VViten Reportasje Dødsårsak Sannhetens øyeblikk I århundrer har de døde lært de levende om kropp og sykdom. Nå obduseres færre enn noen gang i Norge. Tekst Per Magnus Riseng Foto Mari Vold 42 a-magasinet 29. november 2013 29. november 2013 a-magasinet 43
Unaturlige dødsfall [Krever svar] Antall obduksjoner pr. 100 000 i 2012 Østfold Oslo og Akershus 84 Hedmark 15 Tidlig en lørdagsmorgen i fjor sommer begynte flammer å fortære en tomannsbolig i Sør- Trøndelag. Politiet fikk melding om brannen litt etter klokken syv, men da brannbilene parkerte utenfor to minutter senere, var det allerede for sent. Faren i huset hadde reddet ut sine to barn og evakuert naboene i den andre delen av det brennende huset. Men alt hadde gått så fort, forklarte han senere, og han hadde ikke rukket å få ut samboeren. Hun lå igjen der inne, død i sin egen seng. På overflaten kunne det se ut som en vanlig branntragedie et veltet stearinlys eller en glemt kaffetrakter, og en mor som ikke kom seg ut i tide. Men funn på stedet gjorde politifolkene mistenksomme. De ringte rettspatolog Ivar Skjåk Nordrum, som slappet av på hytta i Oppdal den helgen. Han kastet seg i bilen og kjørte til Trondheim, gikk inn på Laboratoriesenteret ved St. Olavs Hospital, til et rom med stålbord og ståltraller og med tre store ord hengende på veggen: «MORTUI VIVOS DOCENT» de døde lærer de levende. Den 46 år gamle kvinnen lå på det blanke bordet foran ham. Et par timer senere var hun åpnet, undersøkt og sydd igjen, uten at Nordrum hadde funnet spor av sot i luftveiene. Døden hadde kommet brannen i forkjøpet. Småbarnsfaren ble arrestert samme dag. Et halvt år senere dømte retten ham til 16 års fengsel for drapet på samboeren. CSI: NORGE. Ivar Skjåk Nordrum er 60 år, blid som en sol, spiller barytonsaksofon og har finkjemmet organene til godt over tusen mennesker. Yrket fant ham under medisinstudiene i Tromsø på 70-tallet, da en professor overtalte ham til å skrive hovedoppgave om obduksjoner. Nå har Nordrum vært patolog i mer enn 25 år, og underviser selv i rettsmedisin ved NTNU. Han er også medlem av den nasjonale ID-gruppen som blant annet jobbet med å identifisere ofrene etter tsunamien i Thailand og terrorangrepene 22. juli. Hverdagen er ikke like dramatisk. Dødsfallene han undersøker, er sjelden lik de du har sett på CSI eller Detektimen. På TV-skjermen dukker det opp dusinvis av mystiske lik hver uke, men i Norge, der rundt 30 mennesker blir tatt livet av hvert år, og mer enn fire av fem dør på sykehus eller sykehjem, er kvinnen fra Orkanger unntaket som bekrefter regelen: De fleste av oss går en forutsigbar død i møte. Antallet døde som blir obdusert i Norge synker, og har gjort det en stund. I 1988 var tallet 8000. De siste 25 årene er andelen døde som obduseres blitt halvert fra 20 til un- Når obduseres det? [To typer] Rettslige obduksjoner: besluttes av politiet når det er mistanke om unaturlig dødsårsak. Kliniske obduksjoner: utføres vanligvis på sykehus i forsknings- eller undervisningsøyemed. I fjor ble det foretatt 1610 rettslige obduksjoner. Det skjer rundt 4000 unaturlige dødsfall årlig i Norge. Unaturlige dødsfall omfatter drap, uidentifiserte lik, selvmord, ulykker, arbeidsulykker, legefeil, misbruk av narkotika, ukjent årsak når døden inntreffer plutselig, samt dødsfall i arrest. Ifølge påtaleinstruksen skal politiet «påse at sakkyndig likundersøkelse foretas når