Vannlatningsskjema Mitt navn: Dette vannlatningsskjema kan brukes til barn med sengevæting.
Vannlatningsskjema Navn: Adresse: Dato: Klokkeslett Drikke (noteres i ml) (noteres i ml) NOTER PÅ SKJEMAET: Hvor mye du drikker i ml Mengden urin i ml hver gang du går på toalettet Størrelse på lekkasje Lekkasje Hvis det før lekkasjen var en kraftig trang til å late vannet Eventuelle aktiviteter du foretok deg i forbindelse med lekkasjen for eksempel host, nys, håndvask, sport, løping, sykling og lignende Under aktivitet noteres hvor/når du la deg/sto opp Tissetrang Litt Mye Ja Nei Aktivitet
HVORDAN BRUKE VANNLATINGSSKJEMA Formål: Som et ledd i undersøkelsene innenfor behandling av ufrivillig nattlig vannlating, er det viktig å registrere både væskeinntak og vannlatinger hos barnet. Hvordan: Skjemaet påbegynnes lørdag. Morgenurinen på lørdag tas ikke med fordi den tilhører fredag natt. I løpet av lørdag og søndag noteres alt væskeinntak ned (mål i ml). All urin skal samles i målebeger og mengden føres inn i skjemaet. 1 kopp = 150 ml 1 glass = 175 ml 1 tallerken = 200 ml 1 brus = 330 ml 1 brus med skrukork = 500 ml 1 saftflaske = 500 ml Det er også viktig å notere om barnet i løpet av dagen har dryppet urin i underbuksene. Dag Navn: HELG Lørdag Søndag Lørdag Søndag kl. ml kl. ml JA/NEI kl. ml kl. ml JA/NEJ 7:00 175 _ 7:15 175 _ 8:15 200 _ 9:15 325 _ 12:00 _ 175 13:00 250 _ 12:15 200 _ 11:00 _ 150 15:00 250 _ 15:30 300 _ 15:15 _ 180 15:30 _ 180 18:00 175 _ 18:30 200 _ 19:30 150 _ 19:00 250 _ 20:30 200 _ 22:00 150 _ 21:00 180 _ 22:00 150 _ Total: Total: Total: Total: Navn: Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml g g g g (b) HVERDAG Sett X (c) (d) (b) (c) (d) Fylles ut av lege = Fylles ut av lege = Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag X 250 400 X 250 100 350 150 Om natten skal barnet ha bleie på. Den tørre bleien veies om en og den våte veies om en. en om en trekkes fra bleievekten om en. Den mengde urin barnet tisser ved første toalettbesøk om en legges også til. Vi kan på denne måten se hvor mye urin som er blitt produsert i løpet av natten. g g g g g g g g g g Hvis barnet står opp og tisser på natten, må mengden urin måles og noteres i skjemaet. -registreringen går over 7 netter med start natten mellom lørdag og søndag. = = = = =
Navn: Dag HELG Lørdag Søndag Lørdag Søndag Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml Sett X kl. ml kl. ml JA/NEI kl. ml kl. ml JA/NEi g g g g (b) (c) (d) (b) (c) (d) Total: Total: Total: Total: = =
Navn: HVERDAG Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag g g g g g g g g g g = = = = =
Navn: Dag HELG Lørdag Søndag Lørdag Søndag Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml Sett X kl. ml kl. ml JA/NEI kl. ml kl. ml JA/NEI g g g g (b) (c) (d) (b) (c) (d) Total: Total: Total: Total: = =
Navn: HVERDAG Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag g g g g g g g g g g = = = = =
Ferring Legemidler AS, Postboks 4445 Nydalen, 0403 Oslo. Telefon: 22 02 08 80 Faks: 22 02 08 81E-post: mail@oslo.ferring.com MIN/033/08/2009