P-piller og blodpropprisiko Steinar Madsen Statens legemiddelverk
Abort
Folkehelseinstituttet Hormonell prevensjon Marvelonskremselen Avregistrering av Trionetta
Spiral, vaginalring, p-sprøyte, implantat, nødprevensjon Metode 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Plastspiral med kobber Plastspiral med progestogen 12266 13282 13188 11729 10243 9133 8155 31815 34469 34741 35223 35794 36596 37717 P-ring* 7560 8553 9625 10567 11348 12193 12564 P-implantater** 2860 3390 3330 3330 3780 4940 6220 P-sprøyte 16970 16470 15820 14400 14310 14180 13720 Nødprevensjon 160000 166000 158000 157000 155000 *Omtrentlig antall brukere beregnet på bakgrunn av salg **Antall solgte implantater Folkehelseinstituttet
Forskrivning for sykepleiere Helsesøster/jordmor kan forskrive de fleste former for hormonell prevensjon Unntatt hormonspiral, p-implantat og ulipristalbasert nødprevensjon Høringsnotat sendt til Helse- og Omsorgsdepartementet (juni 2013) Alle prevensjonsmidler (inkl. p-implantat og hormonspiral) Alle kvinner over 16 år Profesjonstilknyttet ikke jobbtilknyttet
Gyldighet av resepter Resepter på prevensjon er gyldige i 3 år Resepter fra helsesøstre og jordmødre er gyldige også etter at pasienten er blitt 20 år Sørg for å utstyre jenta med en resept på 3 år før hun fyller 20 Motvirker opphold i behandlingen
Prevensjon Prevensjonstype Hormoninnhold Kombinasjons-p-pille Østrogen + progestogen Progestogenpille, minipille Progestogen P-sprøyte Progestogen P-ring Østrogen + progestogen Hormonspiral Progestogen P-plaster Østrogen + progestogen P-implantat Progestogen Nødprevensjon Progestogen, ulipristal Kobberspiral - Kondom - Pessar - Naturmetoder -
Prevensjonsvalg Monofasiske p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel Lavest forekomst av blodpropp Loette, Microgynon Progestogenpille P-stav Cerazette Hormonspiral P-sprøyte
Prevensjonssikkerhet (1) New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007
Prevensjonssikkerhet (2) New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007
Kombinasjons p-piller Levonorgestrel/ noretisteron (2. generasjon) Desogestrel (3. generasjon) Progestogener Drospirenon (3. generasjon) Dienogest Loette 28 Marvelon Yasmin Qlaira Zoely Microgynon Marvelon 28 Yasmin 28 Oralcon Mercilon 28 Yasminelle Synfase Yasminelle 28 Etinyløstradiol Yaz Østrogener Østradiolvalerat Nomegestrol Østradiol
Risiko for venøs blodpropp (1) Type hormonell prevensjon Salgsnavn i Norge Blodpropp per 10 000 kvinneår Ingen prevensjon - 2 Noretisteron Conludag 2 Desogestrel Cerazette 2 Levonorgestrel + etinyløstradiol Loette, Micrgynon, Oralcon 5-7 Noretisteron + etinyløstradiol Synfase 5-7 Desogestrel + etinyløstrdiol Marvelon, Mercilon 9-12 Drospirenon + etinyløstradiol Yasmon, Yasminelle, Yaz 9-12 Etonogestrel + etinyløstradiol NuvaRing 6-12 Norelgestromin + etinyløstradiol Evra 6-12 Dienogest + østradiolvalerat Qlaira Ukjent Nomegestrol + østradiol Zoely Ukjent
Risiko for venøs blodpropp (2) Risikoen øker med økende alder Alternative prevensjonsmetoder Hormonspiral, progestogenpille, implantat Risikoen er lav hos jenter i alderen 16-19 år Den forholdsvise risikoen med de ulike p- pillene er trolig den samme uansett alder
Risiko for venøs blodpropp (3) Risikoen for blodpropp er størst første 6-12 måneder av behandlingen Sannsynligvis er sammenhengende bruk av p-piller tryggere en stadig start og stopp Unngå pauser
Arvelig blodpropptendens Tilstand Leiden-mutasjon (Faktor V- mutasjon) Forekomst (%) Antall ganger økt risiko for spontan blodpropp Heterozygot 8 4-8 30 Homozygot 0,1 20-80 5? Forekomst ved første blodpropp (%) Antitrombin-defekt 0,02 50 1? Protein C-defekt 0,2 10 2 Protein S-defekt 0,3 10 3 Protrombinmutasjon Heterozygot 1 2-4 2-4 Homozygot 0,016?? Legeforeningen
Undersøkelse av blodpropptendens Anbefales ikke for dem som skal begynne med p-pille Unntak der det har vært blodpropptilfeller i familien eller når det har oppstått blodpropp Pasienter som har Leidenmutasjon har lav risiko for å få blodpropp selv om de bruker p- pille I om lag 50 % av tilfellene med blodpropptendens i familien finner man ingen sikker årsak
Sjekklister ved forskrivning (1) Du skal ikke forskrive et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet. Har kvinnen: Nåværende eller tidligere tromboemboliske hendelser, f.eks. dyp venetrombose, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall (TIA), angina pectoris? Kjennskap til økt risiko for blodpropp, for eksempel arvelige tilstander? Migrene med aura i sykehistorien? Diabetes mellitus med vaskulære komplikasjoner? Behandlingstrengende hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mmhg). Kjennskap til betydelig økt risiko for hjerte-karsykdom, for eksempel familiær hyperkolesterolemi? Rutinemessige blodprøver av unge kvinner anbefales ikke. Større planlagte operasjoner eller forestående lang periode med immobilitet? I så fall bør man vurdere å seponere kombinert hormonell prevensjon og gi råd om å bruke en ikkehormonell prevensjonsmetode i minst 4 uker på forhånd og to uker etter at man igjen er mobilisert.