det er grunn til mistanke om at noens død er voldt ved en straffbar handling». Første overblikk: Den døde ligger klar på stålbenken. Nå skal patologene finne ut hvorfor hun døde. der 10 prosent. I år vil det antagelig bli foretatt færre enn 3500 obduksjoner. En av disse finner sted en usedvanlig varm trøndersk morgen. Ivar Skjåk Nordrum, ikledd frakk, plastforkle, gule gummistøvler og gummihansker, skritter over gulvet i de dødes klasserom på St. Olavs og bort til en eldre kvinne som ligger på stålbordet. I går døde hun brått og uventet. Det er Nordrums jobb å finne ut hvorfor. Han leser inn en beskrivelse av liket i en diktafon. Rundt ham, blant skalpeller, slipeutstyr, nål og tråd, hjelper tre assistenter til med forberedelsene. Bakerst i rommet, til bruk i de tilfellene der et lik har ligget litt for lenge, står to bokser med insektspray. På gulvet venter et støvsuger-lignende apparat med en slange som leder til et sirkelformet blad fullt av små tenner. Det er hjernesagen, sier Frank Hoff udramatisk. Som obduksjonsassistent er det hans jobb å kutte, spyle, sy og rydde. En annen assistent måler opp kroppen. Da begynner vi, sier Nordrum PATOLOGENS HØYRE HÅND. I dag skilles det mellom to typer obduksjoner. Den første kalles medisinsk obduksjon, og utføres på initiativ fra lege for å etterprøve en diagnose og fastslå dødsårsak. Pårørende kan ikke kreve at det utføres obduksjon av den avdøde, men de som spør legene og har en god grunn, får sjelden nei. Den andre typen, rettslig obduksjon, bestilles av politiet når de regner et dødsfall som unaturlig. Slik de gjorde etter Orkanger-brannen. Eller som i november i fjor, da det ble slått alarm om et hjerteinfarkt i et hus på Snåsa. Politiet som kom til stedet, fant en 61 år gammel mann død i sengen sin. Legene fant ikke noe galt, men politiet, som fikk beskjed om at dødsfallet ikke var mistenkelig, startet likevel etterforskning. en viste at han hadde dødd av slag mot bakhodet. Mannens kone ble mistenkt for drapet og pågrepet. Men unaturlig død er sjelden det samme som drap. en som Ivar Skjåk Nordrum foretar denne dagen på St. Olavs, er også rettslig, bestilt av politiet etter det plutselige dødsfallet. Om bakgrunnen for en norsk obduksjon sjelden er like voldelig som på TV, så er selve prosessen brutalt ærlig. Oppland 17 Buskerud 34 Vestfold 27 Telemark Agder-fylkene 8 Rogaland 50 Hordaland 50 Sogn og Fjordane 21 Møre og Romsdal 13 Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag 19 Nordland 26 Troms 37 Finnmark 17 Kilde: Den rettsmedisinske kommisjon 44 a-magasinet 29. november 2013 29. november 2013 a-magasinet 45
En obduksjon varer opptil flere timer, og har ingen reklamepauser: Et dypt Y-snitt skjæres mellom skambenet, hals og skuldre. Huden brettes til side, og med en kraftig saks klipper assistenten ribbena over, før brystlokket løftes. Tyngdekraften har tatt over der hjertet slapp, men, som Nordrum sier: Det er jo ikke til å unngå at det blir litt blod her og der. Han står lent over den eldre damen og studerer det han ser. Ikke overraskende er et par ribben brukket; tause vitner om nytteløs livredning. Han kutter løs tynntarmen, så tykktarmen, tar noen prøver. Ved siden av Nordrum betraktes obduksjonen av Joachim Frost, lege, kjemiker og doktorgradsstipendiat i rettstoksikologi. Toksikologene er patologenes uvurderlige høyre hånd. De analyserer kroppsvæsker, og noen