjenester», slik som: Dvs. både TSB institusjoner i helseforetak, kommunale og private institusjoner (også uten tilskudd og avtale)
Noen utvalgte forskjeller Phvl. kap. 4 Hjemmel for tvangsbehandling ( 4-4), men ikke for 1-1a pasienter Hjemmel for skjerming, jf. 4-3 Hjemmel for å nekte forbindelse med omverdenen, jf. 4-5 Hjemmel for kroppsvisitasjon og undersøkelse av rom og eiendeler, jf. 4-6 «Rus»-forskrift (2016) Ikke hjemmel for tvangsbehandling Ingen egen bestemmelse om skjerming Hjemmel for å nekte forbindelse med omverdenen, men bare på grunn av personvern, jf. 7 Hjemmel for kroppsvisitasjon og undersøkelse av rom og eiendeler, jf. 8, men ikke gjennomføring med tvang
Noen utvalgte forskjeller (forts.) Phvl. kap. 4 Hjemmel for tvangsbruk i akutte nødsituasjoner, jf. 4-8 Hjemmel for husordensregler, men ikke nærmere regler Klage til kontrollkommisjonen (Fylkesmannen for vedtak etter 4-4) «Rus»-forskrift (2016) Hjemmel for tvangsbruk i akutte nødsituasjoner, jf. 10, men begrenset til kortvarig fastholding Husordensregler skal godkjennes av fylkesmannen Klage til Fylkesmannen
Kort om reglene om avtalt tvang Formål: Bruke selvbestemmelsesretten til å binde den fremtidige bevegelsesfriheten (Homer, Odyssevs) Kombinasjon av vedtak og samtykke Rettslig grunnlag i phvl. 2-2 og hol. 10-4 Temmelig like regler, men merk ulik tilbakeholdstid Nærmere om grunnvilkårene Phvl. 2-2: [p]erson som søker psykisk helsevern, mao ikke krav om alvorlig sinnslidelse Hol. 10-4: rusmiddelavhengig, mao ingen hindring om vedkommende også har psykiske problemer (men institusjon må ha faglig kapasitet)
Avsluttende diskusjoner Diagnosen synes det å være enighet om: Pasienten med dobbeltdiagnoser faller dels mellom to stoler og får ikke alltid den helsehjelpen de behøver Hva er årsaken til denne lidelsen? Regelverket Praktiseringen av det? Mer strukturelle forhold knyttet til holdninger etc? Bør vi ha en tysk modell? De fleste tyske delstater har et regelverk hvor rusmiddelavhengighet er samregulert (også mht tvang) med andre psykiske lidelser Tvangslovutvalget (skal avgi innstilling i 2018)
Takk for oppmerksomheten! Aktuell litteratur Syse, Psykisk helsevernloven med kommentarer (3. utg. 2016) Søvig, Tvang overfor rusmiddelavhengige (2007) Lundeberg mfl., Tvang i rusfeltet (2014) Helsedirektoratet, Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2014 (IS-2452) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser (IS-1948) Kjønstad/Syse, Velferdsrett I (2012), kap. 10