Sjekkliste ved forskrivning (2) Dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet, bør du sammen med kvinnen vurdere om annen prevensjon enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel bør velges. Har hun BMI over 30 kg/m²? Er hun eldre enn 35 år? Røyker hun? Hvis ja og hun også er eldre enn 35 år, bør hun på det sterkeste rådes til å slutte å røyke eller bruke en annen prevensjonsmetode enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Har hun høyt blodtrykk, f.eks. systolisk 140-159 eller diastolisk 90-99 mm Hg? Har hun en nær slektning (f.eks. forelder eller søsken) som har hatt en tromboembolisk hendelse i ung alder (f.eks. før fylte 50 år)? Har hun eller noen i hennes nærmeste familie høye blodlipidverdier? Har hun migrene? Har hun en kardiovaskulær sykdom som atrieflimmer, annen betydningsfull arytmi, eller betydningsfullhjerteklaffsykdom? Har hun diabetes mellitus? Har hun født de siste ukene? Er det andre medisinske forhold som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kreft, systemisk lupus erythematosus, sigdcellesykdom, Crohn s sykdom, ulcerøs kolitt, hemolytisk uremisk syndrom)? Tar hun andre medisiner som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kortikosteroider, nevroleptika, antipsykotika, antidepressiver, kjemoterapi etc)? Mer enn én risikofaktor kan bety at et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel ikke skal brukes. Risikofaktorene kan endres over tid, og dette må følges opp.
Praktiske råd når kvinner skal begynne med p-piller Bruke de nye sjekklistene Kartlegge risikofaktorer for blodpropp Følge opp pasienten over tid Eventuelt velge annen prevensjon dersom risikofaktorene endrer seg
Sammenhengende behandling Sammenhengende behandling bør være regelen Fra jenta har behov for prevensjon til hun skal ha barn Avbrudd gir økt risiko for uønsket svangerskap Avbrudd gir økt risiko for blodpropp ved ny oppstart Unngå opphold over 4 uker Opphold for et kroppen skal nullstille seg er ikke nødvendig Gammel og seiglivet myte Kontinuerlig behandling uten blødninger er mulig med alle p-piler
Bytte? Vårt standpunkt er at man ikke skal bytte p-pille hos kvinner som allerede har begynt med p-pille Vi tror byttesituasjonen kan gi opphav til misforståelser og problemer som øker risikoen for uønsket svangerskap Noen land anbefaler bytte Bytte til annen prevensjon er aktuelt dersom det har vært opphold i behandligen
Andel som begynner med 2. generasjons p-piller Endringer i forskrivning
Progestogenpiller minipiller Inneholder bare progestogen Conludag noretisteron Cerazette desogestrel Noe lavere prevensjonssikkerhet enn p- piller Større krav til nøyaktighet ved bruk Akseptabel forsinkelse/avvik Conludag 3 timer Cerazette 12 timer Gir sannsynligvis ikke risiko for blodpropp
P-implantat Nexplanon Etonogestrel Varer 3 år Krever erfaring ved innsettelse og fjerning Ny studie tyder på litt økt risiko for blodpropp Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege
Bruk av implantater
Hormonspiral Levonorgestrelbasert Mirena (5 års virketid, høyere dose) Jaydess (3 års virketid, lavere dose) Effektiv prevensjon For lite brukt hos kvinner som ikke har fått barn? Legemiddelinteraksjoner (epilepsimedisiner), sterke menstruasjonsblødninger, etter ubeskyttet samleie Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege
Konklusjon De senere års forskning har gitt oss kunnskap som har betydning for valg av prevensjon P-piller med lav risiko for blodpropp eller progestogenpiller bør være første valg hos dem som begynner med prevensjon Vi bør bruke mer p-implantat, hormonspiral og p-sprøyte Høyere prevensjonssikkerhet Ingen blodpropprisiko