ganger vev, på jakt etter kullos, legemidler, alkohol og andre mulige relevante stoffer som er umulige å oppdage for Nordrum og kollegene. Det blir litt bråk, sier assistent Hoff plutselig. Få sekunder etterpå brytes roen idet lyden av et roterende sagblad skjærer gjennom rommet. er [I Norge] I 1988 ble 8000 kropper obdusert i Norge. I år vil det antagelig være færre enn 3500 02 FRA DØD TIL KREFT. ens gullalder er over. Mot slutten av 1900-tallet begynte tallet på obduksjoner å synke i Norge og i verden, noen steder til halvparten eller mindre. En åpenbar årsak er at den klassiske undersøkelsen ikke lenger har monopol på innsyn i kroppen. De siste tiårene har ført med seg teknologier CT på 70-tallet, MR på 80-tallet, PET/CT på 90-tallet med stadig mer detaljerte 01 Nøyaktig: Det er viktig å finne riktig dødsårsak, og da må alle indre organer undersøkes nøye. bilder av hva som foregår under huden. Slike bilde- teknologier krever kortere tid og færre folk, og har dessuten den bonusegenskapen at pasienten ikke trenger å være død. Forskere er også i ferd med å utvikle en virtuell obduksjon som kan tegne detaljerte 3D-bilder av kroppen uten inngrep. Da kan patologenes håndarbeid fort virke 02 Hjernen: Den kan også gi viktige svar på spørsmålet om hvorfor et menneske døde. lite avansert i forhold. Vi gjør det samme vi har gjort i alle år. Vi åpner opp og bruker øynene våre. Folk opplever oss som gammeldagse, for vi har ingen fancy metoder, sier Cecilie Alfsen, patolog ved Akershus universitetssykehus. Dessuten har nok vi patologer mange steder nedprioritert 03 Blod: Et voksent menneske har mellom 4 og 6 liter blod i kroppen. obduksjonene selv, til fordel for prøver fra de leven- de, sier Alfsen. Selv om patologer foretar mange obduksjoner, går mesteparten av tiden til å undersøke vev, celler og mulige svulster fra levende mennesker. Så å si alle kreftdiagnoser stilles av en patolog. De siste ti årene er det i Norge blitt 500 000 flere mennesker, og en hel del flere kreftprøver uten 04 Kledd for jobb: Menneskekroppen består av mye væske. Det blir nødvendigvis mye søl når den skal undersøkes. 01 03 04 46 a-magasinet 29. november 2013 29. november 2013 a-magasinet 47
Hva er obduksjon? at patologene er blitt flere. Og siden det er viktigere å holde en person i live enn å forstå hvorfor en annen ikke lenger er det, blir det de døde som nedprioriteres når tidsklemma kommer. Det er få patologiavdelinger som ikke har sprengt kapasitet og ventetid for blant annet kreftdiagnoser, sier Alfsen. SAVNER SYSTEM. Hva går tapt når norske patologer undersøker færre lik? Cecilie Alfsen mener obduksjonen som kilde til kunnskap og undervisning for leger er «uvurderlig». Andre liker også å trekke frem obduksjonen som kvalitetskontroll av dødsårsaker, som igjen kan påvirke påliteligheten til det norske Dødsårsaksregisteret. Og selv om andre påpeker at registeret uansett vil bli unøyaktig, så er det liten tvil om at patologene finner ting andre leger ikke gjør. I en studie der Alfsen og en kollega gikk igjennom norske sykehusobduksjoner fra 2005, fant de at obduksjon i mer enn halvparten av tilfellene førte til større eller mindre endringer av dødsårsak. Vi har jo hatt eksempler der man på MR har sett to svulster i bukspyttkjertelen, og vi obduserer og finner bare én. Så det er ikke sånn at alt du ser på slike bilder, er sant, sier Ivar Sjåk Nordrum. Han og Alfsen mener det bør gjennomføres flere obduksjoner. Men det aller viktigste, det begge understreker igjen og igjen, er at undersøkelsene må bli mer systematiske. I dag er det stort sett opp til den enkelte lege hvem som blir obdusert og hvorfor. Da Alfsen i 2011 deltok i et utvalg som skulle foreslå endringer for regjeringen i forbindelse med en oppdatert obduksjonslov, var et av hovedbudskapene: Skaff et system for hvem som obduseres. Hvis utvelgelsen er gjennomtenkt, behøver det ikke nødvendigvis være negativt at antallet obduksjoner err gått ned, sier hun. Det er få avdelinger som ikke har sprengt kapasitet og ventetid for blant annet kreftdiagnoser. Cecilie Alfsen Patolog Kilder: Tidsskrift for Den norske legeforening, Store norske leksikon, Alzheimer s Drug Discovery Foundation, TIME, The Lancet PENGENE AVGJØR? Også rettslige obduksjoner påvirkes av tilfeldigheter. Mens disse tidligere ble betalt av staten, har det fra begynnelsen av 90-tallet vært politidistriktene som har måttet ta regningen. På samme tid har antall årlige rettslige obduksjoner sunket, fra litt over 3000 for 25 år siden til 1610 i fjor. Sammen med to kolleger publiserte Nordrum og Joachim Frost i fjor høst en artikkel som antyder at hvem som blir rettslig obdusert, påvirkes av nettopp økonomi. Artikkelen viser at andelen selvmord som ble obdusert i Sør-Trøndelag (91 prosent) mellom 2007 og 2009, var dramatisk høyere enn i Nord-Trøndelag (11 prosent). I samme periode ble det også obdusert færre trafikkdrepte i Nord- Trøndelag (46 prosent) enn i Sør-Trøndelag (67 prosent). De fleste som jobber i dette feltet, synes det er altfor dårlig, sier Frost. Selv om tallene bare gjelder én region, tror Nordrum og Frost at de peker på en større trend. Økt avstand mellom dødssted og patolog gir økt kostnad, som igjen kan forklare hvorfor andelen obduksjoner ser ut til å falle når døden flytter til distriktene. En annen undersøkelse utført av Alfsen tyder på at pengemangel hos politiet mot slutten av året fører til færre rettslige obduksjoner. Resultatet blir at dødsfallene undersøkes av helsevesenet i stedet, ofte på initiativ fra pårørende. Etter det falske hjerteinfarktet på Snåsa i fjor uttalte daværende leder i Den rettsmedisinske kommisjon, Tarjei Rygnestad, at utviklingen innen rettslige obduksjoner i verste fall kan føre til at drap ikke blir oppdaget. Dette er en klar risiko for rettssikkerheten, sa Rygnestad, og nevnte et dødsfall i Meldal der knivskadene i ryggen til offeret først ble oppdaget hos begravelsesbyrået. På spørsmål om egenfinansieringen har påvirket praksisen med rettslige obduksjoner, henviser Politidirektoratet til Riksadvokaten, som uttaler i en e-post at de har uttrykt bekymring over nedgangen i antallet rettslige obduksjoner, «selv om en vanskelig kan si med sikkerhet at antallet obduksjoner lå på et «riktigere» nivå forut for omleggingen av finansieringsordningen.» De kaller de regionale forskjellene «tankevekkende», men «har ikke grunnlag for å anta at drap ikke oppdages på grunn av at det ikke utføres obduksjoner». Riksadvokaten ønsker ikke å kommentere om politiets økonomi har påvirket antallet rettslige obduksjoner. SISTE STOPP. På St. Olavs Hospital er en assistent i gang med å sy igjen kroppen til den eldre damen. For Ivar Skjåk Nordrum er det for tidlig å fastslå dødsårsaken. Rapporten fra toksikologen kan ta mange uker, og det går fort noen måneder før Nordrum har en endelig rapport en evighet i et tidspresset helsevesen. Men en foreløpig rapport kommer samme dag. Nordrum får ofte telefoner fra mennesker som vil høre hva en slektning døde av. Han opplever at pårørende setter pris på jobben han gjør. Min erfaring er at de ved obduksjon får de svarene det er mulig å gi. Er det ikke obduksjon og det dukker opp spørsmål etterpå, så har man ikke den kilden lenger, sier han. På stålbordet blir kvinnen påkledd. Hverken stingene på overkroppen eller i bakhodet er synlige lenger. Ansiktet ser fredelig ut. Hun legges i kisten, ferdig med sin siste undersøkelse, klar til å ta farvel med familie og venner. = a-magasinet@aftenposten.no =bc =bd =be =bf Å undersøke et lik for å fastslå dødsårsak eller sykdom. Både medisinsk obduksjon og rettslig obduksjon er regulert av lover og forskrifter. betyr egentlig å dekke til (etter en undersøkelse). Et annet ord for obduksjon er autopsi. Autopsi betyr «å se selv», og beskriver bedre hva denne undersøkelsen dreier seg om. [Det ytre] Det ytre speiler det indre. Ved en obduksjon granskes først det ytre. Hevelse i en legg kan tyde på blodpropp i låret. Hudforandringer på leggene kan bety kronisk dårlig blodsirkulasjon. Mange små hudblødninger kan skyldes blodforgiftning av en bestemt bakterie (meningokokksepsis). Strekkmerker på skuldrene hos en mann kan tyde på dopingmisbruk. Feilstillinger kan være brudd. Blåmerker kan representere så mangt - som slag eller fall. [Det indre] Når den ytre granskningen er ferdig, åpnes liket med et snitt i midtlinjen fra skambenet til halsgropen og et snitt fra skulder til skulder. Kroppens indre inspiseres før alle organene tas ut og undersøkes systematisk. [Skjelettet] Skjelettet består av ca. 206 knokler. Knoklene er bundet sammen med ulike ledd og sammenføyninger. Knoklene deles i forskjellige grupper. En gruppe er rørknokler, som lårbenet er et eksempel på. [Blodomløpet] Blodomløpet består av lungekretsløpet (det lille kretsløpet) og det store kretsløpet. Hos en voksen er det ca. 5 liter blod i omløp. Hjertet pumper blodet gjennom kretsløpet. Pulsårene (de røde) fører blodet ut i vevene, samleårene (de blå) fører det tilbake. =bc =be =bd =bf [Muskler og sener] =bi [Hjertet] Hjertet veier 0,5 % av kroppsvekten, og er en muskel med fire rom som pumper blodet rundt i kroppen. I pulsårene utenpå hjertet kan grad av åreforkalkning vurderes. I hjertemuskelen vil et tilhelet infarkt vise seg som et hvitt arr. Hjertet kan bli stort av mange årsaker, som for høyt blodtrykk (hypertensjon). =bh [Indre organer] Takk til: Ivar Skjåk Nordrum MD PhD. Professor i rettsmedisin ved NTNU, overlege i patologi ved St. Olavs Hospital - Universitetssykehuset i Trondheim. (Kilde/tekst) Illustrasjon: Aftenposten v/terje Tønnessen =bj =bi [Hjernen] Menns hjerner veier i gjennomsnitt 1400 gram. Kvinners hjerner veier 1250 gram De fleste indre organer ligger i brysthulene og bukhulen. Hulene er skilt av mellomgulvet, som er den store pustemuskelen. Etter en obduksjon legges organene tilbake i liket. 48 a-magasinet 29. november 2013 29. november 2013 a-magasinet 49
BARILLA 100% FULLKORNSPASTA SMAKEN SOM KOMMER FRA NATUREN. Prøv italiensk pasta med Barilla Integrale, 100% fullkornspasta laget avutvalgt durumhvete, og nyt den herlige al dente smaken hver eneste dag. 50 a-magasinet 29. november 2013 SMAKEN AV ITALIA